TINJAUAN TEORI

RETINOBLASTOMA

1.1 Definisi
Retinoblastoma adalah suatu neoplasma yang berasal dari neuroretina (sel kerucut
atau batang) atau sel glia yang bersifat ganas (Ilyas S. dkk, 1981).
Retinoblastoma adalah tumor retina yang terdiri atas sel neuroblastik yang tidak
berdiferensiasi dan merupakan tumor ganas retina pada anak. 40 % penderita
retinoblastoma merupakan penyakit herediten. Retinoblastoma merupakan tumor
yang bersifat autosomal dominan dan merupakan tumor embrional (Mansjoer, 2005).
Ini merupakan tumor ganas mata tersering pada masa anak dengan frekuensi 1 dari
20.000 kelahiran.Dapat diturunkan sebagai kondisi dominan autosomal namun
kebanyakan kasus bersifat sporadis.Mugkin disebabkan oleh mutasi germinal yang
dapat diturunkan ke generasi selanjutnya atau karena mutasi somatis (mayoritas
sekitar 66% kasus) pada sel retina tunggal yang tidak dapat ditransmisikan secara
genetik. Gen retinoblastoma telah dilokalisasi dan produk gen diperkirakan
mengontrol diferensiasi sel retina. Penyakit ini muncul bila individu memiliki defek
homozigot pada gen retinoblastoma. Pada retinoblastoma turunan, satu kesalahan gen
diturunkan dan lainnya timbul dengan mutasi somatis spontan pada retina selama
perkembangan. Kejadian mutasi untuk gen ini diperkirakan sebesar 1:10.000.000 dan
diperlukan 100.000.000 pembelahan untuk membentuk retina dewasa, sehingga
kemungkinan mutasi somatis terjadi pada satu subjek dengan hanya satu gen yang
berfungsi sangat tinggi. Maka, keadaan homozigot didapat dengan kejadian ‘double
hit’ dan kondisi ini berlaku sebagai kelainan pseudodominan. Meski sering muncul
pada keluarga yang terkena, mungkin ada beberapa generasi yang terlewat. Secara
teoretis penyakit ini seharusnya berlaku sebagai keadaan resesif karena hanya
diperlukan satu gen yang berfungsi untuk mengontrol diferensiasi sel retina.

1.2 Etiologi
Retinoblastoma terjadi karena kehilangan kedua kromosom dari satu alel
dominan protektif yang berada dalam pita kromosom 13g14g. Bisa karena mutasi atau
diturunkan. Mutasi terjadi akibat perubahan pada rangkaian basa DNA. Peristiwa ini
dapat timbul karena kesalahan replikasi, gerakan, atau perbaikan sel. Mutasi dalam
sebuah sel benih akan ditransmisikan kepada turunan sel tersebut. Sejumlah faktor,
 termasuk virus, zat kimia, sinar ultraviolet, dan radiasi pengion, akan meningkatkan
laju mutasi. Mutasi kerapkali mengenai sel somatic dan kemudian diteruskan kepada
generasi sel berikutnya dalam suatu generasi.
Secara histopatologik retinoblastoma terdiri atas sel-sel kecil berbentuk bulat
dengan nukleus besar yang hiperkromatik dan sitoplasma yang sedikit. Gambaran
mitosis mungkin lebih banyak ataupun sedikit. Kadang-kadang ditemukan daerah
nekrosis dan deposit kalsium. Gambaran khas mata retinoblastoma adalah adanya
rosette yaitu gambaran yang terdiri atas susunan sel kuboid yang mengelilingi suatu
lumen dan nukleus yang terletak di daerah basal (Ilyas S. dkk, 1981).Mitosis pada
daerah nekrosis dan deposit kalsium.
Tumor mata ini, terbagi atas IV stadium, masing-masing :
1. Stadium I : menunjukkan tumor masih terbatas pada retina (stadium tenang)
2. Stadium II : tumor terbatas pada bola mata.
3. Stadium III : terdapat perluasan ekstra okuler regional, baik yang melampaui
ujung nervus optikus yang dipotong saat enuklasi.
4. Stadium IV : ditemukan metastase jauh ke dalam otak.
Pada beberapa kasus terjadi penyembuhan secara spontan, sering terjadi
perubahan degeneratif, diikuti nekrosis dan klasifikasi. Pasien yang selamat memiliki
kemungkinan 50% menurunkan anak dengan retinoblastoma.

1.3 Manifestasi Klinis

1. Leukokoria merupakan keluhan dan gejala yang paling sering ditemukan.
2. Tanda dini retinoblastoma adalah mata juling, mata merah atau terdapatnya warna
iris yang tidak normal.
3. Tumor dengan ukuran sedang akan memberikan gejala hipopion, di dalam bilik
mata depan, uveitis, endoftalmitis, ataupun suatu panoftalmitis.
4. Bola mata menjadi besar, bila tumor sudah menyebar luas di dalam bola mata.
5. Bila terjadi nekrosis tumor, akan terjadi gejala pandangan berat.
6. Tajam penglihatan sangat menurun.
7. Nyeri
8. Pada tumor yang besar, maka mengisi seluruh rongga badan kaca sehingga badan
kaca terlihat benjolan berwarna putih kekuning-kuningan dengan pembuluh darah
di atasnya.
 Gambaran klinis (Ilyas S.dkk,1981)
a. Gejala subyektif
Biasanya sukar ditemukan karena anak tidak mengeluh. Kelainan ini dapat
disurigai bila ditemukan adanya leukokoria (Refleks putih pada pupil dan dapat
disebabkan karena kelainan pada retina, badan kaca, dan lensa), strabismus,
glaukoma (suatu penyakit dimana gambaran klinik yang lengkap ditandai oleh
peninggian tekanan intraokluler, pengguangan dan degenerasi papil saraf optik serta
defek lapang pandangan yang khas), mata sering merah atau penglihatan yang
menurun pada anak-anak
b. Gejala obyektif
1. Tampak adanya suatu massa yang menonjol di dalam badan kaca
2. Massa tumor dapat menonjol di atas retina ke dalam badan kaca pada
retinoblastoma tipe endofitik atau terletak di bawah retina terdorong ke dalam
badan kaca seperti pada tipe eksofitik.
3. Masa tumor tampak sebagai lesi yang menonjol berbentuk bulat, berwarna merah
jambu, dapat ditemukan satu atau banyak pada satu mata atau kedua mata.
4. Sering terdapat neovaskularisasi di permukaan tumor.
5. Mungkin juga ditemukan adanya mikroneurisma atau teleangiektasi.
6. Pada pemeriksaan funduskopi pada lesi ini tidak ditemukan tanda peradangan
seperti edema retina, kekeruhan badan kaca dan lain-lain.
Dampak psikologis : Dampak fisik
1. Ansietas 1. Perubahan persepsi sensori
2. Rendah diri (melihat)
3. Risiko inefektif penatalaksanaan 2. Resiko cedera
regimen terapi 3. Perubahan gambaran tubuh
4. Hospitalisasi 4. Nyeri pada mata

1.4 Penatalaksanaan Medis

Dua aspek pengobatan retinoblastoma memang harus diperhatikan, pertama
adalah pengobatan local untuk jenis intraocular, dan yang kedua adalah pengobatan
sistemik untuk jenis ekstrokular, regional, dan metastatic.
Pasien dengan retinoblastoma bilateral dengan 17% kedua matanya masih
terlindungi. Gambaran seperti ini lebih banyak pada keluarga yang memiliki
riwayat keluarga, karena diagnosis biasanya lebih awal. Sementara 13% pasien
dengan retinoblastoma bilateral kedua matanya terambil atau keluar karena
penyakit intraocular yang sudah lanjut, baik pada waktu masuk atau setelah gagal
pengobatan lokal. Jenis terapi yang bisa dilakukan adalah:
1. Pembedahan
Enukleasi adalah terapi yang paling sederhana dan aman untuk
retinoblastoma. Pemasangan bola mata palsu dilakukan beberapa minggu setelha
prosedur ini, untuk meminimalkan efek kosmetik. Bagaimanapun, apabila
enukleasi dilakukan pada dua tahun pertama kehidupan, asimetri wajah akan
terjadi karena hambatan pertumbuhan orbita. Bagaimanapun, jika mata
kontralateral juga terlibat cukup parah, pendekatan konservatif mungkin bisa
diambil.
Enukleasi dianjurkan apabila terjadi glaukoma, invasi ke rongga naterior,
atau terjadi rubeosis iridis, dan apabila terapi local tidak dapat dievaluasi karena
katarak atau gagal untuk mengikuti pasien secara lengkap atau teratur. Enuklasi
dapat ditunda atau ditangguhkan pada saat diagnosis tumor sudah menyebar ke
ekstraokular. Massa orbita harus dihindari. Pembedahan intraocular seperti
vitrektomi, adalah kontraindikasi pada pasien retinoblastoma, karena akan
menaikkan relaps orbita.
2. External beam radiotherapy (EBRT)
Retinoblastroma merupakan tumor yang radiosensitif dan radioterapi
merupakan terapi efektif lokal untuk khasus ini. EBRT mengunakan eksalator
linjar dengan dosis 40-45 Gy dengan pemecahan konvensional yang meliputi
seluruh retina. Pada bayi mudah harus dibawah anestesi dan imobilisasi selama
prosedur ini, dan harus ada kerjasama yang erat antara dokter ahli mata dan
dokter radioterapi untuk memubuat perencanan. Keberhasilan EBRT tidak
hanya ukuran tumor, tetapi tergantung teknik dan lokasi. Gambaran regresi
setelah radiasi akan terlihat dengan fotokoagulasi. Efek samping jangka panjang
dari radioterapi harus diperhatikan. Seperti enuklease, dapat terjadi komplikasi
hambatan pertumbuhantulang orbita, yang akhirnya akan meyebabkan ganguan
kosmetik. Hal yang lebih penting adalah terjadi malignasi skunder.
3. Radioterapi plaque
Radioaktif episkeral plaque menggunakan 60 Co, 106 Ro, 125 I sekarang
makin sering digunakan untuk mengobati retinoblastoma. Cara itu biasanya
 digunakan untuk tumoryang ukurannya kecil sa,pai sedang yang tidak setuju
dengan kryo atau fotokoagulasi, pada kasus yang residif setelah EBRT, tetapi
akhir-akhir ini juga digunakan pada terapi awal, khusunya setelah kemoterapi.
Belum ada bukti bahwa cara ini menimbulkan malignansi sekunder.
4. Kryo atau fotokoagulasi
Cara ini digunakan untuk mengobati tumor kecil (kurang dari 5 mm) dan
dapat diambil. Cara ini sudah secara luas digunakan dan dapat diulang beberapa
kali sampai kontrol lokal terapi. Kryoterapi biasanya ditujukan unntuk
tumorbagian depan dan dilakukan dengan petanda kecil yang diletakkan di
konjungtiva. Sementara fotokoagulasi secara umum digunakan untuk tumor
bagian belakang baik menggunakan laser argon atau xenon. Fotokoagulasi tidak
boleh diberikan pada tumor dekat makula atau diskus optikus, karena bisa
meninggalkan jaringan parut yang nantinya akan menyebabkan ambliopi. Kedua
cara ini tidak akan atau sedikit menyebabkan komplikasi jangka panjang.
5. Kemoterapi
Penentuan stadium secara histopatologi setelah enukleasi sangat penting
untuk menentukan risiko relaps. Banyak peneliti memberikan kemoterapi
adjuvant untuk pasien-pasien retinoblastoma intraokular dan memiliki faktor
risiko potensial seperti nervus optikus yang pendek (< 5 mm), tumor
undifferentiated, atau invasi ke nervus optikus prelaminar. Kemoterapi
ingtratekal dan radiasi intracranial untuk mencegah penyebaran ke otak tidak
dianjurkan.
Apabila penyakitnya sudah menyebar ke ekstraokuler, kemoterapi awal
dianjurkan. Obat yang digunakan adalah carboplatin, cis;platin, etoposid,
teniposid, sikofosfamid, ifosfamid, vinkristin, adriamisin, dan akhir-akhir ini
adalah dikombinasi dengan idarubisin. Meskipun laporan terakhir menemukan
bahwa invasi keluar orbita dan limfonodi preauricular dihubungkan dengan
keluaran yang buruk, sebagian besar pasien ini akan mencapai harapan hidup
yang panjang dengan pendekatan kombinasi kemoterapi, pembedahan, dan
radiasi. Meskipun remisi bisa dicapai oleh pasien dengan metastasis, biasanya
mempunyai kehidupan pendek. Hal ini biasanya dikaitkan dengan ekspresi yang
belebihan p 170 glikoprotein pada retinoblastoma, yang dihubungkan dengan
multi drug resistance terhadap kemoterapi.
1.5 Prognosis
Dimana pasien dengan penyakit unilateral prognosis visus untuk mata normal
umumnya baik, diantara pasien mata dengan penyakit bilateral, prognosis visus
tergantung lokasi dan luasnya keterlibatan. Salah satu studi dilaporkan bahwa diantara
pasien dengan penyakit bilateral diobati dengan konservatif 50% mencapai visus
20/40. Peningkatan taraf hidup lebih besar di antara pasien yang didiagnosa sebelum
umur 2 tahun atau sebelum umur 7 tahun.
Harapan hidup sangat tergantung dari dininya diagnosis ditegakkan dan
metode pengobatan yang dilakukan.
1. Bila masih terbatas di retina, kemungkinan hidup 95 %
2. Bila terjadi metastasekeorbita, kemungkinan hidup 5 %
3. Bila metastaseke seluruh tubuh, kemungkinan hidup 0%
4. Prognosis retinoblastoma baik jika dilakukan terapi medis yang tepat.
5. Angka ketahanan hidup seluruh pasien retinoblastoma di Amerika dan Inggris
saat ini lebih dari 85%.
6. Angka kesembuhan hampir 90% jika nervus optikus tidak terlibat dan enukleasi
dilakukan sebelum tumor melewati lamina kribosa. Angka ketahanan hidup
menurun menjadi 60% jika tumor meluas melewati lamina kibrosa, bahkan jika
batas pemotong nervus optikus bebas dari tumor.
7. Kematian terjadi sekunder karena perluasan intracranial.
Pengobatan dengan EBRT ( Ekternal Beam Radiation Therapy, terjadinya
hypoplasia yang mengakibatkan berkembangnya kanker sekunder)
menghasilkan angka kesembuhan 85%.
1.6 Komplikasi
1. Tumor nonokuler sekunder dapat muncul pada penderita retinoblastoma.
Contohnya Osteosarkoma, berbagai jenis sarcoma jaringan lunak yang lain,
melanorma malignan, berbagi jenis karsinoma, leukemia dan limfoma dan
berbagai jenis tumor otak.
2. Komplikasi vaskuler: kerusakan pembuluh darah retina dan perdarahan dapat
terlihat.
3. Efek pada tulang, gigi dan jaringan lunak setelah radiasi. Terjadi hypoplasia
pada tulang dan struktur jaringan lunak setelah terpi dengan dosis radiasi.
4. Gulacoma, kelainan mata yang mempunyai gejala peningkatan tekanan intra
okuler (TIO), dimana dapat mengakibatkan pencengkungan papil syaraf optic
 sehingga terjadi atrofi syaraf optic, penyempitan lapang pandang dan penurunan
tajam penglihatan.
5. Osteosarkoma
6. Kebutaaan
7. Kematian
Adanya metastase ke:
a. Lamina fibrosa, saraf optic yang infiltrasike vaginal scheat sampai ke
subarachnoid dan intracranial menjadi tumor otak.
b. Jaringan koroid (metastase melalui pembuluh darah keseluruh tubuh)
c. Pembuluh emisari/ tumor yang menjalar ke posterior orbita.