FORM PENILAIAN ORMAWA

NAMA ORMAWA :
TANGGAL :
Nilai I : Ketercapaian Program Kerja (Maks 30)
No Program Kerja Pelaks Rencana Terlaksana Nilai :
anaa Pelaksanaan 1 0 ( P / RP ) x
(P) (RP) nilai
keterlaksanaan

1 Rapat Kerja 2 1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
Jumlah Nilai I
Nilai II : Keterserapan Dana ( Maks 20)
No Poin Penilaian Nilai
1 Keterserapan Dana DIPA BLU (Nilai maks 10)
2 Kesesuaian anggaran dana masing-masing lembaga
dengan anggaran yang telah diberikan kepada DPM.
(Nilai Maks 5)
3 Keuangan Minus dari Anggaran ( Nilai Maks 5)
Nilai III : Jaringan Komunikasi (Nilai Maks 20)
No Poin Penilaian Nilai
1 Tingkat Internasional ( Nilai Tambahan 5)
2 Tingkat Nasional (Nilai maks 5)
3 Tingkat Regional (Nilai maks 3)
4 Tingkat Universitas (Nilai maks 2)
5 Aktif dalam Forum Ketua, dan Sekretaris serta
Bendahara (Nilai maks 5)
Jumlah Nilai III : 1 + 2 + 3 + 4+ 5
Nilai IV : Kelengkapan Administrasi (Nilai Maks 20)
No Poin Penilaian Nilai
1 Surat keluar dan masuk terdokumentasi ( Nilai maks 3)
2 Proposal Kegiatan ( Nilai maks 4)
3 LPJ Kegiatan ( Nilai maks 4)
4 Data pengurus dan Inventaris( Nilai maks 4)
5 LPJ Kepengurusan Lembaga ( Nilai maks 5)
Jumlah Nilai IV : 1 + 2 + 3 + 4 + 5
Nilai V : Eksistensi Pengurus (Nilai Maks 15)
No Poin Penilaian Nilai
1 Eksistensi Pengurus ( Nilai Maks 15) 10.7
Jumlah Nilai V
Jumlah Nilai I + II + III + IV + V
 Total Nilai Grade
91 – 100 A
81 – 90 A-
74 – 80 B+
67 – 73 B
60 – 66 B-
40 – 59 C
0 – 39 D

Tabel.1 Konversi Nilai ke Grade

 PETUNJUK PENILAIAN

Penilaian LPJ menggunakan Grade, 5 aspek yang akan

digunakan sebagai dasar penilaian yaitu:
1. Ketercapaian Program Kerja. Nilai Max 30. NILAI I (Proker terlaksana / Proker rencana) x 30 =
Nilai I

Indikator penilaian:
- Pelaksanaan program kerja tepat waktu dengan matrikulasi.

- Program kerja yang satu kali pelaksanaan mempunyai nilai 1 jika dilaksanakan

- Program kerja yang lebih dari satu kali pelaksanaan mempunyai nilai pencapaian berapa kali /
rencana di matrik x 1 jika terlaksana.

- Program kerja yang bersifat sepanjang kepengurusan, penilaian dilihat dari hasil keputusan saat
rapat kerja nilai maksimal 1

2. Penggunaan Dana Anggaran. Nilai Max 20. Nilai II

- Keterserapan Dana DIPA BLU ( dana terserap / dana yang diperoleh x 10 ). (Nilai 10)

- Kesesuaian anggaran dana masing-masing lembaga dengan anggaran yang telah diberikan kepada
DPM. (Nilai 5)

- Jika terdapat keuangan minus dari anggaran yang telah di tetapkan, maka akan mendapatkan
pengurangan: (Nilai 5)

o 1 – 250.000 = 1
o 250.001 – 500.000 = 2
o 500.001 – 750.000 = 3
o 750.001 – 1.000.000 = 4
o > 1.000.000 = 5
3. Jaringan Komunikasi. Nilai Max 15. Nilai III

a. Mempunyai jaringan Komunikasi tingkat Internasional.

(Nilai tambahan 5)
b. Mempunyai jaringan Komunikasi tingkat Nasional.(Nilai 5)
c. Mempunyai jaringan Komunikasi tingkat Regional.(Nilai 3)
d. Mempunyai jaringan Komunikasi eksternal Fakultas dalam lingkup UNY. (Nilai 2)
e. Aktif di Forkom Ormawa FT. (Nilai 5)

Akumulasi nilai point b+c+d+e = Nilai III

NB ; Prioritas jaringan komunikasi Min 75% Aktif Forkom.
(bukti otentik dan dokumentasi), ketika point a tercapai maka Nilai III maksimal 20
Kriteria:
1. Tingkat Nasional:
a. Keikutsertaan dalam kegiatan forum tingkat nasional minimal satu kali
b. Bukti dokumentasi, berupa (wajib ada) foto, kontak pribadi peserta yang lain, hardfile (surat
undangan atau LPJ Kegiatan). Tambahan (tidak wajib) sertifikat.

2. Tingkat Regional:

a. Keikutsertaan dalam kegiatan forum tingkat regional minimal dua kali

b. Bukti dokumentasi, berupa (wajib ada) foto, kontak pribadi peserta yang lain, hardfile (surat
undangan atau LPJ Kegiatan). Tambahan (tidak wajib) sertifikat.

3. Tingkat Universitas:

a. Keikutsertaan dalam kegiatan forum tingkat universitas minimal dua kali

b. Bukti dokumentasi, berupa (wajib ada) foto, kontak pribadi peserta yang lain, hardfile (surat
undangan atau LPJ Kegiatan). Tambahan (tidak wajib) sertifikat.

4. Aktif dalam Forum Ketua, dan Sekretaris serta Bendahara:

a. Keikutsertaan dalam kegiatan forum komunikasi ketua, sekretaris, dan bendahara yang diadakan
oleh DPM
b. Bukti dokumentasi, berupa (wajib ada) hardfile (catatan, atau handout, atau hasil kegiatan).
4. Administrasi. Nilai 20. Nilai IV

a. Surat masuk dan keluar terdokumentasikan.(Nilai 3)

b. Proposal kegiatan.(Nilai 4)
c. LPJ kegiatan. (Nilai 4)
d. Data pengurus dan Inventaris. (Nilai 4)
e. LPJ kepengurusan lembaga. (Nilai 5)

a+b+c+d+e = Nilai IV
Kriteria:
Sesuai dengan format yang telah diberikan oleh DPM F.
5. Eksistensi Pengurus. Nilai 15. NILAI V

([Pengurus aktif + Pengurus tidak aktif]/Pengurus Total) x 15 =

Nilai V
Pengurus Total yaitu semua pengurus sesuai hasil raker, jika ada reshuffle di tengah kepengurusan
maka jumlah pengurus total ditambahkan hasil reshuffle tersebut tanpa menghilangkan pengurus
yang tereliminasi.
Pengurus tidak aktif adalah pengurus yang tidak ikut serta dalam proker ORMAWA FT bersangkutan
selama 3 bulan berturut-turut.
Opsional penilaian:
1. Ada penilaian terkait dengan ketidakaktifan pengurus.

2. 1 bulan tidak aktif nilai 0.66, 2 bulan tidak aktif nilai 0,33, dan 3 bulan tidak aktif nilai 0.

3. Bukti utama adalah pengamatan ketua lembaga, dan alangkah lebih baik jika menggunakan bukti
seperti surat peringatan, atau dokumen pribadi ketua lembaga.