ANGGOTA KELOMPOK DASA WISMA : JAMBAN KELUARGA : /TAHUN : SUMBER AIR : TEMPAT SAMPAH : L Nama Anggota Status / Tempat Tgl/Bln/Thn Berkebutuhan No Keluarga Perkawinan P Lahir Lahir/Umur Agama Pendidikan Pekerjaan Khusus Kegiatan PKK yang di Ikuti Ket Penghayatan dan Pendidikan Pengembangan Pengamalan Gotong dan Kehidupan Perencanaan Pancasila Royong keterampilan Berkoperasi Pangan Sandang Kesehatan Sehat 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19