PANDUAN ASESMEN AWAL PASIEN

DI RSU NURHAYATI GARUT

RUMAH SAKIT UMUM NUR HAYATI GARUT

Jl. Jendral Sudirman No 6, Suci, Karangpawitan, Kabupaten
Garut, Jawa Barat 44182
2019
 BAB I
DEFINISI

Panduan Asesmen awal pasien di RSU NURHAYATI adalah evaluasi

pemeriksa terhadap penyakit atau kondisi yang didasarkan pada laporan
subyektif pasien dari gejala dan penyebab dari sakitnya dan penemuan obyektif
pemeriksa termasuk data yang didapatkan melalui test laboratorium,
pemeriksaan fisik, riwayat penyakit, laporan informasi dari anggota keluarga
dan anggota tim perawatan kesehatan yang lain.
Proses asesmen pasien adalah proses yang terus menerus dan dinamis
yang digunakan pada besar unit kerja rawat inap dan rawat jalan. Dengan
Tujuan asesmen pasien yang efektif akan menghasilkan keputusan tentang
kebutuhan asuhan, pengobatan pasien yang harus segera dilakukan dan
pengobatan berkelanjutan untuk emergensi, elektif atau pelayanan terencana,
bahkan ketika kondisi pasien berubah.
1. Asesmen pasien terdiri dari tiga proses utama ( I A R ):
• Pengumpulan informasi dan data status fisik, psiko-sosio-spiritual,
ekonomi riwayat kesehatan pasien. riwayat alergi, asesmen nyeri, risiko
jatuh, asesmen fungsional, risiko nutrisional, kebutuhan edukasi,
kebutuhan Perencanaan Pemulangan Pasien (Discharge Planning). Pada
SOAP adalah S–Subyektif dan O-Obyektif.
• Analisis data dan informasi, termasuk hasil tes laboratorium dan
pencitraan diagnostik (imaging diagnostic) untuk mengidentifikasi
kebutuhan perawatan kesehatan pasien. Pada SOAP adalah A-Asesmen.
• Pengembangan rencana perawatan untuk memenuhi kebutuhan pasien
yang telah diidentifikasi.Pada SOAP adalah P–Plan.
2. Pada rawat jalan, asesmen awal dilakukan pada pasien baru, pasien dengan
diagnosis baru, pasien dengan diagnosis yang sama pada kunjungan kedua yang
jarak waktunya lama, lebih dari satu bulan pada diagnosis akut, atau misalnya tiga
bulan pada penyakit yang kronis dengan menggunakan form asesmen awal rawat
jalan yang sama.
3. Asesmen awal seorang pasien, rawat jalan, rawat inap, dan gawat darurat
merupakan proses yang penting untuk identifikasi kebutuhan pasien untuk memulai
proses asuhan pasien.

1
 • Bila pasien masuk kriteria geriatri asesmen awal rawat inap ditambahkan
form asesmen tambahan rawat inap untuk geriatri.
• Asesmen pasien rawat inap dengan sistem imunologi terganggu dilakukan
penatalaksanaan asuhan sesuai dengan Panduan Pasien Penyakti Menular
dan Immunosuppresed.
4. Proses asesmen awal memberikan informasi perihal:
• Pemahaman asuhan yang diinginkan oleh pasien,
• Pemilihan asuhan paling baik untuk pasien,
• Diagnosis awal, dan
• Pemahaman respons pasien terhadap asuhan sebelumnya.
5. Asesmen ulang adalah penting untuk memahami respons pasien terhadap pemberian
asuhan, pengobatan dan pelayanan, serta juga penting untuk menetapkan apakah
keputusan asuhan memadai dan efektif.
• Asesmen ulang dilakukan dan dicatat di CPPT berbasis IAR dengan metode
SOAP, gizi dapat dengan metode ADIME.

2
 BAB II
RUANG LINGKUP

1. Panduan ini diterapkan kepada semua petugas kesehatan di rumah sakit yang
memberikan pelayanan kepada pasien gawat darurat (UGD), pasien rawat inap
dan pasien rawat jalan.
2. Pelaksana panduan ini adalah tenaga kesehatan medis, perawat, ahli Gizi , bidan
dan profesional pemberi asuhan (PPA) lain yang kompeten dan berwenang yang
telah mendapatkan SPK dan RKK dari rumah sakit.
3. Profesional Pemberi Asuhan (PPA) bekerja secara tim memberikan asuhan pasien
terintegrasi, masing-masing melakukan asesmen berbasis pengumpulan Informasi,
melakukan analisis untuk membuat rencana asuhan (IAR), dengan dokter
penanggung jawab pemberi pelayanan (DPJP) sebagai ketua tim asuhan yang
mengintegrasikan asuhan, termasuk menentukan prioritas kebutuhan mendesak
bagi pasien rawat inapdan menyesuaikan proses asesmen untuk memenuhi
kebutuhan khusus mereka.

3
 BAB III
TATA LAKSANA

3.1 ASESMEN AWAL MEDIS

1. Asesmen Medis
DPJP secara menyeluruh dan sistematis mengidentifikasi masalah
kesehatan pasien dengan melakukan :
a. Anamnesis

1) Keluhan utama

2) Riwayat penyakit sekarang

3) Riwayat penyakit dahulu dan terapinya

4) Riwayat Alergi

5) Riwayat penyakit dalam keluarga

6) Riwayat pekerjaan

7) Riwayat tumbuh kembang

b. Pemeriksaan Fisik

1. Generalis

a) Kepala

b) Mata

c) THT Leher

d) Mulut

e) Jantung & pembuluh darah

f) Thoraks, paru – paru, payudara

g) Abdomen

h) Kulit dan sistem limfatik

i) Tulang belakang dan anggota tubuh

j) Sistem saraf

k) Genitalia, anus dan rebtum

2. Lokalis

a) Inspeksi

4
 b) Palpasi

c) Perkusi

d) Auskultasi

Serta Lakukan deskripsi terhadap status lokalis.

c. Skrining Nyeri
Semua pasien yang masuk ke rawat inap harus dilakukan skrining
nyeri. (lihat Panduan Manajemen Nyeri.

2. Asesmen Keperawatan
a) Asesmen awal keperawatan
Serangkaian proses yang berlangsung saat pasien masuk rawat inap
untuk dilakukan pemeriksaan secara sistematis untuk mengidentifikasi
masalah keperawatan pada pasien, antara lain :
1) Keluhan utama:
a) Riwayat penyakit sekarang
b) Riwayat penyakit dahulu: DM, HT, jantung, paru, dll
c) Riwayat alergi ya, tidak, penyebab dan reaksi.
2) Kenyamanan nyeri:
a) Digunakan Skala 1 – 10
b) Kualitas terbakar, tajam, tumpul, tertekan, dll
c) Waktu hilang timbul, terus menerus, lamanya
d) Lokasi
3) Aktifitas dan istirahat :
a) Bedrest, ambulasi di tempat tidur, ambulasi jalan
b) Ambulasi jalan tidak ada kesulitan ,penurunan kekuatan
otot,sering jatuh
c) Tidur menggunakan 1bantal, 2 bantal, >2 bantal
4) Proteksi :
a) Status mental orientasi baik, disorentasi, gelisah, tidak respon
b) Resiko jatuh tidak resiko, rendah, tinggi
5) Nutrisi :
a) Tinggi badan ,berat badan, lingkar lengan kiri
b) Status gizi kurang, normal, over weight,obesitas
c) Nafsu makan menurun, baik, meningkat

5
 d) Kondisi berhubungan dengan makan mual, muntah, anoreksia,
disfagia dll.
6) Eliminasi :
a) BAB normal,konstipasi/obstipasi,diare,colostomy,iliostomi
b) BAK normal, retensi, hematuri, disuri, inkontinensia dll.
7) Respon emosi : Takut, tegang, marah, sedih, menangis, senang,
gelisah
a) Respon kognisi pasien / keluarga: Menginginkan informasi
penyakit, pengobatan, perawatan, diet, biaya, dll.
8) Sistim sosio spiritual:
a) Ketaatan menjalankan ibadah rutin, kadang-kadang.
b) Kondisi rumah lantai 1, lantai 2 dll
c) Luas rumah.
b) Diagnosa Keperawatan
• Ketidak efektifan jalan nafas bisa dari obstruksi (cairan/ lidah jatuh
belakang/ lainnya).
• Gangguan pola nafas bisa dari nyeri/ hipoksia/ hipercarbia/ asidosis,
gangguan central.
• Gangguan pertukaran gas bisa dari retensi cairan, kerusakan alveoli.
• Penurunan curah jantung bisa dari aritmia, kontraktilitas menurun.
• Gangguan perfusi jaringan perifer/ cerebral bisa dari syok, iskemia,
perdarahan otak.
• Gangguan keseimbangan cairan kurang/ lebih bisa dari output berlebihan,
intake yang kurang.
• Nyeri bisa dariiskemia/ infark akut miokardium, terputusnya jaringan.
• Gangguan termo regulasi hipotermi/ hipertermibisa dari proses infeksi,
dehidrasi, hipermetabolisme.
• Jatuh/ cidera bisa dari kondisi pasien gelisah, riwayat sering jatuh.
• Infeksi bisa dari adanya tindakan invasif.
• Gangguan integritas kulit/ dekubitus bisa dari penetrasi kulit, kelembaban
kulit yang tinggi.
c) Intervensi
• Observasi vital sign dan keluhan pasien.
• Health Education.
• Mengatur posisi.

6
 • Pasang pengaman tempat tidur/ stretcher.
• Membebaskan jalan nafas dengan OPA/ NPA/ ETTY/ Suction.
• Dengan tim medis, memberikan oksigen/ injeksi/ infus.

3. ASESMEN AWAL MEDIS STATUS FISIK MELIPUTI :

a) Survey Primer.
1. Airway dan C Spine Immobilization.
Periksa jalan nafas, identifikasi adanya tanda sumbatan jalan napas
(muntah, perdarahan, gigi patah/ hilang, trauma wajah), gunakan
oropharyngeal airway (OPA)/ nasopharyngeal airway (NPA) jika
perlu.
2. Breathing
Periksa pernafasan, pola nafas, pergerakan dada, suara nafas, adanya
penggunaan otot bantu nafas.
• Hitung Respiratory Rate.
Berikan intervensi jika ventilasi dan atau oksigenasi tidak adekuat
(pernapasan <12x/ menit), berupa: oksigen tambahan, kantung
pernapasan (bag-valve mask), intubasi setelah ventilasi inisial (jika
perlu). Identifikasi dan atasi masalah pernapasan lainnya yang
mengancam nyawa.
3. Circulation
• Nilai perfusinya, identifikasi tanda hipoperfusi/ hipoksia (capillary refill,
warna kulit). Atasi hipoperfusi yang terjadi.
• Periksa Tekanan darah, nadi, suhu, dan Capillary Refill Time.
• Apakah ada perdarahan, atasi perdarahan yang mengancam nyawa.
• Apakah ada edema atau tidak.

4 Disability
• Nilai Kesadaran (Composmentis/ Apatis/ Somnolent/ Koma)
• Tentukan status kesadaran dengan GCS.
• Periksa Reflek cahaya dan pupil.
• Periksa apakah ada kejang atau apakah ada parese/plegia.
• Adakah nyeri, bila ada tentukan derajat nyerinya.
• Exposure : identifikasi adanya fraktur/ luka.
• Resusitasi : lakukan resusitasi jantung paru bila diperlukan.

7
b) Survey Sekunder:
1) Keluhan Utama dan lakukan anamnesa secara detail.
2) Tentukan kesadaran/GCS.
3) Lakukan pemeriksaan secara menyeluruh dan sistematis untuk
mengidentifikasi masalah pada pasien.
• Nilai tanda vital.
• Kepala dan wajah.
• Inspeksi: deformitas, asimetris, perdarahan.
• Palpasi: deformitas, nyeri, krepitasi.
• Nilai ulang potensi sumbatan jalan napas: gigi palsu, perdarahan,
gigi patah, muntah, tidak adanya refleks batuk.
• Mata: isokoritas dan refleks cahaya pupil, benda asing, lensa
kontak.
• Hidung: deformitas, perdarahan, sekret.
• Telinga: perdarahan, sekret, hematoma di belakang telinga (Battle’s
sign).
• Leher
• Nilai ulang deformitas dan nyeri, jika pasien tidak dimobilisasi.
• Inspeksi adanya luka, distensi vena jugularis, penggunaan otot
bantu napas, perubahan suara.
• Palpasi adanya krepitasi, pergeseran posisi trakea.
• Dada
• Inspeksi adanya luka, pergerakan dinding dada, penggunaaan otot
bantu napas.
• Palpasi adanya nyeri, luka, fraktur, krepitasi, ekspansi paru.
• Perintahkan pasien untuk menarik napas dalam, inspeksi adanya
nyeri, kesimetrisan, keluarnya udara dari luka.
• Auskultasi: ronkhi, wheezing.
• Abdomen
• Inspeksi: luka, hematoma, distensi.
• Palpasi semua kuadran: nyeri, defans muscular.
• Pelvis dan genitourinarius
• Palpasi dan tekan kedua spina iliaka anterior superior (SIAS) secara
bersamaan untuk menilai adanya nyeri, instabilitas, atau krepitasi.

8
 • Inspeksi dan palpasi: inkontinensia, priapismus, darah di meatus
uretra.
• Palpasi denyut arteri femoralis.
• Extremitas/ Muskuloskletal
• Inspeksi: angulasi, penonjolan tulang abnormal (protrusion),
simetris.
• Palpasi: nyeri, krepitasi.
• Nilai nadi distal: intensitas (kuat/lemah), teratur, kecepatan (lambat,
normal, cepat).
• Nilai sensasi (saraf sensorik).
• Nilai adanya kelemahan / parese (jika tidak ada kecurigaan fraktur):
perintahkan pasien untuk meremas tangan pemeriksa.
• Nilai pergerakan anggota gerak (jika tidak ada kecurigaan fraktur).
• Punggung
• Imobilisasi jika ada kecurigaan cedera tulang belakang.
• Palpasi: luka, fraktur, nyeri.
• Nilai ulang fungsi motorik dan sensorik pasien.
• Neurologis
• Tanda vital: nilai apakah ventilasi sudah adekuat (kedalaman,
kecepatan, keteraturan, usaha napas).
• Mata: ukuran dan refleks cahaya pupil.
• Pergerakan: apakah keempat ekstremitas bergerak simetris.
• Sensasi: nilai adanya sensasi abnormal (curiga cedera spinal).
• Status kesadaran menggunakan Glasgow Coma Scale (GCS),
secara akurat menggambarkan fungsi serebri.
Tabel III.1.1 Glasgow Coma Scale Dewasa
Faktor Kesimpulan/
Skala Skor
Risiko masalah
Secara spontan 4
Respon
Terhadap stimulan verbal 3 13 - 15 ringan
mata / buka
Terhadap stimulus nyeri 2 9 - 12 sedang
mata
Tidak ada respon 1 3 - 8 berat

Respon Berorientasi pada waktu 5

verbal Bingung 4

9
 Kata-kata tidak teratur 3
Suara tidak jelas 2
Tidak ada suara 1
Mematuhi perintah 6
Menunjukkan lokasi nyeri 5
Respon Menghindari 4
motorik Fleksi abnormal 3
Extensi abnormal 2
Tidak ada respon 1

Total skor: mata + verbal + pergerakan = 3-15

• Skor 13 – 15= ringan.
• Skor 9 – 12 = sedang.
• Skor 3 – 9 = berat.
• Lakukan pemeriksaan laboratorium, radiologi dan pemeriksaan penunjang
lain yang diperlukan.

4. ASESMEN AWAL PSIKO-SOSIAL-SPIRITUAL

Asesmen psiko, sosio, dan spiritual dilakukan oleh dokter, perawat dan
petugas administrasi lainnya.
Asesmen psiko-sosio dan spiritual oleh dokter dilakukan dengan cara :
1. Melihat data agama, pendidikan, pekerjaan yang tertulis dilembar
ringkasan masuk.
2. Melakukan anamesis langsug ( Auto anamnesis ) ataupun tidak
langsung untuk memperoleh informasi yang berkaitan dengan
kemampuan dan kemauan pasien untuk kelanjutan proses pengobatan
nya.
3. Asesmen oleh dokter bertujuan untuk memperoleh pemahaman
mengenai latar belakang pasien secara holistik guna membuat rencana
penanganan pasien yang terbaik sesuai dengan psiko-sosial dan
spiritual pasien tersebut

10
 Asesmen psiko-sosial dan spiritual oleh perawat dilakukan dengan cara :
1. Melakukan pengkajian langsung dan mendokumentasikan dalam
bentuuk form asesmen keperawatan.
2. Skrining psikologis dilakukan pada seluruh pasien rawat inap sesuai
format yang ada di formulir assesmen pasien.
3. Asesmen dilakukan oleh petugas administrasi dilakukan dengan tujuan
memenuhi kelengkapan administrasi dari pasien.
Adapun tahapan asesmen untuk psiko-sosio yaitu, menanyakan tentang :
• Keadaan pasien tenang, cemas, sedih, marah atau takut
• Faktor keluarga: acuh, sabar, keras dll.
• Hubungan social: :
• dominasi, tergantung,menarik diri, dalam batas normal.
• Konsep diri: kebingungan, harga diri rendah.
• Spiritual: menjalankan/tidak.
Tahapan asesmen Spiritual pasien yaitu :
• Bimbingan doa yang diinginkan

• Kunjungan Spiritual yang diinginkan pasien

• Tanggapan Terhadap Kebutuhan Spiritual

• Metode Kunjungan yang Diharapkan

• Kebutuhan rohani pasien.

5. ASESMEN AWAL SOSIAL EKONOMI

Pada asesmen ini pasien dan keluarga pasienn ditanyakan status pekerjaan
nya guna mengetahui dan memepermudah untuk informasi pasien selanjutnya.
Tahapan awal asesmen sosial ekonomi :
1. Biaya perawatan sendiri/perusahaan.
2. Menanyakan pekerjaan pasien.
3. Menanyakan status perkawinan pasien.

6. ASESMEN AWAL RIWAYAT KESEHATAN PASIEN

Pada asesmen ini pasien atau keluarga pasien akan ditanyakan mengenai :
1) Riwayat Kesehatan sekarang
2) Riwayat kesehatan dahulu
3) Riwayat penyakit keluarga
3) Riwayar penyakit akut/kronis.

11
 Pada asessmen ini didokumentasi kan dengan cara deskspri.

7. ASESMEN AWAL RIWAYAT ALERGI

Pada asesmen ini pasien akan ditanyakan mengenai riwayat alergi pasien
terhadap obat, adapun tahapan nya :
1) Riwayar alergi obat/tidaklergi makanan/tidak
2) Riwayat
3) Penyebab dan reaksinya

8. ASESMEN NYERI
Perawat atau dokter melakukan asesmen awal mengenai nyeri terhadap
semua pasien yang datang ke bagian IGD, poliklinik, ataupun pasien rawat
inap dengan melakukan skrining dulu melalui jawaban ya dan tidak digunakan
untuk mengidentifikasi pasien yang merasakan nyeri. Jika diketahui ada nyeri
menandakan ada kebutuhan dilakukan asesmen mendalam terhadap nyeri
pasien. Asesmen ini disesuaikan dengan umur pasien dan mengukur intensitas
dan kualitas rasa nyeri, seperti karakteristik rasa nyeri, frekuensi, lokasi dan
lamanya. Informasi tambahan dapat diberikan seperti riwayat rasa nyeri, apa
yang menyebabkan rasa nyeri berkurang atau bertambah, apa keinginan pasien
untuk menghilangkan rasa nyeri, dan lain sebagainya (misalnya PQRST).
Asesmen ulang di catat rutin di dalam lembar observasi dan tindak lanjut
sesuai kriteria yang ditetapkan dalam panduan nyeri di RSU NURHYATI
GARUT.
• Asesmen nyeri dapat menggunakan Numeric Rating Scale
• Indikasi: digunakan pada pasien dewasa dan anak berusia > 9 tahun yang
dapat menggunakan angka untuk melambangkan intensitas nyeri yang
dirasakannya.
• Instruksi: pasien akan ditanya mengenai intensitas nyeri yang dirasakan dan
dilambangkan dengan angka antara 0 – 10.
• 0 = tidak nyeri.
• 1–3 = nyeri ringan
(sedikit mengganggu aktivitas sehari-hari).
• 4–6 = nyeri sedang
(gangguan nyata terhadap aktivitas sehari-hari).
• 7 – 10 = nyeri berat

12
 (tidak dapat melakukan aktivitas sehari-hari).
Numerik skala nyeri : Nyeri Ringan ( 1-3) Nyeri Sedang (4 – 6) Nyeri Berat
(7-10)
• Pada pasien yang tidak dapat menggambarkan intensitas nyerinya dengan
angka, gunakan asesmen Wong Baker FACES Pain Scale (gambar wajah
tersenyum – cemberut – menangis).
• Gambar III.4.1 Intensitas Nyeri Dengan Angka

• Perawat menanyakan mengenai faktor yang memperberat dan memperingan

nyeri kepada pasien.
• Tanyakan juga mengenai deskripsi nyeri:
O = Onset nyeri
P = Penyebab / Pemicunyeri
Q = Kualitas nyeri
R = Lokasi/pola penjalaran / penyebaran nyeri.
S = Tingkatan nyeri
T = Durasi nyeri
T = Treatment obat-obatan yang dikonsumsi pasien
Nyeri Hilang:
• Minum Obat
• Istirahat
• Mendengar Musik
• Berubah Posisi
• Tidur,
• lainnya
• Pada pasien dalam pengaruh obat anestesi atau dalam kondisi sedasi sedang,
asesmen dan penanganan nyeri dilakukan saat pasien menunjukkan respon
berupa ekspresi tubuh atau verbal akan rasa nyeri.
• Asesmen ulang nyeri: dilakukan pada pasien yang dirawat lebih dari
beberapa jam dan menunjukkan adanya rasa nyeri, sebagai berikut:
Asesmen ulang nyeri adalah prosedur menilai ulang derajat nyeri pada
pasien yang bertujuan untuk mengevaluasi intervensi yang telah dilakukan

13
 terkait penatalaksanaan nyeri yang telah diberikan, dengan interval waktu
sesuai kriteria sebagai berikut :
• 15 menit setelah intervensi obat injeksi
• 1 jam setelah intervensi obat oral atau lainnya
• 1 x / shift bila skor nyeri 1 – 3
• Setiap 3 jam bila skor 4 -6
• Setiap 1 jam bila skor nyeri 7 – 10
• Dihentikan bila skor nyeri 0.
• Tatalaksana nyeri:
• Berikan analgesik sesuai dengan anjuran dokter.
• Pada pasien dengan nyeri VAS ≤ 6 pencatatan nyeri dapat dilakukan 1 x
sehari
• Perawat secara rutin (setiap 4 jam) mengevaluasi tatalaksana nyeri kepada
pasien yang sadar/ bangun.
• Pada pasien yang menjalani prosedur yang menyakitkan pencatatan
dilakukan awal saat pasien mengeluh nyeri, kemudian 1 jam setelah
tatalaksana nyeri, lalu setiap 4 jam bila keadaan pasien sudah stabil
• Sebisa mungkin, berikan analgesik melalui jalur yang paling tidak
menimbulkan nyeri.
• Nilai ulang efektifitas pengobatan.
• Tatalaksana non-farmakologi:
• Berikan heat/ cold pack.
• Lakukanan reposisi, mobilisasi yang dapat ditoleransi oleh pasien.
• Latihan relaksasi, seperti tarik napas dalam, bernapas dengan irama/ pola
teratur, dan atau meditasi pernapasan yang menenangkan.
• Distraksi/ pengalih perhatian.
• Berikan edukasi kepada pasien dan keluarga mengenai:
• Faktor psikologis yang dapat menjadi penyebab nyeri.
• Menenangkan ketakutan pasien.
• Tatalaksana nyeri.
• Anjurkan untuk segera melaporkan kepada petugas jika merasa nyeri
sebelum rasa nyeri tersebut bertambah parah.
7. ASESMEN RESIKO JATUH
a. Asesmen resiko jatuh di dokumentasikan di form asesmen pasien.

14
 b. Asesmen resiko jatuh dilakukan oleh perawat ketika pertama datang ke
rumah sakit di unit rawat inap, instalasi gawat darurat dan unit-unit lain
nya.
c. Asesmen ini dilanjutkan dengan tindak lanjut yang sesuai dengan resiko
jatuh dari pasien.
d. Asesmen resiko jatuh diulang apabila :
• Pasien jatuh
• Pasien menerima obat yang mengakibatkan resiko jatuh ( termasuk
pasien postoperatif maupun tindakan lain nya )
e. Asesmwn resiko jatuh pasien dewasa
• rawat jalan menggunakan "Modifed Get Up and Go Test"
8. ASESMEN AWAL FUNGSIONAL ( KEMAMPUAN AKTIVITAS
HARIAN )

a. Asesmen kemampuan meakukan aktivitas harian ( status funsional

) dilakukan sebagian dari asesmen awal pasien rawat jalan dan rawat
inap

b. Asesmen ini meliputi :

1. Metode mobilitas yang paling nyaman untuk pasien.

2. Apakah kondisi ruang perawatan atau pelayanan yang dibutuhkan

pasien sudah sesuai dengan kebutuhan kemampuan pasien.

3. Apakah pasien memiliki pendamping atau penunggu yang sesuai

dengan tingkat ketergantungan nya? Jika tidak, pastikan staf (
dokter/perawat ) yang merawat pasien ini mengetahui kebutuhan
pasien.

9. ASESMEN AWAL RISIKO NUTRISIONAL

Status nutrisi dengan menggunakan kriteria Malnutrition Universal

Screening Tool (MUST), yang bertujuan untuk mengidentifikasi dan
menata laksana pasien dewasa yang mengalami gizi buruk, kurang gizi,
atau obesitas. Untuk pasien anak > 5 tahun menggunakan grafik CDC
dan < 5 tahun dengan grafik Z – Score ( WHO, 2005 )
• Asesmen Gizi Pasien Dewasa
Kelima langkah MUST adalah sebagai berikut:
Pengukuran alternatif:

15
• Jika tinggi badan tidak dapat diukur, gunakan
pengukuran panjang lengan bawah (ulna) untuk
memperkirakan tinggi badan dengan menggunakan tabel
dibawah ini .

Pengukuran dimulai dari siku (olekranon) hingga titik

tengah prosesus stiloideus (penonjolan tulang di
pergelangan tangan), jika memungkinkan, gunakanlah
tangan kiri.

• Untuk memperkirakan IMT, dapat menggunakan

pengukuran lingkar lengan atas (LLA)

• Lengan bawah sisi kiri pasien harus ditekuk 90

terhadap siku, dengan lengan atas paralel di sisi tubuh.
Ukur jarak antara tonjolan tulang bahu (akromion)
dengan siku (olekranon). Tandai titik tengahnya.

• Perintahkan pasien untuk merelaksasikan lengan

atasnya, ukur lingkar lengan atas di titik tengah,
pastikan pita pengukur tidak terlalu menempel terlalu
ketat

• Langkah 3: adanya efek/pengaruh akut dari penyakit yang

diderita pasien, dan berikan skor (rentang antara 0-2).
Sebagai contoh, jika pasien sedang mengalami penyakit
akut dan sangat sedikit/tidak terdapat asupan makanan > 5
hari, diberikan skor 2

• Langkah 4: tambahkan skor yang diperoleh dari langkah 1,

2 dan 3 untuk menilai adanya risiko malnutrisi :

• Skor 0 = risiko rendah

• Skor 1 = risiko sedang

• Skor ≥ 2 = risiko tinggi

• Langkah 5: gunakan panduan tatalaksana untuk

merencanakan strategi keperawatan berikut ini :
• Risiko rendah

16
 • Perawatan rutin: ulangi skrining pada pasien di
rumah sakit (tiap minggu), pada pasien rawat jalan
(tiap bulan), masyarakat umum dengan usia > 75
(tiap tahun).
• Risiko sedang
• Observasi:
• Catat asupan makanan selama 3 hari

• Jika asupan adekuat, ulangi skrining : pasien di

rumah sakit (tiap minggu), pada pasien rawat
jalan (tiap bulan), masyarakat umum (tiap 2-3
bulan).

• Jika tidak adekuat, rencanakan strategi untuk

perbaikan dan peningkatan asupan nutrisi,
pantau dan kaji ulang program pemberian
nutrisi secara teratur

• Risiko tinggi

• Tatalaksana:

• Rujuk ke ahli gizi

• Perbaiki dan tingkatkan asupan nutrisi

• Pantau dan kaji ulang program pemberian

nutrisi: Pada pasien di rumah sakit (tiap
minggu), pada pasien rawat jalan (tiap bulan),
masyarakat umum (tiap bulan).

• Untuk semua kategori:

• Atasi penyakit yang mendasari dan berikan

saran dalam pemilihan jenis makanan

• Catat katagori risiko malnutrisi

• Catat kebutuhan akan diet khusus dan ikuti

kebijakan setempat

• Asesmen Gizi Pasien Anak

• Asesmen Gizi Pasien Anak > Lima Tahun
Menggunakan grafik CDC dengan rumus :
% IBW = ( BB Aktual / BB Ideal) x 100 %

17
 Klasifikasi % IBW :
Obesitas : > 120 % BB Ideal
Overweight : > 110 % - 120 % BB Ideal
Gizi Normal : 90 % - 110 % BB ideal
Gizi Kurang : 70 % - 90 % BB Ideal
Gizi Buruk : < 70 % BB Ideal
• Asesmen Gizi Pasien Anak < Lima Tahun
Dengan melihat grafik Z – Score WHO 2005 : BB / TB, BB
/ U. TB/U. Usia O – 2 tahun laki – laki warna biru dan
perempuan warna merah muda. Usia 2 – 5 tahun laki – laki
warna biru dan perempuan warna merah muda.

Kriteria :
 >3 SD : Obesitas
 2 SD – 3 SD : Gizi Lebih
 2 SD – 2 SD : Gizi baik
 2 SD - - 3 SD : Gizi kurang
 3 SD : Gizi buruk
a. Skrining status nuutrisi dilakukan oleh perawat untuk pasien
poliklinik, IGD dan rawat inap dengan menggunkan MST (
Malnutrision Screening Tool )

b. Jika pada pasien skrining ditemukan pasien beresiko tinggi

mengalami Protein Energy Malnutrision (PEM), maka perawat yang
melakukan skrining melaporkan kepada dokter penanggung jawab.

c. Dokter akan melakukan pengkajian nutrisi yang lebih lengkap dan

bilaman perlu pasien akan dikonsultasikan ke ahli gizi RSU
Nurahayati.

d. Hasil pengkajian status nutrisi dan aspek-aspek lain terkait pada

makan pasien dan di dokumentasikan dalam rekam medik.

e. Pendokumentasian juga meliputi diagnosis gizi serta rencana

tindakan terapeutik berkaitan dengan status gizi pasien.

f. Terkait dengan kepercayaan atau budaya yang dimiliki pasien ,

untuk pasien rawat inap perlu ditanyakan apakah ada pantangan

18
 atau pola makan khusus yang dimiliki pasien sebagai asesmen
pasien.

10. ASESMEN KEBUTUHAN EDUKASI

Pada asesmen ini dilakukan beberapa tahapan, anatara lain :

1) Melakukan asesmen tentang kebutuhan pendidikan semua pasien

yang masuk ke rumah sakit dilakukan asesmen tenatang
pendidikan.

2) Hasil pengkajian pendidikan pasien dicatat dalam rekam medik.

3) Pasien dan keluarga diberikan pendidikan tentang keamanan dan

efektifitas tentang penggunaan peralatan medis.

4) Pasien dan keluarga mendapatkan pendidikan tentang manajemen

nyeri

5) Pasien dan keluarga mendapatkan pendidikan tentang diet dan

nutrisi yang memadai.

6) Setelah mendapatkan pendidikan pasien dan keluarga dilakukan

verifikasi bahwa pasien telah menerima dan memahami
pendidikan yang diberikan.

11. ASESMEN AWAL PERENCANAAN PEMULANGAN PASIEN

(DISCHARGE PLANNING)

1) Asesmen awal pasien meliputi kebutuhan akan adanya perencanaan

untuk pemulangan (Discharge Planning). Pda kondisi tertentu,
pasien memerlukan perencanaan pemulangan sedini mungkin, demi
kepentingan penanganana selanjutnya dirumah. Hal ini
berhubungan dengan kelanjutan pengobatan, kepatuhan minum
obat, rehabilitasi dan lain sebagainya.

2) Asesmen perlu /tidak nya discharge planning harus setidaknya

meliputi :

a) Siapa yang akan melanjutkan perawatan dirumah saat pulang

nantinya.

19
 b) Bagaimana tingkat ketergantungan pasien setelah dilihat (dilihat
dari ringan nya penyakit yang diderita)

c) Pemahaman dari pasien atau keluarga yang mearawat dirumah

tentang penyakit pasien dan rencana penanganan yang ada,
terasuk obat-obatan yang diberikan, serta pengkajian lain
(pemeriksaan penunjang yang dilakukan).

3) Hasil akhir asesmen cukup didokumentasikan sebagai

PERLU/TIDAK PERLU Dischrge Planning.

4) Instalasi pelatihan maupun edukasi yang diperlukan, termasuk

perencanaan transportasi di diskusikan oleh dokter maupun perawat
dengan keluarga.

5) Pemulangan perencanaan pasien perlu dilakukan pada pasien

berikut :

a) Pasien yang tinggal sendiri

b) Pasien yang penyakitnya tidak akan sembuh total dan

melakukan perawatan lanjutan dirumah atau tempat lain.

c) Pasien dengan gangguan mental

d) Pasien Intensive Care Unit, High Care Unit, cardiovasculer care

unit

e) Bayi prematur, cacat

f) Pasien yang memerlukan pembedahan

g) Pasien warga negara asing yang perlu pemulangan ke negara

asalnya.

Semua pasien yang mendapatkan pelayanan perawatan kesehatan,

atau yang akan mendapatkan pelayanan kesehatan, harus diregistrasikan
di dalam data pasien dan mendapatkan nomor rekam medis. Ini meliputi
pasien rawat inap (termasuk bayi baru lahir), pasien rawat jalan, dan
pasien yang hanya memeriksakan spesimen (contoh: sample darah)
,rongent harus diregister. Keberhasilan mengidentifikasi pasien
menurunkan angka duplikasi registrasi. Jika pasien tidak mempunyai
satu identitas unik dan spesifik maka hal ini dapat mengganggu
pelayanan pasien

20
A) ASESMEN AWAL RAWAT JALAN DAN RAWAT INAP

1. Asemen awal pasien rawat jalan dan rawat inap meliputi:

1) Identitas Pasien

2) Tanggal dan waktu

3) Hasil anamnesa mencakup sekurang-kuranya keluhan dan riwayat

penyakit.

4) Hasil pemeriksaan medik dan penunjang diagnostik

5) Diagnosis

6) Rencana penatalaksanaan

7) Pengobatan atau tindakan

8) Pelayanan lain yang diberikan kepada pasien

9) Persetujuan tindakan bila diperlukan.

10) Otogram klinik untuk pasien kasus gigi

11) Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi dan tenaga kesehatan lain
tetentu yang memberikan pelayanan kesehatan

12) Pelayanan lain yang dilakukan oleh tenaga kesehatan lain.

2. Adapun asesmen awal rawat jalan tahapan nya adalah sebagai berikut :

1. Asesmen awal rawat jalan dilakukan di IGD, Poliklinik rawat jalan.

2. Asesmen awal pasien rawat jalan dilakukan oleh perawat dan dokter
sesuai dengan formatv yang telah ditetapkan.

3. Asesmen rawat jalan yang dilakukan terhadap pasien baru atau pasien
lama dengan keluhan baru.

4. Asesmen awal rawat jalan meliputi :

a. Keluhan utama/alasan untuk kedatanagn dan riwayatnya

b. Riwayat alergi obat dan makanan

c. Riwayat pengobatan

d. Keadaan umum meliputi tanda vital dan antropometri (khusus untuk

anak medical check up)

21
 e. Asesmen Psikologis, stastus sosial, ekonomi, skrining gizi awal dan
status fungsional.

f. Asesmen resiko jatuh

g. Asesmen nyeri.

5. Asesmen medis rawat jalan dilakukan oleh dokter spesialis poliklinik

rumah sakit atau dokter umum di IGD RSU NURHAYATI.

6. Asesmen rawat jalan didokumentasikan di rekam medik sesuai

ketentuan/kebijakan rekam medis dengan keterangan yang jelas
mengenai waktu pemeriksaan (tanggal dan jam) dan minimal
menuliskan hasil anamnesis pemeriksaan fisik yang relevan untuk
justifikasi diagnosis dan terapi.

7. Asesmen spesialis dilakukan sesuai format sebagai berikut : Asesmen

penyakit dalam, paru, saraf, jantung, THT, jiwa, anak, bedah, kulit dan
kelamin, fisiotherapy dan ortho, gigi, obstetri dan ginekologi.

8. Pelaksanaan pasien rawat jalan penyakit akut/non kronis asesmen awal

nya diperbaharui setelah 1 (satu) bulan.

9. Pelaksaaan pasien rawat jalan dengan pasien kronis, asesmen awal nya
akan diperbaharui setelah 3 (tiga) bulan.

B. Asesmen awal medis rawat inap

Asesmen medis awal rawat inap pasien dilakukan oleh dokter

ruangan sesaat setelah pasien masuk ke ruangan rawat inap atau DPJP.
Hasil asesmen awal rawat jaln oleh dokter ruangan didokumentasikan
di form asesmen awal rawat inap medis dan dilporkan ke DPJP.
Asesmen awal mesdis rawat inap dilakukan oleh dokter penananggung
jawab pasien (DPJP) pada saat adminision (saat pasien masuk ruanga
perawatan) sekaligus melakukan review hasil asesmen jika asesmen
awal dilakukan oleh dokter ruangan.

Jika sebelum masuk rawat inap pasien telah mendapatkan asesmen

dokter yang akan merawat, maka jika pasien dilakukan asesmen kurang
dari 24 jam, pasien dalam keadaan tanpa kegawat daruratan medik
dapat langsung menjalai proses admission. Sedangkan jika pasien
asessmen lebih dari 24 jam sebelum pasien tiba du RSU NURHAYATI,
maka pasien harus menjalani asesmen ulang di IGD guna memastikan

22
 bahwa diagnosis masih tetap dan tidak ada kegawatdaruratan lain
sebelum pasien masuk ke ruang rawat inap.

Asesmen medis rawat inap akan didokumentasikan di rekam medis

sesuai ketentauan/kebijakan rekam medis dan minimal terdiri dari
anamnesis dan pemeriksaan fisik (dan penunjang jika ada) yang relevan
untuk justtifikasi dagnosis dan terapi.

Asesmen spesialistik dilakukan sesuai format sebagai berikut:

a. Asesmen penyakit dalam dan bedah tidak memiliki standar khusus

dilakukan sesuai keluhan pasien dan standar profesi.

b. Asesmen medik kasus anak & neonatus dilakukan sesuai format

yang ada di form asesmen khusus.

Asesmen awal medis rawat inap oleh DPJP maksimal dilakukan

24jam sejak admission atau lebih cepat sesuai dengan kondisi pasien.

C. Asesmen Ulang medis rawat inap pasien

1. Asesmen ulang oleh dokter yang menangani menjadi bagian integral

dari perawatan berkelanjutan pasien.

2. Dokter harus memberikan asesmen setiap hari, termasuk di akhir pekan

terutama untuk pasien akut.

3. Asesmen ulang dilakukan untuk menetukan apakah obat-obatan dan

penatalaksaannya berhasil dan apakah pasien dapat dipindahkan atau
dipulangkan.

4. Dokter harus melakukan asesmen ulang apabila terdapat perubahan

yang signifikan dalam kondisi pasien dan harus ada revisi perencanaan
kebutuhan perawatan pasien: sebagai contoh pasien pascaa operasi.

5. Hasil dari asesmen yang dilakukan akan didokumentasikan dalam

Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi (CPPT).

D. Asesmen awal keperawatan pasien

a. Asesemen awal keperawatan pasien didokumentasikan dalam form

asesmen awal keperawatan secara lengkap dan dilakukan maksimal 24
jam sejak pasien masuk rawat inap.

b. Asesmen keperawatan berdasarkan umur (neonatus,anak dan dewasa),

kondisi, diagnosis dan perawatan akan meliputi sekurang-kurangnya:

23
 1) Tanda-tanda vital (termasuk tinggi dan berat badan, apabila tidak
dilengkapi di gawat darurat).

2) Riwayat alergi

3) Penilaian fisik

4) Pengkajian sosial dan psikologis

5) Skrining gizi awal

6) Asesmen nyeri

7) Asesmen resiko jatuh (skala morse dan humpty dumpty)

8) Riwayatimunisasi untuk pasien anak

9) Kebutuhan edukasi.

c. Upaya pengumpulan data yang tidak dapat diperoleh/dinilai pada saat

asesmen dilanjutkan sampai dengan saat pasien dipulangkan.

d. Masing-masing perawata kesehatan, kesiapan untuk belajar dan

halangan pembelajaran juga akan dikaji pada saat penerimaan dan
didokumentasikan.

E. Asesmen ulang keperawatan pasien rawat inap

a. Asesmen ulang keperawatan pasien rawat inap dilakukan minimal sekali

dalam sehari, kecuali ada perubahan kondisi pasien atau diagnosis pasien
dan untuk menentukan respon pasien terhadap intervensi. Asesmen
ulang keperawatan didokumentasikan dalam form Catatan
Perkembanagn Pasien Terintegritas (CPPT) dan catatan implementasi.

b. Asesmen ulang keperawatan pasien intensif dan semi intensif dilakukan

secara kontinyu, dan didokumentasikan dalam chart minimal setiap
interval satu jam.

c. Asesmen ulang keperawatan akan mencerminkan minimal review data

spesifik pasien, perubahan yang berhubungan dengannya dan respon
terhadap intervensi.

d. Asesmen ulang akan lebih dilengkapi sesuai dengan populasi pasien dan
kebutuhan individu pasien.

B) ASESMEN AWAL GAWAT DARURAT

1) Identitas pasein

24
2) kondisi pasien saat tiba disarana pelayanan kesehatan

3) Hasil asesemen mencakup sekuranf-kurangnya keluan sekaramng dan

riwayat penyakit.

4) Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik

5) Diagnosis

6) Pengobatan atau tindakan

7) Ringkasan kondisi pasien sebelum masuk meninggalkan pelayanan unit

gawat darurat dan tindak lanjut

8) Sarana transportasi yang digunakan bagi pasien yang ingin dipindahkan ke

kerja kita.

9) Nama dan tanda tangan dokter atau tenaga kesehatan lain yang
memeberikan pelayanan kesehatan

10) Pelayanan lain yang diberikan kepada pasien.

Asesmen awal harus menghasilkan pemahaman tentang penanganan

yang sebelumnya diterima pasien, serta kebutuhan pasien saat dilakukan
asesmen, keputusan tentang pelayanan apa yang terbaik untuk pasien (best
setting of care) serta adanya diagnosis awal.

Adapun tahapan asesmen awal gawat darurat :

1. Asesmen gawat darurat dilakukan di IGD untuk pasien dengan kategori

triase prioritas 1 (merah) dan prioritas 2 (kuning).

2. Asesmen awal gawat darurat dilakukan oleh dokter RSU NURHAYATI

atau pearawat yang terlatih dalam melakuka asesmen gawat darurat.

3. Asesmen gawat darurat minimal harus meliputi : riwayat singkat, sirkulasi,

disabilitas dan eksposur. Untuk asesmen IGD asesmen tambahan
dilakukan sesuai format yang tertera di formulir asesmen gawat darurat.

4. Asesmen gawat darurat harus dilakukan maksimal dalam wakru 5 menit

sejak pasien tiba di RSU NURHAYATI untuk pasiem prioritas 1 dan
maksimal 15menit untuk pasien proritas 2.

Initial asesnmen (penilaian awal) dan meliputi :

a. Persiapan

b Triase

25
 c. Survey primer

d. Resusitasi

e. Tambahan terhadap survey primer dan resusitasi

f. Pertimbangan kemungkinan kerugian

g. Survey sekunder (pemeriksaan gead to toe dan anamnesis)

h. Tambahan terhadap survey sekuder

i. Pemantauan dan re-evaluasi berkesinambungan

j. Penanganan definitif.

5. Baik survei primer dan sekunder dilakukan berulang kali agar dapat
mengenali penururnan keadaan pasien, dan memberikan terapi bila
diperlukan. Urutan kejadian diatas diterapkan seolah-olah berurutan
(sekunsial) namun dalam prakter sehari-hari dapat berlangsung bersama-
sama (simultan). Penerapan secara berurutan ini merupakan suatu cara
atau sistem bagi dokter untuk menilai perkembangan pasien.

6. Hasil asesmen gawat darurat didokumentasikan direkam medis dalam

kronologis waktu yang jelas dan menunjang diagnosis kerja serta
penanganan yang dilakukan.

7. Dokter memmbubuhkan tanda tangan dan nama jelas diakhir penulisan

rekam medis.

8. Apabila pasien sedang menerima prosedur rawat jalan (endoskopy,biopsy

dll) maka pengkajian awal diharuskan lebih dari 30 hari.

9. Assesmen lanjutan rawat jalan untuk pasien kontrol. Pada setiap kunjungan
lanjutan , keluhan utama, tanda-tanda vital menjadi fokus asesmen,
evaluasi tes diagnostik, dan rencana penatalaksanaan harus dilakukan dan
didokumentasikan sesuai dengan jenis kunjungan.

26
 BAB IV
DOKUMENTASI

1. REKAM MEDIS
Mendokumentasikan pemeriksaan pasien merupakan langkah kritikal dan
penting dalam asuhan pasien. Hal ini umum nya dipahami pelaksana praktik
kedokteran bahwa "jika anda tidak mendokumentasikan ny, anda tidak melakukan
nya". Dokumentasi adalah alat komunikasi berharga untuk pertemuan dimasa
mendatang dengan pasien tersebut dan dengan tenaga ahli asuhan kesehatan lain
nya.
Saat ini beberapa metode berbeda digunakan untuk mendokumentasikan
asuhan pasien dan PCP dan dengan beragam format cetakan dan perangkat lunak
komputer tersedia untuk membantu farmasis dalam proses ini. Dokumentasi yang
baik adalah lebih dari sekedar mengisis formulir akan tetapi harus memfasilitasi
asuhan pasien yang baik. Ciri-ciri yang harus dimiliki suatu dokumentasi agar
bermanfat untuk pertemuan dengan pasien meliputi: informasi tersusun rapi,
terorganisir dan dapat ditemukan dengan cepat.
2. TATA LAKSANA DOKUMENTASI FORM ASESMEN KEPERAWATAN
DAN ASESMEN AWAL MEDIS RAWAT INAP/ IGD/ RAJAL.
A. Isi secara lengkap semua assesmen awal keperawatan dan medis dari hasil
mengumpulkan data dan informasi baik melalui pemeriksaan fisik maupun
dari sumber keluarga atau pasien mulai identitas pasien sampai dengan
kebutuhan perencanaan pulang, baik dengan mengisi titik atau dengan
mencentang bila ada pilihan sesuai temuan saat anamnesa/ pengkajian.
B. Centang/ isi masalah medis dan keperawatan secara terintegrsi di form AP
medis rawat inap/ IGD/ RAJAL/ ap keperawatan rawat inap dari hasil analisa
data/informasi untuk menghasilkan diagnosa keperawatan/medis.
C. Membuat Rencana keperawatan maupun medis, yaitu menyusun solusi untuk
mengatasi / memperbaiki kelainan kesehatan baik secara komputerisasi atau
langsung mengisi / mencentang di form AP awal IGD/ RAJAL.
D. Melakukan monitoring dan tindakan keperawatan pada lembar observasi
dengan mengisi dan mencentang catatan tindakan keperawatan pada form
implementasi keperawatan pada form AP awal IGD/ RAJAL/rawat inap.
E. Membuat evaluasi/ assesmen ulang di CPPT oleh semua PPA (menulis SOAP/
ADIME).

27