FORMAT PENGKAJIAN

DATA KOMUNITAS: KELUARGA DENGAN MASALAH TB PARU

I. DATA DEMOGRAFI
1. Nama Responden :
2. Alamat Responden :
3. Jenis Kelamin :
4. Pendidikan terakhir :
5. Umur :
6. Status perkawinan :
7. Pekerjaan :
8. Status dalam keluarga :
II. DATA INTI
A. KOGNITIF
1. Apakah Sdr pernah mendengar istilah penyakit TBC ?
[ ] Ya [ ] tidak
Jika Ta, sebutkan apa yang Sdr ketahui tentang penyakit TBC ?
.........................................................................................................
2. Dari mana Sdr tahu tentang penyakit TBC paru ?
[ ] Petugas kesehatan [ ] Teman/lingkungan sekitar
[ ] Media massa [ ] Sumber lain, sebutkan................................
3. Menurut Sdr apa penyebab penyakit TBC paru ?
[ ] bakteri/kuman
[ ] virus Kesimpulan:
[ ] kutukan/guna-guna Jawaban benar jika
[ ] keturunan menjawab No. 1
[ ] lain-lain, sebutkan.........................
4. Menurut Sdr apa saja tanda-tanda dan gejala penyakit TBC paru ?
[ ] batuk lebih dari 3 minggu
Kesimpulan:
[ ] berat badan menurun
Baik, jika menjawab 1-4
[ ] batuk berdarah kurang, jika < 2 jawaban
[ ] keringat pada malam hari
5. Bagaimana cara penularan penyakit TBC paru menurut pengetahuan Sdr ?
[ ] melalui udara Kesimpulan:
[ ] melalui keringat/sentuhan Benar jika menjawab No. 1
[ ] melalui darah
[ ] keringat makanan/minuman
6. Apakah menurut anda penularan penyakit TBC paru dapat dicegah ?
[ ] Ya [ ] tidak
7. Kalau Sdr sudah pernah makan obat TBC paru, apakah ada keluhan selama makan obat ?
[ ] Ya [ ] tidak
Jika Ya, sebutkan.....................................
8. Berapa lama Sdr harus minum obat TBC paru agar sembuh ?
[ ] 1 – 5 bulan
Kesimpulan:
[ ] 6 bulan atau lebih
Benar jika menjawab No. 2

9. Apakah Sdr tahu cara minum obat anti TBC paru ?

[ ] Ya [ ] tidak
B. AFEKTIF
Jawaban Keterangan:
No Pernyataan Positif : 20 – 25
SS S RR TS STS
Ragu : 11 – 19
1 Saya merasa malu menderita penyakit TBC 1 2 3 4 5 Negatif : 5 - 10
 paru
2 Pengobatan TBC paru akan saya hentikan jika
1 2 3 4 5
badan saya sudah merasa enak
3 Saya harus serius dalam mengobati penyakit
5 4 3 2 1
TBC paru
4 Saya sadar bahwa saya dapat menularkan
5 4 3 2 1
penyakit TBC paru saya kepada orang lain
5 Pasien TBC paru tidak harus dikucilkan dari
5 4 3 2 1
lingkungan sekitarnya
Total score

C. PSIKOMOTOR

1. Apabila anda keluarga yang batuk lebih dari 2 minggu dibawa berobat kemana ?
[ ] Ya [ ] Tidak
2. Jika sedang batuk-batuk apakah selalu menutup mulut ?
[ ] Ya [ ] Tidak
3. Bila batuk berdahak, kemanakah membuang ahaknya ?
[ ] Ya [ ] Tidak
4. Apakah penderita TBC paru makannya dilebihkan dari biasanya (jumlahnya) ?
[ ] Ya [ ] Tidak
5. Apakah kasur tempat tidur penderita TBC paru dijemur setiap minggu ?
[ ] Ya [ ] Tidak
6. Apakah ada kasur untuk mengupayakan sinar matahari masuk kedalam rumah ?
[ ] Ya [ ] Tidak
7. Apakah anda meminum obat secara teratur ?
[ ] Ya [ ] Tidak
8. Apakah minum obat masih harus diingatkan ?
[ ] Ya [ ] Tidak
9. Apakah masih harus diawasi ?
[ ] Ya [ ] Tidak

III. FAKTOR LINGKUNGAN (OBSERVASI)

1. Ventilasi Kesimpulan :
Baik jika > 10%
[ ] < 10% dari luas lantai Tidak baik jika < 10%
[ ] > 10% dari luas lantai
2. Apakah didalam rumah mendapat sinar matahari dan udara yang cukup ?
[ ] Ya [ ] Tidak
3. Luas lantai bangunan rumah per orang
[ ] <8 M2 [ ] >8 M2

IV. FAKTOR EKONOMI

Penghasilan keluarga dalam sebulan ?
[ ] > Rp 750.000,- Kesimpulan :
[ ] Rp 750.000,- - Rp 1.000.000,- Cukup jika > Rp 1.000.000,-
Tidak baik jika < 10%
[ ] > Rp 1.000.000,-

V. PELAYANAN KESEHATAN
1. Dimanakah Sdr berobat TBC paru selama ini ?
[ ] Puskesmas
[ ] Rumah sakit
[ ] Klinik
 [ ] Lain-lain, sebutkan........................
2. Jika berobat ke fasilitas kesehatan, apakah teratur ?
[ ] Ya [ ] Tidak
3. Jika di Puskesmas, pelayanan apa yang didapat ?
[ ] pemeriksaan fisik [ ] Ya [ ] Tidak
[ ] pemeriksaan laboratorim [ ] Ya [ ] Tidak
[ ] pengobatan TBC paru [ ] Ya [ ] Tidak
[ ] penyuluhan kesehatan tentang TBC paru [ ] Ya [ ] Tidak
4. Menurut anggapan Bapak/Ibu/Sdr, jika sudah diberi penyuluhan kesehatan apakah sudah dapat
dimengerti dengan baik ?
[ ] Ya [ ] Tidak
5. Puaskah Sdr dengan pelayanan tersebut ?
[ ] Ya [ ] Tidak
6. Setelah dinyatakan BTA positif, apakah dipungut biaya dalam pelayanan ?
[ ] Ya [ ] Tidak

Bila Ya, Berapa ?

[ ] Rp 2.000,-
[ ] > Rp 2.000,- sebutkan.....................
7. Apakah selama Sdr menderita TBC paru dikunjungi oleh petugas kesehatan ?
[ ] Ya [ ] Tidak
Jika Ya, Oleh siap ? Sebutkan .......................

8. Jika Ya, apakah diberi penyuluhan kesehatan tentang TBC paru ?

[ ] Ya [ ] Tidak
9. Jika diberi penyuluhan kesehatan apakah Bapak/Ibu cukup mengerti ?
[ ] Ya [ ] Tidak

Jakarta, ....................................
Pengumpul data

(.........................................)