Lampiran 1

INSTRUMEN PENILAIAN
KELAS KEMAMPUAN KELOMPOKTANI
TAHUN ………

I IDENTITAS KELOMPOKTANI

A Nama Poktan : ………………………………….

B Tanggal, Bulan, tahun berdiri : ………………………………….

C Nomor Registrasi : ………………………………….

D Nama dan No. Telp Pengurus

1 Ketua : …………………………………. Telp

2 Sekretaris : …………………………………. Telp

3 Bendahara : …………………………………. Telp

E Jumlah Anggota : ………

orang (…… laki-laki; …… perempuan)

F Alamat

1 Dusun : ………………………………….

2 Desa/kelurahan : ………………………………….

3 Kecamatan : ………………………………….

4 Kabupaten/kota : ………………………………….

5 Provinsi : ………………………………….

G Nilai dan kelas sebelumnya : Nilai :…………, Kelas :…………………………

II PETUNJUK PENILAIAN KELAS KEMAMPUAN KELOMPOKTANI

A Lakukan penilaian kelas kemampuan kelompoktani dengan menggunakan instrumen di bawah ini;

B Tanyakan setiap aspek dari indikator kepada kelompoktani serta berikan nilai sesuai bukti fisik yang ada;

C Berikan nilai yang diperoleh dari setiap indikator pada kolom nilai;

D Jumlahkan seluruh nilai yang diperoleh;

E Tentukan kelas kemampuan kelompoktani berdasarkan nilai akhir yang diperoleh.

III INSTRUMEN PENILAIAN KELAS KEMAMPUAN KELOMPOKTANI

KRITERIA KELAS KEMAMPUAN KELOMPOKTANI

NO ASPEK INDIKATOR
PEMULA NILAI LANJUT NILAI MADYA NILAI UTAMA NILAI

Ada rencana belajar Ada rencana tertulis Ada rencana belajar

Ada rencana belajar, tertulis, melibatkan
a Rencana Belajar tidak tertulis ….. tertulis, melibatkan ….. belajar, melibatkan ….. petani/poktan dan …..
unsur dalam poktan petani/poktan lain
(nilai 0 – 15) (nilai 16 - 25) (nilai 26 - 35) lembaga/ instansi lain
(nilai 36 - 50)

Kemampuan Pernyataan dari

1 merencanakan (Nilai Bukti Fisik beberapa anggota Dokumen Dokumen Dokumen
maksimal 200)

Ada rencana usaha, Ada rencana usaha Ada rencana usaha Ada rencana usaha
tertulis, berorientasi bersama tertulis, bersama dan
b Rencana Usaha belum tertulis ….. ….. ….. …..
(nilai 0 - 50) pasar ada jejaring bermitra (MoU) (nilai
(nilai 51 - 75) (nilai 76 – 100) 101 - 150)

Bukti Fisik Pernyataan dari Dokumen Dokumen Dokumen

beberapa anggota

Komplek (ketua, Komplek, ada

Sederhana (ketua, sekretaris, Komplek, ada pembagian tugas dan
sekretaris,
a Struktur Organisasi ….. bendahara, dan ….. pembagian tugas ….. dijalankan dengan …..
bendahara) seksi2) (nilai 16 - 20) baik
(nilai 0 - 10) (nilai 11 - 15) (nilai 21 - 25)

Dokumen (Berita Dokumen Dokumen

Bukti Fisik acara pembentukan Dokumen (Bagan (Buku catatan (Buku catatan
Struktur Organisasi)
kelompok) Kegiatan/Notulen) Kegiatan/Notulen)
Kemampuan
2 mengorganisasikan
(Nilai maksimal 150) Ada aturan dan
Ada aturan dan Ada aturan dan Ada aturan dan norma tertulis,
b Aturan dan norma norma tidak tertulis ….. norma tertulis, tidak ….. norma tertulis, ….. dilaksanakan, ada …..
(nilai 0 - 10) dilaksanakan dilaksanakan sanksi
(nilai 11 - 15) (nilai 16 - 20 (nilai 21- 25)

Pernyataan dari Pernyataan dari Pernyataan dari Dokumen aturan dan

Bukti Fisik norma serta bentuk
beberapa anggota beberapa anggota beberapa anggota sangsi, pernyataan
 KRITERIA KELAS KEMAMPUAN KELOMPOKTANI
NO ASPEK INDIKATOR
PEMULA NILAI LANJUT NILAI MADYA NILAI UTAMA NILAI

Administrasi
Administrasi pembukuan lengkap
pembukuan lebih dan terisi dengan
Administrasi Administrasi lengkap dan terisi tertib, meliputi 9
pembukuan pembukuan lebih
dengan tertib, buku (buku anggota,
sederhana: 5 buku lengkap: 7 buku meliputi 8 buku buku tamu, buku
c Administrasi (buku anggota, buku ….. (buku anggota, buku ….. (buku anggota, buku ….. kegiatan, daftar …..
pembukuan tamu, buku kegiatan, tamu, buku kegiatan,
tamu, buku kegiatan, hadir, notulen, buku
daftar hadir, buku daftar hadir notulen, daftar hadir, notulen, kas, buku
kas) buku kas, buku iuran) buku kas, buku iuran, iuran/tabungan, buku
(nilai 0 - 25) (nilai 26 - 50)
buku inventaris) inventaris, dan buku
(nilai 51 - 75) rencana kegiatan)
(nilai 76 - 100)

Bukti Fisik Dokumen Dokumen Dokumen Dokumen

Pertemuan rutin
Pertemuan tidak setiap Pertemuan setiap Melaksanakan
rutin, pertemuan jika pertemuan setiap 2
bulan/selapanan, bulan/selapanan,
ada program/masalah rata-rata kehadiran rata-rata kehadiran minggu sekali, rata-
saja, kehadiran anggota > 50% anggota > 75% rata kehadiran
anggota < 50%, anggota > 75%
3 Kemampuan a Pertemuan rutin ….. anggota, materi ….. anggota, materi ….. …..
melaksanakan kegiatan materi utama teknis usaha hulu-hilir, usaha hulu-hilir, anggota, materi
(Nilai maksimal 400) budidaya, setiap setiap pertemuan setiap pertemuan usaha hulu-hilir,
pertemuan belum setiap pertemuan
belum tentu ada ada notulen
tentu ada notulen notulen (nilai 21 - 30) ada notulen
(nilai 0 - 10) (nilai 11 - 20) (nilai 31 - 40)

Bukti Fisik Dokumen Dokumen Dokumen Dokumen

 KRITERIA KELAS KEMAMPUAN KELOMPOKTANI
NO ASPEK INDIKATOR
PEMULA NILAI LANJUT NILAI MADYA NILAI UTAMA NILAI

Melaksanakan belajar Melaksanakan belajar

Melaksanakan belajar dengan melibatkan
dengan melibatkan
Melaksanakan belajar dengan melibatkan unsur dari dalam unsur dari dalam
b Pelaksanaan Belajar (nilai 0 - 15) ….. unsur dari dalam ….. poktan dan ….. poktan, …..
poktan petani/poktan lain,
petani/poktan lain
(nilai 16 - 25) (nilai 26 - 35) lembaga/ instansi lain
(nilai 36 - 50)

Dokumen,
Bukti Fisik Pernyataan dari Dokumen Dokumen Dokumen
beberapa anggota

Melaksanakan usaha
bersama kelompok
Melaksanakan usaha berorientasi pasar,
bersama kelompok Menerapkan Sistem
Melaksanakan usaha Melaksanakan usaha yang berorientasi Pertanian Terpadu
untuk pemenuhan bersama kelompok pasar, terintegrasi, (SPT) yang
c Melaksanakan usaha ….. yang berorientasi ….. dan sudah menjalin ….. berwawasan …..
kebutuhan sendiri pasar kerjasama/ jejaring lingkungan, dan
(nilai 0 - 50)
(nilai 51 - 100) usaha (bukan sudah bermitra
bantuan/program) dengan (MoU)
(nilai 101 - 150) (bukan
bantuan/program)
(nilai 151 - 200)

Dokumen
Dokumen (RDK/RDKK/
(RDK/RDKK/ Dokumen Dokumen RUK), MoU,
Bukti Fisik RUK)/ Pernyataan (RDK/RDKK/ (RDK/RDKK/ Pernyataan dari
dari beberapa RUK) RUK, jejaring usaha) beberapa anggota
anggota penerapan SPT
 KRITERIA KELAS KEMAMPUAN KELOMPOKTANI
NO ASPEK INDIKATOR
PEMULA NILAI LANJUT NILAI MADYA NILAI UTAMA NILAI

Ada pemupukan Ada pemupukan

Ada pemupukan modal dari anggota, modal dari anggota,
Ada pemupukan modal dari anggota penyisihan hasil penyisihan hasil
d Pemupukan modal modal usaha dari ….. dan penyisihan hasil ….. usaha kelompok dan ….. usaha kelompok, …..
anggota usaha kelompok dari lembaga lembaga keuangan,
(nilai 0 - 10) (nilai 11 - 20) keuangan dan mitra usaha
(nilai 21 - 30) (nilai 31 - 50)

Dokumen Dokumen
Dokumen pemupukan modal, pemupukan modal,
Dokumen pemupukan modal, penyisihan hasil penyisihan hasil
Bukti Fisik usaha, akses
pemupukan modal penyisihan hasil usaha, akses
usaha permodalan lembaga permodalan lembaga
keuangan keuangan dan mitra
usaha

Pelayanan informasi Pelayanan informasi

Pelayanan informasi
dan teknologi Pelayanan informasi dan teknologi dari dan teknologi dari
bersumber dari dan teknologi dari berbagai sumber
e Pelayanan informasi lingkup poktan dan ….. berbagai sumber ….. berbagai sumber ….. berbasis IT untuk …..
dan teknologi berbasis IT untuk
penyuluh untuk untuk anggota anggota anggota dan
anggota (nilai 11 - 20) masyarakat tani
(nilai 0 - 10) (nilai 21 - 45) (nilai 46 - 60)

Dokumen/
Bukti Fisik Dokumen/ Dokumen/ Dokumen/
Pernyataan dari pernyataan pernyataan pernyataan
beberapa anggota

Melakukan evaluasi
Melakukan evaluasi
Melakukan evaluasi perencanaan dan perencanaan dan
Melakukan evaluasi perencanaan dan pelaksanaan usaha
perencanaan dan pelaksanaan usaha pelaksanaan usaha secara tertulis
Evaluasi usaha ….. secara tertulis ….. secara tertulis ….. melibatkan unsur dari …..
Kemampuan melakukan kelompok pelaksanaan usaha melibatkan unsur dari
pengendalian dan tidak tertulis melibatkan unsur dari dalam poktan,
4 (nilai 0 - 10) dalam kelompok dalam poktan dan petani/poktan lain,
pelaporan petani/poktan lain
(Nilai maksimal 100) (nilai 11 - 40) (nilai 41 - 80) lembaga/instansi lain
(nilai 81 - 100)
 Kemampuan melakukan
4 pengendalian dan
pelaporan
(Nilai maksimal 100)
KRITERIA KELAS KEMAMPUAN KELOMPOKTANI
NO ASPEK INDIKATOR
PEMULA NILAI LANJUT NILAI MADYA NILAI UTAMA NILAI

Pernyataan dari
Bukti Fisik beberapa anggota Dokumen Dokumen Dokumen
 KRITERIA KELAS KEMAMPUAN KELOMPOKTANI
NO ASPEK INDIKATOR
PEMULA NILAI LANJUT NILAI MADYA NILAI UTAMA NILAI

Sudah dilakukan Sudah dilakukan

pergantian pengurus
Pengembangan pemilihan dan
kapasitas dan Ada pengembangan pergantian pengurus yang memiliki
Kemampuan pengkaderan kapasitas SDM ….. ….. dengan periode ….. kemampuan …..
mengembangkan (nilai 0 - 30) manajerial, agribisnis,
pengurus waktu tertentu
5 kepemimpinan (nilai 51 - 80) kewirausahaan
kelompoktani (nilai 81 - 150)
(Nilai maksimal 150)

Pernyataan dari
Bukti Fisik beberapa anggota Dokumen Dokumen Dokumen
dan Dokumen

Jumlah ….. ….. ….. …..

Nilai Akhir …………………………..

Keterangan:
Kelas Kemampuan Kelompoktani sesuai nilai akhir yang diperoleh: ……………………….., …………… 20….
1 Kelas Pemula, nilai ≤ 245 Penyuluh Pertanian,
2 Kelas Lanjut, nilai 246 - 455
3 Kelas Madya, nilai 456 - 700
4 Kelas Utama, nilai 701 - 1.000
………………………………………….
 Lampiran 2

REKAPITULASI PENILAIAN KELAS KEMAMPUAN KELOMPOKTANI

TAHUN ………

WKPP : …………………………………
KECAMATAN : …………………………………
KABUPATEN/KOTA : …………………………………
PROVINSI : …………………………………

NILAI KELAS
NAMA KELOMPOK NOMOR
NO DESA/ KEL TANI REGISTRASI PERUBAHAN PERUBAHAN
TAHUN LALU TAHUN INI TAHUN LALU TAHUN INI (tetap/turun/ naik)
(+/-/0)

…………., …….. 20…..

Penyuluh Pertanian,

……………………………….
 Lampiran 3

REKAPITULASI DAN VALIDASI

PENILAIAN KELAS KEMAMPUAN KELOMPOKTANI
TAHUN ………

WKBPP : …………………………………
KABUPATEN/KOTA : …………………………………
PROVINSI : …………………………………

NILAI KELAS
NAMA KELOMPOK NOMOR
NO KEC DESA/ KEL TANI REGISTRASI
TAHUN LALU TAHUN INI PERUBAHAN TAHUN LALU TAHUN INI PERUBAHAN
(+/-/0) (tetap/turun/ naik)

…………., …….. 20…..

Pimpinan BPP/ Koordinator Penyuluh
Pertanian

……………………………….
 Lampiran 4

REKAPITULASI DAN PENETAPAN

KELAS KEMAMPUAN KELOMPOKTANI
TAHUN ………

KABUPATEN/KOTA : …………………………………
PROVINSI : …………………………………

NILAI KELAS
NAMA KELOMPOK NOMOR
NO KEC DESA/ KEL
TANI REGISTRASI
PERUBAHAN PERUBAHAN
TAHUN LALU TAHUN INI (+/-/0) TAHUN LALU TAHUN INI (tetap/turun/ naik)

…………., …….. 20…..

Pimpinan kelembagaan penyuluhan
Kab/kota

……………………………….