PEMERINTAH KABUPATEN PURBALINGGA

RSUD dr. R. GOETENG TAROENADIBRATA

Jl. Tentara Pelajar No. 22 Telp. : ( 0281 ) 891016, 896645, Fax. : 893279
Email : rsudpurbalingga@yahoo.com, web : rsud.purbalingga.go.id
Purbalingga - 53319

KEPUTUSAN DIREKTUR RSUD dr. R. GOETENG TAROENADIBRATA

PURBALINGGA

NOMOR : / / 2016

TENTANG

PEMBENTUKAN TIM KOLABORASI TB-HIV

(TUBERCULOSIS-HUMAN INSUVIENSI VIRUS)
RSUD dr. R. GOETENG TAROENADIBRATA PURBALINGGA

DIREKTUR RSUD dr. R. GOETENG TAROENADIBRATA PURBALINGGA

Menimbang : a. bahwa dalam upaya untuk menurunkan angka kesakitan dan kematian
akibat TB dan HIV di masyarakat, untuk memperkuat kolaborasi TB-HIV
di semua tingkatan, untuk menurunkan beban TB pada ODHA, untuk
menurunkan beban HIV pada pasien TB, untuk melibatkan komunitas dan
LSM dalam kolaborasi TB-HIV yang sesuai dengan standar mutu maka
perlu dibentuk Tim Kolaborasi TB-HIV (Tuberculosis-Human Insuviensi
Virus) RSUD dr. R. Goeteng Taroenadibrata Purbalingga ;
b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud huruf a, maka
perlu pengesahan dan pembentukan Tim Kolaborasi TB-HIV
(Tuberculosis-Human Insuviensi Virus) yang ditetapkan dengan
Keputusan Direktur RSUD dr. R. Goeteng Taroenadibrata Purbalingga.

Mengingat : 1. UU Nomor 23 Tahun 2014, Tentang Pemerintahan Daerah ;

2. UU Nomor 36 Tahun 2009, Tentang Kesehatan ;
3. UU Nomor 44 Tahun 2009, Tentang Rumah Sakit ;
4. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 129/MENKES/SK/II/2008,
Tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit ;
5. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 364/MENKES/SK/V/2009
tentang Pedoman Nasional Program TB ;
6. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 1333/Menkes/SK/XII/1999 tentang
Standar Pelayanan Rumah Sakit.
7. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 269/Menkes/Per/III/2008 tentang
Rekam Medis.
8. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 290/Menkes/Per/III/2008 tentang
Persetujuan Tindakan Kedokteran.
9. Keputusan Dirjend Bina Upaya Kesehatan No. HK. 02.04/1/2.790/2011
tentang Standar Akreditasi Rumah Sakit.
10.Peraturan Daerah Kabupaten Purbalingga Nomor 14 tahun 2010 tentang
Organisasi dan Tata Kerja Lembaga Teknis Daerah Kabupaten Purbalingga
;
11.Peraturan Bupati Purbalingga Nomor 6 tahun 2015 tentang Pola Tata
Kelola BLUD RSUD dr. R. Goeteng Taroenadibrata Purbalingga ;
12. Keputusan Bupati Purbalingga Nomor 440/289, tanggal 31 Desember
2011 tentang Penetapan RSUD dr. R. Goeteng Taroenadibrata Purbalingga
sebagai BLUD.
 MEMUTUSKAN

Menetapkan :

KESATU : PEMBENTUKAN TIM KOLABORASI TB-HIV (TUBERCULOSIS-

HUMAN INSUVIENSI VIRUS) RSUD dr. R. Goeteng Taroenadibrata
Purbalingga, sebagaimana tercantum dalam lampiran
Keputusan ini.

KEDUA : Tim Kolaborasi TB-HIV (Tuberculosis-Human Insuviensi Virus) RSUD dr. R.

Goeteng Taroenadibrata Purbalingga sebagaimana tercantum dalam lampiran
1 dan lampiran 2 Keputusan ini.

KETIGA : Segala biaya yang timbul akibat ditetapkannya keputusan ini,

dibebankan pada anggaran yang relevan pada BLUD RSUD dr. R. Goeteng
Taroenadibrata Purbalingga

KEEMPAT : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan, dan apabila dikemudian
hari ternyata ada kekeliruan dalam penetapannya akan diadakan perbaikan
sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Purbalingga
Pada Tanggal : 21
November 2016 Plt. DIREKTUR RSUD dr.
R. GOETENG TAROENADIBRATA PURBALINGGA
KEPALA DINAS KESEHATAN
KABUPATEN PURBALINGGA

dr. NONOT MULYONO, M.Kes

PEMBINA UTAMA MUDA
NIP. 19620909 198803 1 011
 LAMPIRAN 1 : KEPUTUSAN DIREKTUR RSUD dr. R. GOETENG
TAROENADIBRATA PURBALINGGA
NOMOR : / /2016
TANGGAL :

SUSUNAN TIM KOLABORASI TB-HIV

(TUBERCULOSIS-HUMAN INSUVIENSI VIRUS)
RSUD dr. R. GOETENG TAROENADIBRATA PURBALINGGA

No JABATAN KEDUDUKAN
NAMA DALAM DINAS DALAM TIM

1 2 3 4
1 dr. Wuryanto, MSc.,Sp.PD Dokter Spesialis Penyakit Dalam Penanggungjawab
2 dr. Sigit Purnomohadi, MSc.,Sp.PD Dokter Spesialis Penyakit Dalam Ketua TIM
3 Riana Dartuti, S.Kep.,Ns Ketua Tim Ruang Kenanga Anggota
(perawat)
4 Ika Agustina, AMK Perawat Pelaksana Klinik DOTS Anggota
5 Raditya Senja Utama, S.Psi Konselor HIV Anggota
6 Ani Poedji Haryanti, S.Farm.,Apt Apoteker Anggota
7 Catur Desi Nurhidayah, S.Kep.,Ns Ketua Tim Ruang IGD (perawat) Anggota
8 Widayanti, Amd Staf Rekam Medis Anggota

Plt. DIREKTUR RSUD dr. R. GOETENG

TAROENADIBRATA
PURBALINGGA
KEPALA DINAS KESEHATAN
KABUPATEN PURBALINGGA

dr. NONOT MULYONO, M.Kes

PEMBINA TINGKAT I
NIP. 19620909 198803 1 011
 LAMPIRAN 2 : KEPUTUSAN DIREKTUR RSUD dr. R. GOETENG
TAROENADIBRATA PURBALINGGA
NOMOR : / /
TANGGAL :

TUGAS TIM KOLABORASI TB-HIV

(TUBERCULOSIS-HUMAN INSUVIENSI VIRUS)
RSUD dr. R. GOETENG TAROENADIBRATA PURBALINGGA

No NAMA URAIAN TUGAS

1 2
1 dr. Wuryanto, MSc.,Sp.PD
3
- Melakukan kaji status TB pada ODHA
- Merujuk ODHA ke fasilitas laboratorium
untuk pemeroksaan TB (dahak mikroskopis,
tes cepat : Xpert MTB/Rif
- Merujuk ODHA ke fasilitas radiologi dan
pemeriksaan penunjang lainnya jika
diperlukan
- Memastikan pasien TB mendapatkan
pengobatan sesuai panduan nasional
- Menentukan diagnosis dan stadium klinis
HIV/AIDS serta infeksi oportunistik lainnya
- Memberikan pelayanan kegawatdaruratan
bagi ODHA
- Memberikan penatalaksanaan awal bagi
ODHA, termasuk penanganan efek samping
obat
- Mengisiniasi ARV pada pasien TB-HIV jika
pengobatan TB sudah ditoleransi pasien (2-8
minggu) dan IO berat lainnya sudah stabil
- Memberikan pengobatan pencegahan dengan
isoniazid (PP INH) pada ODHA yang tidak
TB dan pasien TB-HIV yang sudah
menyelesaikan pengobatan TB
- Memberikan pengobatan pencegahan dengan
kotrimoksasol (PPK)
- Mengisi ikhtisar perawatan HIV dan ART
- Memastikan kepatuhan minum obat pada
ODHA dan merujuk ke konselor jika
diperlukan
- Merujuk ODHA ke spesialis yang terkait jika
diperlukan
- Memberikan umpan balik rujukan terkait
hasil tes HIV dan atau informasi perawatan
HIV dari unit DOTS untuk tujuan
pengobatan pasien TB tersebut

2 dr. Sigit Purnomohadi, MSc.,Sp.PD - Menjaring terduga TB

- Mendiagnosis TB (menentukan klasifikasi
dan tipe pasien)
- Memberikan pelayanan kegawatdaruratan
bagi pasien TB
- Memberikan pengobatan TB (menentukan
jenis paduan)
- Memberikan penyuluhan
- Menentukan PMO
- Mengisi kartu pengobatan pasien TB
- Melakukan Tes HIV atas Inisiasi Petugas
 Kesehatan (KTIP) yaitu inisiasi tes HIV,
merujuk pasien TB ke fasilitas laboratorium
untuk pemeriksaan HIV, membuka hasil tes
HIV
- Merujuk pasien TB ke layanan KT HIV jika
menemukan kendala dalam proses KTIP
- Merujuk pasien TB dengan HIV positif ke
layanan PDP untuk tujuan pengobatan HIV
- Merujuk pasien TB jika terdapat komplikasi
dan permasalahan lainnya
- Memonitor dan mengevaluasi hasil
pengobatan TB, termasuk mengatasi efek
samping obat
- Memberikan umpan balik hasil diagnosis TB
pada ODHA yang dirujuk dari layanan KT
HIV dan atau PDP

3 Riana Dartuti, S.Kep.,Ns - Melakukan asuhan keperawatan

- Melakukan Tes HIV atas Inisiasi Petugas
Kesehatan (KTIP) yaitu inisiasi tes HIV,
merujuk pasien TB ke fasilitas laboratorium
untuk pemeriksaan HIV, membuka hasil tes
HIV
- Mengenali keadaan gawat darurat dan
memberikan pelayanan dasar
kegawatdaruratan bagi TB
- Membantu dokter untuk mengisi kartu
pengobatan pasien TB
- Melakukan pencatatan dan pelaporan
(register pasien)
- Memberikan penyuluhan
- Membuat permintaan pemeriksaan dahak
- Menentukan PMO atau menjadi PMO
- Memonitor hasil pengobatan
- Melakukan pelacakan kasus mangkir
- Memberikan umpan balik hasil diagnosis TB
pada ODHA yang dirujuk dari KT HIV/PDP

4 Ika Agustina, AMK - Melakukan asuhan keperawatan

- Melakukan Tes HIV atas Inisiasi Petugas
Kesehatan (KTIP) yaitu inisiasi tes HIV,
merujuk pasien TB ke fasilitas laboratorium
untuk pemeriksaan HIV, membuka hasil tes
HIV
- Mengenali keadaan gawat darurat dan
memberikan pelayanan dasar
kegawatdaruratan bagi TB
- Membantu dokter untuk mengisi kartu
pengobatan pasien TB
- Melakukan pencatatan dan pelaporan
(register pasien)
- Memberikan penyuluhan
- Membuat permintaan pemeriksaan dahak
- Menentukan PMO atau menjadi PMO
- Memonitor hasil pengobatan
- Melakukan pelacakan kasus mangkir
- Memberikan umpan balik hasil diagnosis TB
pada ODHA yang dirujuk dari KT HIV/PDP
 5 Raditya Senja Utama, S.Psi - Memberikan informasi HIV-AIDS yang
benar dan akurat termasuk kaitan TB dan
HIV
- Menerima rujukan dari unit DOTS yang
menemukan kendala dalam melaksanakan
KTIP
- Membantu penegakan status HIV pada pasien
TB
- Memberikan konseling pada pasien TB dan
HIV dan atau pasangannya
- Melakukan pencatatan dan pelaporan hasil
konseling
- Melakukan koordinasi dengan layanan
pencegahan, dukungan dan perawatan di
masyarakat dan unit pelayanan terkait
- Memberikan umpan balik hasil tes HIV
pasien TB yang dirujuk dari unit DOTS
untuk tujuan pengobatan pasien TB tersebut

6 Ani Poedji Haryanti, S.Farm.,Apt - Memberikan informasi aturan minum obat

- Melakukan pencatatan dan pelaporan
penggunaan obat
- Menghitung perencanaan dan permintaan
obat

7 Catur Desi Nurhidayah, S.Kep.,Ns - Melakukan asuhan keperawatan bagi ODHA

baik di RS maupun perawatan di rumah
- Melakukan kaji status TB pada ODHA dan
melapor ke dokter jika ditemukan terduga
TB
- Membantu Dokter untuk mengisi ikhtisar
perawatan HIV dan ART
- Mengenali keadaan gawatdarurat dan
memberikan pelayanan dasar
kegawatdaruratan bagi ODHA
- Memberikan terapi dengan benar sesuai
instruksi dokter
- Memonitor perkembangan keadaan umum
ODHA

8 Widayanti, AMd - Melakukan pencatatan sesuai dengan format

baku yang ditetapkan secara nasional
- Melakukan pelaporan sesuai dengan alur
pelaporan yang ditetapkan

Plt. DIREKTUR RSUD dr. R. GOETENG

TAROENADIBRATA
PURBALINGGA
KEPALA DINAS KESEHATAN
KABUPATEN PURBALINGGA

dr. NONOT MULYONO, M.Kes

PEMBINA TINGKAT I
NIP. 19620909 198803 1 011
 PEMERINTAH KABUPATEN PURBALINGGA
KEPALA PUSKESMAS KARANGMONCOL
Ds.Pepedan, Kec Karangmoncol, Purbalingga Telp (0281)650079

KEPUTUSAN DIREKTUR RSUD dr. R. GOETENG TAROENADIBRATA

PURBALINGGA

NOMOR : / / 2017

TENTANG

PEMBENTUKAN TIM KOLABORASI TB-HIV

(TUBERCULOSIS-HUMAN INSUVIENSI VIRUS)
PUSKESMAS KARANGMONCOL

KEPALA PUSKESMAS KARANGMONCOL

Menimbang : a. bahwa dalam upaya untuk menurunkan angka kesakitan dan kematian
akibat TB dan HIV di masyarakat, untuk memperkuat kolaborasi TB-HIV
di semua tingkatan, untuk menurunkan beban TB pada ODHA, untuk
menurunkan beban HIV pada pasien TB, untuk melibatkan komunitas dan
LSM dalam kolaborasi TB-HIV yang sesuai dengan standar mutu maka
perlu dibentuk Tim Kolaborasi TB-HIV (Tuberculosis-Human Insuviensi
Virus) Puskesmas Karangmoncol;
b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud huruf a, maka
perlu pengesahan dan pembentukan Tim Kolaborasi TB-HIV
(Tuberculosis-Human Insuviensi Virus) yang ditetapkan dengan
Keputusan Kepala Puskesmas Karangmoncol;

Mengingat : 1. UU Nomor 23 Tahun 2014, Tentang Pemerintahan Daerah ;

2. UU Nomor 36 Tahun 2009, Tentang Kesehatan ;
3. UU Nomor 44 Tahun 2009, Tentang Rumah Sakit ;
4. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 129/MENKES/SK/II/2008,
Tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit ;
5. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 364/MENKES/SK/V/2009
tentang Pedoman Nasional Program TB ;
6. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 1333/Menkes/SK/XII/1999 tentang
Standar Pelayanan Rumah Sakit.
7. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 269/Menkes/Per/III/2008 tentang
Rekam Medis.
8. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 290/Menkes/Per/III/2008 tentang
Persetujuan Tindakan Kedokteran.
9. Keputusan Dirjend Bina Upaya Kesehatan No. HK. 02.04/1/2.790/2011
tentang Standar Akreditasi Rumah Sakit.
10.Peraturan Daerah Kabupaten Purbalingga Nomor 14 tahun 2010 tentang
Organisasi dan Tata Kerja Lembaga Teknis Daerah Kabupaten Purbalingga
;
11.Peraturan Bupati Purbalingga Nomor 6 tahun 2015 tentang Pola Tata
Kelola BLUD RSUD dr. R. Goeteng Taroenadibrata Purbalingga ;
12. Keputusan Bupati Purbalingga Nomor 440/289, tanggal 31 Desember
2011 tentang Penetapan RSUD dr. R. Goeteng Taroenadibrata Purbalingga
sebagai BLUD.
 MEMUTUSKAN

Menetapkan :

KESATU : PEMBENTUKAN TIM KOLABORASI TB-HIV (TUBERCULOSIS-

HUMAN INSUVIENSI VIRUS) Puskesmas Karangmoncol

KEDUA : Tim Kolaborasi TB-HIV (Tuberculosis-Human Insuviensi Virus) RSUD dr. R.

Goeteng Taroenadibrata Purbalingga sebagaimana tercantum dalam lampiran
1 dan lampiran 2 Keputusan ini.

KETIGA : Segala biaya yang timbul akibat ditetapkannya keputusan ini,

dibebankan pada anggaran yang relevan pada BLUD RSUD dr. R. Goeteng
Taroenadibrata Purbalingga

KEEMPAT : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan, dan apabila dikemudian
hari ternyata ada kekeliruan dalam penetapannya akan diadakan perbaikan
sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Purbalingga
Pada Tanggal : 21
November 2016 Plt. DIREKTUR RSUD dr.
R. GOETENG TAROENADIBRATA PURBALINGGA

dr. NONOT MULYONO, M.Kes

PEMBINA UTAMA MUDA
NIP. 19620909 198803 1 011
 LAMPIRAN 1 : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS
KARANGMONCOL
NOMOR : / /2017
TANGGAL :

SUSUNAN TIM KOLABORASI TB-HIV

(TUBERCULOSIS-HUMAN INSUVIENSI VIRUS)
PUSKESMAS KARANGMONCOL

No Nama Jabatan
1 Dr.R.M Martanto Boediarto Dokter layanan TB + HIV- AIDS
2 Erni Erlina Perawat layanan TB + HIV-AIDS
3 Endang Sri Rahayu Konselor
4 Nugraheni Petugas Laboratorium
5 Lilin Petugas Farmasi
6 Poerwanto Petugas Pencatatan dan Pelaporan

KEPALA PUSKESMAS KARANGMONCOL

Dr.R.M Martanto Boediarto

NIP.
 LAMPIRAN 2 : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS
KARANGMONCOL
NOMOR : / /
TANGGAL :

TUGAS TIM KOLABORASI TB-HIV

(TUBERCULOSIS-HUMAN INSUVIENSI VIRUS)
PUSKESMAS KARANGMONCOL

No NAMA URAIAN TUGAS

1 2
1 dr.R.M MARTANTO BOEDIARTO
3
- Melakukan kaji status TB pada ODHA
- Merujuk ODHA ke fasilitas laboratorium
untuk pemeroksaan TB (dahak mikroskopis,
tes cepat : Xpert MTB/Rif
- Merujuk ODHA ke fasilitas radiologi dan
pemeriksaan penunjang lainnya jika
diperlukan
- Memastikan pasien TB mendapatkan
pengobatan sesuai panduan nasional
- Menentukan diagnosis dan stadium klinis
HIV/AIDS serta infeksi oportunistik lainnya
- Memberikan pelayanan kegawatdaruratan
bagi ODHA
- Memberikan penatalaksanaan awal bagi
ODHA, termasuk penanganan efek samping
obat
- Mengisiniasi ARV pada pasien TB-HIV jika
pengobatan TB sudah ditoleransi pasien (2-8
minggu) dan IO berat lainnya sudah stabil
- Memberikan pengobatan pencegahan dengan
isoniazid (PP INH) pada ODHA yang tidak
TB dan pasien TB-HIV yang sudah
 menyelesaikan pengobatan TB
- Memberikan pengobatan pencegahan dengan
kotrimoksasol (PPK)
- Mengisi ikhtisar perawatan HIV dan ART
- Memastikan kepatuhan minum obat pada
ODHA dan merujuk ke konselor jika
diperlukan
- Merujuk ODHA ke spesialis yang terkait jika
diperlukan
- Memberikan umpan balik rujukan terkait
hasil tes HIV dan atau informasi perawatan
HIV dari unit DOTS untuk tujuan
pengobatan pasien TB tersebut

2 dr. Sigit Purnomohadi, MSc.,Sp.PD - Menjaring terduga TB

- Mendiagnosis TB (menentukan klasifikasi
dan tipe pasien)
- Memberikan pelayanan kegawatdaruratan
bagi pasien TB
- Memberikan pengobatan TB (menentukan
jenis paduan)
- Memberikan penyuluhan
- Menentukan PMO
- Mengisi kartu pengobatan pasien TB
- Melakukan Tes HIV atas Inisiasi Petugas
Kesehatan (KTIP) yaitu inisiasi tes HIV,
merujuk pasien TB ke fasilitas laboratorium
untuk pemeriksaan HIV, membuka hasil tes
HIV
- Merujuk pasien TB ke layanan KT HIV jika
menemukan kendala dalam proses KTIP
- Merujuk pasien TB dengan HIV positif ke
layanan PDP untuk tujuan pengobatan HIV
- Merujuk pasien TB jika terdapat komplikasi
dan permasalahan lainnya
- Memonitor dan mengevaluasi hasil
pengobatan TB, termasuk mengatasi efek
samping obat
- Memberikan umpan balik hasil diagnosis TB
pada ODHA yang dirujuk dari layanan KT
HIV dan atau PDP