Retinoblastoma

Retinoblastoma adalah kasus yang jarang terjadi dengan prevalensi 1:18.000 kelahiran
hidup. Retinoblastoma adalah keganasan intraokular primer paling umum pada anak-anak
yang menyumbang sekitar 3% dari semua kanker anak-anak. Setelah melanoma uveal,
retinoblastoma merupakan adalah tumor ganas intraokular kedua yang paling umum.
Survival rate >95% di pusat-spesialisasi khusu mata, tetapi jauh lebih rendah di negara
berkembang.

Tumor terdiri dari sel basofilik kecil (retinoblas) dengan nuklei hiperkromatik yang
besar dan sedikit sitoplasma. Banyak retinoblastoma tidak berdiferensiasi tetapi variasi
derajat diferensiasi dicirikan dengan pembentukan struktur yang dikenal sebagai rosette
(Flexner-Wintersteiner, Homer- Wright dan fleurettes). Pertumbuhan retinoblastoma sifatnya
endofit (ke dalam cairan vitreus) dengan sel tumor di seluruh mata, atau eksofitik (ke dalam
ruang subretinal) menyebabkan ablasi retina, atau campuran, atau retina terinfiltrasi secara
difus. Invasi saraf optik dapat terjadi, dengan penyebaran tumor di sepanjang ruang
subaraknoid ke otak. Penyebaran metastasis terbanyak pada nodus regional, paru-paru, otak,
dan tulang.

Genetik

Genetika retinoblastoma sering disorot sebagai paradigma yang menggambarkan

genetik dasarkanker. Mutasi gen penekan tumor yaitu RB1 merupakan predisposisi
retinoblastoma; lebih dari 900 mutasi berbeda telah dilaporkan hingga saat ini. Ukuran delesi
gen cenderung berkorelasi dengan agresivitas retinoblastoma. Mutasi pada RB1 atau gen gen
lainnya juga berperan dalam banyaknya tumor sporadis. Gen pengubah untuk retinoblastoma
juga telah diidentifikasi dan dapat menjadi target terapi.

• Retinoblastoma herediter 40%

Pada retinoblastoma herediter salah satu dari pasangan alel RB1 bermutasi di semua
sel dalam tubuh. Peristiwa mutagenik yang lebih jauh memengaruhi alel kedua, menyebabkan
terjadinya transformasi malignansi. Karena adanya mutasi pada semua sel, besar
kemungkinan anak-anak ini mengalaim tumor bersifat bilateral dan multifokal. Pasien
retinoblastoma herediter memiliki kecenderungan kanker non-okular seperti pinealoblastoma
('retinoblastoma trilateral', yang terjadi hingga 10%, biasanya sebelum usia 5 tahun),
osteosarkoma, sarkoma jaringan lunak dan melanoma jaringan; masing-masing cenderung
terjadi dalam kelompok umur tertentu. Risiko malignansi sekunder adalah 6% yang dapat
meningkat hingga 5 kali jika sinar radiasi eksternal telah digunakan untuk mengobati tumor
asli dimana tumor kedua cenderung muncul pada daerah yang teradiasi.

• Retinoblastoma non-herediter
Tumor bersifat unilateral, tidak menular dan tidak cenderung menyebabkan terjadinya
kanker non-okular sekunder. Jika pasien memiliki retinoblastoma soliter dan tidak ada
riwayat keluarga yang sama, hampir pasti tidak diwariskan sehingga risiko pada setiap
saudara kandung dan keturunan pasien adalah sekitar 1%. 90% anak-anak dengan
retinoblastoma unilateral akan memiliki non-herediter bentuk
• Skrining anggota keluarga yang beresiko
Mutasi germline adalah dominan autosom dan kemungkinan transmisinya 50% tetapi karena
penetrasi yang tidak lengkap hanya 40% dari keturunan yang terpengaruh. Deteksi mutasi
pada RB1 telah mendekati 95% dalam beberapa tahun terakhir. Setelah diidentifikasi pada
anak tertentu, mutasi yang sama dapat dicari pada saudara kandung, dimana keberadaannya
mengkonfirmasikan keduanya beresiko tinggi. Saudara kandung yang berisiko retinoblastoma
harus diskrining ultrasonografi prenatal, dengan oftalmoskopi segera setelah kelahiran dan
lalu secara teratur sampai usia 4 atau 5 tahun. Diagnosis dini berkorelasi dengan peluang
yang lebih tinggi untuk menyelamatkan mata dan kelanjutan kehidupan pasien. Jika seorang
anak memiliki keturunan retinoblastoma, risiko untuk saudara kandung adalah 2% jika orang
tua sehat, dan 40% jika orang tua terpengaruh. Penting untuk itu semua anggota keluarga,
termasuk orang tua, diperiksa adanya lesi mata terkait retinoblastoma (retinoma, bekas luka
retina terkalsifikasi, phthisis).

Gambaran klinis
Gambaran klinis pada tahun pertama kehidupan jika tumor bilateral dan sekitar 2
tahun pertama jika tumornya unilateral. Menanyakan riwayat keluarga tentang tumor okular
sangat penting.
o Leukocoria atau refleks pupil putih (60%)
o Strabismus (20%) Pemeriksaan fundus wajib pada semua kasus juling masa kecil.
o Mata merah yang nyeri dengan glaukoma sekunder, yang mungkin kadang-kadang
dikaitkan dengan buphthalmos
o Penglihatan yang buruk.
o Inflamasi atau pseudoinflamasi
o Pemeriksaan rutin pada pasien yang diketahui berisiko.
 o Inflamasi orbital meniru selulitis orbital atau preseptal dapat terjadi dengan tumor
nekrotik
o Invasi orbital atau pertumbuhan ekstraokuler yang terlihat dapat terjadi dalam kasus
yang diabaikan
o Penyakit metastasis yang melibatkan kelenjar getah bening regional dan otak sebelum
deteksi keterlibatan mata adalah sangat jarang terjadi

• Tanda-tanda

o Tumor Tumor intraretinal adalah homogen, berbentuk kubah lesi putih yang menjadi
tidak teratur, sering dengan bintik-bintik putih kalsifikasi.
o Tumor Suatu tumor endofit memproyeksikan ke dalam vitreous sebagai a massa putih
yang dapat 'menyemai' ke dalam gel (Gambar 12.39B).
o Tumor eksofit membentuk subretinal multilobular massa putih dan menyebabkan
ablasi retina di atasnya

Penyelidikan

• Tes refleks merah dengan ophthalmoscope langsung adalah sederhana

tes skrining untuk leukocoria yang mudah digunakan di

masyarakat.

• Pemeriksaan dengan anestesi meliputi:

○ Pemeriksaan umum untuk kelainan bawaan

wajah dan tangan.

○ Tonometri.

○ Pemeriksaan ruang anterior dengan celah tangan

lampu.

○ Oftalmoskopi, mendokumentasikan semua temuan dengan warna

gambar atau fotografi.

○ Pembiasan sikloplegik.
• US digunakan terutama untuk menilai ukuran tumor. Itu juga mendeteksi

kalsifikasi (Gambar 12.39E) di dalam tumor dan sangat membantu

dalam pengecualian simulasi lesi seperti Coats

penyakit.

• Fotografi bidang luas (portabel jika perlu) berguna

untuk survei dan dokumentasi, dan penawaran khusus

keuntungan dalam pengelolaan retinoblastoma.

• CT juga mendeteksi kalsifikasi (Gbr. 12.39F) tetapi mencakup a

dosis radiasi yang signifikan sehingga dihindari oleh banyak orang

praktisi Sinar-X biasa dapat digunakan untuk mendeteksi kalsifikasi

di daerah miskin sumber daya.

• MRI tidak mendeteksi kalsifikasi tetapi berguna untuk optik

evaluasi saraf, deteksi ekstensi ekstraokular dan

pinealoblastoma, dan untuk membantu diferensiasi dari simulasi

kondisi.

• Penilaian sistemik meliputi pemeriksaan fisik dan

MRI memindai orbit dan tengkorak sebagai risiko rendah minimum

kasus. Jika ini menunjukkan adanya penyakit metastasis

kemudian scan tulang, aspirasi sumsum tulang dan lumbar

tusukan juga dilakukan.

• Studi genetik pada jaringan tumor dan sampel darah dari

pasien dan kerabat.

○ Pengukuran diameter kornea.

Pengobatan

Pendekatan manajemen kolaboratif antara dokter mata,

ahli onkologi pediatrik, ahli patologi mata, ahli genetika,

profesional kesehatan dan orang tua yang bersekutu. Perawatan sangat

individual.

• Kemoterapi adalah pengobatan andalan dalam banyak kasus, dan

dapat digunakan bersamaan dengan perawatan lokal (focal

konsolidasi - lihat di bawah). Carboplatin intravena,

etoposide dan vincristine (CEV) diberikan dalam tiga hingga enam

siklus sesuai dengan tingkat retinoblastoma. Tunggal-

(carboplatin saja) atau terapi dual-agent juga telah diberikan

hasil yang menguntungkan dalam beberapa keadaan, seperti menjembatani

terapi untuk memungkinkan penangguhan tindakan yang lebih agresif.

Infus arteri mata secara selektif menunjukkan harapan

hasil dan studi sedang berlangsung. Melphalan intravitreal

tampaknya efektif untuk pembenihan vitreous, meskipun membawa a

risiko diseminasi ekstraokular sangat kecil. Sub-Tenon

injeksi carboplatin sekarang lebih jarang digunakan mengingat

ketersediaan alternatif yang efektif. Kemoterapi mungkin

diikuti oleh perawatan fokal dengan cryotherapy atau TTT ke

mengkonsolidasikan kontrol tumor.

• TTT mencapai konsolidasi fokus setelah kemoterapi,

atau kadang-kadang digunakan sebagai pengobatan terisolasi. Fokus

teknik seperti TTT dan cryotherapy memberikan keduanya secara langsung

efek dan mungkin meningkatkan kerentanan terhadap efek

kemoterapi.

• Studi genetik pada jaringan tumor dan sampel darah dari

pasien dan kerabat.

○ Pengukuran diameter kornea.

• Cryotherapy menggunakan teknik triple freeze-thaw berguna

untuk tumor pra-khatulistiwa tanpa invasi yang dalam atau

penyemaian vitreous.

• Terapi brachytherapy menggunakan plak radioaktif dapat digunakan

tumor anterior jika tidak ada seeding vitreous, dan masuk

keadaan lain seperti resistensi terhadap kemoterapi (Gbr.

12.40).

• Radioterapi sinar eksternal dihindari jika memungkinkan,

terutama pada pasien dengan retinoblastoma yang diwariskan karena

risiko menginduksi keganasan kedua; retinoblastoma

Namun, sangat peka terhadap radiasi. Efek samping termasuk

katarak, radiasi neuropati, radiasi retinopati dan

hipoplasia orbit tulang.

• Enukleasi umumnya ditunjukkan jika ada neovaskular

glaukoma, infiltrasi ruang anterior, invasi saraf optik

atau jika tumor menempati lebih dari setengah volume cairan.

Ini juga dipertimbangkan jika chemoreduksi gagal dan bermanfaat untuk

retinoblastoma difus karena prognosis visual yang buruk

dan risiko tinggi kambuh dengan modalitas lain.

Enukleasi harus dilakukan dengan minimal

manipulasi dan sangat penting untuk memotong bagian optik

saraf setidaknya 10 mm.

• ekstensi luar mata

○ Kemoterapi ajuvan yang terdiri dari kursus 6 bulan

CEV diberikan setelah enukleasi di beberapa

berpusat jika ada retrolaminar atau koroid masal

penyebaran.

○ Radioterapi sinar eksternal diindikasikan bila ada

ekstensi tumor ke ujung memotong saraf optik di

enukleasi, atau ekstensi melalui sklera.

• Ulasan. Tinjauan yang cermat pada interval yang sering adalah umumnya

diperlukan perawatan berikut, untuk mendeteksi kekambuhan

atau perkembangan tumor baru, khususnya di

penyakit yang diwariskan.

Perbedaan diagnosa

• Vaskulatur janin anterior persisten (hiperplastik persisten

vitreous primer - lihat juga Ch. 17) terbatas pada

segmen anterior dan sering melibatkan lensa.

○ Presentasi dengan leukocoria (Gambar 12.41A) melibatkan a

massa retrolental tempat proses siliaris memanjang

dimasukkan (Gbr. 12.41B).

○ Ukuran dan kepadatan jaringan fibrovaskular retrolental

variabel (Gbr. 12.41C).

○ Komplikasi termasuk katarak (Gbr. 12.41D) dan

glaukoma sudut-tertutup.

○ Operasi lensa dini dan vitreoretinal mungkin bermanfaat

visi dalam beberapa kasus.

• Vaskulatur janin posterior persisten terbatas pada

segmen posterior dan lensa biasanya jernih.

○ Presentasi adalah dengan leukocoria, strabismus atau nystagmus.

Fold Lipatan padat cairan vitreous dan retina memanjang

dari disk optik ke ora serrata (Gbr. 12.42).

○ Perawatan tidak efektif.

• Penyakit Coats hampir selalu unilateral, lebih sering terjadi pada

anak laki-laki dan cenderung hadir lebih lambat daripada retinoblastoma (lihat Bab 13).

Retinopati prematuritas, jika lanjut, dapat menyebabkan retina

detasemen dan leukocoria. Diagnosis biasanya

lugas karena sejarah prematuritas dan

berat badan lahir rendah (lihat Bab 13).

• Toksokariasis. Endophthalmitis Toxocara kronis (lihat Bab 11)

dapat menyebabkan membran cyclitic dan pupil putih. SEBUAH

granuloma di kutub posterior mungkin menyerupai endofit

retinoblastoma.
• Uveitis dapat menyerupai tipe infiltrat difus

retinoblastoma terlihat pada anak yang lebih besar. Sebaliknya,

retinoblastoma mungkin keliru untuk uveitis, endophthalmitis

atau selulitis orbital.

• Displasia vitreoretinal disebabkan oleh diferensiasi yang salah

retina dan cairan vitreus yang menghasilkan displasia terpisah

retina membentuk massa retrolental dengan leukocoria (Gbr.

12.43). Fitur lain termasuk mikrofalmos, ruang anterior dangkal dan proses siliaris
memanjang. Displasia

dapat terjadi dalam isolasi atau dalam hubungan dengan sistemik

kelainan:

○ Penyakit Norrie adalah gangguan resesif terkait-X di mana

laki-laki yang terkena dampaknya buta saat lahir atau awal masa bayi. ini

disebabkan oleh mutasi pada gen NDP. Fitur sistemik

termasuk ketulian koklea dan keterbelakangan mental.

○ Incontinentia pigmenti adalah dominan terkait-X

kondisi yang mematikan dalam rahim untuk anak laki-laki. Mutasi miliki

telah ditemukan pada gen NEMO. Ditandai dengan a

ruam vesiculobullous pada batang dan ekstremitas itu

dengan waktu digantikan oleh pigmentasi linier. Lain

fitur termasuk malformasi gigi, rambut, kuku, tulang

dan CNS.

Syndrome Sindrom Walker-Warburg adalah resesif autosom

kondisi yang ditandai dengan tidak adanya girus kortikal dan

malformasi serebelar yang mungkin berhubungan dengan

hidrosefalus dan ensefalokel. Kematian neonatal adalah

umum dan yang selamat menderita perkembangan parah

menunda. Terlepas dari displasia vitreoretinal mata lainnya

fitur termasuk anomali Peters, katarak, uveal

coloboma, mikrofthalmos, dan hipoplasia saraf optik.

• Tumor lainnya

○ Retinoma (retinocytoma) adalah varian dari retinoblastoma

yang umumnya menunjukkan perilaku jinak tetapi memiliki genetik

profil yang menunjukkan premalignansi - jarang, retinoma bisa

menjalani transformasi terlambat menjadi pertumbuhan yang cepat

retinoblastoma. Ini bermanifestasi sebagai keputihan yang halus

lesi berbentuk kubah, yang biasanya menyumbat

secara spontan ke massa terkalsifikasi yang terkait dengan RPE

perubahan dan atrofi chorioretinal (Gbr. 12.44).

Ast Astrositoma retina, yang mungkin multifokal dan

bilateral (lihat di bawah).