Anda di halaman 1dari 1

CATATAN KELUARGA

CATATAN KELUARGA DARI : KRITERIA RUMAH :


ANGGOTA KELOMPOK DASA WISMA : JAMBAN KELUARGA :
/TAHUN : SUMBER AIR :
TEMPAT SAMPAH :
L
Nama Anggota Status / Tempat Tgl/Bln/Thn Berkebutuhan
No Keluarga Perkawinan P Lahir Lahir/Umur Agama Pendidikan Pekerjaan Khusus Kegiatan PKK yang di Ikuti Ket
Penghayatan
dan Pendidikan Pengembangan
Pengamalan Gotong dan Kehidupan Perencanaan
Pancasila Royong keterampilan Berkoperasi Pangan Sandang Kesehatan Sehat
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19

Anda mungkin juga menyukai