REKONSILIASI OBAT SKRINNING GIZI

Alergi: Total skor: Dx Khusus

Obat yang dikonsumsi:
ANTROPOMETRI
BB: .......... Kg
TB:........... Cm
KEBUTUHAN KOMUNIKASI DAN EDUKASI
RESIKO JATUH Terdapat hambatan dalam pembelajaran
Skor Tidak Ya: Sebutkan
Tidak beresiko (0-24)
Resiko rendah (25-44) FAKTOR BUDAYA TERKAIT KESEHATAN
Resiko tinggi ≥ 45

R KONDISI FISIK
SKALA JATUH (Skor Ontaria)
Rendah: 0-5 e Kondisi Umum:
Sedang : 0-16 s Kepala: Normal Tidak normal :
Tinggi : 17-39 i
s Leher: Normal Tidak Normal:
k
e
SKALA JATUH (Humty Dumpty)
o Thorax: Normal Tidak Normal:
dScore 7-11 : Resiko rendah
Score ≥ : Resiko tinggi t
a
i
FUNGSIONAL
Alat bantu:
n
Prothesa: g
Cacat Tubuh: g
ADL: Mandiri i Dibantu
PSIKOLOGIS >
Emosi stabil Marah 4 Cemas
Gelisah Percobaan5bunuh diri Abdomen : Normal: Tidak Normal:
Halusinasi Lain-lain:

SOSIAL/EKONOMI
Hidup sendiri Bersama Keluarga
Bersama teman Rumah jompo
Tunawisma Lain-lain
Pendidikan saat ini

Tabel RTS:

GCS Sistolic Respirasi Code Pelvis: Normal Tidak Normal

3 0 0 0 Genetalia: Normal Tidak Normal
4-5 <50 >5 1
6-8 50 – 75 5-9 2 Ektremitas: Normal Tidak Normal
9-12 76- 90 >30 3
13-15 > 90 10-30 4 Trauma Score
RTS:

11-12 : Ringan 9-10 : Sedang 7-8: Berat

DIAGNOSIS KERJA PENYEBAB
Kecelakaan lalu lintas
Kecelakaan kerja
Kecelakaan lain
Kekerasan/ruda paksa
Penyakit
Alergi
Kehamilan
Lain-lain

RE=TRIASE
Level 1 Level 2 Level 3 Level 4 Level 5
Resusitasi Klinis Stabil Klinis Stabil Klinis Stabil Klinis Stabil
Tindakan di IGD ≥ 2 Tindakan di IGD = 1