Lampiran 2

Instrumen Penghitungan Kinerja Administrasi dan Manajemen Puskesmas

Skala
No Jenis Variabel Definisi Operasional Nilai
Nilai 0 Nilai 4 Nilai 7 Nilai 10

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)

1.1.Manajemen Umum
1.Rencana 5 (lima) Rencana 5 (lima) tahunan Tidak ada Ada, tida k Ada, sesuai Ada, sesuai .....
tahunan sesua i visi, misi, tugas renc ana 5 sesuai visi, visi, misi, visi, misi, tugas
pokok da n fungsi (lima) misi, tuga s tuga s pokok pokok dan
Puskesmas bedasarkan pada tahunan pokok dan dan fungsi fungsi
analisis kebutuhan fungsi Puskesmas, Puskesmas
masyarakat aka n pelaya nan Puskesmas, tidak beda sa rkan
keseha tan sebagai upaya tidak berdasarkan pada a nalisis
untuk meningka tkan derajat berdasarkan pada ana lisis kebutuhan
keseha tan masya rakat pada ana lisis kebutuha n masyarakat
secara optimal kebutuha n masya rakat
masya rakat

2. RUK Tahun RUK (Rencana Usulan Tidak ada Ada , tidak Ada, se suai Ada , se suai .....
(N +1) Kegiatan) Puskesmas untuk sesuai visi, visi, misi, visi, misi, tugas
tahun ya d ( N+1) dibuat misi, tuga s tuga s pokok pokok dan
berdasarkan ana lisa situasi, pokok dan dan fungsi fungsi
kebutuhan da n harapan fungsi Puskesmas, Puskesmas,
masyarakat dan ha sil Puskesmas,tid tidak beda sa rkan
capaian kinerja, prioritas ak be rdasarkan berdasarkan pada a nalisis
serta data 2 ( dua) tahun pada ana lisis pada ana lisis kebutuhan
yang lalu dan data survei, kebutuha n kebutuha n masyarakat dan
disa hkan oleh Kepala masya rakat masya rakat kinerja , a da
Puskesmas dan kinerja dan kinerja pengesahan
kepa la
Puskesmas

3.RPK/PO A Dokumen Rencana Tidak ada dokumen RPK dokumen RPK dokumen RPK .....
bulanan/tahunan Pelaksanaan K egia tan A da tidak sesuai sesuai RU K, sesuai RU K,
(RPK ), sebagai acuan dokumen RUK, Tidak tidak a da ada
pelaksa naa n kegiata n yang RPK ada pembahasan pembahasan
akan dijadwalkan selama 1 pembahasan dengan LP dengan LP
(satu) tahun dengan dengan LP maupun L S maupun LS
memperhatikan visi misi maupun L S, dalam dalam
dan tata nilai Puskesmas dalam penentuan pene ntuan
penentuan jadwal jadwal
jadwal

4.L okakarya Mini Rapat Lintas Progra m (LP ) Tidak ada Ada, dokumen Ada, dokumen Ada, dokumen .....
bulanan (lokmin membahas review kegiata n, dokumen tidak memuat corre ctive yang
bulanan) permasalahan L P,rencana evaluasi action,dafar menindakla njut
tindak lanjut (corre ctive bula nan hadir, notulen i ha sil lokmin
action) , beserta tindak pelaksana an hasil bulan
lanjutnyasecara le ngka p. kegiatan dan lokmin,undang sebelumnya
Dokumen lokmin a wal langkah an rapat
tahun me muat pe nyusunan koreksi lokmin tia p
POA , briefing penjelasan bula n lengkap
program dari Ka pus dan
detail pe laksanaan program
(ta rge t, stra tegi pelaksa na)
dan kesepaka tan pegawai
Puskesmas. N otulen
memuat evaluasi bula nan
pelaksa naa n kegiata n dan
langkah koreksi.

5.L okakarya Mini Rapat lintas program dan Tidak ada Ada, dokumen Ada Dokumen Ada, dokumen .....
tribulanan (lokmin Lintas Sektor (LS) dokumen tidak memuat corrective yang
tribulanan) membahas review kegiata n, evaluasi ac tion,dafar menindakla njut
permasalahan L P, c orrective bula nan hadir, notulen i ha sil lokmin
action, beserta tindak pelaksana an hasil yang
lanjutnya sec ara lengkap kegiatan dan lokmin,undang meliba tkan
tindak lanjutnya . Dokumen langkah an rapat peran serta L S
memuat evaluasi kegiatan koreksi lokmin
yang me merlukan peran L S lengkap

6. Survei Keluarga Survei meliputi: 1. KB survei kurang Dila kuka n Dila kuka n Dilakukan .....
Sehat (12 Indikator 2. Persalina n di faske s dari 30% survei >30%, survei survei minimal
Keluarga Sehat) 3. Bayi dengan imunisa si dilakukan >30%,dilakuka lebih dari 30%,
dasar lengkap, bayi dengan intervensi a wal n interve nsi telah dila kuka n
ASI e ksklusif 4. dan dilakukan aw al, intervensi
Balita ditimbang entri data dilakukakan aw al,
5. Penderita TB, hipertensi aplikasi entri data dilakukan entri
dan ganggua n jiwa apalikasi dan data aplikasi,
mendapat pe ngobatan, tidak dilakukan dilakukan
merokok, JKN, air bersih analisis hasil analisis data
dan jamban sehat yang survei dan dilakukan
dilakukan oleh Puske smas intervensi
dan jaringannya lanjut`

7.Survei Ma was Diri Kegiatan mengena li Tidak Ada dokumen Ada dokumen Ada SOP .....
(SM D) keadaan dan masalah ya ng dilakukan KA dan SOP KA dan SOP SM D,
dihadapi masyara kat serta SM D tapi SM D, kerangka
potensi yang dimiliki belum dilaksa nakan acuan,
masyarakat untuk mengatasi dilaksa nakan SM D, a da pelaksa naa n,
masalah te rsebut.Hasil reka pan ha sil rekapan,
identifika si dianalisis untuk SM D, tidak analisis dan
menyusun upaya , ada analisis jenis kegiatan
selanjutnya masyarakat dan je nis yang
dapa t digerakkan untuk kegiatan yang dibutuhkan
berpera n serta a ktif untuk dibutuhkan masyarakat
memperkuat upaya masya rakat dari hasil
perbaikannya se suai batas SM D.
kewenangannya..

8. Pertemuan dengan Pertemuan dengan Tidak ada Ada ada pertemua n ada pe rtemua n .....
masyaraka t dalam masyarakat dalam rangka perte muan perte muan minimal 2 kali minimal 2 kali
ra ngka pemberdayaan (meliputi minimal 2 kali setahun, ada setahun, ada
pemberdayaan keterlibatan dala m setahun hasil hasil
Individu, Keluarga perencanaan, pelaksanaan pembahasan pembahasan
dan Ke lompok dan evaluasi kegiatan) untuk pemberdayaan
Individu, Keluarga dan pemberda yaa n masyarakat,
Kelompok. masya rakat ada
tindaklanjut
pemberdayaan

9.SK Tim mutu dan Surat Keputusan Kepala Tidak ada SK Ada SK Tim Ada SK Tim Ada SK Tim .....
uraian tugas Puskesmas dan ura ian Tim, uraian M utu, tidak M utu dan M utu dan
tugas Tim M utu (UKM tuga s serta ada uraian uraia n tugas, uraian tugas
Essensial, U KM evaluasi tuga s dan tidak a da serta e valuasi
pengemba ngan , UKP, pelaksana an evaluasi evaluasi pelaksa naa n
Administrasi Ma naje men, uraia n tugas pelaksana an pelaksana an uraian tugas
Mutu, PPI, K eselama tan uraia n tugas uraia n tugas
Pasien se rta Audit Internal),
serta dilaksana kan eva luasi
terhadap pela ksanaan ura ian
tugas minimal seka li
setahun

10.Rencana program Rencana kegiatan Tidak ada Ada re nca na Ada sebagia n Ada dokumen .....
mutu dan perbaikan/peningkatan mutu dokumen pelaksana an dokumen renca na
keselama tan pasien dan keselamatan pasien renc ana kegiatan renc ana program mutu
lengkap dengan sumber program perbaikan dan pelaksana an dan
dana dan sumber daya, mutu da n peningka tan kegiatan keselamatan
jadwal audit keselamatan mutu, tidak perbaikan dan pasien lengkap
internal,ke rangka acuan pasien ada bukti peningka tan dengan sumber
kegia tan dan notulen serta pelaksana an mutu da n bukti dana , sumber
bukti pela ksanaan se rta dan pelaksana an daya serta
evaluasinya evaluasinya dan e valuasi bukti
belum pelaksa naa n
dilakukan dan
evaluasinya

11.Pengelolaan Me lakukan identifika si Tidak ada Ada Ada Ada .....

risiko di Puskesmas risiko dan membuat re gister dokumen identifikasi identifikasi identifika si
risiko Admin, U KM dan identifikasi risiko, register risiko dan risiko dan
UK P, membuat laporan risiko, risiko Admin, membuat membuat
insiden K TD, KPC, register risiko UK M da n register risiko register risiko
KT C,KN C ,melakukan admin, UKM UK P, tidak admin, UKM admin, UKM
analisa, melakukan tindak dan U KP, ada laporan dan U KP, dan U KP,
lanjut dan e valuasi laporan insiden , laporan insiden laporan inside n
,me mbua t pelaporan ke insiden analisa, KT D, K PC, KT D, K PC,
Dinke s Ka b/Kota K TD, KPC, renc ana tindak KT C,K NC , KT C,K NC ,
K TC,KNC lanjut, tindak tidak a da analisa,
,analisa, lanjut dan analisa, renca na tinda k
renc ana evaluasi se rta renc ana tinda k lanjut, tindak
tinda k lanjut, pelaporan ke lanjut tindak lanjut dan
tindak lanjut Dinkes lanjut , evaluasi serta
dan e valuasi Ka b/Kota evaluasi dan pelaporan ke
serta pelaporan ke Dinkes
pelaporan ke Dinkes Ka b/Kota
D inkes Ka b/Kota
K ab/Kota

12.Penge lolaan Penge lolaa n pengadua n tidak a da M edia dan M edia dan data M edia dan data .....
Penga duan meliputi me nyedia kan media data tidak ata ada, ana lisa
Pelanggan media penga duan, menc atat pengaduan, lengkap, ada lengkap,analisa lengkap
pengadua n (dari K otak data ada, analisa , sebagia n ada , dengan rencana
sara n, sms, ema il, wa , analisa renc ana renc ana tindak tindak lanjut,
telpon dll), melakukan lengkap tinda k lanjut , lanjut, tindak tindak lanjut
analisa, membuat re nca na dengan tinda k lanjut lanjut dan dan evaluasi
tindak lanjut, tindak la njut renc ana dan e valuasi evaluasi belum
dan evaluasi tinda k lanjut, belum ada ada .
tinda k lanjut
dan e valuasi

13.Survei Kepuasan Survei Kepuasan adalah Tidak ada Da ta tidak Da ta Da ta a da, .....
Ma syaraka t dan kegia tan yang dilakuka n data lengkap,analis lengkap,analisa analisa lengkap
Survei Kepuasan untuk mengeta hui kepua sa n a , rencana sebagia n ada , dengan rencana
Pasien masyarakat/pa sie n terhadap tinda k lanjut , renc ana tindak tindak lanjut,
kegia tan/pelayanan yang tinda k lanjut lanjut, tindak tindak lanjut
telah dila kuka n Puskesmas dan e valuasi lanjut dan dan evaluasi
serta publikasi evaluasi se rta serta te lah
belum ada publikasi dipublikasikan
belum ada

14.Audit internal Pemantaua n mutu layanan Tidak Dila kuka n, Dila kuka n, Dilakukan, .....
sepanja ng tahun, meliputi dilakukan dokumen dokumen dokumen
audit input, proses (PDCA) audit internal lengkap, tidak lengkap, ada lengkap, a da
dan output pelayanan, ada ada analisa, analisa, analisa,
jadwal selama setahun, renc ana tindak renc ana tinda k renca na tinda k
instrumen, hasil da n lanjut, tindak lanjut, tidak lanjut, tindak
laporan a udit internal lanjut dan ada tindak lanjut dan
evaluasi lanjut dan evaluasi
evaluasi

15.Rapat Tinjauan Rapat Tinjauan M anajemen Tidak ada Dila kuka n 1 Dila kuka n 2 Dilakukan > 2 .....
Ma najemen (RTM ) dila kuka n minimal RTM, kali setahun, kali setahun, kali se tahun,
2x/tahun untuk meninjau dokumen da n dokumen ada notulen, ada notule n,
kinerja siste m manaje men renc ana notulen, daftar dafta r ha dir, daftar hadir,
mutu, dan kinerja pelaksana an hadir lengkap, ada analisa, analisa,
pelayana n/ upaya kegiatan ada analisa, renc ana tinda k renca na tinda k
Puskesmas untuk perbaikan renc ana tindak lanjut lanjut
mema stikan kelanjutan, dan lanjut (perba ikan/pen (perbaikan/pe ni
kesesuaia n, ke cukupan, dan peningka tan (perba ikan/pen ingkatan ngkatan mutu),
efektifitas sistem mutu ingkatan mutu), tindak tindak lanjut
mana jeme n mutu dan sistem mutu),belum lanjut dan dan evaluasi
pelayana n, me ngha silkan ada tindak belum
luaran rencana perbaika n lanjut dan dilakukan
serta peningkatan mutu evaluasi evaluasi

16.Penya jian/updati Penya jian/updating da ta dan Tidak ada Ke lengkapa n Ke lengkapa n Le ngka p .....
ng da ta dan informasi te ntang : capaian data dan data 50% data75% penc atatan dan
informasi program (PKP), KS, hasil pelaporan pelaporan,
surve i SM D, IKM ,data bena r
dasar, data kematian ibu dan
anak, status gizi , Kesehatan
lingkungan, SPM,
Pemantaua n Standa r
Puskesmas

Jumlah Nilai Manajemen Umum Puskesmas (I) .....

12. Manajemen Peralatan dan Sarana Prasarana

1.U pdating data Pembaharuan data A SPAK yang Belum Da ta diupdate Da ta diupdate Da ta te lah di .....
Aplika si Sarana, dilakukan s ecara berkala sesuai pernah 1 kali setahun, 1 kali setahun, update
Pra sa rana dan A lat kondisi riil Fasyankes , paling
sedikit 2 (dua) kali dalam setahun
dilakukan isian data tidak Isia n data minimal 2 kali
Kesehatan setiap tanggal 30 J uni dan 31 updating data lengkap, lengkap,dirala setahun. Isian
(A SPAK), dir alat Desember di tahun berjalan. Data , diralat diralat t me njadi data
menjadi AS PAK sesuai dengan kondis i riil menjad i menjadi Nilai Nilai data lengkap,dirala
Kelengk apan SPA ( di P uskesmas . Isian data S arana, N ilai data data kumulatif t men jadi
Prasarana, Alat Kesehatan diisi kumulatif
Sarana, Prasarana, lengkap kumulatif SPA > 60 % Nilai data
( 100%), contoh : nomer
Alkes) seri, merek, tipe tahun pengadaan SPA < 60 % SPA < 60 % dan kumulatif SPA
alkes dsb diisi lengkap, diralat dan dan kele ngkapan >60 % dan
menjadi Nilai d ata k umulatif kele ngkapan kele ngkapan alat kesehatan kelengkapan
SPA >60 % dan >50% alat alat <50 % alat k esehatan
berdasarkan d ata ASPAK yang keseh atan kesehatan ber dasarkan > 50%
telah d iu pdate s ecara b erkala
( min imal 2 kali dalam setahun , <50 % dan <50 % data ASPA K berd asarkan
tgl 30 Juni dan 31 D es emb er data A SPA K ber dasarkan yang sudah data ASPAK
tahu n berjalan ) d an telah belum data ASPA K diupdate dan yang sudah
divalid asi D in kes Kab /Kota. diupdate yang sudah divalidasi diupdate dan
dan diupdate dan Dinke s divalidasi
divalidasi divalidasi Kab/Kota Dinke s
D in kes Dinke s Kab/Kota
Kab/Kota Kab/Kota

2.A nalisis da ta Analisis data ASPA K berisi Tidak ada Ada analisis Ada analisis Ada analisis .....
ASPA K da n re ncana ketersediaan Sara na , analisis data data , rencana data SPA , data lengkap
tindak lanjut Pra sa rana da n alkes (SPA) tinda k lanjut , renc ana tindak dengan rencana
di masing-masing ruangan tinda k lanjut lanjut, tidak tindak lanjut,
dan kebutuha n SPA ya ng dan e valuasi ada tindak tindak lanjut
belum terpenuhi.Tindak belum ada lanjut dan dan evaluasi
lanjut berisi upaya ya ng evaluasi
akan dilakukan dalam
peme nuha n kebutuhan SPA.

3.Pe melihara an Pemeliharaa n prasara na Tidak ada Ada jadwal Ada jadwal Ada jadwal .....
prasarana terjadw al serta dilakukan, jadwal pemeliha raan pemeliharaan peme liharaan
Puskesmas dilengkapi dengan jadw al pemeliha raan dan tidak dan dilakukan dan dilakukan
dan bukti pe laksanaan prasarana dan dilakukan pemeliharaan. peme liharaan.
tidak pemeliha raan Tidak a da Ada bukti
dilakukan bukti pelaksa naa n.
pemeliha raan pelaksana an.

4.K alibrasi ala t Kalibra si alkes dila kukan Tidak ada Ada jadwal Ada jadwal Ada jadwal .....
keseha ta n sesua i denga n daftar jadwal kalibrasi da n kalibrasi da n kalibrasi dan
perala tan yang perlu kalibrasi da n tidak dilakukan dilakukan
dikalibra si, ada jadw al, dan tidak dilakukan kalibrasiTidak kalibrasi Ada
bukti pelaksanaan kalibrasi. dilakukan kalibrasi ada bukti bukti
kalibrasi pelaksana an. pelaksa naa n.

5.Pe rbaika n dan Perbaikan dan pe melihara an Tidak ada Ada jadwal Ada jadwal Ada jadwal .....
peme liharaan perala tan medis dan non jadwal pemeliha raan pemeliharaan peme liharaan
peralata n medis dan medis terjadw al dan sudah pemeliha raan dan tidak dan dilakukan dan dilakukan
non medis dilakukan yang dibuktikan pera latan dan dilakukan pemeliharaan. peme liharaan.
dengan ada nya jadwal dan tidak pemeliha raan Tidak a da Ada bukti
bukti pela ksanaan dilakukan bukti pelaksa naa n.
pemeliha raan pelaksana an.

Jumlah Nilai Manajemen P eralatan dan .....

Sarana Prasar ana (II)

1.3. Manajemen Keuangan

1.D ata realisasi Realisasi capaian keuangan Tidak ada Da ta/laporan Da ta/laporan Ada .....
keua ngan yang disertai bukti data tidak le ngka p, lengkap, ada data/laporan
belum di sebagian keua ngan,
lakukan analisa, be lum analisa lengkap
analisa, ada re nca na dengan rencana
renc ana tinda k lanjut, tindak lanjut,
tinda k lanjut, tinda k lanjut tindak lanjut
tinda k lanjut dan e valuasi dan evaluasi
dan e valuasi

2.D ata keuanga n dan Data pencatatan pela poran Tidak ada Da ta dan Da ta/laporan Da ta /la poran .....
laporan perta nggung pertanggung jawaban data laporan tidak lengkap,analisa ada, ana lisa
jawa ban keua ngan ke Dinke s lengkap, sebagia n ada , lengkap
Kab/Kota,pe nerima an dan belum ada renc ana tindak dengan rencana
pengeluara n , realisasi analisa, lanjut, tindak tindak lanjut,
capaian ke uangan yang renc ana lanjut dan tindak lanjut
dise rtai bukti tinda k lanjut, evaluasi belum dan evaluasi
tinda k lanjut ada
dan e valuasi

Jumlah Nilai Kinerja Manajemen Keuangan ( III) .....

1.4.Manajemen Sumber Daya Manusia

1. Rencana Me tode Penghitungan Tidak ada Ada dokumen Ada dokumen Ada dokumen .....
Kebutuhan Tenaga Kebutuhan SD M Kesehatan dokumen renbut, dengan renbut, dengan renbut, dengan
(Renbut) secara riil sesua i hasil < 4 jenis hasil < 7 jenis hasil < 9 jenis
kompe tensinya berdasarkan nakes dari 9 nakes nake s
beba n kerja nakes sesuai (termasuk (te rmasuk
kebutuha n dokter, dokter dokter, dokter
gigi, bidan da n gigi, bidan dan
pera wat) dari 9 peraw at) sesua i
nakes sesuai kebutuhan
kebutuha n

2.SK , uraia n tugas Surat Keputusan Tidak ada SK Ada SK Ada SK Ada SK .....
pokok (tanggung Penanggung Jaw ab dengan tentang SO Penanggung Penanggung Penanggung
jawa b dan uraian tugas pokok dan dan ura ian Jawa b dan Jawa b dan Jawa b dan
wew ena ng ) serta tugas integrasi jaba ta n tuga s uraia n tugas uraia n tugas uraian tugas
uraian tugas karyawan 50% karyawa n 75% karyawa n seluruh
integrasi karyawan

3. Da ta kepegawaian da ta kepegawaia n me liputi Tidak ada Da ta tidak Da ta Da ta le ngka p, .....

dokumentasi
STR/SIP/SIPP/SIB/SIK/SIP
A dan ha sil pengembangan
SDM ( sertifikat,Pelatihan,
seminar, workshop, dll),a
nalisa pemenuhan standar
jumlah da n kompe tensi
SDM di Puskesmas,
re nca na tinda k lanjut, tindak
lanjut dan e valuasi nya
data lengkap, tidak lengkap,analisa analisa lengkap
ada analisa , sebagia n ada , dengan rencana
renc ana renc ana tindak tindak lanjut,
tinda k lanjut, lanjut, tindak tindak lanjut
tinda k lanjut lanjut dan dan evaluasi
dan e valuasi evaluasi belum
ada

Jumlah Nilai Kinerja Manajemen Sumber Daya Manusia ( IV) .....

1.5. Manajemen Pelayanan Kefarmasian

(Pe ngelolaan obat, vaksin, reagen
SOP pengel oldan bahan
aa n sedia habis
an farma si .....
1. SOP Pelayanan Tidak ada Ada SOP, Ada SOP, Ada SOP,
pakai) (perenca na an, pe rminta an/pe ngadaa n,
Kefarmasian peneri maa n, penyimpanan, dist ri busi , SO P tidak le ngka p lengkap lengkap, a da
penca ta tan da n pe la poran, dl l) da n dokumentasi
pel ayanan fa rm asi kli ni k (pe nyi apan pelaksa naa n
oba t, penyerahan obat , pe mbe ria n
i nformasi obat, konse li ng, eval uasi
SOP
penggunaan obat , pe mant auan t erapi
oba t, dll ) , dir al at me njadi SOP
penge lolaan se diaan far masi
(per encanaan,
per mi ntaan/ pengadaan,
pene ri maan, pe nyim panan,
di str ibusi , penc atatan dan
pel apor an, dl l) dan pe layanan
farmasi kl ini k (Pe ngkajian Dan
Pe layanan Re sep , pe nyi apan obat,
penye rahan obat, pem beri an
i nform asi obat, konse li ng, e val uasi
penggunaan obat (E PO), Vi site
pem antauan ter api obat(P TO)
khusus untuk Puske smas r awat
i nap , pe ngelol an obat e me rgensi
dl l)

2. Sarana Prasarana Sarana pra sa rana ya ng Tidak ada Ada sara na Ada sara na Ada sarana .....
Pelayanan tersta ndar dalam sarana prasarana, prasarana, prasarana ,
Kefarmasian pengelolaan se diaan farma si prasarana tidak le ngka p lengkap sesuai lengkap se suai
(a danya palle t, rak obat, sesuai kebutuha n kebutuhan,
lemari oba t, lemari kebutuha n penggunaan
narkotika psikotropika, sesuai S OP
lemari es untuk menyimpan (kondisi
obat, APAR, pe ngatur suhu, terawat, be rsih)
thermohigromete r, kartu
stok, dll) dan sa rana
pendukung farmasi klinik (
alat pera cikan obat,
perkamen, etiket, dll)
3. Da ta dan Dat a da n inform asi te rka it Tidak ada Da ta tidak Da ta lengkap, Da ta a da, .....
pengelol aan sedia an farma si
informasi Pela yanan (pencat at an kart u stok/si st em data lengkap, tidak terarsip dengan terarsip denga n
Kefarmasian i nformasi dat a stok oba t, la poran ada analisa, baik, tidak ada baik, analisa
narkot ika/ psi kot ropika, LPL PO, tidak te rarsip analisa, tidak lengkap
l apora n ke te rs edia an oba t) m aupun
pel ayanan fa rm asi kli ni k dengan ba ik, ada tindak dengan rencana
(dokumenta si PIO, konse li ng, EPO, renc ana tindak lanjut dan tindak lanjut
PTO, M ESO, la poran POR , lanjut dan evaluasi dan evaluasi
kese sua ia n oba t de ngan F ornas)
se cara le ngkap, rut in dan tepa t wa kt u, evaluasi belum
di ralat m enjadi Data dan inform as i ada
ter kai t penge lolaan se diaan
farmasi (penc atatan kartu
stok/si stem inform asi data stok
obat, l aporan
narkotika/psi kotr opi ka, L PL PO,
l aporan ke ters ediaan obat)
m aupun pel ayanan far masi kli nik
(dokumentasi Ve rifi kas i Re sep,
PIO , K onse li ng, E PO, PT O
(khusus untuk puske smas r awat
i nap) , ME SO, laporan P OR,
kes esuaian obat dengan For nas)
se cara l engkap, r uti n dan te pat
waktu

Jumlah Nilai Kinerja Manajemen Pelayanan Kefar masian ( V) .....

Total Nilai Kinerja Administrasi dan Manajemen (I- V) .....
Rata-rata Kinerja Administrasi dan Manajemen .....
 Lampiran 8

Definisi Operasional, Cara Penghitungan dan Target Indikator Kinerja UKM Esensial Puskesmas

Ta rge t Sumber
No Indikator UKM Esensial Definisi Operasional Cara Penghitungan
Th 2019 Data

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

2.1.U KM Ese nsial
2.1.1.Upaya Promosi Ke se hatan
2.1.1.1 P engkajian PHBS (Pe rilaku Hidup Ber sih dan Sehat)
1.Rumah Tangga Rumah Tangga (RT) yang Jumlah Rumah Tangga 20% L aporan
yang dikaji dikaji/dilaksa nakan survey PHBS yang dikaji PHBS dibagi Ta hunan
tatanan RT di wila yah ke rja Puskesmas jumla h sasaran Rumah
pada kurun waktu te rtentu Tangga dikali 100%

2.Institusi Institusi Pendidikan (SD/ MI , SLT P / Jumlah Institusi 50% L aporan

Pendidikan yang MTs, SLTA/ M A ) yang Pendidikan yang dikaji Ta hunan
dika ji dikaji/dilaksa nakan survey PHBS PHBS dibagi jumlah
tatanan Instistusi Pendidikan di sasaran Institusi
wilayah kerja Puskesmas pada kurun Pendidikan dikali 100%
waktu te rtentu

3. Pondok Pesantre n Pondok Pesantren yang Jumlah Pondok Pesantren 70% L aporan
( Ponpes) yang dikaji/dilaksa nakan survey PHBS yang dikaji PHBS dibagi Ta hunan
dika ji tatanan Pondok Pe sa ntren di wila yah jumla h sasara n Ponpes
kerja Puskesmas pada kurun waktu dika li 100%
tertentu

2.1.1.2.Tatanan Sehat
1.Rumah Tangga Rumah Tangga (minimal yang dikaji Jumlah Rumah Tangga 62% L aporan
Sehat yang adalah 20% dari Total Ruma h Tangga) yang memenuhi 10 Ta hunan
memenuhi 10 yang me menuhi 10 indikator PHBS indikator PHBS ruma h
indikator PHBS rumah tangga (persalinan ditolong oleh tangga dibagi jumlah
nake s, bayi dibe ri AS I eksklusif, sasaran rumah ta ngga
menimbang bayi/balita, menggunakan yang dikaji dikali 100%
air bersih, mencuci tangan pakai air
bersih dan sa bun, menggunakan
jamba n sehat, memberantas je ntik
dirumah, makan buah dan sayur tiap
hari, aktivitas fisik tia p hari, tidak
merokok di da lam rumah) di wilayah
kerja Puskesmas pada kurun waktu
tertentu

2. Institusi Institusi Pendidikan (minimal yang Jumlah Institusi 70% L aporan

Pendidikan yang dikaji adalah 50% dari institusi Pendidikan yang Ta hunan
memenuhi 7-8 pendidikan yang a da ) yang memenuhi memenuhi 7-8 Indikator
indikator PHBS 7-8 indikator PHBS Institusi PHBS Institusi Pendidikan
(klasifikasi IV ) Pendidikan (mencuci tangan dengan air diba gi jumlah sa sa ran
yang me ngalir & menggunakan sa bun, Institusi Pendidikan yang
mengkonsumsi ja janan seha t di ka ntin dika ji dikali 100%
sekolah, mengguna kan jamban bersih
dan sehat, melaksanaka n olahraga
teratur, memberantas jentik, tidak
merokok di sekolah, mengukur BB dan
TB 6 (enam) bulan sekali, membuang
sampah pa da tempa tnya) di wilayah
kerja Puskesmas pada kurun waktu
tertentu

3.Pondok P esantren Pondok Pesantren (minimal yang dikaji Jumlah Ponpes yang 30% L aporan
yang meme nuhi 16- adalah 70 % dari Ponpes yang ada ) memenuhi 16-18 indikator Ta hunan
18 indikator PHBS yang me menuhi 16-18 indikator PHBS PHBS Ponpes dibagi
Pondok Pesantren Pondok Pesantren (kebe rsiha n jumla h sasara n Pondok
(Klasifikasi IV) perorangan, penggunaan a ir be rsih, Pesantre n yang dikaji
kebe rsiha n tempat wudhu, dika li 100%
menggunakan jamba n, ke bersihan Cata tan:
asra ma, kepa datan pe nghuni a srama, tidak dihitung sebaga i
kebe rsiha n ruang belajar, kebersihan pembagi bila tidak ada
halaman, ada kader santri husada, Ponpes
kade r terlatih, kegiatan rutin kade r,
beba s jentik, penggunaan garam
beryodium, ma kanan gizi seimbang,
pema nfaatan sarana yankes, tidak
merokok, sadar AID S, menjadi peserta
dana sehat) di wilayah kerja
Puskesmas pada kurun w aktu tertentu

2.1.1.3.Intervensi/ P enyuluhan
1.Kegiatan Kelompok RT yang tela h diintervensi Jumlah ke giatan 100% L aporan
intervensi pada terkait 10 indikator PHBS baik de ngan penyuluhan kelompok T ribulanan
Ke lompok Ruma h penyuluhan kelompok da n atau be ntuk /bentuk intervensi lain
Tangga intervensi lain (dengan metode apa pun) terka it 10 indikator PHBS
di Posya ndu Balita oleh petugas pada rumah tangga
Puskemas di wilayah kerja Puskesmas melalui Posyandu Balita
pada kurun waktu te rtentu yang ada di wilayah
Puskesmas se lama 1 tahun
diba gi (6 ka li jumla h
posyandu Ba lita yang ada
di wilayah kerja
puskesma s) dikali 100 %

2. K egia tan Institusi Pendidikan (SD / M I ; SLT P / Jumlah ke giatan 100% L aporan
intervensi pada MTs, SLTA/M A ) yang te la h penyuluhan/bentuk S emesteran
Institusi Pendidikan diintervensi baik de ngan penyuluhan intervensi lain pa da
dan ata u bentuk intervensi la innya institusi pe ndidikan yang
(denga n metode apapun) ole h petugas dika ji PH BS selama 1
Puskesmas di wilayah kerja P uskesmas tahun dibagi (2 kali
pada kurun waktu te rtentu jumla h institusi
pendidika n yang dikaji
PHBS) dikali 100 %

3.Kegiatan Pondok Pesantren yang te lah Jumlah ke giatan 100% L aporan

intervensi pada diintervensi baik de ngan penyuluhan penyuluhan/bentuk S emesteran
Pondok Pesantren dan ata u bentuk intervensi la innya intervensi lain pa da
( dengan me tode apa pun ) oleh petugas pondok pesantre n yang
Puskesmas di wilayah kerja P uskesmas dika ji PH BS selama 1
pada kurun waktu te rtentu tahun dibagi (2 kali
jumla h pondok pesantren
yang dikaji PHBS) dikali
100 %

2.1.1.4.Pengembangan UKBM
1. Posyandu Balita Posyandu Balita ya ng berstrata Jumlah Posyandu Ba lita 74% L aporan
PU RI ( Purna ma Purnama dan Mandiri di wilayah kerja Purnama dan Mandiri Ta hunan
M andiri ) Puskesmas dalam waktu 1 ta hun diba gi jumlah Posyandu
Balita dikali 100%

2.Poskesdes/ Poskesdes/Poskeskel yang berstra ta Jumlah 100% L aporan

Poskeskel A ktif Ma dya, Purnama dan Ma ndiri di Poskesdes/Poskeske l yang Ta hunan
wilayah kerja Puskesmas pada kurun berstra ta Madya , Purnama
waktu te rtentu dan M andiri dibagi
jumla h
Poskesdes/Poskeske l yang
ada dikali 100%

2.1.1.5 P engembangan D esa/Kelurahan Siaga A ktif

1.Desa/Kelura han Desa/K elurahan Siaga Aktif dengan Jumlah Desa/Ke lurahan 100% L aporan
Siaga Aktif Stra ta Pratama, Madya , Purnama dan Siaga Aktif dengan Strata Ta hunan
Ma ndiri di w ilayah ke rja Puskesmas Pratama, M adya, Purnama
pada kurun waktu te rtentu dan M andiri dibagi
jumla h tota l desa dikali
100%
2.Desa/Kelura han Desa/K elurahan Siaga A ktif denga n Jumlah Desa/Ke lurahan 15% L aporan
Siaga Aktif PU RI Stra ta Purnama da n Ma ndiri di w ilaya h Siaga Aktif Purnama da n Ta hunan
(Purnama Ma ndiri ) kerja Puskesmas M andiri diba gi jumlah
total Desa Siaga Aktif
dika li 100%

3.Pembinaan Pembinaan Desa/Ke lura han Siaga oleh Jumlah Desa/Ke lurahan 100% L aporan
De sa /Kelurahan petugas Puskesma s minimal 1 (sa tu) Siaga yang dibina 12 kali Bulanan
Siaga Aktif kali dalam satu bula n di w ilaya h kerja per tahun dibagi jumlah
Puskesmas pada kurun w aktu tertentu, total desa/K elurahan Siaga
diralat menjadi Pembinaan dika li 100 %, diralat
Desa/Ke lurahan Siaga oleh petugas menjadi Jumlah
Puskesmas minimal 4 (empat) kali De sa/Kelurahan Siaga
dalam satu tahun di w ilayah kerja yang dibina 4 kali per
Puskesmas pada kurun waktu tahun dibagi jumlah
te rtentu total desa/Kelur ahan
Siaga dikali 100 %

2.1.1.6. Promosi Kesehatan dan Pemberdayaan Masyarakat

1.Promosi Puskesmas dan jaringa nnya Jumlah Puskesma s dan 100% L aporan
kesehatan untuk (Puske smas, Pustu, Ponkesdes, jaringannya me lakukan Bulanan
program priorita s di Polindes, Poske sdes/Poskeskel yang promosi kesehatan
dalam gedung memberikan yankesdas primer) program prioritas
Puskesmas dan memberikan promosi keseha tan sebanyak 12 (dua belas)
jaringannya (sasaran program prioritas (Pe nurunan A KI & kali da la m kurun waktu
masyarakat ) AKB, Stunting, HIV /AIDS, TB, Kusta, satu tahun kepada
Napza, Diabetes Melitus, Hipertensi, masya rakat yang datang
Gangguan Jiwa , Imunisasi serta ke Puskesma s dan
Taman Posyandu ) kepada masyarakat jaringannya dibagi jumlah
yang da tang ke Puske smas da n Puskesmas dan
jaringannya.minima l 12 (dua belas) jaringannya di satu
kali dalam satu tahun wila yah ke rja da lam kurun
wa ktu sa tu tahun yang
sama dikali 100 %

2..Promosi Puskesmas membe rikan Promosi Jumlah promosi program 100% L aporan
kesehatan untuk program prioritas me lalui prioritas melalui Bulanan
program priorita s pemberdayaan masyara kat (kegiatan di pemberda yaan ke pada
melalui luar gedung Puskesma s) minimal 12 masya rakat dala m kurun
pemberda yan (dua bela s) kali da lam satu tahun wa ktu sa tu tahun dibagi
masya rakat di kepa da masyarakat. jumla h promosi untuk
bida ng kesehatan pemberda yaan ma syaraka t
( kegiatan di luar 12 (dua be las) ka li kepada
gedung Puskesmas) masya rakat di satu
wila yah ke rja da lam kurun
wa ktu sa tu tahun yang
sama dikali 100 %

3. Promosi Jumlah SD dan SMP ya ng dilakukan Jumlah SD da n SMP yang 81% L aporan
kesehatan program promosi kesehatan meliputi: Jiwa, dilakukan promosi Ta hunan
prioritas di Sekolah keseha tan reproduksi, gizi seimbang, kesehatan minimal satu
( SD dan S MP ) penyakit berpotensi wa bah, Napza, kali da la m setahun dibagi
penyakit menula r ( HIV AIDS, T B, jumlah SD da n SMP ya ng
Ma laria, DBD) minimal satu kali ada dikali 100 %
dalam setahun

4 Pengukuran da n Pengukuran dan pembinaan tingkat Jumlah UKBM yang 95% P rofil
perkembangan UKBM (P ondok Pesantren,
Pembinaa n tingkat diukur da n dibina tingka t P romkes
Pos yandu Balita, Remaja, Lansia, P osbindu
perkemba ngan PTM, P os UKK , SBH, P oskestren) yang ada di
perkemba ngannya dibagi
UK BM wilayah P uskesmas , oleh petugas P uskesmas jumla h seluruh UKBM
selama 1 (satu) tahun di wilayah kerja yang ada dikali 100%
Pus kes mas, diiralat menjad i Pen guku ran
dan p emb in aan tingk at p erkemban gan
UKBM ad alah penentu an strata UKBM
yang terdiri dari s trata Pratama, Mad ya,
Purnama & Mandiri serta pembinaan
tingkat perkemb angan nya agar meningk at
stratanya. U KBM yan g d iu kur d an dibina
tingkat perkemb angan nya ad alah
Posyand u Balita, Posyand u Lansia,
Poskesd es , Pos Keseh atan Pesan tren, S aka
Bhak ti Husad a, yan g ada di w ilayah kerja
Pusk es mas, oleh p etu gas Pus kesmas selama
1 (s atu) tahun . S kor strata b erdas ark an
Buk u Pedoman Pen guku ran Tingk at
Perkemban gan U KB M yaitu Posyan du
Balita ( Pratama : <60; Madya : 64-74;
Purnama :75-94; Mandiri : 95 -100 );
Poskesd es d an Posk es tren (Pratama : <50;
Madya : 50 - 69;Purnama:70-89;Mandiri :
90 - 100); Posyan du lansia (Pratama :<40;
Madya ; 40 - 59; Purnama : 60-79;Mand iri :
80 - 100); S BH ( Pratama : < 30; Madya : 30
- 49: Purnama: 50 - 69; Mandiri : 70 -100)

2.1.2. Upaya Kesehatan Lingkungan

2.1.2.1.P enyehatan Air
1.Pengawa sa n Monitoring/ Inspeksi Sanitasi/ IS Jumlah SAB yang di IS 20% L aporan
Sarana Air Be rsih terhadap Sarana A ir Bersih diba gi jumlah SAB yang Bulanan
( SA B ) (SA B),yaitu jaringan perpipa an, ada dikali 100 %
(PD AM, sambungan rumah, hidran
umum, kran umum), sumur (sumur
pompa ta ngan, sumur bor dengan
pompa , sumur gali te rlindung, sumur
gali dengan pompa ), Pe rlindungan
Ma ta Air (PMA ), Pena mpungan Air
Hujan (PAH ) ya ng disebut sebaga i
sistim penyediaan a ir be rsih (SPAM )
di w ilaya h kerja Puskesmas sela ma
kurun waktu tertentu.

2.SAB yang SAB dimana ha sil Inspeksi Sanitasi Jumlah SAB yang di IS 85% L aporan
memenuhi syara t (IS) secara teknis sudah memenuhi dan memenuhi syara t Bulanan
kesehatan sya rat keseha ta n (kategori resiko kesehatan dibagi jumlah
re ndah dan se dang), se hingga aman SAB yang di inspeksi
untuk dipa kai kebutuhan seha ri-hari Sanitasi dikali 100 %
(te rmasuk untuk ke butuhan makan dan
minum) di wilayah kerja Puskesmas
pada kurun waktu te rtentu

3.Rumah Tangga RT yang memiliki akse s terha dap SAB Jumlah RT yang me miliki 86% L aporan
yang memiliki akses (mudah me ndapatkan air bersih yang akses SAB diba gi jumlah Bulanan
terha dap SAB berasal dari SAB terdekat, tidak ha rus RT yang ada dikali 100 %
memiliki SAB sendiri, bisa dari SAB
umum, kerabat de kat, tetangga dll) di
wilayah kerja Puskesmas pada kurun
waktu te rtentu

2.1.2.2.P enyehatan Makanan dan Minuman

1.Pembinaan Monitoring/ Inspeksi K eseha tan Jumlah TPM yang di IKL 60% L aporan
Tempa t Pe ngelolaan Lingkungan (IK L) Tempat Pengelolaa n diba gi jumlah T PM yang T ribulan
M aka nan ( TPM ) Ma kanan (TPM ) minimal 1 kali ada dikali 100 %
setahun de ngan sasaran :
1. Jasa Boga /
Kate ring;
2. Rumah Makan / Restoran
3. DAM (Depot Air
Minum) 4.
Kantin / sentra maka nan jajanan
5. M akana n Jajanan pada
kurun waktu tertentu

2.TPM yang TPM yang dari segi fisik (sanitasi), Jumlah TPM yang 45% L aporan
memenuhi syara t penja mah, kualitas makanan memenuhi memenuhi syarat T ribulan
kesehatan sya rat tidak berpote nsi me nimbulkan kesehatan dibagi jumlah
kontaminasi atau dampak negatif T PM ya ng dibina dikali
keseha tan, lebih valid apabila disertai 100 %
dengan bukti hasil Inspeksi sanitasi
dan sertifikat la ik hygiene sa nitasi
selama di wilayah kerja Puskesma s
pada kurun waktu te rtentu

2.1.2.3.P enyehatan P erumahan dan Sanitasi Dasar

1. Pe mbina an Monitoring/ Inspeksi Sa nitasi/Inspe ksi Jumlah ruma h yang tidak 40% L aporan
sanitasi perumahan Kesehatan Lingkungan (IS/IK L) memenuhi syarat yang di Bulanan
rumah yang terindikasi tidak IS dibagi jumlah seluruh
meme nuhi syarat keseha tan wila yah rumah yang tidak
kerja Puskesmas pada kurun waktu memenuhi syarat
tertentu. kesehatan dikali 100 %

2. Ruma h yang Kondisi rumah ya ng memenuhi syarat Jumlah ruma h yang 75% L aporan
memenuhi syara t keseha tan sesuai standart yang memenuhi syarat Bulanan
kesehatan ditentukan meliputi me dia atau kesehatan tahun
parameter : air, uda ra, pangan, tanah, sebelumnya ditambah
sara na, bangunan da n vektor penyakit rumah yang meme nuhi
syarat hasil IS/IK L tahun
ini dibagi jumla h rumah
yang ada dikali 100 %

2.1.2.4.P embinaan Tempat-Tempat Umum ( TTU ) P rior itas

1.Pembinaan sarana Monitoring /Inspeksi Sa nitasi da n Jumlah TTU Prioritas 88% L aporan
T TU Priorita s pembinaan yang meliputi rekomendasi yang dibina dibagi jumlah T ribulan
teknis, dll terhadap penanggung jawab T TU Priorita s yang ada
dan petugas. TTU Prioritas dika li 100 %
(Puske smas, SD, SLT P) di wilayah
kerja Puskesmas pada kurun waktu
tertentu.

2.TTU Prioritas TT U prioritas yang memenuhi syara t Jumlah TTU Prioritas 63% L aporan
yang meme nuhi keseha tan sesuai denga n pedoman yang memenuhi syarat T ribulan
syarat kesehatan yang ada, dima na seca ra teknis cukup kesehatan dibagi jumlah
aman untuk dipergunakan dan tidak T TU Priorita s yang
memiliki resiko nega tif terhadap dibina/ yang diperiksa
pengguna, petugas dan lingkungan dika li 100 %
sekitar di w ilayah ke rja Puskesmas
pada kurun waktu te rtentu

2.1.2.5.Yanke sling (Klinik Sanitasi)

1.Konseling Pelayanan berupa konseling sanitasi Jumlah pa sie n PBL yang 10% L aporan
Sanitasi yang diberikan kepada pa sie n/penderita dikonse ling dibagi dengan Bulanan
Penya kit yang Berbasis L ingkungan jumla h Pasien P BL di P uskesmas
(PBL ), yaitu ISPA, TBC, D BD, wila yah Puskesma s pada (LB1),
malaria, chikungunya, flu burung, bula n yang sama dika li la poran/ju
fila riasis, kecac ingan, diare , kulit, 100 % . mlah
kerac unan makana n dan peptisida di pasien
wilayah kerja Puskesmas pada kurun kumulatif
waktu te rtentu.

2. Inspeksi Sanitasi Inspe ksi Sanitasi/Inspeksi K eseha ta n Jumlah IS sara na pasien 20% L aporan
PBL Lingkungan terhada p sara na pasien PBL ya ng dikonseling Bulanan
PBL yang te lah dikonse ling diba gi dengan jumlah P uskesmas
pasien yang dikonse ling
dika li 100%

3.Intervensi Pasien PBL yang me ninda klanjuti Jumlah pa sie n PBL yang 40% L aporan
terha dap pa sie n hasil inspe ksi menindaklanjuti hasil Bulanan
PBL yang di IS inspeksi dibagi jumla h P uskesmas
pasien PBL yang di IS
dika li 100%

2.1.2.6. Sanitasi Total Be rbasis Masyarakat ( STBM ) =

Pembe rdayaan Masyar akat
1. K K memiliki Kepala Ke luarga (K K) yang memiliki Jumlah KK yang me miliki 87% L aporan
Akses terhadap akses ja mban sehat apabila K K akses jamban se hat dibagi Bulanan
jamban sehat terse but dengan mudah dapat jumla h KK yang ada P uskesmas
menja ngka u da n mema nfaatkan dika li 100 %
jamba n terdekat /me ngakse s terha dap
jamba n sehat di wilayah kerja
Puskesmas dalam waktu 1 (satu) tahun
berjala n

2. D esa/ke luraha n Desa/K elurahan yang ma syaraka tnya Jumlah Desa/Ke lurahan 70% L aporan
yang sudah ODF sudah tidak ada yang berperilaku yang sudah ODF dibagi Bulanan
buang a ir be sa r di sembarangan tempat jumla h desa/kelura han S TBM
tetapi sudah buang air besar di te mpat yang ada dikali 100 %
yang terpusa t/ja mban sehat pada kurun
waktu te rtentu. Setiap Puskesmas
minimal bisa menc iptakan 1 (satu) desa
ODF (Ope n Defe cation F ree ) setiap
tahunnya

3.Jamban Sehat Jamban ya ng: dapat me nce gah Jumlah jamban sehat yang 75% L aporan
kontaminasi ke badan a ir, dapat memenuhi syarat Bulanan
menc egah kontak antara manusia dan kesehatan dibagi jumlah S TBM
tinja, tinja di tempat yang tertutup, rumah yang ada dikali
dapa t mengurangi resiko terja dinya 100 %
penularan penyakit akibat terjadinya
kontaminasi terhadap lingkungan
sekitar, tidak berba u dan mudah
dibersihkan, lubang kloset tidak
berhubungan la ngsung dengan kotoran
(sistem leher angsa, ada septic tank dll)

4. Pe laksanaan Kegiatan pemberdayaan masyarakat Jumlah Desa/ Kelurahan 75% L aporan

Ke giata n STBM di desa/kelurahan dengan pendekatan STBM yang melakssanakan Bulanan
Puskesmas 5 Pilar yaitu : ST BM ( 5 P ilar S TBM.
1. Tidak buang dihilangkan) diba gi
air besar di sembarang tempat, jumla h desa/ K elurahan
2. Cuci tangan pakai
yang ada dikali 100 %
sabun, 3.
Mengelola air minum dan makanan
yang aman,
4. Mengelola sampah dengan benar;
5. Mengelola limbah
cair rumah tangga dengan aman,
diralat menjadi: ada 3 indikator
yaitu: 1. Telah ada intervensi melalui
kegiatan pemicuan di desa/kelurahan
2. Ada masyarakat yang
bertanggungjawab untuk melanjutkan
intervensi STBM hasil pemicuan baik
individu ( natural leader) atau bentuk
komite 3. Ada rencana
aksi/komitmen perubahan perilaku
pilar-pilar STBM lainnya

2.1.3 Upaya Pelayanan Kesehatan Ibu , A nak dan Keluarga Berencana

2.1.3.1.Kesehatan Ibu
1.Pelayana n Kunjungan pe rtama kali ibu hamil Jumlah Ibu hamil yang 100% L aporan
kesehatan untuk untuk mendapatkan pelayana n mendapatkan pelayanan P WS KIA
ibu hamil (K1) antenatal/Ante Natal Care (ANC) AN C sesuai sta ndar (K1)
sesua i standar oleh petugas ke se hata n diba gi sasara n ibu ha mil
pada kurun waktu te rtentu. dika li 100%
 2.Pelayana n Pel ayana n ke pa da i bu ha mil mi nima l 4 ka li se la ma Jumlah ibu ha mil ya ng 100% L aporan
kehami la n denga n ja dwa l 1 (sat u) kal i pada
kesehatan untuk t ri mes ter I, 1 (sa tu) kali pada tri mest er II da n 2 mendapatkan pelayanan P WS KIA.
ibu hamil (K4) (dua ) ka li pada tri mest er III ya ng di la kukan antenatal sesuai standa r di
Dokt er/ dokte r spesi al is ke bidanan, at au B idan, at au wila yah ke rja
Pera wat , serta pel ayanan a ntena tal yang me menuhi
10 T, m eli put i: kabupaten/kota tersebut
a. Pe ngukuran bera t ba da n dan ti nggi badan dalam kurun wa ktu sa tu
b. tahun (N omina tor) dibagi
Pengukuran t ekanan dara h.
c. Pe ngukuran L ingka r Le ngan At as (LIL A). jumla h sasara n ibu ha mil
d. Pe ngukura n ti nggi punca k ra him (fundus ut eri). di wilayah kerja
e. Pe ne nt uan Prese nt asi Ja nin dan De nyut Jantung kabupaten/kota tersebut
Ja ni n (DJ J).
f. Pemberi an i muni sasi Va ks in Tet anus Dift eri (Td) dalam kurun wa ktu sa tu
g. Pe mberia n ta blet t amba h da rah mi ni mal 90 t able t. tahun yang sama
h. Te s La borat ori um ( Te s kehami la n, He mogl obi n,
Golonga n Darah, Glukoprot ei n uri n)
(denominator) dikali
i . Tat al aksana /penanganan kasus. 100%
j . Tem u wica ra (konse li ng).

3.Pelayanan Ibu bersalin yang mendapat pertolongan Jumlah persalinan oleh 100% L aporan
Persalinan oleh persalinan oleh tenaga kesehatan yang tenaga kesehatan yang PWS-KIA
tenaga kesehatan (Pn) mempunyai kompetensi kebidanan pada kompeten dibagi sasaran ibu
kurun waktu tertentu (Standar Pelayanan bersalin dikali 100%
Minimal ke 2)

4.Pelayanan Ibu bersalin yang mendapat pertolongan Jumlah persalinan oleh 100% L aporan
Persalinan oleh persalinan oleh tenaga kesehatan yang tenaga kesehatan yang PWS-KIA
tenaga kesehatan di mempunyai kompetensi kebidanan di kompeten di fasilitas
fasilitas kesehatan fasilitas pelayanan kesehatan pada kurun pelayanan kesehatan dibagi
(Pf) waktu tertentu jumlah sasaran ibu bersalin
dikali 100%

5.Pelayanan Nifas Pelayanan kepada ibu masa 6 (enam) jam Jumlah ibu nifas yang 97% L aporan
oleh tenaga kesehatan sampai dengan 42 hari pasca bersalin memperoleh 3 kali PWS-KIA
(KF) sesuai standar paling sedikit 3 (tiga)kali, pelayanan nifas sesuai
1(satu) kali pada 6 jam pasca persalinan sd standar dibagi sasaran ibu
3 (tiga) hari; 1(satu) kali pada hari ke 4 bersalin dikali 100%
(empat) sd hari ke 28 dan 1 (satu) kali
pada hari ke 29 sd hari ke 42 (termasuk
pemberian Vit A 200.000 IU 2 (dua) kali
serta persiapan dan atau pemasangan KB)
pada kurun waktu tertentu

6.Penanganan Ibu dengan komplikasi kebidanan yang Jumlah ibu hamil,bersalin 80% L aporan
komplikasi kebidanan ditangani secara definitif (sampai selesai) dan nifas dengan komplikasi PWS-KIA
(PK) di fasyankes dasar dan rujukan pada kurun kebidanan yang
waktu tertentu. Komplikasi yang mendapatkan pelayanan
mengancam jiwa Ibu antara lain : abortus, sampai selesai dibagi 20%
hiperemisis gravidarum, perdarahan per sasaran ibu hamil dikali
vagina, hipertensi dalam kehamilan, 100%
kehamilan lewat waktu, ketuban pecah
dini, kelainan letak/presentasi janin, partus
macet/distosia, infeksi berat, sepsis,
kontraksi dini/ persalinan prematur,
kehamilan ganda dan kasus non obstetri.

2.1.3.2. Kesehatan Bayi

1.Pelayana n Neonatus yang me ndapatkan pe laya nan Jumlah ne onatus yang 100% L aporan
Ke se hata n Neonatus sesua i standar pa da 6 ( ena m) sd 48 mendapat pe laya nan P WS-KIA
perta ma ( K N1) (e mpat puluh delapa n) ja m setelah sesuai sta ndar pada 6-48
lahir. Pe la yanan yang diberikan jam setelah la hir di ba gi
meliputi: Inisia si M enyusu Dini sasaran lahir hidup dika li
(IMD), sale p mata, perawatan tali 100%
pusat, inje ksi vitamin K1, imunisasi
Hepatitis B (HB0) dan Manajemen
Terpadu Bayi Muda (MTBM )

2.Pelayana n Neonatus umur 0-28 hari yang Jumlah ne onatus umur 0- 100% L aporan
Ke se hata n Neonatus memperoleh pela yanan kesehatan 28 hari yang memperoleh P WS KIA
0 - 28 ha ri (KN sesua i standar pa ling sedikit 3 (tiga) 3 kali pelayana n
lengkap) (Standar kali dengan distribusi waktu : kunjungan neona ta l sesuai
P elayanan 1 (satu) kali pada 6 – 48 jam standa r dibagi sa sa ran
Minimal ke 3) setelah lahir; lahir hidup dika li 100%
1 ( satu) ka li pada
hari ke 3 – 7; 1
(satu) kali pada ha ri ke 8 – 28 pada
kurun waktu tertentu

3.Pena nganan Neonatus dengan komplikasi yang Jumlah ne onatus dengan 80% L aporan
komplikasi neonatus mendapat penanganan sesuai standar oleh komplikasi yang mendapa t P WS-KIA
tenaga kesehatan kompeten pada tingkat penanganan sesuai sta ndar
pelayanan dasar dan rujukan pada kurun diba gi 15% sasara n lahir
waktu tertentu.Neonatal dengan hidup kali 100%
komplikasi adalah neonatus dengan
penyakit dan kelainan yang dapat
menyebabkan kesakitan, kecacatan
dan/kematian, dan neonatus dengan
komplikasi meliputi trauma lahir, asfiksia,
ikterus, hipotermi,Tetanus Neonatorum,
sepsis, Bayi Berat Badan Lahir (BBLR)
kurang dari 2500 gr, kelainan kongenital,
sindrom gangguan pernafasan maupun
termasuk klasifikasi kuning dan merah
pada MTBM .

4.Pelayana n Bayi yang mendapatkan pelayanan Jumlah ba yi usia 29 hari- 97% PWS-KIA
kesehatan bayi 29 paripurna sesuai standar minimal 4 11 bulan yang te lah
hari - 11 bulan (e mpat) kali yaitu 1 (sa tu) kali pada memperoleh 4 kali
umur 29 hari – 2 bulan; 1 (satu) ka li pelayanan keseha tan
pada umur 3-5 bulan, 1 (satu) ka li pada sesuai sta ndar diba gi
umur 6-8 bulan dan 1( satu) kali pada sasaran bayi dikali 100%
umur 9-11 bulan sesuai standar dan
telah lulus KN lengkap pada kurun
waktu te rtentu. Pelayanan kesehatan
terse but meliputi pemberian injeksi
Vitamin K1 , pemberian Vitamin A 1
(satu) kali, imunisasi da sa r lengkap,
SDIDTK 4 kali bila sakit di M TBS.

2.1.3.3. Kesehatan Anak Balita dan Anak P rase kolah

1. Pe laya nan Anak balita umur 12-59 bulan yang
kesehatan a nak memperoleh pela yanan se suai standar, 12-59 bulanya ng
balita (12 - 59 meliputi pemantauan pertumbuhan
bula n) minimal 8 (delapan) ka li dalam 1
(satu) tahun; pemantauan
perkembangan minimal 2 (dua) kali
dalam 1 (satu) tahun; pemberian
vitamin A dosis tinggi 2 (dua) kali
dalam 1 (satu) tahun pada kurun waktu
tertentu.
Jumlah anak balita umur 83% L aporan
P WS-KIA
memperoleh pe laya nan
kesehatan sesuai standar
diba gi sasara n anak balita
dika li 100%

2. Pe laya nan Pel ayana n ke sehat an ba li ta berusia 0-59 bula n Jumlah Balita usia 12-23 100% L aporan
se sua i sta ndar me li puti pe la ya nan kese ha ta n ba li ta
kesehatan balita (0 - se ha t da n ba li ta sa ki t bula n yang me ndapat P WS-KIA
59 bula n) (Standar Pela yanan Kesehatan
P elayanan 1. Pela yanan kese ha ta n ba li ta usia 0-11 bul an sesuai Standar 1 + Jumlah
se ha t m el iput i:
Minimal ke 4) Balita usia 24-35 bulan
a ). Pe ni mbangan mi nima l 8 ka li se ta hun mendapatkan
pelayanan kesehatan
b).pengukura n panja ng/ ti nggi
badan mi nima l 2 ka li /t ahun. sesuai standar 2 + Ba lita
usia 36-59 bulan
c ). Pe mant auan perkembangan mendapakan pela yanan
mi ni ma l 2 ka li /t ahun.
sesuai standar 3 sesuai
standa r dalam kurun
d). Pemberi an kapsul vi ta min A
pada fusi a 6-11 bula n 1 kal i set ahun.
wa ktu satu tahun dibagi
e) Jumlah balita usia 12 –59
Pem be rian i munisa si da sar l engka p. bula n di wila yah kerja
Pe la ya na n keseha tan Ba li ta usia 12-23 bul an:
Ka bupa ten/K ota pada
(1) Penimba ngan m inim al 8 kal i s eta hun (mi ni ma l 4 kurun wa ktu satu tahun
kal i da lam kurun wakt u 6 bul an). yang sama dikali 100%
(2) Pengukura n panja ng/t inggi ba da n mini mal 2
kal i/ ta hun (3) Pema nt auan pe rkem ba nga n mini mal 2
kal i/ ta hun (4). Pemberi an kapsul vi ta min A se ba nya k
2 kal i set ahun.
(5) Pemberi an Imunisa si Lanjut an.

Pe la ya na n keseha tan Ba li ta usia

24-59 bul an:
(1) Penimba ngan m inim al 8 kal i s eta hun (mi ni ma l 4
kal i da lam kurun wakt u 6 bul an).
2.Pelayana n Anak pra sekolah
(2) Pengukura n panja ng/tumur
inggi ba60-72
da n minibulan
mal 2 Jumlah anak umur 60-72 82% L aporan
kesehatan Anak pra yang me mperoleh pelayanan sesuai
kal i/ ta hun. bula n yang memperoleh P WS-KIA
(3) Pema nt auan pe rkem ba nga n mini mal 2 kal i/
sekola h (60 - 72 standar
t ahun.
meliputi pemanta uan pelayanan keseha tan
bula n) pertumbuhan
(4) Pemberi an kapsul minima
vi ta minl A
8 se(delapan)
ba nya k 2 kaka
li li sesuai sta ndar diba gi
se tahun. 1 (satu) tahun; pemantauan
dalam sasaran anak prasekolah
d) Pema ntaua n pe rke mbanga n bali ta .
perkembangan minimal 2 (dua) kali
e) Pemberi an kapsul vi ta min A.
dika li 100%
dalam
f) Pem be1 (satu)
ri an i munisa tahun
si da sarpada
l engkakurun
p. waktu
tertentu.
g) Pembe ri an i muni sas i l anj ut an.
h) Pengukuran berat badan da n pa njang/t inggi
badan.
i ) Edukas i da n informa si.
3) Pel ayanan ke sehat an bal it a sakit ada lah
2.1.3.4. Kesehatan AnakpelUsia
ayananSekolah dan Remaja
bal it a menggunakan pendekat an
ma na je men t erpadu bali ta sa ki t (MT BS)
1. Se kolah setingkat Sekola h setingkat SD/MI/SDLB yang J umlah sekolah setingkat SD / 100% L aporan
SD /M I/SD LB yang mendapatkan peme riksa an penja ringan M I/ SDLB yang melaksanakan P enjaringan
pemeriksaan penjaringan
melaksana kan keseha tan di w ila yah ke rja Puskesmas kesehatan di w ilayah kerja K eseha tan
pemeriksaan dalam kurun waktu satu tahun a jaran tertentu dalam kurun waktu satu
penjaringa n (c ontoh: da ta P KP 2019 menggunakan tahun ajaran dibagi jumlah
kesehatan data Juli 2018 sd Juni 2019), diralat s eluruh s ekolah setingkat
menjadi Sekolah setingkat S D/MI/ SD LB di wilayah kerja
tertentu dalam kurun waktu satu
SD/MI/SDLB yang mendapatkan tahun ajaran yang s ama dikali
pemer iksaan penjar ingan kesehatan 100%, d iralat menjadi
di wilayah ke rja Puskesmas dalam Ju mlah sekolah setingkat SD/
kurun waktu satu tahun ajaran MI/ S DLB yang
pendidikan (contoh: data P KP 2019 melak san akan pemeriksaan
p en jaringan kesehatan d i
menggunakan data Ju li 2018 sd Juni w ilayah kerja tertentu dalam
2019) k urun waktu s atu tah un
ajaran pendidikan d ib agi
ju mlah seluruh sekolah
s etingk at SD /MI/ SDLB d i
w ilayah kerja tertentu dalam
k urun waktu s atu tah un
ajaran pendidikan yan g s ama
dikali 100%

2. Se kolah setingkat Sekola h setingkat SMP/M Ts/SM PLB Jumlah sekolah se tingkat 100% L aporan
SM P/MTs/SMPL B yang mendapa tkan pemeriksaan SM P/ M Ts/ SM PLB yang P enjaringan
yang melaksa nakan penja ringan kesehatan di wilayah kerja melaksana kan K eseha tan
pemeriksaan tertentu dala m kurun waktu satu ta hun pemeriksaan penjaringa n
penjaringa n ajaran pe ndidikan kesehatan di wilaya h
kesehatan kerja tertentu dalam kurun
wa ktu sa tu tahun ajara n
pendidika n dibagi jumlah
seluruh sekola h setingkat
SD/M I/ SDL B di
wila yah ke rja terte ntu
dalam kurun wa ktu sa tu
tahun ajaran pen did ik an
yang sama dika li 100%

3. Se kolah setingkat Sekola h setingkat Jumlah sekolah se tingkat 100% L aporan

SMA /MA/SM K/SMA LB yang SM A/ MA/SM K/SMA LB skrining/pe
SM A/MA /SMK/SM mendapatkan peme riksa an penja ringan yang melaksa nakan njaringan
AL B yang keseha tan di w ila yah ke rja tertentu pemeriksaan penjaringa n kesehatan
melaksana kan dalam kurun waktu satu tahun a jaran kesehatan di wilayah kerja
pemeriksaan pendidikan tertentu da lam kurun
penjaringa n wa ktu tahun a ja ran
kesehatan pendidika n dibagi jumlah
seluruh sekola h setingkat
SM A/MA/SM K/ SMA LB
di wilayah kerja tertentu
dalam kurun wa ktu sa tu
tahun ajaran pendidika n
yang sama dikali 100%

4.Pelayana n Murid ke las 1 sampai dengan kelas 9 Jumlah murid ke la s 1 100% L aporan
Ke se hata n pada (SD /MI dan SM P/MTs) dan usia 7 -15 sampa i denga n kelas 9 skrining/pe
Usia Pendidikan tahun diluar sekola h (pondok (SD/MI dan SMP/MTs) njaringan
Da sa r kela s I pesantren, panti/L KSA, lapas/LPKA dan usia 7 -15 tahun dilua r kesehatan
setingkat dan lainnya) yang mendapatkan sekola h (pondok
SD /M I/SD LB, pelayanan ke se hata n sesua i standar di pesantren, panti/LKSA,
diralat menjadi wilayah kerja tertentu dalam kurun lapas/LPK A dan la innya)
P elayanan waktu satu tahun ajaran pe ndidikan. yang mendapat pela yanan
Kesehatan pada Pelayanan kesehatan sesuai kesehatan sesuai standar
Usia Pendidikan standar meliputi : skrining kesehatan di wilayah kerja tertentu
Dasar kelas 1 (penilaian status gizi, penila ian tanda dalam kurun wa ktu sa tu
sampai dengan vital, penilaian kesehatan gigi dan tahun ajaran pendidika n
kelas 9 dan dilu ar mulut dan pe nilaian ke tajama n indera) diba gi jumlah se mua
satuan pendidikan dan tinda k lanjut hasil skrining murid kelas 1 sampai
dasar keseha tan (Standar dengan ke las 9 (SD/M I
Pe layanan Minimal ke 5) dan SM P/MTs) dan usia 7
-15 tahun diluar sekolah
(pondok pesantren,
panti/LKSA, lapas/LPKA
dan la innya) di wilayah
kerja tertentu dalam kurun
wa ktu sa tu tahun ajara n
pendidika n yang sama
dika li 100%

5.Pelayana n Remaja usia 10 – 18 tahun yang Jumlah remaja usia 10 - 83 % L aporan

kesehatan remaja mendapatkan pelayana n keseha tan 18 tahun yang me ndapa t diralat pelayanan
re maja berupa skrining ke se hata n pelayanan keseha tan menjadi kesehatan
sesua i standar, K omunikasi, Informasi rema ja berupa skrining 100% remaja,
dan E duka si (KIE ) , konseling dan kesehatan sesuai standar, L aporan
pelayanan me dis di wilayah kerja KIE, konse ling dan skrining/pe
tertentu dala m kurun waktu satu ta hun . pelayanan medis di njaringan
Skrining kesehatan sesuai standar wila yah ke rja terte ntu kesehatan.
meliputi : dalam kurun wa ktu sa tu
a. pe ngukuran tinggi bada n, be rat tahun dibagi jumlah
bada n dan lingkar perut, semua remaja usia 10 - 18
b.pengukuran tekanan dara h, tahun di w ilayah ke rja
c. pe meriksaan gula darah da n tertentu da lam kurun
d. anamne sis perilaku berisiko. wa ktu tahun yang sama
dika li 100%

2.1.3.5. P elayanan Keluarga Bere ncana (KB)

1.KB a ktif Peserta KB baru dan lama ya ng masih Jumlah Peserta K B aktif 70% LB3 USUB
(Contrace ptive aktif menggunaka n alat dan obat diba gi jumlah PUS dikali
Preva lenc e Ra te/ kontrasepsi (alokon) terus menerus 100%
CPR) hingga saa t ini untuk me njarangkan
keha milan atau yang mengakhiri
kesuburan yang ada di w ila yah
kerjanya pada kurun w aktu terte ntu
.Dalam konse p kohort PA bukanlah
akseptor kunjungan ulang, sehingga
perhitungan seorang akseptor sebagai
PA hanya dila kuka n 1 (satu) kali dalam
1 (satu) tahun kalende r diralat
menjadi Pe se rta KB bar u dan lama
yang masih aktif memakai alokon
te rus-mener us hingga saat ini untuk
menjarangkan kehamilan atau yang
mengakhir i ke subur an.

2. Peserta KB baru Pasanga n Usia Subur (PU S) ya ng baru Jumlah pe se rta KB ba ru 10% L B3 USU B
pertama kali menggunakan metode diba gi jumlah PUS dikali
kontrasepsi termasuk mereka yang 100%
pasca ke gugura n, sesudah melahirkan,
atau pa sc a istiraha t minimal 3 (tiga )
bulan pa da kurun waktu tertentu .

3. Akseptor KB Peserta yang tidak melanjutkan Jumlah peserta KB aktif <3 ,5 %, LB3 USUB
Drop Out penggunaan kontrasepsi (drop out) yang drop out dibagi diganti
dalam 1 (satu) tahun kale nder jumla h KB aktif dikali < 10 %
diwilayah kerja Puskesmas pada kurun 100% Jumlah peserta
waktu te rtentu .Kasus drop out tidak KB yang drop out dibagi
termasuk mereka yang ga nti cara. jumla h peserta KB aktif
dika li 100 %.
Catatan
untuk k in erja
P uske smas, dir alat
menjadi :
< 10%
= 100%; 10 -
12,5% = 75%;
>12,5-15%= 50%;
>15 -17,5%= 25%
>17,5% = 0%

4. Pe se rta KB Peserta KB baru atau lama yang Jumlah peserta KB yang < 3 ,5 %LB3 USUB
mengala mi mengalami gangguan kesehatan dan mengala mi komplikasi
komplikasi mengarah pada keadaan pa tologis diba gi jumlah KB a ktif
sebaga i a kibat dari proses tindakan/ dika li 100% Jumlah
pemberian/ pema sa ngan a lat peserta K B yang drop out
kontrasepsi yang digunakan seperti diba gi jumlah peserta KB
perdara han, infeksi/ abse s, flour albus aktif dikali 100 %.
patologis, perforasi, tra nslokasi,
hema toma, te kanan darah meningkat, Catatan untuk kiner ja
peruba han Hemoglobin, edikalipusi. P uske smas:
Komplikasi yang terjadi dalam periode < 3,5%
1 (satu) tahun kalende r dihitung 1 = 100%;
(satu) kali serta dihitung pe r me tode 3,5 - 4,5% = 75%;
(IUD, implant, suntik, pil, MOP da n > 4,5-7,5%=50%;
MO W) di wilayah kerja Puskesmas > 7,5 -10%=25%
pada kurun waktu te rtentu > 10% = 0%

5. Pe se rta KB Peserta KB baru atau lama yang Jumlah peserta KB yang < 12,50%LB3 USUB
mengala mi efek mengalami gangguan kesehatan mengala mi efe k samping
samping mengarah pada keadaan fisiologis, KB dibagi Jumlah peserta
sebaga i a kibat dari proses tindakan/ KB aktif dikali 100 %
pemberian/ pema sa ngan a lat
kontrasepsi yang digunakan spooting, Catatan untuk kiner ja
amenore, pusing, sakit kepala, mual, P uske smas:
muntah, perubahan be rat bada n, nyeri
tempa t insisi, erosi da n nyeri <12,50% = 100%;
perut.Efe k samping yang terja di dalam 12,50 -15% = 75%;
periode 1 (satu) tahun kale nder >15-
dihitung 1 (sa tu) kali serta dihitung per 17,5%=50%;
metode IU D, implant, suntik, pil , >17,5-20%= 25%
MO P, M OW >20% =0

6. PU S dengan 4 T PUS dengan 4 Terlalu (4 T ), yaitu Jumlah PUS 4T ber K B 80% L B3US UB,
ber KB berusia kurang dari 20 tahun, be rusia diba gi jumlah PUS de ngan
lebih dari 35 tahun, telah memiliki 4T dikali 100 %
anak hidup lebih dari 3 (tiga) ora ng
atau anak terakhir belum berusia 2
(dua) tahun ya ng menjadi peserta KB
di w ilaya h kerja Puskesmas pada kurun
waktu te rtentu, diralat me njadi P US
dimana istrinya me miliki salah satu
kriteria “4T” yaitu : 1) ber usia
kurang dari 20 tahun; 2) berusia
lebih 35 tahun; 3) te lah memiliki
anak hidup lebih dari 3 or ang; atau
4) jarak ke lahiran antar a satu anak
dengan lainnya kurang dari 2 tahun.

7. KB pasca persalin PUS yang mulai menggunakan alat
kontrasepsi langsung sampai denga
42 (e mpat puluh dua) hari sesuda h
melahirka n di w ilaya h kerja Puskesmas persalinan dikali 100 %,
pada kurun waktu te rtentu, diralat
menjadi Ibu yang mulai
menggunakan alat kon trasepsi
langsung sesudah melahirkan
(sampai dengan 42 hari sesudah
melahirkan).
Jumlah PUS ya ng 60% LB3USUB
n mengikuti KB pasca
persalinan dibagi jumla h
diralat menjadi jumlah
ibu paska persalinan ber
KB dibagi Jumlah
sasaran ibu be rsalin x
100%

8. Ibu ha mil yang Ibu hamil yang melakukan AN C Jumlah ibu ha mil K1 yang 95% L APORAN
dipe riksa H IV pertama kali/kunjungan pe rtama ke dipe riksa H IV dibagi ibu P PIA
Puskesmas ( K1) dan diperiksa Human hamil K 1 dikali 100 %
Im uno De ficiency Virus (HIV) di
wilayah kerja Puskesmas pada kurun
waktu te rtentu

2.1.4.Upaya Pelayanan Gizi

2.1.4.1.Pelayanan Gizi Masyarakat
1.Pemberian kapsul Bayi umur 6-11 bulan me ndapat kapsul Jumlah ba yi umur 6-11 85% LB3-Gizi
vitamin A dosis vitamin A biru (100.000 IU) di wilayah bula n mendapat kapsul
tinggi pa da bayi kerja Puskesmas pada kurun waktu Vitamin A biru (100.000
umur 6-11 bulan tertentu pada kurun waktu tertentu IU) dibagi jumlah bayi
umur 6-11 bulan yang a da
dika li 100%

2.Pemberian kapsul Anak balita umur 12-59 bulan Jumlah anak balita umur 85% LB3-Gizi
vitamin A dosis mendapat kapsul vitamin A merah 12-59 bulan mendapat
tinggi pa da balita (200.000 IU) 2 ka li pertahun di kapsul vita min A 2 ( dua )
umur 12-59 bulan 2 wilayah kerja Puskesmas pada kurun kali pe r tahun dibagi
(dua) kali setahun waktu te rtentu jumla h anak balita umur
12-59 bulan yang a da di
wila yah ke rja Puskesma s
dika li 100%

3.Pemberian 90 Ibu hamil yang selama keha milannya Jumlah ibu ha mil da pat 90 95% LB3-Gizi
tablet Besi pada ibu mendapat 90 (sembilan puluh) ta blet (se mbilan puluh) tablet
hamil Besi kumulatif di wilayah kerja Besi kumulatif dibagi
Puskesmas pada kurun w aktu tertentu jumla h sasara n bumil di
wila yah ke rja Puskesma s
kerja dikali 100%

4.Pemberian Tablet Remaja Putri (SMP da n SMA ) ya ng Jumlah remaja putri yang 30% LB3-Gizi
Tamba h Darah pada mendapat minima l 80% dari yang mendapat 1 (satu) ta blet
Remaja Putri seharusnya diberikan 1 (satu) tablet tambah darah pe r minggu
tamba h darah per minggu sepanjang diba gi jumlah remaja putri
tahun di suatu wilayah kerja di suatu wilayah kerja
Puskesmas pada kurun w aktu tertentu dika li 100%
 2.1.4.2. P enanggulangan Gangguan Gizi
1.Pemberian PM T-P Balita kurus ya ng ditemukan dan Jumlah ba lita kurus yang 85% LB3-Gizi
pada balita kurus mendapat PMT pemulihan (PMT-P) di ditemukan dan menda pat
sua tu wilayah kerja pada kurun waktu PM T pemulihan dibagi
tertentu.Balita kurus yaitu balita yang jumla h balita kurus yang
secara antropometri berda sa rkan bera t ditemukan di wilayah
bada n menurut tinggi bada n di bawa h kerja Puske smas pa da
-2 SD (menurut Z-score) kurun waktu tertentu
dika li 100%

2. Ibu Hamil KEK Bumil KEK dengan LILA < 23,5 cm Jumlah bumil K EK yang 80% LB3-Gizi
yang mendapat yang dite mukan da n mendapat PMT mendapat PMT pemulihan
PM T-Pemulihan pemulihan di suatu w ilaya h kerja diba gi jumlah bumil KE K
Puskesmas pada kurun w aktu tertentu di wilayah kerja
Puskesams pada kurun
wa ktu tertentu dika li
100%

3..Balita gizi buruk Balita giz i buruk yang dite muka n dan Jumlah ba lita gizi buruk 100% LB3-Gizi
mendapat peraw atan mendapat perawata n sesua i standar yang mendapat perawata n
sesuai sta ndar tatalaksana gizi buruk di wila yah kerja sesuai sta ndar tatala ksana
tata laksana gizi Puskesams Puske smas pa da kurun gizi buruk dibagi jumlah
buruk waktu te rtentu. Balita giz i buruk yaitu balita giz i buruk yang
balita yang sec ara antropometri ditemukan dika li 100%
berdasarkan berat badan menurut
tinggi badan kurang dari -3 SD
(menurut Z -score)

2.1.4.3. Pemantauan Status Gizi

1.Penimbangan Balita yang ditimba ng berat badannya Jumlah ba lita yang 80% LB3-Gizi
balita D/S di w ilaya h kerja Puskesmas pada kurun ditimbang berat badannya
waktu te rtentu (D) dibagi jumlah balita
yang ada ( S) dika li 100%

2.Ba lita naik be rat Balita yang naik be rat bada nnya sesuai Jumlah ba lita yang naik 60% LB3-Gizi
badannya (N/D) dengan sta ndar di wilaya h kerja bera t badannya sesuai
Puskesmas pada kurun w aktu tertentu dengan standar (N) dibagi
jumla h balita yang naik
dan tidak naik berat
badannya (N+T ) di
wila yah ke rja Puskesma s
pada kurun wa ktu tertentu
dika li 100%

3.Ba lita Ba wah Balita yang grafik pertumbuhannya Jumlah ba lita yang grafik < 1,8% LB3-Gizi
Ga ris Merah (BG M) berada di bawa h garis merah pada pertumbuha nnya bera da di
Kartu M enuju Se hat (KMS) pada bawah ga ris merah pada
kurun waktu tertentu KM S dibagi jumlah balita
yang ditimbang di wila yah
kerja Puske smas pa da
kurun waktu tertentu
dika li 100%
C atatan
untuk k in erja
P uske smas:
<1,8 %
= 100%; 1,8
- 2 % = 75%;
>2- 2,25 % = 50%;
>2,25 - 2,5 % =
25% > 2,5
% = 0%
4.Rumah Tangga Rumah tangga yang mengkonsumsi Jumlah ruma h tangga 90% Survei
mengkonsumsi garam be ryodium di wilayah kerja yang mengkonsumsi
gara m beryodium Puskesmas pada kurun w aktu tertentu gara m beryodium.dibagi
jumla h ruma h tanngga
yang disurvei di w ila yah
kerja Puske smas pa da
kurun waktu tertentu
dika li 100%

5.Ibu Hamil Kurang Ibu hamil yang hasil pengukuran Jumlah ibu ha mil de ngan < 19,7%LB3-Gizi
E nergi Kronis Lingkar Lengan A tas (LiL A) nya L iLA kurang dari 23,5 cm
(KEK) kurang da ri 23,5 cm di wilayah kerja diba gi jumlah ibu hamil
Puskesams Puske smas pa da kurun diukur LiL A dikali 100%
waktu te rtentu
Catatan untuk kiner ja
P uske smas:
< 19,7 = 100%
19,7 - 22,5%= 75%
> 22,5 -25%= 50%
> 25
-27,5%= 25%
> 27,5 -30% = 0%
6. Bayi usia 6 (enam Bayi usia 6 (ena m) bula n yang di beri Jumlah ba yi usia 6 bln 47 LB3-Gizi
) bulan mendapat ASI saja ta npa ma kanan/ c airan lain mendapat A SI Eksklusif di
AS I Eksklusif kecuali obat, vitamin dan mineral suatu wila yah pa da
periode tertentu di bagi
jumla h bayi 6 (enam)
bula n yang di periksa

7. Bayi ya ng baru Proses menyusu di mulai secepatnya Jumlah ba yi baru la hir 47 LB3-Gizi
lahir mendapat IM D segera setelah lahir,IMD di lakukan dg yang mendapat IM D di
(Inisia si M enyusu cara kontak kulitke kulit ba yi dgn satu wilayah pada periode
Dini ) ibunya segera se te lah lahir dan tertentu di bagi jumlah
berlangsung minimal 1 jam seluruh bayi baru lahir di
suatu wila yah pa da
periode tertentu di kali
100 %

8 Ba lita pendek Kea daa n balita gizi kurang yang diukur Jumlah ba lita stunting di < 25,2 L B3-Gizi
(Stunting ) menurut indeks panjang ba dan atau bagi denga n jumlah balita dan bulan
tinggi badan menurut umur kurang dari yang di periksa dikali 100 timbang
-2 standar deviasi (PB/U atau T B/U < %
-2 SD ) be rdasarkan standar WHO Catatan kiner ja
Antro 2005 P uske smas:
< 25,2 = 100%
25.2 - <30 =
75% 30 -
<35 = 50%
35 - <40 = 25%
>40 = 0%

2.1.5.Upaya Pence gahan dan Pengendalian Pe nyakit

2.1.5.1. Diare
1.Pelayana n Diare Penemuan ka sus diare balita di sarana Jumlah ba lita D iare yang 100% D iare.04.Bl
Balita keseha tan dan kader di w ilaya h kerja ditemukan diba gi target n.Pkm
Puskesmas pada kurun w aktu tertentu. dika li 100% (Reka pitula
si Kasus
D iare di
dalam da n
luar
Wilayah
Target = (20% x P uskesmas)
843/1000) x jumlah balita
(sesuai BPS) di wila yah
2. Pe nggunaan ora lit Pende rita dia re balita ya ng berobat kerja Puske
Jumlah pe nderita
smas diare 100% Register
pada balita diare , mendapat oralit di sara na kesehatan balita ya ng diberi oralit di D iare
diralat menjadi dan kader di w ilayah ke rja Puskesmas sarana kesehatan dibagi
P roporsi pada kurun waktu te rtentu diralat total penderita diare balita
penggunaan or alit menjadi Pende rita diare balita yang dika li 100 % diralat
pada balita berobat mendapat oralit di fasilitas menjadi Jumlah
pelayanan ke se hatan dan k ader di pende rita diare balita
wilayah kerja Puskesmas pada yang diberi oralit di
kurun waktu tertentu fasilitas pelayanan
kesehatan dan kader
dibagi total pender ita
diare balita dikali 100 %

3. Pe nggunaan Z inc Pende rita dia re balita ya ng diberi tablet Jumlah pe nderita diare 100% Register
pada balita diare , Zinc di w ilayah ke rja Puskesmas pada balita ya ng diberi tablet D iare
diralat menjadi kurun waktu tertentu, dir alat menjadi Z inc di sarana kesehatan
P roporsi Pe nderita diare balita yang be robat diba gi jumlah penderita
penggunaan Zinc mendapat table t Zinc difasilitas diare balita dikali 100 %,
pelayanan ke se hatan di wilayah diralat menjadi Jumlah
kerja P uske smas pada kurun waktu pende rita diare balita
te rtentu yang diberi tablet Zinc
di fasilitas pe layanan
kesehatan dibagi total
pende rita diare balita
dikali 100 %

4. Pe laksanaan LROA aktif bila melakukan minimal 2 Ke giata n LROA secara 100% F orm 13 A ,
kegiatan L ayanan ( dua ) da ri 6 kegia tan L RO , yaitu terus mene rus dalam 3 13 B
Rehidrasi Oral Aktif 1. Layanan bula n terakhir dengan ( Re gister
(LROA) konseling rehidrasi diare/promosi periode pelaporan tahun harian
upaya re hidrasi oral da n pemberian berja lan, diralat me njadi L ROA dan
Zinc 2. Kegiatan LROA secara L aporan
Tata laksana diare terus menerus dalam 3 bulana n
3. Sosialisasi da n bulan de ngan periode L ROA)
peningkata n ka pasitas masyarakat pelaporan per tribulan.
tentang diare dan upa ya pencegaha n Dalam 1
dan penanggulangannya tribulan, laporan
4. Pemberian bulanan harus ada dan
pelayanan pe nderita diare dengan lengkap` Kalau dalam 1
dehidra si ringan sampa i sedang tribulan hanya ada
5.Observasi lapor an 1 bulan, maka
penderita diare dengan dehidrasi ringan dianggap tidak ada
sampai sedang paling se dikit 3 ( tiga) LROA.
jam Kalua dalam 1 tahun
6.Mengajarkan cara pe nyiapan hanya lapor tribulan 4
oralit dan berapa banyak oralit yang daja, dianggap kinerja
harus diminum kepada orang menc apai 25%
tua/pengasuh/keluarganya

2.1.5.2. ISPA ( In feksi Saluran Per napasan Atas)

Penemua n penderita Kasus Pneumonia balita yang Jumlah pe nderita 85%, Register
Pneumonia balita ditemukan dan diberika n tatala ksana Pnemonia ba lita yang diralat ISPA/Pneu
sesua i standar di wilayah kerja ditangani dibagi ta rge t menjadi monia
Puskesmas pada kurun w aktu tertentu. balita dikali 100%. 90 %

Target balita =
4,45 % x (10%x jumlah
2.1.5.3.Kusta penduduk)
1. Pe meriksaa n Pemeriksaan kontak seruma h dan Jumlah kontak dari kasus le bih Register
kontak dari kasus tetangga sejumlah lebih kura ng 10 Kusta baru yang diperiksa dari kohort PB
Kusta ba ru (sepuluh) ruma h dise kitar pende rita dalam 1 (satu) tahun 80% dan MB
Kusta baru yang diperiksa. Denga n diba gi jumlah kontak da ri
asumsi jumlah kontak ya ng ada kasus Kusta baru
dise kitar pende rita sejumlah 25 (dua seluruhnya dikali 100%
puluh lima) orang di wilayah kerja
Puskesmas pada kurun w aktu tertentu

2. K asus Kusta yang Pende rita Kusta yang dipe riksa Jumlah pe nderita Kusta le bih Register
dilakukan PFS Pemeriksaan Fungsi Syaraf (PFS) yang yang diperiksa PFS da lam dari kohort PB
seca ra rutin masih beroba t seca ra rutin (12 ka li 1 tahun seca ra rutin 95% dan MB
untuk M B/M ulti Basiler dan 6 ka li diba gi jumlah se luruh
untuk PB/Pauci Basiler) dianta ra penderita dala m 1 ta hun
seluruh penderita dalam 1 (sa tu) ta hun dika li 100 %
di w ilaya h kerja Puskesmas pada kurun Catatan:
waktu te rtentu tidak dihitung sebagai
pembagi bila tidak ada
kasus kusta,
diralat/dihilangkan

3. RFT penderita Re lease F rom Treatment (RFT) bila
Kusta penderita baru tipe PB 1 (satu) tahun
sebelumnya dan tipe MB 2 (dua)
tahun sebe lumnya me nyelesaikan
pengobata n tepat waktu di w ilaya h
kerja Puskesmas pada kurun waktu
tertentu
J umlah penderita baru PB 1 le bih Register
(s atu) tahun sebelumnya dan dari kohort PB
M B 2 (dua) tahun s ebelumnya
menyeles aikan pengobatan 90% dan MB
tepat waktu dibagi jumlah
penderita baru PB 1 (s atu)
tahun sebelumnya dan M B 2
(dua) tahun sebelumnya yang
mulai pengobatan dikali 100%,
d iralat menjadi Jumlah
p en derita b aru PB 1 (satu )
tah un sebelu mnya dan MB 2
(d ua) tah un sebelumnya
menyelesaik an p en gobatan
d ib agi jumlah penderita baru
PB 1 (satu ) tahu n sebelu mnya
d an MB 2 (du a) tah un
s eb elumn ya yang mulai
p en gobatan dikali 100%,

4. Pe nderita baru Pende rita Kusta tipe PB (dari 1 ta hun Jumlah penderita baru PB le bih Register
pasca pengobata n sebelumnya) dan tipe M B (dari 2 tahun dan MB yang menyelesaikan dari kohort PB
dengan score sebelumnya) yang menyele sa ikan pengobatan tepat waktu 97% dan MB
kecac atannya tidak pengobata n tepat waktu dengan sc ore dengan score kecacatannya
berta mbah a tau kecaca ta n yang tida k bertambah/ tetap tidak bertambah / tetap
dibagi jumlah penderita
teta p dari total pende rita baru tipe PB dan baru yang memulai Multi
MB di wila yah ke rja Puskesma s pada Drug Therapi (MDT) pada
kurun waktu tertentu period kohort yang sama
dikali 100%, diralat
menjadi Jumlah penderita
baru PB dan MB yang
menyelesaikan pengobatan
tepat waktu dengan score
kecacatannya tidak
bertambah / tetap dibagi
jumlah penderita baru
yang memulai pengobatan
pada period kohort yang
sama dikali 100%

5. K asus defaulter Defaulter yaitu penderita Kusta yang Jumlah ka sus PB / MB Kurang Register
Kusta tidak menyelesaikan pengobatan tepat yang tidak menyelesaikan dari 5% kohort PB
waktu, meliputi pe nderita PB tidak pengoba tan tepat waktu dan MB
ambil oba t lebih dari 3 (tiga) bulan, diba gi jumlah kasus baru
MB tidak ambil oba t le bih dari 6 PB/MB yang mendapat
(e nam) bulan, diantara kasus baru pengoba tan pada periode
yang me ndapat pengobatan pada yang sama dikalika n
periode 1 (satu) tahun. 100% , dir alat menjadi
Jumlah ka sus PB / MB
yang tidak menyelesaikan
pengoba tan dibagi jumlah
kasus baru PB/M B yang
mula i pengobatan pada
periode yang sama
dika likan 100%
Catatan
untuk k in erja
P uske smas:
<5% =
100%; 5
- 7,5% = 75%;
>7,5-10%=50%;
>10 -15%=25%
>15% = 0%

6. Proporsi tena ga Prosentase tena ga keseha tan yang ada Jumlah tenaga kesehatan le bih Daftar hadir
kesehatan K usta telah tersosia lisa si Program P2 Kusta tela h me ndapat sosialisasi dari
tersosialisasi dari seluruh tenaga kesehatan yang a da kusta diba gi jumlah 95%
seluruh tenaga kesehatan
dika li 100%

7. K ade r ke se hata n Kader kesehatan yang telah Jumlah ka der kesehatan le bih Daftar hadir
Kusta tersosialisasi , tersosialisasi Program P2 Kusta tela h me ndapat sosialisasi dari
diralat menjadi terutama untuk membantu penemuan kusta diba gi jumlah 95%
Kade r P osyandu suspek kusta di wilayah kerja seluruh kader kesehata n
yang telah Puskesmas pada kurun w aktu tertentu, dika li 100% , diralat
mendapat diralat menjadi Kader Posyandu menjadi Jumlah kader
sosialisasi kusta yang telah tersosialisasi P rogram P 2 P osyandu telah
Kusta terutama untuk memban tu mendapat sosialisasi
penemuan suspek kusta di wilayah kusta dibagi jumlah
kerja P uske smas pada kurun waktu seluruh kader Posyandu
te rtentu dikali 100%

8. SD / M I telah SD/ MI yang a da Kusta telah Jumlah SD / MI telah 100% F orm

dilakukan screening dilakukan screening K usta pada kurun dilakukan screening Kusta S urveilans
Kusta waktu te rtentu , diralat menjadi SD/ diba gi jumlah se luruh SD / bercak
MI yang te lah dilakukan screening M I dikali 100% pada anak
Kusta pada kuru n w aktu tertentu SD

2.1.5.4.TBC Paru
1.Kasus TBC yang Jumlah kasus TBC ya ng ditemukan, Jumlah ka sus T BC yang 80% T B 01, TB
ditemukan dan diobati secara baku dan dilaporka n ditemukan, diobati secara 03 & TB
diobati baku dan dilaporkan 07 S ITT
diba gi jumlah kasus T BC O nline
yang ditemukan dan
diobati dikali 100%.

2.Terduga TBC Pelayanan orang te rduga TBC sesuai Jumlah ora ng terduga 100% T B 06
yang mendapatkan standar bagi orang terduga TBC T BC ya ng dilakukan
pelayanan TBC meliputi : pemeriksaan pe nunja ng
sesuai sta ndart , 1. Pemeriksaan klinis terduga T BC dalam kurun waktu satu
diralat menjadi dilakukan minimal 1 kali setahun, tahun dibagi Jumla h ora ng
P ersentase adalah pemeriksaan geja la seseora ng yang terduga TBC dalam
P elayanan orang dengan batuk lebih dari 2 minggu kurun wa ktu satu tahun
terduga TBC dise rtai dengan gejala la innya dan yang sama dikalli 100%,
mendapatkan tanda 2. diralat menjadi Jumlah
pelayanan TBC Pemeriksaan penunjang , adalah orang terduga TBC yang
sesuai standar peme riksa an daha k dan/a tau mendapatkan
(Standar bakte riologis dan/atau radiologis pelayanan TBC sesuai
P elayanan 3. Edukasi pe rilaku beresiko standar di fasyankes
Minimal ke 11) dan pencegahan pe nulara n dalam kurun w aktu satu
4. tahun dibagi Jumlah
Me lakukan rujuka n jika diperluka n orang terduga TBC yang
ada di wilayah ke rja
pada kurun waktu satu
tahun yang sama dikali
100%

3.Angka Jumlah pasien T BC yang sembuh dan Jumlah pasien TBC yang 90% T B 01, TB
Ke berha sila n pengobata n lengkap dari semua pasien sembuh dan pengobatan 08 S ITT
pengoba tan kasus TBC ya ng dioba ti, dicatat dan lengkap dibagi jumla h online
T BC ( Success dilaporkan semua kasus TBC ya ng
Rate/SR) diobati, dica tat dan
dilaporkan dikali 100%

2.1.5.5.P encegahan dan P enanggulangan P MS dan HIV/AID S

1. Se kolah (SMP Sekola h (SM P dan SMA/sedera ja t) Jumlah se kolah (SMP dan 100% D ata da ri
dan SM A/sederaja t) yang sudah disuluh a tau dijelaska n SM A/sede rajat) yang la poran
yang sudah tentang penyakit H IV/AIDS di w ila yah mendapatkan penyuluhan kegiatan
dijangkau kerja Puskesmas se lama bula n pada HIV/AIDS dibagi jumlah penyuluhan
penyuluhan kurun waktu tertentu seluruh sekola h (SM P dan
HIV/AIDS SM A/sede rajat) di wilayah
kerja Puske smas dikali
100%

2. O rang yang Setiap orang yang beresiko terinfe ksi Jumlah orang yang 100% D ata da ri
bere siko te rinfeksi HIV (ibu ha mil, TB, pasien Infeksi bere siko te rinfeksi HIV S IHA
HIV mendapa tkan Me nular Sexual/IM S), waria , Warga diba gi jumlah orang ( Sistim
pemeriksaan H IV Bina an Pemasyarakatan (WBP), bere siko te rinfeksi HIV Informa si
(Standar pengguna na pza mendapatkan yang mendapatka n H IV AIDS)
P elayanan peme riksa an HIV oleh tena ga pemeriksaan H IV sesuai
Minimal ke 12) keseha tan sesuai kew enangannya di standa r di Puskesmas dan
Puskesmas dan jaringa nnya serta jaringannya dalam kurun
lapas/rutan narkotika wa ktu 1 tahun dikali 100%

2.1.5.6. De mam Berdarah D engue (DBD)

1. Angka Bebas Rumah yang bebas jentik di wilayah Jumlah rumah bebas le bih L aporan
Jentik (ABJ) kerja puskesma s pada kurun wa ktu jentik diba gi jumlah dari P JB
tertentu rumah yang dipe riksa 95% P uskesmas
jentiknya dikali 100 %

2. Pe nderita D BD Kasus D ema m Berdarah De ngue Jumlah ka sus DBD yang 100% K ewaspada
ditangani (D BD ) ya ng ditemukan be rdasa rkan ditangani sesuai standar a n Dini
kriteria World Health Organization Tatala ksana Pengobata n Ruma h
(WHO ) da n ditangani se suai standar DBD diba gi dengan S akit
Tatalaksana Pengobatan DBD di jumla h seluruh DBD yang ( KDRS)
wilayah kerja Puskesmas pada kurun terlaporkan di wilayah
waktu te rtentu Puskesmas dikali 100%

Catatan: tida k dihitung

sebagai pembagi bila
tidak a da kasus

3.PE kasus DBD Penye lidikan epidemologi (PE ) Jumlah ka sus DBD yang 100% L aporan
meliputi kegiatan pe meriksaan jentik, dilakukan PE dibagi F orm PE
penc arian kasus DBD yang la in serta jumla h seluruh kasus
mene ntuka n tindakan penanggula ngan DBD di wilayah
fokus selanjutnya . yang dila kuka n Puskesmas dikali 100%.
terhadap se tia p kasus DBD di w ila yah
kerja Puskesmas pada kurun waktu Catatan: tida k dihitung
tertentu sebagai pembagi bila
tidak a da ka sus DBD

2.1.5.7. Malaria
1.Penderita Malaria Kasus klinis malaria yang dipe riksa Jumlah ka sus klinis 100% F orm
yang dilakukan Sediaan Dara h (SD ) nya secara M alaria yang diperiksa SD Rujukan
pemeriksaan SD laboratorium di wila yah ke rja nya sec ara laboratorium P emeriksaa
Puskesmas pada kurun w aktu tertentu diba gi jumlah kasus n
M alaria dika li100% L aboratoriu
m

2.Penderita positif Pende rita ma laria berdasarkan ha sil Jumlah pe nderita M alaria 100% L aporan E
M alaria yang peme riksa an laboratorium, ya ng dala m yang mendapat S ismal
diobati sesua i sediaan darahnya te rdapa t Pla smodium pengoba tan ACT sesuai online
standa r (ACT ) baik Plasmodium Falciparum, Viva x jenis Plasmodium diba gi
dikali atau campura n yang me ndapat jumla h kasus Mala ria
pengobata n A rtesunat Combina tion dika li 100 %
Therapi (A CT ) da n dosis pengobatan
sesua i je nis Plasmodium di wilayah
kerja Puskesmas pada kurun waktu
tertentu
 3.Penderita positif Kasus malaria yang dilakukan follow Jumlah ka sus mala ria 100% Register
M alaria yang di up pengobata nnya pada hari ke 7, 14 yang telah dilakukan pende rita,
follow up dan 28 sampa i hasil pemeriksaan follow up pe ngobatannya registe r
laboratoriumnya negatif di w ilaya h pada hari ke 7, 14 dan 28 la boratoriu
kerja Puskesmas pada kurun waktu sampa i hasil pemeriksaan m
tertentu laboratoriumnya negatif
diba gi jumlah kasus
malaria dikali 100 %

2.1.5.8. P encegahan dan P enanggulangan Rabies

1.Cuci luka Kasus gigitan HPR (H ewan Penular Jumlah ka sus gigitan H PR 100%
terha dap ka sus Rabies) ya ng dilakukan cuc i luka di yang dilakukan cuci luka
gigita n HPR wilayah kerja Puskesmas pada kurun diba gi jumlah kasus
waktu te rtentu gigita n HPR dikali 100 %

2.Vaksinasi terhadap Kasus gigitan HPR terindika si yang Jumlah ka sus gigitan H PR 100%
kasus gigitan HPR mendapatkan vaksinasi di wilayah terindikasi yang
yang berindikasi kerja Puskesmas pada kurun waktu mendapatkan vaksinasi
tertentu diba gi jumlah kasus
gigita n HPR terindikasi
dika li 100%

2.1.5.9. Pelayanan Imunisasi

1.IDL (Imunisasi Imunisasi Dasar L engkap (IDL ) bila Jumlah ba yi yang 93% K ohort
Da sa r Lengkap) bayi berusia kurang dari 1 (satu) tahun mendapat ID L dibagi bayi
telah mendapa tkan 1 (sa tu) kali jumla h bayi lahir hidup
Hepatitis B, 1(satu) kali imunisasi dika li 100 %, diralat
BCG, 3 (tiga) kali imunisasi DPT-H B- menjadi Jumlah bayi
Hib, 4 (empat) kali imunisasi Polio, yang mendapat IDL
dan 1 (satu) ka li imunisasi MR/ dibagi Surviving
Measles R ubella di wilayah kerja Infant/SI) dikali 100 %
Puskesmas pada kurun w aktu tertentu

2. UCI desa UCI (Univ ercal Cove rage Jumlah ba yi ID L dibagi 95%, K ohort
Im munization) de sa a dalah jumla h bayi lahir hidup diralat bayi
kelurahan/desa dimana minimal 80 % dika li 100 %, diralat menjadi
bayi yang ada di desa tersebut menjadi Jumlah De sa 100 %
mendapatkan imunisasi dasar le ngka p UC I dibagi jumlah Desa
di w ilaya h kerja Puskesmas sela ma di wilayah Puskesmas
kurun waktu tertentu, dir alat menjadi dikali 100 %
Jumlah desa yang te rcapai UCI
(U niver sal Child Immunization)
adalah suatu kelur ahan telah
te rcapai minimal 80 % bayi yang
ada di desa tersebut mendapatkan
imunisasi dasar lengkap di wilayah
kerja P uske smas se lama kurun
waktu te rtentu.

3.Imunisasi Imunisasi Lanjuta n Baduta : Imunisasi Jumlah ba duta yang 80% K ohort
L anjutan Ba duta yang diberikan kepada ba yi dibaw ah mendapat Imunisasi diralat b ayi
( usia 18 sd 24 usia dua tahun dengan pe mberia n DPT HB-Hib da n MR menjadi d ir alat
bula n) imunisasi D PT-HB-Hib dan MR pa da diba gi jumlah baduta 95 % me njadi
usia 18 bulan sampa i dengan < 24 dika li 100% k ohort
bulan b alita

4. Imunisa si DT Hasil cakupan imunisasi DT ( D ifteri Jumlah murid SD/MI klas 98% L aporan
pada ana k kelas 1 Tetanus) pada anak SD/M I kelas 1 di I yang mendapat DT dira lat imunisasi
SD wilayah kerja Puskesmas pada kurun diba gi jumlah murid menja di (BIAS)
waktu te rtentu SD/M I kelas I ya ng ada 95 %
dika li 100 %

5. Imunisa si Hasil cakupan imunisasi campak pada Jumlah murid SD/MI klas 98% L aporan
Campa k pada a nak anak SD /MI kelas 1 di wilayah kerja I yang mendpt campak dira lat imunisasi
kelas 1 SD Puskesmas pada kurun w aktu tertentu diba gi jumlah murid menja di (BIAS)
SD/M I kelas I ya ng ada 95 %
dika li 100 %

6. Imunisa si TT Hasil cakupan imunisasi TT (Tetanus Jumlah murid SD/ MI 98% L apora n
pada ana k SD kelas Toxoid) pada anak SD/M I kelas 2 dan kelas 2 dan 3 ya ng mendpt dira lat imunisasi
2 dan 3, diralat 3 di wilayah kerja Puskesmas pa da T T dibagi jumla h murid menja di T T, diralat
menjadi Imunisasi kurun waktu tertentu, dir alat menjadi SD/M I kelas 1 dan 2 yang 95 % me njadi
Td pada anak SD Hasil cakupan imunisasi Td(Tetanus ada dikali 100 %, diralat Laporan
kelas 2 dan 5 Difteri) pada anak SD/MI kelas 2 menjadi Jumlah murid imu nisasi
dan 5 di wilayah ke rja Puskesmas SD/ MI kelas 2 dan 5 (BIAS)
pada kurun waktu terte ntu yang mendapat Td
dibagi jumlah murid
SD/MI kelas 2 dan 5
yang ada dikali 100 %

7. Imunisa si TT 5 Hasil cakupan penapisan dan imunisasi Jumlah WU S yang status 85% L apora n
pada WUS (15-49 TT pada WU S (Wanita U sia Subur) T T 5 dibagi Jumlah WUS imunisasi
th) umur 15-49 tahun dengan status TT5 tahun yang sama dikali TT
(Imunisa si TT ke 5) di wilayah kerja 100 %
Puskesmas pada kurun w aktu tertentu,
diralat menjadi Hasil c akupan
penapisan dan imu nisasi TT pada
WUS (Wanita Usia Subur) umur 15-
49 tahun dengan status TT5
(Imunisasi TT ke 5) di wilayah kerja
Puskesmas pada kurun waktu
te rtentu (Keter angan : laporan T5
WUS pada tahun sebelumnya
dimasukkan pada bulan Januari
tahun berikutnya setelah dikurangi
WUS usia > 50 tahun ditambah
dengan hasil imunisasi T5 p ada
bulan be rjalan )

8.Imunisasi T T2 Hasil cakupan imunisasi TT pada ibu Jumlah bumil yang status 85% K ohort ibu
plus bumil (15-49 hamil usia 15-49 tahun de ngan status (T2 + T3 + T4 +T 5) dan lapora n
th) T2 ( Vaksin TT a tau Td kedua) diba gi jumlah bumil tahun imunisasi
ditambah T 3 ditambah T 4 ditambah T5 yang sama dikali 100 % TT
di w ilaya h kerja Puskesmas pada kurun
waktu te rtentu

9. Pe mantauan suhu Pencatatan suhu lemari e s Jumlah bulan pemantaua n 100% Buku
lemari e s vaksin, penyimpanan vaksin 2 (dua) kali (grafik) suhu le mari e s gra fik suhu
diralat menjadi sehari pagi dan siang pada buku grafik pagi dan sore tiap ha ri per le mari
P emantauan suhu, suhu di Puskesma s pada kurun wa ktu (lengkap harinya ) dibagi es
VV M, serta Alar m tertentu, d iralat menjadi Pe ncatatan jumla h bulan dala m
Dingin pada suhu, Kondisi Vial Vaccine Monitor setahun (12 ) dikali 100
lemari es (V VM) (A/B/C/D) se rta Kondisi %,diralat menjadi
penyimpan vaksin alarm dingin (V) de ngan freeze tag/ Jumlah bulan
free ze alert/ fride tag 2 di lemar i e s pemantauan (gr afik)
penyimpanan vaksin 2 (dua) kali suhu lemari es pagi dan
sehari pagi dan siang pada buku sore tiap hari (le ngkap
grafik suhu di Puskesmas pada harinya,VVM dan alarm
kurun waktu tertentu dingin) dibagi jumlah
bulan dalam se tahun
(12) dikali 100 %

10..Kete rsediaan Kete rsediaan ca tatan stok vaksin sesuai Pengisia n buku stok 100% Buku stok
ca tatan stok vaksin , dengan kebutuhan maksimum diba gi 12 bulan dikali 100 vaksin
diralat menjadi minimum ditunjukkan de ngan %, diralat me njadi
Kete rsediaan buku pengisian buku stock vaksin di w ilaya h Jumlah buku stok
catatan stok vaksin kerja Puskesmas pada kurun waktu vaksin dan p elarut yg
sesuai d engan tertentu, d iralat menjadi telah diisi lengkap dibagi
jumlah vaksin Keter se diaan buku c atatan stok 12 bulan dikali 100 %
progr am imunisasi vaksin sesuai jumlah vaksin dan
serta pelarutnya pelarut serta terisi le ngkap sesuai
pener imaan dan pengeluarannya
ditunjukkan de ngan pengisian buku
stok vaksin di wilayah kerja
Puskesmas pada kurun waktu
te rtentu

11. Laporan KIPI La poran zero reporting K IPI / KIPI Jumlah laporan KIPI non 90% L aporan
Z ero reporting / ( Ke jadia n Ikutan Paska Imunisasi) non serius dibagi jumlah K IPI
KIPI Non serius serius yang le ngka p di w ila yah ke rja laporan 12 bulan dika li
Puskesmas pada kurun w aktu tertentu 100 %

2.1.5.10.Pengamatan Penyakit (Surveillance Epidemiology)

1. L aporan ST P La poran STP (SurveilansTerpa du Jumlah laporan ST P tepat >80% L aporan
yang tepat waktu Penya kit) yang tepat waktu sampa i wa ktu (Kete patan waktu) S TP
dengan tanggal 5 ( lima) setiap bulan. diba gi jumlah lapora n (12
bula n) dikali 100 %

2.Kelengkapan La poran STP yang le ngka p 12 ( dua Jumlah laporan ST P yang > 90% L aporan
laporan STP belas) bulan di wilayah kerja lengkap (kelengkapan S TP
Puskesmas pada kurun w aktu tertentu laporan) dibagi jumlah
laporan (12 bulan) dikali
100 %

3.Laporan C1 tepa t La poran C1 (Campak) yang tepat Jumlah laporan C1 tepat >80% L aporan C1
wa ktu waktu sampai dengan tanggal 5 setia p wa ktu dibagi jumla h
bulan. laporan (12 bulan) dikali
100 %

4.Kelengkapan La poran C1 yang lengkap di wilayah Jumlah laporan C1 > 90% L aporan C1
laporan C1 kerja Puskesmas pada kurun waktu lengkap dibagi jumlah
tertentu laporan (12 bulan) dikali
100 %

5.Laporan W2 La poran W2 (Wabah Minggua n) yang Jumlah laporan W2 tepat >80% L aporan
(mingguan) yang tepat waktu tiap minggu wa ktu dibagi jumla h W2
tepat waktu laporan W2 dikali 100 %

6.Kelengkapan La poran W2 ya ng lengka p (52 Jumlah laporan W2 yang > 90% L aporan
laporan W2 minggu)di wilayah kerja Puske smas diterima dibagi jumlah W2
(mingguan) pada kurun waktu te rtentu laporan (52 minggu)
dika li 100 %

7.Grafik Trend Grafik minggua n penyakit potensial Jumlah grafik mingguan 100% L aporan
M ingguan Penyakit wabah yang digunakan untuk penyakit potensia l w aba h K LB/ W1
Potensia l Wa bah mengamati pola kec enderunga n yang terjadi di w ilaya h
mingguan penyakit potensial wabah di kerja Puske smas dikali
wilayah Puskesmas pada kurun waktu 100%
tertentu. 17 P enyakit Potensial Waba h
menurut Permenkes Nomor : 1501
Tahun 2010 ya itu : Kolera, Pes,
Demam Be rdarah Dengue, Ca mpak,
Polio/ AFP, Difteri, Pertusis, Ra bies,
Ma laria, Avian Influe nza H5N1,
Antraks, L eptospirosis, Hepatitis,
Influenza A baru (H1N1)/Pande mi
2009, Me ningitis, Yellow Fever da n
Chikungunya.

8.Desa/ Kelurahan Desa/ Ke luraha n ya ng menga lami Jumlah de sa /kelurahan 100% L aporan
yang mengalami Keja dian Luar Biasa (KL B) ya ng yang mengalami KLB da n K LB/ W1
KL B ditanggulangi laporan Wa bah (W1) nya diselidiki dan ditanggula ngi dalam
dalam waktu kurang ditanggulangi dalam waktu kurang da ri wa ktu kurang dari 24 (dua
dari 24 (dua puluh 24 (dua puluh empat) ja m oleh puluh e mpat) jam dibagi
empat) jam Puskesmas dan atau K abupaten/K ota jumla h de sa/kelurahan
dan ata u Provinsi. yang mengalami KLB
dika li 100 %

2.1.5.11.Pencegahan dan Pengendalian Penyakit Tidak Menular

1. D esa/ Kelurahan Desa/ Kelura han mela ksanakan Jumlah Desa/ Kelurahan 50% P ortal We b
yang melaksa nakan kegia tan Pos Pe mbinaa n Terpadu melaksana kan kegiatan P PTM/
kegiatan Posbindu Penya kit Tida k Me nular (Posbindu Posbindu PTM dibagi P rofil
PT M PTM ) jumla h Desa/ Ke lura han Ta hunan
yang ada diw ila yah ke rja
Puskesmas dikali 100%

2.Sekolah yang a da Semua sekolah yang ada di wilayah Jumlah sekolah yang ada 50% L aporan
di wilayah Puskesmas melaksanaka n Kaw asan di wilayah Puskesmas verifikasi
Puskesmas a tau Tanpa Rokok (KTR) ( 100% beba s melaksana kan KTR dibagi sekolah
Puskesmas asap rokok), yaitu jumla h sekolah di wilayah K TR 2 kali
melaksana kan KTR 1. Tida k ditemukan orang Puskesmas dikali 100% seta hun
merokok di da lam gedung

2. Tidak ditemukan ruang

merokok di da lam gedung
3.
Tidak tercium bau rokok
4. Tidak ditemukan
puntung rokok 5.
Tidak ditemukan penjuala n rokok
6. Tidak ditemukan
asbak ata u korek api
7. Tidak
ditemukan iklan ata u promosi rokok
8. Ada
tanda dilara ng merokok
3. Pe laya nan Skrining yang dilakukan minimal Jumlah orang usia 15 - 59 100% L ayana n
Ke se hata n Usia sekali se tahun untuk penya kit menular tahun di puskesmas yang puskesmas
Produktif dan penyakit tidak me nular meliputi : mendapat pe laya nan dan
a. skrining kesehatan sesuai ja ringannya
Pengukuran tinggi ba dan, berat badan standa r da lam kurun
dan lingkar perut b. wa ktu sa tu tahun dibagi
Pengukuran tekanan dara h jumla h orang usia 15 - 59
c. Pemeriksaan gula darah tahun di w ilayah ke rja
d. Anamne sa perila ku beresiko puskesma s dalam kurun
Kete ranga n : wanita usia 30-50 tahun wa ktu sa tu tahun yang
yang sudah menika h atau mempunya i sama dikali 100%
riw aya t berhubungan seksual berisiko
dilakukan peme riksa an SAD ANIS dan
cek IVA
(Standar Pelayanan Minimal Ke 6)

4. D eteksi Dini Dete ksi Dini K anker leher rahim Jumlah wanita usia 30 - 50 10% L ayana n
Ka nker L ehe r rahim melalui pemeriksaan IVA / papsmea r / tahun yang telah dideteksi (a kumul P uskesmas
dan kanke r metode lainnya da n kanker payudara dini kanker le her rahim asi dan
Payudara pa da melalui pemeriksaan payudara klinis dan payudara dibagi mulai ja ringannya
wa nita usia 30 - 50 pada w anita usia 30 - 50 tahun se suai Wa nita usia 30 - 50 tahun tahun
tahun data BPS yang ada di wilayah 2015 -
puskesma s dika li 100% 2019)
 2.2.6.2.Telinga
1.Penemuan kasus Kasus penyakit telinga (antara lain : Jumlah kasus penyakit 40% Register
penyakit telinga di serumen, presbycusis, hearing loss, telinga dibagi jumlah rawat jalan
puskesmas OMSK, congenital) yang ditemukan pasien yang di screening dan laporan
melalui pemeriksaan/kegiatan screening dikali 100% semester
baik yang dilakukan di dalam gedung dan program
luar gedung di wilayah Puskesmas pada kesehatan
kurun waktu tertentu tahun sebelumnya. indera.

2.Penemuan dan Kasus serumen prop yang ditemukan dan Jumlah kasus serumen 40% Data
ditangani Kasus ditangani pada saat screening/penjaringan prop yang ditemukan dan penjaringan/
Serumen Prop dan atau pada saat berobat di puskesmas ditangani dibagi jumlah screening
di wilayah Puskesmas pada kurun waktu kasus serumen prop dan register
tertentu tahun sebelumnya. dikali 100% rawat jalan

2.2.7. Pelayanan Kesehatan Lansia

1.Pelayanan Setiap warga negara usia 60 tahun atau lebih Jumlah warga negara 100% Laporan
Kesehatan pada yang mendapatkan skrining kesehatan sesuai berusia 60 tahun atau Pelayanan
standar minimal 1 kali pada kurun waktu
Usia Lanjut (usia ≥ satu tahun. Skrining lebih yang mendapat Kesehatan
60 tahun ) meliputi : 1. skrining kesehatan sesuai Usia Lanjut
( Standar Pengukuran tinggi badan, berat badan dan standar minimal 1 (satu)
Pelayanan lingkar perut 2. kali di suatu wilayah
Minimal ke 7) Pengukuran tekanan darah kerja dalam kurun waktu
3. Pemeriksaan gula darah dan
kolesterol.
satu tahun di bagi jumlah
4. Pemeriksaan gangguan mental semua warga negara
5. Pemeriksaan gangguan kognitif berusia 60 tahun atau
6. Pemeriksaan tingkat kemandirian usia lebih di suatu wilayah
lanjut kerja dalam kurun waktu
7.Anamnesa perilaku berisiko. Tindaklanjut
hasil skrining kesehatan meliputi:
satu tahun yang sama di
a) Melakukan rujukan jika diperlukan kali 100 %.
b) Memberikan penyuluhan kesehatan

2. Pelayanan Setiap warga negara usia 45 tahun sampai Jumlah warga negara usia 100% Laporan
Kesehatan pada 59 tahun yang mendapatkan pelayanan 45 tahun sampai 59 tahun Pelayanan
Pra usia lanjut (45 kesehatan sesuai standar di wilayah kerja yang mendapatkan Kesehatan
- 59 tahun) dalam kurun waktu satu tahun. pelayanan kesehatan Usia Lanjut
Pelayanan kesehatan sesuai standar sesuai standar di wilayah dan Pra
meliputi : kerja tertentu dalam Usia lanjut
1.Edukasi kesehatan kurun waktu satu tahun di
2. Skrining faktor resiko yang dilakukan bagi Jumlah semua warga
minimal 1 kali dalam setahun. negara usia 45 tahun
sampai 59 tahun di
wilayah kerja tertentu
dalam kurun waktu satu
tahun yang sama di kali
100 %.

2.2.8. Pelayanan Kesehatan Kerja

1.Pekerja formal Pekerja formal yang mendapat konseling Jumlah pekerja formal 30% Data dasar
yang mendapat total seluruh pekerja dari seluruh yang mendapat konseling dan Buku
konseling perusahaan/PNS/sektor formal lainnya dibagi jumlah seluruh Register
yang mendapat konseling (tatap muka, pekerja formal yang Bantu
konsultasi, promotif dan preventif secara dibina dikali 100% Kesehatan
individu) baik didalam maupun diluar Kerja
gedung oleh petugas puskesmas.
Jumlah seluruh pekerja formal adalah
total pekerja dari sektor formal
(pemerintah/BUMN/swasta) di wilayah
kerja Puskesmas

2.Pekerja informal Pekerja informal yang mendapat Jumlah pekerja informal 30% Data dasar,
yang mendapat konseling adalah total pekerja dari yang mendapat konseling Laporan
konseling seluruh sektor informal lainnya (petani, dibagi jumlah seluruh Bulanan
nelayan, pedagang, dan lain-lain) di pekerja informal yang Kesehatan
wilayah kerja Puskesmas yang mendapat dibina dikali 100% Pekerja
konseling (tatap muka, konsultasi, (LBKP) dan
promotif dan preventif secara individu) Buku
baik didalam maupun diluar gedung oleh Register
petugas puskesmas. Bantu
Kesehatan
Kerja

3. Promotif dan Salah satu atau seluruh kegiatan promosi Jumlah promotif dan 30% Data dasar,
preventif yang (penyuluhan, konseling, latihan olahraga preventif yang dilakukan Laporan
dilakukan pada dll) dan/atau preventif (imunisasi, pada kelompok kesehatan Bulanan
kelompok pemeriksaan kesehatan, APD, ergonomi, kerja dibagi jumlah Kesehatan
kesehatan kerja pengendalian bahaya lingkungan dll) seluruh Pos UKK di Pekerja
yang dilakukan minimal 1 (satu) kali tiap wilayah binaan dikali (LBKP) dan
bulan selama 12 (dua belas) bulan pada 100% Buku
kelompok kesehatan kerja. Register
Bantu
Kesehatan
Kerja

2.2.9. Kesehatan Matra

1.Hasil Jemaah haji yang dilakukan pemeriksaan Jumlah hasil pemeriksaan 100% Laporan
pemeriksaan kesehatan yang dientry dalam siskohat jemaah haji yang dientry online
kesehatan jamaah (Sistem Komputerisasi Kesehatan dalam siskohat pada 3
haji 3 bulan Terpadu) pada 3 (tiga) bulan sebelum (tiga) bulan sebelum
sebelum operasional operasional dibagi
operasional dengan jumlah kuota
terdata. jemaah haji pada tahun
berjalan dikali 100 %
 Lampiran 10

Definisi Operasional, Cara Penghitungan dan Target Indikator Kinerja UKP Puskesmas

Target
No Indikator Definisi Operasional Cara Penghitungan Sumber Data
Th 2019

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

2.3.1. Pelayanan Non Rawat Inap
1. Angka Kontak Indikator untuk mengetahui aksesabilitas dan Jumlah Peserta terdaftar yang 150 per Catatan
Komunikasi pemanfaatan pelayanan primer oleh peserta melakukan kontak komunikasi mil rujukan
terdaftar BPJS di Puskesmas. Kontak dengan Puskesmas dikali dalam P-care
komunikasi bila peserta JKN (per nomor 1000 dibagi total jumlah
identitas peserta) yang terdaftar peserta terdaftar di Puskesmas.
mendapatkan pelayanan kesehatan (kontak
sakit maupun sehat) di Puskesmas Catatan untuk kinerja
Puskesmas:
Catatan: 1 (satu) orang dianggap 1 (satu) 150 permil- 250
kunjungan dalam 1 (satu) bulan tanpa permil = 100% dihilangkan
memperhitungkan frekuensi kedatangan
peserta.

2.Rasio Rujukan Kasus non spesialistik adalah kasus terkait Jumlah rujukan kasus non < 5% Register
Non Spesialistik 144 diagnosa yang harus ditangani di spesialistik dibagi jumlah rujukan, P-
(RRNS) Puskesmas serta kriteria Time-Age- rujukan dikali 100 % Care.
Complication-Comorbidity (TACC). Catatan kinerja
Kelayakan rujukan kasus tersebut Puskesmas: <
berdasarkan kesepakatan dalam bentuk 5% = 100%
perjanjian kerjasama antara BPJS Kesehatan, 5- 7,5 % =75%
Puskesmas, Dinkes Kabupaten/Kota dan >7,5-10 %=50%
organisasi profesi dengan memperhatikan >10-15
kemampuan pelayanan Puskesmas serta %=25%
progresifitas penyakit yang merupakan >15% = 0%
keadaan khusus dan/atau kedaruratan medis

3.Rasio Prolanis Penyakit kronis masuk Prolanis yaitu Jumlah peserta Prolanis yang 50% Aplikasi P-
Rutin Berkunjung Diabetes Melitus dan Hipertensi. rutin berkunjung ke Care.
ke FKTP (RPPB) Aktifitas Prolanis: Puskesmas dibagi jumlah
(1) Edukasi Peserta Prolanis terdaftar di
Klub Puskesmas dikali 100%
(2) Konsultasi Medis
(3) Pemantauan Kesehatan Catatan untuk kinerja
melalui pemeriksaan penunjang Puskesmas:
(4) 50% - 90% =
Senam Prolanis 100%;
(5) Home visit/kunjungan rumah
(6) Pelayanan Obat
4. Pelayanan secara rutin (obat
Pelayanan PRB) sesuai standar
kesehatan Jumlah penderita hipertensi 100%
Kesehatan Penderita meliputi : usia ≥ 15 tahun di wilayah
Hipertensi a. Pengukuran tekanan darah kerjanya yang mendapatkan
(Standar dilakukan minimal satu kali sebulan di pelayanan kesehatan sesuai
Pelayanan fasilitas pelayanan kesehatan standar dibagi jumlah estimasi
Minimal ke 8) b. Edukasi perubahan gaya hidup penderita hipertensi usia ≥ 15
dan / atau kepatuhan minum obat tahun yang berada didalam
c. Melakukan rujukan jika wilayah kerjanya berdasarkan
diperlukan. Tekanan Darah Sewaktu angka prevalensi Kab/Kota
(TDS) lebih dari 140 mmHg ditambahkan dalam kurun waktu satu tahun
pelayanan terapi farmakologi yang sama dikali 100%.

5. Pelayanan Pelayanan kesehatan sesuai standar yang
Kesehatan Penderita meliputi :
Diabetes Mellitus a. Pengukuran gula darah dilakukan
(Standar minimal satu kali sebulan di fasilitas
Pelayanan pelayanan kesehatan
Minimal ke 9) b. Edukasi perubahan gaya
hidup dan / atau nutrisi
c. Melakukan
rujukan jika diperlukan.Tekanan Darah
Sewaktu (TDS) lebih dari 140 mmHg
ditambahkan pelayanan terapi
farmakologi
Jumlah penderita Diabetes 100% Rekam
Mellitus usia > 15 tahun di Medik
dalam wilayah kerjanya yang
mendapatkan pelayanan
kesehatan sesuai standar
dalam kurun waktu satu tahun
dibagi jumlah estimasi
penderita Diabetes Mellitus
usia > 15 tahun yang berada di
dalam wilayah kerjanya
berdasarkan angka prevalensi
kab/kota dalam kurun waktu
satu tahun yang sama dikali
100%.

6.Kelengkapan Rekam medik yang lengkap dalam 24 jam Jumlah rekam medik rawat 100% Rekam
pengisian rekam setelah selesai pelayanan, diisi oleh tenaga jalan yang diisi lengkap dibagi Medik
medik medis dan atau paramedis (identitas, SOAP, jumlah rekam medik rawat
KIE, askep, diagnosis, kode ICD X, kajian jalan dikali 100%
sosial, pengobatan, tanda tangan) serta
pengisian identitas rekam medik lengkap
oleh petugas rekam medik (nama, nomor
rekam medik, tanggal lahir, jenis kelamin,
alamat, no kartu BPJS)

7. Rasio gigi tetap Pelayanan kuratif kesehatan gigi dan mulut Jumlah gigi tetap yang di >1 Register gigi
yang ditambal yang dilakukan di Puskesmas, dinilai dengan tambal permanen
terhadap gigi tetap membandingkan perlakuan tambal/cabut gigi dibandingkan dengan gigi
yang dicabut tetap tetap yang dicabut.
Catatan kinerja
Puskesmas:
>1 = 100%
0,75 - 1 = 75
%, 0,5 - <
0,75= 50 %
0,25 - <0,5= 25 %
< 0,25 =
0%

8.Bumil yang Pelayanan kesehatan gigi ibu hamil minimal Jumlah ibu hamil (minimal 1x 100% Register gigi
mendapat pelayanan 1 kali selama kehamilan di Puskesmas selama kehamilan) yang
kesehatan gigi (konseling/pemeriksaan/perawatan) mendapat pelayanan
kesehatan gigi di Puskesmas
dibagi jumlah ibu hamil yang
berkunjung ke Puskesmas
dikali 100%

9.Pelayanan Pelayanan konseling gizi untuk semua Jumlah konseling gizi pasien 5% Rekam
konseling gizi pasien di Puskesmas tahun berjalan di Puskesmas dibandingkan medis
jumlah kunjungan pasien ke
Puskesmas per tahun dikali
100%
Catatan untuk kinerja
Puskesmas:
> 5% =
100%; >4-
<5% = 75%; >3 -
4%=50%; >2
- 3%=25%
<1-2 % = 0%

2.3.2. Pelayanan Gawat Darurat

Kelengkapan Kelengkapan pengisian data informed Jumlah informed consent 100% Rekam
pengisian informed consent meliputi identitas pasien, informasi gawat darurat yang diisi Medik
consent (diagnosis dan tata cara tindakan kedokteran, lengkap dibagi jumlah UGD/ruang
tujuan tindakan kedokteran yang dilakukan, informed consent di pelayanan tindakan
alternatif tindakan lain dan risikonya, risiko gawat darurat dikali 100%
dan komplikasi yang mungkin terjadi,
prognosis dari tindakan yang akan dilakukan
serta perkiraan pembiayaan) dan tanda
tangan saksi serta pemberi layanan.

2.3.3. Pelayanan Kefarmasian

1.Kesesuaian item obEvaluasi kesesuaian item obat yang tersedia Jumlah item obat di Puskemas y80% Data stok obat

2 . Ketersediaan Tersedianya obat dan vaksin untuk
obat dan vaksin pelayanan kesehatan dasar terhadap 20 item
terhadap 20 item obat indikator (Albendazol, Amoxicillin 500
obat indikator mg, Amoxicillin syr, Dexamethason tab,
Diazepam 5 mg/ml amp, Epinefrin
(Adrenalin) 0,1% (sebagai HCL) amp,
Fitomenadion (Vitamin K) inj, Furosemide
40 mg/HCT, Garam Oralit,
Glibenklamid/Metformin, Captopril, Mg
SO4 inj, Magnesium Maleat 0,200 mg - 1
ml, Obat Anti TB Dewasa, Oksitosin amp,
Paracetamol 500 mg, Tablet Tambah Darah,
Vaksin BCG, Vaksin TT, Vaksin DPT/DPT-
HB/DPT-HB-Hib)
Bila obat tersedia untuk 85% Data stok
pelayanan di Puskesmas maka obat/LPLPO
diberi angka 1, bila obat tidak
tersedia untuk pelayanan di
Puskesmas maka diberi angka
0. Perhitungan diperoleh
dengan cara = Jumlah
kumulatif item obat indikator
yang tersedia di Puskesmas
dibagi 20 dikali 100 %.

3. Penggunaan Penggunaan antibiotika pada Jumlah Penggunaan < 20 % Resep,

antibiotika pada penatalaksanaan kasus ISPA non pneumoni Antibiotika pada ISPA non diagnosa
penatalaksanaan per lembar resep terhadap seluruh kasus Pneumonia dibagi Jumlah pasien
ISPA non tersebut, diralat menjadi Penggunaan kasus ISPA non Pneumonia
pneumonia antibiotik pada penatalaksanaan kasus dikali 100 %
ISPA non-pneumonia Batas toleransi 20 Catatan kinerja Puskesmas:
% . Penggunaan antibiotika pada ISPA < 20% = 100%
non pneumonia maksimal 20 % 20-40 %
Persentase penggunaan antibiotik pada =75%
ISPA non pneumonia . Data Diagnosa 41-60 % = 50%
penyakit diambil Jika ditulis ISPA ats 61-80 % = 25%
(acute upper respiratory tract infection) > 80 % = 0%
(diagnosa dokter/perawat tidak spesifik),
pilek (common cold), batuk -pilek , otitis
media , sinusitis . ICD X dengan kode J
00, J01,J04, J 05, J06, J 10, J 11.

=(Jumlah penggunaan antibiotik pada

ISPA non Pneumonia)/(Jumlah kasus
ISPA non Pneumonia )×100%
4.Penggunaan Penggunaan antibiotika pada Jumlah penggunaan < 8 % Resep,
antibiotika pada Jika a ≤ 20 %, maka
penatalaksanaan kasus persentase capaian
diare non spesifik Antibiotika pada diare non diagnosa
penatalaksanaan indikatorseluruh
terhadap kinerjakasus
PORtersebut,
adalah 100 %
diralat spesifik dibagi jumlah kasus pasien
kasus diare non menjadi Penggunaan antibiotik pd diare non spesifik dikali 100
spesifik penatalaksanaan kasus diare non-spesifik % Catatan
Batas toleransi 8 %. Penggunaan kinerja Puskesmas:
antibiotika pada Diare non Spesifik < 8 % = 100%
maksimal 8% .Persentase penggunaan 8 - 20 % =75%
Antibiotik pada Diare non Spesifik (b) 21 - 40 % =
=(Jumlah Penggunaan Antibiotik pada 50% 41 -
Diare Non Spesifik)/(Jumlah kasus Diare 60 % = 25%
non Spesifik )×100%. Diare Non Spesifik > 60% = 0%
meliputi Gastroenteritis, penyebab tidak
jelas, virus, dll (non bakterial) Data
diambil jika ditulis diare mencret atau
sejenisnya ICD X A09 dan K 52

Jika b ≤ 8 %, maka persentase capaian

indikator kinerja POR adalah 100 %.

5.Penggunaan Penggunaan injeksi pada penatalaksanaan Jumlah penggunaan injeksi <1% Resep,
Injeksi pada kasus myalgia terhadap seluruh kasus pada myalgia dibagi jumlah diagnosa
Myalgia tersebut, diralat menjadi Penggunaan kasus myalgia dikali 100 % pasien
injeksi pada penatalaksanaan kasus Catatan
myalgia dengan batas toleransi 1% kinerja Puskesmas:
< 1 % = 100%
1 - 10 % =75%
11 - 20 %
= 50% 21
- 30 % = 25%
> 30 % = 0%
6. Rerata item obat rerata item obat per lembar resep terhadap Jumlah item obat per lembar 2,6 Resep,
yang diresepkan seluruh kasus tersebut, diralat menjadi resep dibagi jumlah resep diagnosa
Rerata item obat perlembar resep dengan Catatan kinerja Puskesmas: pasien
batas toleransi 2,6. Penggunaan injeksi < 2,6 =
pada Myalgia maksimal 1%. Persentase 100% 2,6
penggunaan Injeksi pada Myalgia (c) - 4 =75%
=(Jumlah penggunaan injeksi pada 5 - 7 = 50%
Myalgia )/(Jumlah kasus Myalgia ) 7 - 9 = 25%
×100%. Jika c ≤ 1 %, maka persentase >9 =
capaian indikator kinerja POR adalah 0%
100 %. Data diambil jika ditulis Nyeri
otot , pegal -pegal sakit pinggang , atau
sejenisnya . Tidak membutuhkan injeksi
(misal vitamin B1 ICD X )

7. Penggunaan Obat Prosentase penggunaan antibiotika pada Jumlah % capaian masing- 68% Resep,
Rasional (POR) penatalaksanaan kasus ISPA non pneumoni, masing indikator peresepan diagnosa
diare non spesifik, injeksi pada dibagi jumlah komponen pasien
penatalaksanaan kasus myalgia dan rerata indikator peresepan
item obat per lembar resep terhadap seluruh {[(100-a)x100/80]+[(100-
kasus tersebut, diralat menjadi Prosentase b)x100/92]+[(100-
penggunaan antibiotika pada c)x100/99]+[(100-
penatalaksanaan kasus ISPA non d)x4/1,4]}/4
pneumoni, diare non spesifik, injeksi pada
penatalaksanaan kasus myalgia dan a) % Pengg. AB pada
rerata item obat per lembar resep ISPA non Pneumonia =
terhadap seluruh kasus tersebut. Rerata Jumlah Pengg. AB pada ISPA
item obat yang diresepkan (untuk 3 non Pneumonia/Jumlah kasus
penyakit tersebut di atas) maksimal 2,6. ISPA non Pneumonia x 100 %
Rerata item obat (d)=(Jumlah item obat)/
(Jumlah lembar resep ) b)%
Jika d ≤ 2,6 item, maka persentase Pengg. AB pada Diare non
capaian indikator kinerja POR adalah Spesifik = Jumlah Pengg. AB
100 % pd diare non spesifik/Jumlah
Jika d ≥ 4 item, maka persentase capaian kasus diare non spesifik x 100
indikator kinerja POR adalah 0 % %
c )% Pengg.
Injeksi pada Myalgia =Jumlah
Pengg. Injeksi pada
myalgia/Jumlah kasus myalgia
x 100 %

d = Rerata item obat

yang diresepkan= Jumlah item
obat/jumlah lembar resep
Dalam instrumen
penghitungan langsung
2.3.4.Pelayanan laboratorium dimasukkan persentase
1.Kesesuaian jenis 50 Jenis pelayanan meliputi: a.Hemoglobin,
cakupan riil berdasarkan
Jumlah jenis pelayanan yang 60% Surat
pelayanan
perhitungan di atas
Hematokrit, Hitung eritrosit, Hitung trombosit, tersedia dibagi Jumlah standar Keputusan
laboratorium dengan Hitung lekosit, Hitung jenis lekosit, LED, Masa jenis pelayanan (50) dikali 100% Kepala
standar perdarahan dan Masa pembekuan. Puskesmas
b. Kimia klinik: Glukosa, Protein, Albumin, tentang Jenis
Bilirubin total, Bilirubin direk, SGOT, SGPT, Layanan
Alkali fosfatase, Asam urat,Ureum/BUN,
Kreatinin, Trigliserida, Kolesterol total,
Kolesterol HDL dan Kolesterol LDL.
c. Mikrobiologi dan Parasitologi: BTA,
Diplococcus gram negatif, Trichomonas
vaginalis, Candida albicans, Bacterial vaginosis,
Malaria, Microfilaria dan Jamur permukaan.
d. Imunologi: Tes kehamilan, Golongan darah,
Widal, VDRL, HbsAg, Anti Hbs, Anti HIV dan
Antigen/antibody dengue.
e. Urinalisa: Makroskopis (Warna, Kejernihan,
Bau, Volume), pH, Berat jenis, Protein, Glukosa,
Bilirubin, Urobilinogen, Keton, Nitrit, Lekosit,
Eritrosit dan Mikroskopik (sedimen).
f. Tinja: Makroskopik, Darah samar dan
Mikroskopik.

2.Ketepatan waktu Waktu mulai pasien diambil sample sampai Jumlah pasien dengan waktu 100% Survey, register
tunggu penyerahan dengan menerima hasil yang sudah diekspertisi tunggu penyerahan hasil
hasil pelayanan sesuai jenis pemeriksaan dan kebijakan tentang pelayanan laboratorium sesuai
laboratorium waktu tunggu penyerahan hasil jenis pemeriksaan dan kebijakan
dibagi jumlah seluruh
pemeriksaan dikali 100%

3.Kesesuaian hasil Pemeriksaan mutu pelayanan laboratorium
pemeriksaan baku memenuhi +2SD- -2SD (Standar Deviasi) oleh
mutu internal (PMI) Tenaga Puskesmas yang kompeten, dilakukan
evaluasi, analisa dan tindak lanjut, diralat
menjadi Pemeriksaan mutu pelayanan
laboratorium oleh Tenaga Puskesmas yang
kompeten, dilakukan evaluasi, analisa dan
tindak lanjut
Jumlah pemeriksaan mutu 100% Hasil
internal yang memenuhi standar pemeriksaan
minimal 1 (satu) parameter dari baku mutu
hematologi, Kimia Klinik, internal
serologi, dan bakteriologi dibagi
jumlah pemeriksaan dalam 1
(satu) bulan dikali 100%

4. Pemeriksaan Pemeriksaan Hemoglobin pada ibu hamil Jumlah pemeriksaan Hemoglobin 100% Register
Hemoglobin pada ibu minimal 1 (satu) kali selama kehamilan oleh minimal 1 (satu) kali pada ibu pemeriksaan
hamil tenaga yang kompeten hamil dibagi jumlah ibu hamil laboratorium,
yang berkunjung ke Puskesmas Pedoman KIA
dikali 100%

2.3.5.Pelayanan Rawat Inap

1.Bed Occupation Pemakaian tempat tidur di Puskesmas rawat inap Jumlah hari perawatan dalam 1 10% - Rekam medik
Rate(BOR) pada kurun waktu tertentu bulan dibagi hasil kali jumlah 40%
tempat tidur dengan jumlah hari diralat
dalam 1 bulan ybs menjadi
10% -
Catatan kinerja Puskesmas,
60%
diralat menjadi :
10% - 60% = 100%
>60 - 70% =
75% >70 -
80% = 50%
>80 - 90% = 25%
<10% atau >90%
= 0%

2.Kelengkapan Rekam medik yang telah diisi lengkap pada Jumlah rekam medis yang 100% Rekam Medik
pengisian rekam pelayanan rawat inap oleh staf medis dan atau lengkap dibagi jumlah rekam
medik rawat inap tenaga yang diberikan pelimpahan kewenangan, medis per bulan di pelayanan
meliputi kelengkapann pengisian identitas, rawat inap dikali 100%
SOAP, KIE, asuhan keperawatan, lembar
observasi , lembar rujukan, asuhan gizi, resume
medis, surat pemulangan, informed concent,
monitoring rujukan, monitoring pra, selama dan
sesudah pemberian anestesi dan laporan operasi
 Lampiran 11

Definisi Operasional, Cara Penghitungan dan Target Kinerja Mutu Puskesmas

Target Th
No Jenis Variabel Definisi Operasional Cara Penghitungan Sumber Data
2019

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

2.5.1 Indeks Kepuasan Pernyataan puas oleh pelanggan mencakup Lihat Permenpan RB No 14 Tahun 2017 100 Dokumen Survei
Masyarakat (IKM) 1.Kesesuaian jenis layanan 2. tentang Pedoman Penyusunan Survei Indeks Kepuasan
Kemudahan prosedur pelayanan 3. Kepuasan Masyarakat Unit Penyelenggara Masyarakat
Kecepatan pemberian layanan 4. Pelayanan Publik Catatan penghitungan
Kewajaran biaya/tarif kinerja Indek IKM:
5.Kesesuaian Produk pelayanan dengan standar <25 = 0%
6. Kompetensi /kemampuan petugas dalam 25 - 64,99= 25 %
layanan 7.Perilaku 65 - 76.60= 50%
petugas terkait kesopanan dan keramahan 76,61 - 88,30 = 75%
8. Penanganan 88,31 - 100 = 100%
Pengaduan pengguna layanan
9. Kualitas. Sarana dan prasarana

2.52 Survei kepuasan Survei kepuasan pasien tentang ketanggapan petugas, Jumlah kumulatif hasil penilaian kepuasan > 80 % Dokumen Survei
pasien keramahan, kejelasan memberikan informasi, dari pasien yang disurvei (dalam prosen) Kepuasan Pasien,
kecepatan pelayanan, kelengkapan alat/obat, dibagi jumlah total pasien yang disurvei Jadwal survei
kenyamanan ruang, ketersediaan brosur/leaflet/poster dikali 100%
dengan gradasi jawaban sangat puas, puas dan tidak
puas (Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 74 Tahun
2016 tentang Pelayanan Kefarmasian)

2.5.3 Sasaran keselamatan pasien

1. Identifikasi Pasien dengan benar
Kepatuhan petugas Kepatuhan petugas melakukan identifikasi pasien Jumlah prosentase kepatuhan petugas 100% Ceklist identifikasi
melakukan minimal dengan 2 cara identifikasi yang relatif tidak melakukan identifikasi sesuai prosedur pasien
identifikasi pasien berubah pada saat pendaftaran dan sebelum dibagi jumlah petugas (pendaftaran, UGD,
melakukan prosedur diagnosis, tindakan, pemberian Obat, lab, KIA-KB, gigi ) yang di amati
obat dan pemberian diit serta kondisi khusus (pasien kepatuhannya
tidak membawa identitas, mempunyai nama sama)

2. Komunikasi efektif dalam pelayanan

Kepatuhan Petugas melakukan komunikasi efektif di rekam Jumlah prosentase kepatuhan petugas yang 100% Dokumen rekam
melakukan medis antara lain: penyampaian pesan verbal lewat melakukan komunikasi efektif sesuai medik dan ceklis
komunikasi efektif telpon atau media komunikasi dengan SBAR prosedur dibagi jumlah petugas di UGD/ kepatuhan komunikasi
(Situational, Background, Assesment, ruang tindakan, ruang bersalin, rawat inap efektif
Recomendation) pada pelaporan kasus dan TBK serta laboratorium yang diamati
(Tulis,Baca, Konfirmasi) pada saat menerima kepatuhannya
instruksi dokter : penyampaian nilai kritis hasil
pemeriksaan penunjang , transfer/operan pada waktu
serah terima pasien dan rujukan

3. Keamanan obat yang perlu diwaspadai

Penyimpanan Penyimpanan secara alfabetical dan pelabelan obat Jumlah prosentase kepatuhan petugas dalam 100% Ceklis kepatuhan
alfabetical dan high alert (obat yang beresiko tinggi misal : insulin, menyimpan secara alfabetical dan memberi penyimpanan secara
pelabelan obat high narkotika, agonis adrenegik, antagonis adrenegik, label obat high alert, LASA dan kadaluarsa alfabetical atau ,
alert, LASA dan anestesi (general, inhalasi, IV), antitrombotic, serta pelaksanaan 5 benar dalam pemberian pelabelan obat LASA,
kadaluarsa, serta dextrose 20%, Parenteral nutrisi, oral hipoglikemik), obat dibagi jumlah prosedur yang dinilai, high alert dan
pelaksanaan 5 benar obat yang mempunyai nama, bunyi dan sediaan diralat menjadi Jumlah prosentase kadaluarsa serta
dalam pemberian hampir sama (LASA/ Look Alike Sound Alike) dan kepatuhan petugas dalam menyimpan pelaksanaan 5 benar
obat , diralat pelabelan kadaluarsa di ruang farmasi dan gudang secara alfabetical atau berdasarkan dalam pemberian
menjadi obat serta pelaksanaan 5 benar dalam pemberian obat kelas terapi ( farmakologi)dan memberi obat, diralat menjadi
Penyimpanan ( benar orang, benar obat, benar frekuensi, benar cara label obat high alert, LASA dan Ceklis kepatuhan
alfabetical atau pemberian, benar dosis), diralat menjadi kadaluarsa serta pelaksanaan 5 benar penyimpanan secara
berdasarkan kelas Penyimpanan secara alfabetical atau berdasarkan dalam pemberian obat dibagi jumlah alfabetical atau
terapi kelas terapi ( farmakologi), pelabelan obat high prosedur yang dinilai berdasarkan kelas
( farmakologi) dan alert (obat yang beresiko tinggi),misal : insulin, terapi
pelabelan obat narkotika, agonis adrenegik, antagonis adrenegik, ( farmakologi),
high alert, LASA anestesi (general, inhalasi, IV), antitrombotic, pelabelan obat
dan kadaluarsa, dextrose 20%, parenteral nutrisi, oral LASA, high alert
serta pelaksanaan hipoglikemik), obat yang mempunyai nama, dan kadaluarsa serta
5 benar dalam bunyi dan sediaan hampir sama (LASA/ Look pelaksanaan 5 benar
pemberian obat Alike Sound Alike) dan pelabelan kadaluarsa di dalam pemberian
ruang farmasi dan gudang obat serta pelaksanaan obat
5 benar dalam pemberian obat ( benar orang,
benar obat, benar frekuensi, benar cara
pemberian dan benar dosis)

4. Memastikan lokasi pembedahan yang benar, prosedur yang benar,

pembedahan pada pasien yang benar
Kepatuhan Kepatuhan melakukan doubel check terhadap Jumlah prosentase kepatuhan petugas 100% Ceklis kepatuhan
melakukan doubel prosedur pembedahan untuk memastikan lokasi dalam melakukan doubel check pada melakukan double
check pada pembedahan yang benar dan pada pasien yang tindakan/bedah minor dibagi jumlah check pada
tindakan/bedah benar di UGD/tindakan, persalinan, KIA-KB dan petugas yang diamati kepatuhannya tindakan/bedah
minor poli gigi, agar tidak terjadi kesalahan orang dan (UGD/ruang tindakan, persalinan, KIA- minor
salah sisi KB dan poli gigi)

5. Mengurangi risiko infeksi akibat perawatan kesehatan

Kepatuhan petugas Kepatuhan seluruh petugas Puskesmas Jumlah prosentase kepatuhan petugas 100% Ceklis Kepatuhan
melakukan hand melakukan hand hygiene Prosedur cuci tangan yang diamati dalam melakukan prosedur Prosedur Cuci
hygiene sesuai dengan ketentuan 6 (enam) langkah cuci cuci tangan 6 langkah dan 5 momen Tangan
tangan dan 5 (lima) momen, yaitu: dibagi jumlah petugas yang diamati
1.Sebelum kontak (UGD/ruang tindakan dan persalinan)
dengan pasien 2.Sebelum
melakukan tindakan aseptik
3.Setelah kontak dengan cairan tubuh pasien
4. Setelah kontak
dengan pasien
5.Setelah kontak dengan lingkungan pasien

6. Mengurangi risiko cedera pada pasien jatuh

Kepatuhan Cedera pada pasien dapat terjadi karena jatuh di
melakukan fasilitas kesehatan.Kriteria untuk melakukan
pentapisan pentapisan kemungkinan terjadinya risiko jatuh
(screening) pasien harus ditetapkan, dan dilakukan upaya untuk
dengan risiko jatuh mencegah atau meminimalkan kejadian jatuh di
fasilitas kesehatan.Pentapisan dilakukan untuk
meminimalkan terjadinya risiko jatuh di
Puskesmas.Upaya dan penandaan dilakukan
untuk mengurangi risiko jatuh pada pasien dari
situasi dan lokasi yang dapat mengakibatkan
pasien jatuh
Jumlah % kepatuhan petugas melakukan 100% Ceklis Kepatuhan
pentapisan (screening) pasien dengan prosedur pentapisan
risiko jatuh dibagi jumlah pentapisan (screening) pasien
yang dinilai dalam prosedur pentapisan dengan risiko jatuh
(screening) pasien dengan risiko jatuh,
diralat menjadi Jumlah pentapisan
(screening) pasien dengan risiko jatuh
dibagi jumlah pasien risiko jatuh
dikali 100%

2.5.4 Pencegahan dan pengendalian infeksi (PPI)

1.Kepatuhan Petugas menggunakan APD (Alat Pelindung Diri) Jumlah prosentase kepatuhan petugas 100% Ceklis kepatuhan
petugas pada saat melaksanakan tugas di UGD/ruang terhadap prosedur penggunaan APD penggunaan APD
menggunakan tindakan, laboratorium, KIA/KB, gigi, persalinan, dibagi jumlah petugas yang diamati
APD penanganan limbah, penanganan linen, (UGD/ruang tindakan, laboratorium,
penanganan alat paska tindakan, sesuai dengan KIA/KB, gigi, persalinan, penanganan
panduan, kebutuhan dan indikasi pemakaian limbah, penanganan linen, penanganan
untuk meminimalkan terjadinya risiko infeksi alat paska tindakan )

2. Kepatuhan Prinsip pinsip sterilisasi dilaksanakan dengan Jumlah prosentase kepatuhan petugas 100% Ceklis kepatuhan
prosedur tahapan pemilahan alat kotor dan bersih, terhadap prosedur desinfeksi dan prosedur desinfeksi
desinfeksi dan proses precleaning, cleaning, desinfeksi, dan sterilisasi alat medis berrisiko tinggi dan sterilisasi alat
sterilisasi alat sterilisasi sesuai dengan regulasi yang (kritis) dibagi jumlah petugas yang setelah tindakan
setelah tindakan ditetapkan dan klasifikasi Spaulding tentang diamati (UGD/ruang tindakan,
penanganan alat medis berrisiko tinggi persalinan, gigi, KIA-KB)
(kritis).

3. Kepatuhan Prosedur pencegahan penularan infeksi Jumlah prosentase kepatuhan 100% Ceklis kepatuhan
prosedur melalui transmisi air-borne melalui penataan prosedur pembersihan area dengan prosedur
pencegahan ruang periksa, penempatan pasien, maupun spill kit dibagi seluruh prosedur penggunaan spill
penularan infeksi transfer pasien dilakukan dengan benar , pembersihan area dikali 100% kit
pembersihan kamar dengan benar setiap hari
selama pasien tinggal di puskesmas dan
pembersihan kembali setelah pasien keluar
pulang, pembersihan kembali bila ada
tumpahan cairan tubuh harus dilakukan
sesuai standar atau pedoman pengendalian
infeksi. Puskesmas harus menyediakan spill
kit untuk pembersihan kembali bila ada
tumpahan cairan tubuh di ruang tindakan,
pelayanan gigi, persalinan, laboratorium,
gawat darurat dan rawat inap.

4. Kebersihan Halaman dan seluruh ruangan Puskesmas terawat Jumlah ruangan dan halaman pelayanan 100% Ceklis pemantauan
lingkungan dengan 5 R meliputi rapi, ringkas, resik, rawat, yang terawat dengan 5 R dibagi jumlah kebersihan
pelayanan rajin. Seluruh permukaan lingkungan datar, bebas seluruh ruangan/halaman Puskesmas ruang/halaman
berdasarkan 5 R debu, bebas sampah, bebas serangga (semut, dikali 100% pelayanan
kecoa, lalat, nyamuk) dan binatang pengganggu
(kucing, anjing, tikus) dan dibersihkan secara
terus menerus

5 Pembuangan Pembuangan limbah benda tajam/pecahan kaca Jumlah safety box dengan jarum suntik 100% Ceklis monitoring
limbah benda memenuhi standar bila jarum suntik habis pakai yang tidak ditekuk, dipatahkan, tidak pembuangan limbah
tajam memenuhi tidak ditekuk, dipatahkan, tidak disarungkan disarungkan kembali dibagi jumlah benda tajam
standar kembali (recapping), dibuang dalam wadah safety box yang diamati dikali 100%.
penampung limbah benda tajam/safety box dekat
lokasi,wadah ditutup dan diganti setelah ¾ bagian
terisi dengan limbah
 Definisi Operasional, Cara Penghitungan dan Target Kinerja Mutu Pus

No Jenis Variabel Definisi Operasional

(1) (2) (3)

2.5.1 Indeks Kepuasan Pernyataan puas oleh pelanggan mencakup
Masyarakat (IKM) 1.Kesesuaian jenis layanan 2.
Kemudahan prosedur pelayanan 3.
Kecepatan pemberian layanan 4.
Kewajaran biaya/tarif
5.Kesesuaian Produk pelayanan dengan standar
6. Kompetensi /kemampuan petugas dalam
layanan 7.Perilaku
petugas terkait kesopanan dan keramahan
8. Penanganan
Pengaduan pengguna layanan
9. Kualitas. Sarana dan prasarana

2.52 Survei kepuasan Survei kepuasan pasien tentang ketanggapan petugas,

pasien keramahan, kejelasan memberikan informasi,
kecepatan pelayanan, kelengkapan alat/obat,
kenyamanan ruang, ketersediaan brosur/leaflet/poster
dengan gradasi jawaban sangat puas, puas dan tidak
puas (Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 74 Tahun
2016 tentang Pelayanan Kefarmasian)

2.5.3 Sasaran keselamatan pasien

1. Identifikasi Pasien dengan benar
Kepatuhan petugas Kepatuhan petugas melakukan identifikasi pasien
melakukan minimal dengan 2 cara identifikasi yang relatif tidak
identifikasi pasien berubah pada saat pendaftaran dan sebelum
melakukan prosedur diagnosis, tindakan, pemberian
obat dan pemberian diit serta kondisi khusus (pasien
tidak membawa identitas, mempunyai nama sama)

2. Komunikasi efektif dalam pelayanan

Kepatuhan Petugas melakukan komunikasi efektif di rekam
melakukan medis antara lain: penyampaian pesan verbal lewat
komunikasi efektif telpon atau media komunikasi dengan SBAR
(Situational, Background, Assesment,
Recomendation) pada pelaporan kasus dan TBK
(Tulis,Baca, Konfirmasi) pada saat menerima
instruksi dokter : penyampaian nilai kritis hasil
pemeriksaan penunjang , transfer/operan pada waktu
serah terima pasien dan rujukan

3. Keamanan obat yang perlu diwaspadai

Penyimpanan Penyimpanan secara alfabetical dan pelabelan obat
alfabetical dan high alert (obat yang beresiko tinggi misal : insulin,
pelabelan obat high narkotika, agonis adrenegik, antagonis adrenegik,
alert, LASA dan anestesi (general, inhalasi, IV), antitrombotic,
kadaluarsa, serta dextrose 20%, Parenteral nutrisi, oral hipoglikemik),
pelaksanaan 5 benar obat yang mempunyai nama, bunyi dan sediaan
dalam pemberian hampir sama (LASA/ Look Alike Sound Alike) dan
obat , diralat pelabelan kadaluarsa di ruang farmasi dan gudang
menjadi obat serta pelaksanaan 5 benar dalam pemberian obat
Penyimpanan ( benar orang, benar obat, benar frekuensi, benar cara
alfabetical atau pemberian, benar dosis), diralat menjadi
berdasarkan kelas Penyimpanan secara alfabetical atau berdasarkan
terapi kelas terapi ( farmakologi), pelabelan obat high
( farmakologi) dan alert (obat yang beresiko tinggi),misal : insulin,
pelabelan obat narkotika, agonis adrenegik, antagonis adrenegik,
high alert, LASA anestesi (general, inhalasi, IV), antitrombotic,
dan kadaluarsa, dextrose 20%, parenteral nutrisi, oral
serta pelaksanaan hipoglikemik), obat yang mempunyai nama,
5 benar dalam bunyi dan sediaan hampir sama (LASA/ Look
pemberian obat Alike Sound Alike) dan pelabelan kadaluarsa di
ruang farmasi dan gudang obat serta pelaksanaan
5 benar dalam pemberian obat ( benar orang,
benar obat, benar frekuensi, benar cara
pemberian dan benar dosis)

4. Memastikan lokasi pembedahan yang benar, prosedur yang benar,

pembedahan pada pasien yang benar
Kepatuhan Kepatuhan melakukan doubel check terhadap
melakukan doubel prosedur pembedahan untuk memastikan lokasi
check pada pembedahan yang benar dan pada pasien yang
tindakan/bedah benar di UGD/tindakan, persalinan, KIA-KB dan
minor poli gigi, agar tidak terjadi kesalahan orang dan
salah sisi

5. Mengurangi risiko infeksi akibat perawatan kesehatan

 Kepatuhan petugas Kepatuhan seluruh petugas Puskesmas
melakukan hand melakukan hand hygiene Prosedur cuci tangan
hygiene sesuai dengan ketentuan 6 (enam) langkah cuci
tangan dan 5 (lima) momen, yaitu:
1.Sebelum kontak
dengan pasien 2.Sebelum
melakukan tindakan aseptik
3.Setelah kontak dengan cairan tubuh pasien
4. Setelah kontak
dengan pasien
5.Setelah kontak dengan lingkungan pasien

6. Mengurangi risiko cedera pada pasien jatuh

Kepatuhan Cedera pada pasien dapat terjadi karena jatuh di
melakukan fasilitas kesehatan.Kriteria untuk melakukan
pentapisan pentapisan kemungkinan terjadinya risiko jatuh
(screening) pasien harus ditetapkan, dan dilakukan upaya untuk
dengan risiko jatuh mencegah atau meminimalkan kejadian jatuh di
fasilitas kesehatan.Pentapisan dilakukan untuk
meminimalkan terjadinya risiko jatuh di
Puskesmas.Upaya dan penandaan dilakukan
untuk mengurangi risiko jatuh pada pasien dari
situasi dan lokasi yang dapat mengakibatkan
pasien jatuh

2.5.4 Pencegahan dan pengendalian infeksi (PPI)

1.Kepatuhan Petugas menggunakan APD (Alat Pelindung Diri)
petugas pada saat melaksanakan tugas di UGD/ruang
menggunakan tindakan, laboratorium, KIA/KB, gigi, persalinan,
APD penanganan limbah, penanganan linen,
penanganan alat paska tindakan, sesuai dengan
panduan, kebutuhan dan indikasi pemakaian
untuk meminimalkan terjadinya risiko infeksi

2. Kepatuhan Prinsip pinsip sterilisasi dilaksanakan dengan

prosedur tahapan pemilahan alat kotor dan bersih,
desinfeksi dan proses precleaning, cleaning, desinfeksi, dan
sterilisasi alat sterilisasi sesuai dengan regulasi yang
setelah tindakan ditetapkan dan klasifikasi Spaulding tentang
penanganan alat medis berrisiko tinggi
(kritis).
3. Kepatuhan Prosedur pencegahan penularan infeksi
prosedur melalui transmisi air-borne melalui penataan
pencegahan ruang periksa, penempatan pasien, maupun
penularan infeksi transfer pasien dilakukan dengan benar ,
pembersihan kamar dengan benar setiap hari
selama pasien tinggal di puskesmas dan
pembersihan kembali setelah pasien keluar
pulang, pembersihan kembali bila ada
tumpahan cairan tubuh harus dilakukan
sesuai standar atau pedoman pengendalian
infeksi. Puskesmas harus menyediakan spill
kit untuk pembersihan kembali bila ada
tumpahan cairan tubuh di ruang tindakan,
pelayanan gigi, persalinan, laboratorium,
gawat darurat dan rawat inap.

4. Kebersihan Halaman dan seluruh ruangan Puskesmas terawat

lingkungan dengan 5 R meliputi rapi, ringkas, resik, rawat,
pelayanan rajin. Seluruh permukaan lingkungan datar, bebas
berdasarkan 5 R debu, bebas sampah, bebas serangga (semut,
kecoa, lalat, nyamuk) dan binatang pengganggu
(kucing, anjing, tikus) dan dibersihkan secara
terus menerus

5 Pembuangan Pembuangan limbah benda tajam/pecahan kaca

limbah benda memenuhi standar bila jarum suntik habis pakai
tajam memenuhi tidak ditekuk, dipatahkan, tidak disarungkan
standar kembali (recapping), dibuang dalam wadah
penampung limbah benda tajam/safety box dekat
lokasi,wadah ditutup dan diganti setelah ¾ bagian
terisi dengan limbah
 Lampiran 11

hitungan dan Target Kinerja Mutu Puskesmas

Target Th
Cara Penghitungan Sumber Data
2019

(4) (5) (6)

Lihat Permenpan RB No 14 Tahun 2017 100 Dokumen Survei
tentang Pedoman Penyusunan Survei Indeks Kepuasan
Kepuasan Masyarakat Unit Penyelenggara Masyarakat
Pelayanan Publik Catatan penghitungan
kinerja Indek IKM:
<25 = 0%
25 - 64,99= 25 %
65 - 76.60= 50%
76,61 - 88,30 = 75%
88,31 - 100 = 100%

Jumlah kumulatif hasil penilaian kepuasan > 80 % Dokumen Survei

dari pasien yang disurvei (dalam prosen) Kepuasan Pasien,
dibagi jumlah total pasien yang disurvei Jadwal survei
dikali 100%

Jumlah pasien yang dilakukan identifikasi 100% Ceklist identifikasi

sesuai prosedur dibagi jumlah pasien yang pasien
diamati
Jumlah pasien yang dilakukan komunikasi 100% Dokumen rekam
efektif (SBAR, TBK) sesuai prosedur dibagi medik dan ceklis
jumlah seluruh pasien yang dikonsulkan kepatuhan komunikasi
efektif

Jumlah obat yang disimpan secara 100% Ceklis kepatuhan

alfabetical atau berdasarkan kelas terapi penyimpanan secara
( farmakologi)dan memberi label obat alfabetical atau ,
high alert, LASA dan kadaluarsa dibagi pelabelan obat LASA,
seluruh item obat serta jumlah resep high alert dan
yang dilaksanakan 5 benar dalam kadaluarsa serta
pemberian obat dibagi jumlah seluruh pelaksanaan 5 benar
resep dalam pemberian
obat, diralat menjadi
Ceklis kepatuhan
penyimpanan secara
alfabetical atau
berdasarkan kelas
terapi
( farmakologi),
pelabelan obat
LASA, high alert
dan kadaluarsa serta
pelaksanaan 5 benar
dalam pemberian
obat

Jumlah pasien yang dilakukan doubel 100% Ceklis kepatuhan

check pada tindakan/bedah minor dibagi melakukan double
jumlah seluruh pasien tindakan / bedah check pada
minor tindakan/bedah
minor
Jumlah prosentase kepatuhan petugas 100% Ceklis Kepatuhan
yang diamati dalam melakukan prosedur Prosedur Cuci
cuci tangan 6 langkah dan 5 momen Tangan
dibagi jumlah petugas yang diamati
(UGD/ruang tindakan dan persalinan)

Jumlah pasien yang tidak jatuh setelah 100% Ceklis Kepatuhan

dilakukan screening dibagi jumlah prosedur pentapisan
pasien dengan risiko jatuh yang (screening) pasien
dilakukan screening dengan risiko jatuh

Jumlah prosentase kepatuhan petugas 100% Ceklis kepatuhan

terhadap prosedur penggunaan APD penggunaan APD
dibagi jumlah petugas yang diamati
(UGD/ruang tindakan, laboratorium,
KIA/KB, gigi, persalinan, penanganan
limbah, penanganan linen, penanganan
alat paska tindakan )

Jumlah prosentase kepatuhan petugas 100% Ceklis kepatuhan

terhadap prosedur desinfeksi dan prosedur desinfeksi
sterilisasi alat medis berrisiko tinggi dan sterilisasi alat
(kritis) dibagi jumlah petugas yang setelah tindakan
diamati (UGD/ruang tindakan,
persalinan, gigi, KIA-KB)
Pembagian area sehat sakit bagi 100% Ceklis kepatuhan
pasien, dan jumlah pasien dengan air pemberian masker
borne disease yang diberi masker pada pasien
dibagi seluruh jumlah pasien dengan dengan air borne
air borne disease disease

Jumlah ruangan dan halaman pelayanan 100% Ceklis pemantauan

yang terawat dengan 5 R dibagi jumlah kebersihan
seluruh ruangan/halaman Puskesmas ruang/halaman
dikali 100% pelayanan

Jumlah petugas yang membuang jarum 100% Ceklis monitoring

suntik tanpa ditekuk, dipatahkan, tidak pembuangan limbah
disarungkan kembali dibagi jumlah benda tajam, ceklis
petugas yang diamati, dan jumlah safety monitoring safety
box yang terisi 3/4 bagian dibagi seluruh box
jumlah safety box
 Standar Pelayanan Minimal Kabupaten/Kota Tahun 2019
Indikator Sumber
No Definisi Operasional Cara Penghitungan 2019 Sasaran
SPM data
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
1 Pelayanan Pelayanan kepada ibu hamil minimal 4 kali selama kehamilan Jumlah ibu hamil yang 100% Laporan Sasaran ibu hamil
kesehatan dengan jadwal 1 (satu) kali pada trimester I, 1 (satu) kali pada mendapatkan pelayanan PWS di wilayah
ibu hamil trimester II dan 2 (dua) kali pada trimester III yang dilakukan antenatal sesuai standar KIA. kabupaten/kota
sesuai Dokter/ dokter spesialis kebidanan, atau Bidan, atau Perawat , di wilayah kerja dalam satu tahun
standar serta pelayanan antenatal yang memenuhi 10 T, meliputi: kabupaten/kota tersebut menggunakan
data proyeksi
a. Pengukuran berat badan dan tinggi badan dalam kurun waktu satu BPS atau data riil
b. Pengukuran tekanan darah. tahun (Nominator) dibagi yang diyakini
c. Pengukuran Lingkar Lengan Atas (LILA). Jumlah sasaran ibu hamil benar, dengan
d. Pengukuran tinggi puncak rahim (fundus uteri). di wilayah kerja mempertimbangk
e. Penentuan Presentasi Janin dan Denyut Jantung Janin (DJJ). kabupaten/kota tersebut an estimasi dari
f. Pemberian imunisasi Vaksin Tetanus Difteri (Td) dalam kurun waktu satu hasil survei/ riset
g. Pemberian tablet tambah darah minimal 90 tablet. tahun yang sama yang terjamin
h. Tes Laboratorium ( Tes kehamilan, Hemoglobin, Golongan (denominator) dikali validitasnya,
Darah, Glukoprotein urin) 100% yang ditetapkan
i. Tatalaksana/penanganan kasus. oleh Kepala
j. Temu wicara (konseling). Daerah
2 Pelayanan Asuhan persalinan normal yang dilakukan di fasilItas Jumlah ibu bersalin yang 100% Laporan Sasaran ibu
Kesehatan pelayanan kesehatan di wilayah kerja oleh tenaga penolong, mendapatkan pelayanan PWS- bersalin di
Ibu Bersalin minimal 2 orang yang terdiri dari : Dokter dan bidan ; atau 2 persalinan sesuai standar KIA wilayah
sesuai orang bidan; atau bidan dan perawat . di fasilitas pelayanan kabupaten/kota
standar Pelayanan persalinan sesuai standar meliputi: kesehatan di wilayah dalam satu tahun
menggunakan
1. Persalinan normal kerja kabupaten/kota data proyeksi
2. Persalinan komplikasi dalam kurun waktu satu BPS atau data riil
tahun dibagi jumlah yang diyakini
sasaran ibu bersalin di benar, dengan
wilayah kerja mempertimbangk
kabupaten/kota tersebut an
dalam kurun waktu satu
tahun yang sama dikali
100%
3 Pelayanan Pelayanan kesehatan pada bayi baru lahir usia 0-28 hari berupa Jumlah bayi baru lahir 100% Laporan Sasaran bayi
kesehatan kunjungan minimal 3 kali selama periode neonatal, dengan usia 0-28 hari yang PWS baru lahir di
bayi baru ketentuan: mendapatkan pelayanan KIA wilayah
lahir (usia 0- a) Kunjungan Neonatal 1 (KN1) 6 - 48 jam kesehatan bayi baru lahir kabupaten/kota
28 b) Kunjungan Neonatal 2 (KN2) 3 - 7 hari sesuai dengan standar dalam satu
hari)sesuai c) Kunjungan Neonatal 3 (KN3) 8 - 28 hari dalam kurun waktu satu tahun
standar Perawatan neonatal esensial saat lahir ( 0-6 jam) meliputi: tahun dibagi jumlah menggunakan
(1) Pemotongan dan perawatan tali pusat. sasaran bayi baru lahir di data proyeksi
(2) Inisiasi Menyusu Dini (IMD). wilayah kerja BPS atau data
(3) Injeksi vitamin K1. kabupaten/kota tersebut riil yang
(4) Pemberian salep/tetes mata antibiotic. dalam kurun waktu satu diyakini benar,
(5) Pemberian imunisasi (injeksi vaksin Hepatitis B0). tahun yang sama dikali dengan
Pelayanan 100% mempertimbang
Neonatal Esensial setelah lahir (6 jam – 28 hari) meliputi: kan estimasi
(1) Konseling perawatan bayi baru lahir dan ASI eksklusif. dari hasil
(2) Memeriksa kesehatan dengan menggunakan pendekatan survei/ riset
MTBM. yang terjamin
(3) Pemberian vitamin K1 bagi yang lahir tidak di fasyankes validitasnya,
atau belum mendapatkan injeksi vitamin K1. yang ditetapkan
(4) Imunisasi Hepatitis B injeksi untuk bayi usia < 24 jam yang oleh Kepala
lahir tidak ditolong tenaga kesehatan. Daerah
(5) Penanganan dan rujukan kasus neonatal
4 Pelayanan Pelayanan kesehatan balita berusia 0-59 bulan sesuai standar Jumlah Balita usia 12-23 100% Laporan Sasaran balita
kesehatan meliputi pelayanan kesehatan balita sehat dan balita sakit bulan yang mendapat PWS- di wilayah
Balita (usia Pelayanan Kesehatan KIA kabupaten/kota
0-59 bulan) 1. Pelayanan kesehatan balita usia 0-11 bulansesuai Standar 1 + dalam satu
sesuai sehat meliputi: Jumlah Balita usia 24-35 tahun
standar a). Penimbangan bulan mendapatkan menggunakan
minimal 8 kali setahun pelayanan kesehatan data proyeksi
b).pengukuran sesuai standar 2 + Balita BPS atau data
panjang/tinggi badan minimal 2 kali/tahun. usia 36-59 bulan riil yang
mendapakan pelayanan diyakini benar,
c). Pemantauan perkembangan minimal 2 kali/tahun. sesuai standar 3 sesuai dengan
standar dalam kurun mempertimbang
waktu satu tahun dibagi kan estimasi
d).Pemberian kapsul vitamin A pada fusia 6-11 Jumlah balita usia 12 – dari hasil
bulan 1 kali setahun. 59 bulan di wilayah kerja survei/ riset
e) Pemberian imunisasi dasar lengkap. Kabupaten/Kota pada yang terjamin
kurun waktu satu tahun validitasnya,
Pelayanan kesehatan Balita usia 12-23 bulan: yang sama dikali 100% yang ditetapkan
(1) Penimbangan minimal 8 kali setahun (minimal 4 kali dalam oleh Kepala
kurun waktu 6 bulan). Daerah
(2) Pengukuran panjang/tinggi badan minimal 2 kali/tahun (3)
Pemantauan perkembangan minimal 2 kali/tahun (4).Pemberian
kapsul vitamin A sebanyak 2 kali setahun.
(5) Pemberian Imunisasi Lanjutan.

Pelayanan kesehatan Balita usia 24-59 bulan:

(1) Penimbangan minimal 8 kali setahun (minimal 4 kali dalam
kurun waktu 6 bulan).
(2) Pengukuran panjang/tinggi badan minimal 2 kali/tahun.
(3) Pemantauan perkembangan minimal 2 kali/ tahun.
(4) Pemberian kapsul vitamin A sebanyak 2 kali setahun.
5 Pelayanan Murid kelas 1 sampai dengan kelas 9 (SD/MI dan SMP/MTs) Jumlah murid kelas 1 100% Laporan sasaran anak
Kesehatan dan usia 7 -15 tahun diluar sekolah (pondok pesantren, sampai dengan kelas 9 skrining/p setingkat usia
pada Usia panti/LKSA, lapas/LPKA dan lainnya) yang mendapatkan (SD/MI dan SMP/MTs) enjaringa pendidikan
Pendidikan pelayanan kesehatan sesuai standar di wilayah kerja tertentu dan usia 7 -15 tahun n dasar (7 sampai
Dasar kelas dalam kurun waktu satu tahun ajaran. Pelayanan diluar sekolah (pondok kesehatan dengan 15
1 sampai kesehatan sesuai standar meliputi : skrining kesehatan pesantren, panti/LKSA, tahun) di
dengan kelas (penilaian status gizi, penilaian tanda vital, penilaian kesehatan lapas/LPKA dan lainnya) wilayah
9 dan diluar gigi dan mulut dan penilaian ketajaman indera) dan tindak yang mendapat pelayanan kabupaten/kota
satuan lanjut hasil skrining kesehatan kesehatan sesuai standar dalam satu
pendidikan (Standar Pelayanan Minimal ke 5) di wilayah kerja tertentu tahun
dasar dalam kurun waktu satu menggunakan
tahun ajaran dibagi data proyeksi
jumlah semua murid BPS atau data
kelas 1 sampai dengan riil yang
kelas 9 (SD/MI dan diyakini benar,
SMP/MTs) dan usia 7 -15 dengan
tahun diluar sekolah mempertimbang
(pondok pesantren, kan estimasi
panti/LKSA, lapas/LPKA dari hasil
dan lainnya) di wilayah survei/ riset
kerja tertentu dalam yang terjamin
kurun waktu satu tahun validitasnya,
ajaran yang sama dikali yang ditetapkan
100% oleh Kepala
Daerah
6 Pelayanan Skrining yang dilakukan minimal sekali setahun untuk penyakit Jumlah orang usia 15 - 59 100% Sasaran usia
Kesehatan menular dan penyakit tidak menular meliputi : tahun di puskesmas yang produktif
Usia a. Pengukuran tinggi badan, berat badan dan mendapat pelayanan (berusia 15-59
Produktif lingkar perut b. skrining kesehatan sesuai tahun) di
Pengukuran tekanan darah c. standar dalam kurun wilayah
Pemeriksaan gula darah d. waktu satu tahun dibagi kabupaten/kota
Anamnesa perilaku beresiko jumlah orang usia 15 - 59 dalam satu
Keterangan : wanita usia 30-50 tahun yang sudah menikah atau tahun di wilayah kerja tahun
mempunyai riwayat berhubungan seksual berisiko dilakukan puskesmas dalam kurun menggunakan
pemeriksaan SADANIS dan cek IVA waktu satu tahun yang data proyeksi
(Standar Pelayanan Minimal Ke 6) sama dikali 100% BPS atau data
riil yang
diyakini benar,
dengan
mempertimbang
kan estimasi
dari hasil
survei/ riset
yang terjamin
validitasnya,
yang ditetapkan
oleh Kepala
Daerah.
7 Skrining Warga negara indonesia usia 60 tahun keatas mendapatkan Jumlah warga negara 100% Laporan sasaran usia
Kesehatan skrining kesehatan minimal 1 kali setahun sesuai standar berusia 60 tahun atau pelayanan lanjut (berusia
Warga meliputi : lebih yang mendapat 60 tahun atau
negara 1) Edukasi Perilaku Hidup Bersih dan Sehat di fasyankes dan skrining kesehatan sesuai kesehatan lebih) di
indonesia atau UKBM dan/atau kunjungan rumah standar minimal 1 kali usia wilayah
usia 60 tahun 2) Skrining faktor risiko penyakit menular dan penyakit tidak yang ada di suatu wilayah lanjut kabupaten/kota
keatas menular minimal 1 kali dalam setahun, meliputi: kerja kabupaten/kota dalam satu
dalam kurun waktu satu tahun
a) Pengukuran tinggi badan, berat badan dan lingkar tahun (Nominator) dibagi menggunakan
perut Jumlah semua warga data proyeksi
b) Pengukuran tekanan darah negara berusia 60 tahun BPS atau data
c) Pemeriksaan gula darah atau lebih yang ada di riil yang
d) Pemeriksaan gangguan mental suatu wilayah kerja diyakini benar,
e) Pemeriksaan gangguan kognitif kabupaten/kota dalam
f) Pemeriksaan tingkat kemandirian usia lanjut kurun waktu satu tahun
g) Anamnesa perilaku berisiko yang sama
4) Tindaklanjut hasil skrining kesehatan meliputi: (Denominator) dikali
a) Melakukan rujukan jika diperlukan 100%
b) Memberikan penyuluhan kesehatan
8 Pelayanan Pelayanan kesehatan sesuai standar meliputi: Jumlah penderita 100% sasaran
Kesehatan hipertensi usia ≥ 15 tahun penderita
Penderita b) Pengukuran tekanan darah dilakukan minimal satu kali di wilayah kerjanya yang hipertensi
Hipertensi sebulan di fasilitas pelayanan kesehatan mendapatkan pelayanan ditetapkan oleh
c) Edukasi perubahan gaya hidup dan/atau kepatuhan minum kesehatan sesuai standar Kepala Daerah
obat dibagi jumlah estimasi dengan
d) Melakukan rujukan jika diperlukan penderita hipertensi usia menggunakan
Keterangan: ≥ 15 tahun yang berada data
Tekanan Darah Sewaktu (TDS) lebih dari 140 mmHg didalam wilayah kerjanya RISKESDAS
ditambahkan pelayanan terapi farmakologi berdasarkan angka terbaru yang di
prevalensi Kab/Kota tetapkan oleh
dalam kurun waktu satu Menteri
tahun yang sama dikali Kesehatan.
100%.
9 Pelayanan Pelayanan kesehatan penderita diabetes melitus sesuai standar Jumlah penderita diabetes 100% Rekam sasaran
Kesehatan meliputi: 1) mellitus usia ≥15 tahun di Medik penderita
Penderita Pengukuran gula darah minimal 1 kali sebulan di fasyankes dalam wilayah kerjanya diabetes melitus
Diabetes 2) Edukasi perubahan gaya yang mendapatkan ditetapkan oleh
Mellitus hidup dan/atau nutrisi pelayanan kesehatan Kepala Daerah
3) Terapi Farmakologi, bila Gula Darah sewaktu ( GDS) sesuai standar dalam dengan
lebih dari 200 mg/dl. 4). kurun waktu satu tahun menggunakan
Melakukan rujukan bila diperlukan dibagi Jumlah estimasi data
penderita diabetes RISKESDAS
mellitus usia ≥15 tahun terbaru yang di
yang berada di dalam tetapkan oleh
wilayah kerjannya Menteri
berdasarkan angka Kesehatan
prevalensi kab/kota
dalam kurun waktu satu
tahun yang sama dikali
100%
10 Pelayanan Pelayanan kesehatan pada ODGJ berat sesuai standar bagi Jumlah ODGJ berat di 100% Data sasaran pada
kesehatan psikotik akut dan Skizofrenia meliputi: wilayah kerja Kab/Kota dasar ODGJ berat
jiwa ODGJ 1. Pemeriksaan kesehatan jiwa meliputi yang mendapatkan kunjunga ditetapkan oleh
berat a. pelayanan kesehatan jiwa n pasien Kepala Daerah
Pemeriksaan status mental sesuai standar dalam jiwa ke dengan
b. Wawancara kurun waktu satu tahun puskesma menggunakan
dibagi Jumlah ODGJ s dan data
2. Edukasi kepatuhan minum obat berat berdasarkan Buku/Lap RISKESDAS
3. Melakukan rujukan proyeksi di wilayah kerja oran terbaru yang di
jika diperlukan Kab/Kota dalam kurun Kegiatan tetapkan oleh
waktu satu tahun yang Luar Menteri
sama dikali 100% Gedung Kesehatan
11 Orang Pelayanan orang terduga TBC sesuai standar bagi orang terduga Jumlah orang terduga 100% TB 06 sasaran orang
terduga TBC TBC meliputi : 1. Pemeriksaan TBC yang dilakukan terduga TBC
mendapatkan klinis terduga TBC dilakukan minimal 1 kali setahun, adalah pemeriksaan penunjang menggunakan
pelayanan pemeriksaan gejala seseorang dengan batuk lebih dari 2 dalam kurun waktu satu data orang yang
TBC sesuai minggu disertai dengan gejala lainnya dan tanda tahun dibagi Jumlah kontak erat
standar 2. Pemeriksaan penunjang , adalah pemeriksaan orang yang terduga TBC dengan
dahak dan/atau bakteriologis dan/atau radiologis dalam kurun waktu satu penderita TBC
3. Edukasi perilaku beresiko dan pencegahan penularan tahun yang sama dikalli dan di tetapkan
4. Melakukan rujukan 100% oleh Kepala
jika diperlukan Daerah
12 Orang Pelayanan kesehatan yang diberikan kepada orang dengan Jumlah orang dengan 100% Data dari sasaran HIV
dengan risiko risiko terinfeksi HIV sesuai standar meliputi: risiko terinfeksi HIV SIHA ditetapkan oleh
terinfeksi yang mendapatkan ( Sistim Kepala Daerah
HIV 1,Edukasi perilaku berisiko dan pencegahan penularan pelayanan sesuai standar Informasi berdasarkan
mendapatkan dalam kurun waktu satu HIV orang yang
pelayanan 2.Skrining dilakukan dengan pemeriksaan test tahun dibagi Jumlah AIDS) berisiko
deteksi dini cepat HIV minimal 1 kali dalam setahun orang dengan risiko terinfeksi HIV
HIV sesuai Orang dengan risiko terinfeksi virus HIV yaitu : terinfeksi HIV dikab/kota (penderita TBC,
standar 1) Ibu hamil, yaitu setiap perempuan yang sedang hamil. dalam kurun waktu satu IMS, penjaja
2) Pasien TBC, yaitu pasien yang terbukti terinfeksi TBC dan tahun yang sama dikali seks, LSL,
sedang mendapat pelayanan terkait TBC 100% transgender,
3) Pasien Infeksi Menular Seksual (IMS), yaitu pasien yang WBP, dan ibu
terbukti terinfeksi IMS selain HIV dan sedang mendapat hamil)
pelayanan terkait IMS
4) Penjaja seks, yaitu seseorang yang melakukan hubungan
seksual dengan orang lain sebagai sumber penghidupan utama
maupun tambahan, dengan imbalan tertentu berupa uang,
barang atau jasa
5) Lelaki yang berhubungan seks dengan lelaki (LSL), yaitu
lelaki yang pernah berhubungan seks dengan lelaki lainnya,
sekali, sesekali atau secara teratur apapun orientasi seksnya
(heteroseksual, homoseksual atau biseksual)
6) Transgender/Waria, yaitu orang yang memiliki identitas
gender atau ekspresi gender yang berbeda dengan jenis kelamin
atau seksnya yang ditunjuk saat lahir, kadang disebut juga
transeksual.
7) Pengguna napza suntik (penasun), yaitu orang yang terbukti
memiliki riwayat menggunakan narkotika dan atau zat adiktif
suntik lainnya.
8) Warga Binaan Pemasyarakatan (WBP), yaitu orang yang
dalam pembinaan pemasyarakatan Kementerian Hukum dan