INSTRUMEN PENILAIAN

KELAS KEMAMPUAN KELOMPOKTANI

TAHUN ………

I. IDENTITAS KELOMPOKTANI

A Nama Poktan :

B Tanggal, Bulan, tahun berdiri :

C Nomor Registrasi :

D Nama dan No. Telp Pengurus :

1 Ketua :

Telp :

2 Sekretaris :

Telp :

3 Bendahara :

Telp :

E Jumlah Anggota : ... ... ... Orang

( ... ... ... laki-laki; ... ... ... perempuan)

F Alamat :

1 Dusun :

2 Desa/Kelurahan :

3 Kecamatan :

4 Kabupaten/Kota :

5 Provinsi :

G Nilai dan kelas sebelumnya : Nilai : …………, Kelas : ……………

II. PETUNJUK PENILAIAN KELAS KEMAMPUAN KELOMPOKTANI

A Lakukan penilaian kelas kemampuan kelompoktani dengan menggunakan instrumen di bawah ini;

B Tanyakan setiap aspek dari indikator kepada kelompoktani serta berikan nilai sesuai bukti fisik yang ada;

C Berikan nilai yang diperoleh dari setiap indikator pada kolom nilai;

D Jumlahkan seluruh nilai yang diperoleh;

E Tentukan kelas kemampuan kelompok tani berdasarkan nilai akhir yang diperoleh.
 INTRUMEN PENILAIAN KELAS KEMAMPUAN KELOMPOK TANI

KRITERIA KELAS KEMAMPUAN KELOMPOK TANI

NO ASPEK INDIKATOR
PEMULA NILAI LANJUT NILAI MADYA NILAI UTAMA NILAI
1 Kemampuan a Rencana Belajar Ada rencana ... Ada rencana belajar ... Ada rencana tertulis ... Ada rencana belajar ...
merencanakan (nilai belajar, tidak tertulis, melibatkan belajar, melibatkan tertulis, melibatkan
maksimal 200) tertulis (nilai 0 - 15) unsur dalam poktan petani/poktan lain petani/poktan dan
(nilai 16 - 25) (nilai 26 - 35) lembaga/instansi
lain (nilai 36 - 50)
Bukti Fisik Pernyataan dari Dokumen Dokumen Dokumen
beberapa anggota
b Rencana Usaha Ada rencana usaha, ... Ada rencana usaha ... Ada rencana usaha ... Ada rencana usaha ...
belum tertulis (nilai tertulis, berorientasi tertulis, ada jejaring bersama dan
0 -50) pasar (nilai 51 - 75) (nilai 76 - 100) bermitra (MoU)
(nilai 101 - 150)
Bukti Fisik Pernyataan dari Dokumen Dokumen Dokumen
beberapa anggota
2 Kemampuan a Struktur Sederhana (ketua, ... Komplek (ketua, ... Komplek, ada ... Komplek, ada ...
mengorganisasikan Organisasi sekretaris, sekretaris, pembagian tugas pembagian tugas
(nilai maksimal 150) bendahara (nilai 0 - bendahara dan (nilai 16 - 20) dan dijalankan
10) seksi-seksi (nilai 11 dengan baik (nilai
- 15) 21 - 25)
Bukti Fisik Dokumen (Berita Dokumen (Bagan Dokumen (Buku Dokumen (Buku
acara pembentukan Struktur Organisasi) catatan Kegiatan / catatan Kegiatan /
kelompok) Notulen) Notulen)
b Aturan dan norma Ada aturan dan ... Ada aturan dan ... Ada aturan dan ... Ada aturan dan ...
norma tidak tertulis norma tertulis, tidak norma tertulis, norma tertulis,
(nilai 0 - 10) dilaksanakan (nilai dilaksanakan (nilai dilaksanakan, ada
11 - 15) 16 - 20) sanksi (nilai 21 -
25)
Bukti Fisik Pernyataan dari Pernyataan dari Pernyataan dari Dokumen aturan
beberapa anggota beberapa anggota beberapa anggota dan norma serta
bentuk sanks,
pernyataan
 KRITERIA KELAS KEMAMPUAN KELOMPOK TANI
NO ASPEK INDIKATOR
PEMULA NILAI LANJUT NILAI MADYA NILAI UTAMA NILAI
c Administrasi Administrasi ... Administrasi ... Administrasi ... Administrasi ...
pembukaan pembukuan pembukuan lebih pembukuan lebih pembukuan lengkap
sederhana : 5 buku lengkap : 7 buku lengkap dan terisi dan terisi dengan
(buku anggota, (buku anggota, dengan tertib, tertib, meliputi 9
buku tamu, buku buku tamu, buku meliputi 8 buku buku (buku
kegiatan, daftar kegiatan, daftar (buku anggota, anggota, buku tamu,
hadir, buku kas) hadir notulen, buku buku tamu, buku buku kegiatan,
(nilai 0 - 25) kas, buku iuran) kegiatan, daftar daftar hadir,
(nilai 26 - 50) hadir, notulen, buku notulen, buku kas,
kas, buku iuran, buku iuran /
buku inventaris) tabungan, buku
(nilai 51 - 75) inventaris dan buku
rencana kegiatan)
nilai 76 - 100)

Bukti Fisik Dokumen Dokumen Dokumen Dokumen

3 Kemampuan a Pertemuan rutin Pertemuan tidak ... Pertemuan rutin ... Pertemuan setiap ... Melaksanakan ...
melaksanakan rutin, pertemuan setiap bulan/selapanan, pertemuan setiap 2
kegiatan (Nilai jika ada bulan/selapanan, rata-rata kehadiran minggu sekali, rata-
maksimal 400) program/masalah rata-rata kehadiran anggota ˃ 75% rata kehadiran
saja, kehadiran anggota ˃ 50% anggota, materi anggota ˃ 75%
anggota ˂ 50%, anggota, materi usaha hulu-hilir, anggota, materi
materi utama teknis usaha hulu-hilir, setiap pertemuan usaha hulu-hilir,
budidaya, setiap setiap pertemuan ada notulen (nilai setiap pertemuan
pertemuan belum belum tentu ada 21 - 30) ada notulen (nilai
tentu ada notulen notulen (nilai 11 - 31 - 40)
(nilai 0 - 10) 20)
Bukti Fisik Dokumen Dokumen Dokumen Dokumen
 KRITERIA KELAS KEMAMPUAN KELOMPOK TANI
NO ASPEK INDIKATOR
PEMULA NILAI LANJUT NILAI MADYA NILAI UTAMA NILAI
b Pelaksanaan Melaksanakan ... Melaksanakan ... Melaksanakan ... Melaksanakan ...
Belajar belajar (nilai 0 - 15) belajar dengan belajar dengan belajar dengan
melibatkan unsur melibatkan unsur melibatkan unsur
dalam poktan (nilai dalam poktan dan dalam poktan,
16 - 25) petani / poktan lain petani / poktan lain,
(nilai 26 - 35) lembaga / instansi
lain (nilai 36 - 50)
Bukti Fisik Dokumen Dokumen Dokumen Dokumen
pernyataan dari
beberapa anggota
c Melaksanakan Melaksanakan ... Melaksanakan ... Melaksanakan ... Melaksanakan ...
usaha usaha untuk usaha bersama usaha bersama usaha bersama
pemenuhan kelompok yang kelompok yang kelompok
kebutuhan sendiri berorientasi pasar berorientasi pasar, berorientasi pasar,
(nilai 0 - 50) (nilai 51 - 100) terintegrasi dan menerapkan Sistem
sudah menjalin Pertanian Terpadu
kerjasama / jejarin (SPT) yang
usaha (bukan berwawasan
bantuan / program) lingkungan dan
(nilai 101 - 150) sudah bermitra
dengan (MoU)
(bukan bantuan /
program) (nilai 151
- 200)
Bukti Fisik Dokumen (RDK / Dokumen (RDK / Dokumen (RDK / Dokumen (RDK /
RDKK / RUK) / RDKK / RUK) RDKK / RUK), RDKK / RUK),
Pernyataan dari jejaring usaha MoU, pernyataan
beberapa anggota dari beberapa
anggota penerapan
SPT
 KRITERIA KELAS KEMAMPUAN KELOMPOK TANI
NO ASPEK INDIKATOR
PEMULA NILAI LANJUT NILAI MADYA NILAI UTAMA NILAI
d Pemupukan modal Ada pemupukan ... Ada pemupukan ... Ada pemupukan ... Ada pemupukan ...
modal usaha dari modal usaha dari modal usaha dari modal usaha dari
anggota (nilai 0 - anggota dan anggota dan anggota dan
10) penyisihan hasil penyisihan hasil penyisihan hasil
usaha kelompok usaha kelompok usaha kelompok,
(nilai 11 - 20) dan dari lembaga lembaga keuangan
keuangan (nilai 21 - dan mitra usaha
30) (nilai 31 - 50)
Bukti Fisik Dokumen Dokumen Dokumen Dokumen
pemupulan modal pemupukan modal, pemupukan modal, pemupukan modal,
penyisihan hasil penyisihan hasil penyisihan hasil
usaha usaha, akses usaha, akses
permodalan permodalan
lembaga keuangan lembaga keuangan
dan mitra usaha
e Pelayanan Pelayanan ... Pelayanan ... Pelayanan ... Pelayana informasi ...
informasi dan informasi dan informasi dan informasi dan dan teknologi dari
teknologi teknologi teknologi dari teknologi dari berbagai sumber
bersumber dari berbagai sumber berbagai sumber berbasis IT untuk
lingkup poktan dan untuk anggota (nilai berbasis IT untuk anggota dan
penyuluh untuk 11 - 20) anggota (nilai 21 - masyarakat tani
anggota (nilai 0 - 45) (nilai 46 - 50)
10)
Bukti Fisik Dokumen / Dokumen / Dokumen / Dokumen /
pernyataan dari pernyataan pernyataan pernyataan
beberapa anggota
 KRITERIA KELAS KEMAMPUAN KELOMPOK TANI
NO ASPEK INDIKATOR
PEMULA NILAI LANJUT NILAI MADYA NILAI UTAMA NILAI
4 Kemampuan Evaluasi usaha Melakukan evaluasi ... Melakukan evaluasi ... Melakukan evaluasi ... Melakukan evaluasi ...
melakukan kelompok perencanaan dan perencanaan dan perencanaan dan perencanaan dan
pengendalian dan pelaksanaan usaha pelaksanaan usaha pelaksanaan usaha pelaksanaan usaha
pelaporan (nilai tidak tertulis (nilai 0 tidak tertulis tidak tertulis tidak tertulis
maksimal 100) - 10) melibatkan unsur melibatkan unsur melibatkan unsur
dari kelompok (nilai dari dalam poktan dari dalam poktan,
11 - 40) dan petani / poktan petani / poktan lain,
lain (nilai 41 - 80) lembaga / instansi
lain (nilai 81 - 100)

Bukti Fisik Pernyataan dari Dokumen Dokumen Dokumen

beberapa anggota
5 Kemampuan Pengembangan Ada pengembangan ... Sudah dilakukan ... Sudah dilakukan ... Sudah dilakukan ...
mengembangkan kapasitas dan kapasitas SDM penyiapan calon pemilihan dan pergantian pengurus
kepemimpinan pengkaderan (nilai 0 - 30) pengganti pengurus pergantian pengurus yang memiliki
kelompok tani (nilai pengurus (nilai 31 - 50) dengan periode kemampuan
maksimal 150) waktu tertentu (nilai manajerial,
51 - 80) agribisnis,
kewirausahaan
(nilai 81 - 150)

Bukti Fisik Pernyataan dari Dokumen Dokumen Dokumen

beberapa anggota
dan Dokumen

JUMLAH ... ... ... ...

NILAI AKHIR .........................

Keterangan : Kotabaru, ... ... ... ... ... ... ... ..., 20...
Kelas Kemampuan Kelompok Tani sesuai Nilai Akhir yang diperoleh : Penyuluh Pertanian
1 Kelas Pemula, nilai ≤ 245
2 Kelas Lanjut, nilai 246 - 455
3 Kelas Madya, nilai 456 - 700
4 Kelas Utama, nilai 700 - 1.000 ............................................................
 REKAPITULASI PENILAIAN KELAS KELOMPOK TANI
TAHUN ... ... ... ... ...

WKPP :
KECAMATAN :
KABUPATEN / KOTA :
PROVINSI :

NILAI KELAS
DESA / NAMA KELOMPOK NOMOR
NO TAHUN TAHUN PERUBAHAN TAHUN TAHUN PERUBAHAN
KELURAHAN TANI REGISTRASI
LALU INI (+/-/0) LALU INI (tetap/turun/naik)

... ... ... ... ... ... ... ... ..., ... ... ... ... ... ... 20...
Penyuluh Pertanian

... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...
 REKAPITULASI DAN VALIDASI
PENILAIAN KELAS KEMAMPUAN KELOMPOK TANI
TAHUN ... ... ... ... ... ...

WKBPP :
KABUPATEN / KOTA :
PROVINSI :

NILAI KELAS
DESA / NAMA KELOMPOK NOMOR
NO TAHUN TAHUN PERUBAHAN TAHUN TAHUN PERUBAHAN
KELURAHAN TANI REGISTRASI
LALU INI (+/-/0) LALU INI (tetap/turun/naik)

... ... ... ... ... ... ... ... ..., ... ... ... ... ... ... 20...
Pimpinan BPP / Koordinator Penyuluh Pertanian

... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...
 REKAPITULASI DAN PENETAPAN
KELAS KEMAMPUAN KELOMPOK TANI
TAHUN ... ... ... ... ... ...

KABUPATEN / KOTA :
PROVINSI :

NILAI KELAS
DESA / NAMA KELOMPOK NOMOR
NO TAHUN TAHUN PERUBAHAN TAHUN TAHUN PERUBAHAN
KELURAHAN TANI REGISTRASI
LALU INI (+/-/0) LALU INI (tetap/turun/naik)

... ... ... ... ... ... ... ... ..., ... ... ... ... ... ... 20...
Pimpinan Kelembagaan / Penyuluhan Kabupaten/Kota

... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...