(Kop dan alamat Laboratorium pemohon akreditasi)

FPA 03-02-LP-1 Rev.0

RUANG LINGKUP YANG DIAJUKAN OLEH LABORATORIUM PENGUJI

Nama Laboratorium : Disesuaikan dengan legalitasnya Masa Berlaku

Alamat Lokasi 1 : Jl. Sudirman Jakarta
Lokasi 2 : Jl. Ahmad Yani Banjarbaru (apabila relevan, misal multilokasi)
Telpon : Hingga
Email :
Lingkup Akreditasi (Lokasi 1)

Jenis pengujian atau Sifat-Sifat Metode Pengujian, Teknik yang

Bidang Pengujian Bahan atau Produk yang Diuji Keterangan
yang Diukur Digunakan
(a) (b) (e)
(c) (d)

Misal : Misal : il Misal :

Mekanik Karet - Kuat tarik ISO ………….tahun.....

Fisika Tepung terigu - Kadar abu SNI ………….tahun........butir .........

ASTM .......tahun....butir.....
Kimia Corned beef - Kadar protein IK ..... (disebutkan teknik
pengujiannya)
Mis : IK LAb No. 123 (Spektrofotometri)

Ketentuan :
1) Seluruh lingkup dibuat dalam bentuk file excel dengan font Arial 11
2) Untuk setiap parameter pengujian dibuat dalam cell yang berbeda (tidak perlu di-merge cell)
3) Heading rows repeat dibuat untuk cell nomor 8 hingga 14 (judul berulang di setiap halaman)
4) Penulisan istilah dalam Bahasa Inggris, dibuat dengan cetak miring. Demikian juga untuk istilah latin dalam biologi disesuaikan penulisannya
5) Tidak diperkenankan untuk mengubah format ini

Tanggal terbit: 1 Agustus 2017 1 dari 11

 Nama Laboratorium : Disesuaikan dengan legalitasnya Masa Berlaku
Alamat Lokasi 1 : Jl. Sudirman Jakarta
Lokasi 2 : Jl. Ahmad Yani Banjarbaru (apabila relevan, misal multilokasi)
Telpon : Hingga
Email :
Lingkup Akreditasi (Lokasi 1)

Jenis pengujian atau Sifat-Sifat Metode Pengujian, Teknik yang

Bidang Pengujian Bahan atau Produk yang Diuji Keterangan
yang Diukur Digunakan
(a) (b) (e)
(c) (d)

Tanggal :
Disahkan oleh Manajer Puncak :

Tanggal Terbit: 02 Januari 2019

Tanggal terbit: 1 Agustus 2017 2 dari 11

 FPA 03-02-LP-1 Rev.0

Jumlah Pekerjaan Pengujian Per

Bukti Verifikasi/ Validasi
Tahun/ s.d Satu Bulan Sebelum Lembaga yang Mengkalibrasi
yang Telah Dilakukan Nama Standar / Alat Ukur Rentang Ukur
Permohonan Akreditasi dan Tahun Terakhir Dikalibrasi
(ada/tidak ada) (h) (i)
Bulan .... s/d .... Tahun.....) (j)
(f)
(g)

Misal : Misal : (Bulan Jan s/d Mei 2013) Mis : Mis : Mis :
Verifikasi ada (terlampir) 18 pengujian Alat uji kuat tekan Universal testing 0 - 100 KN PT....... (LK - .... - IDN), Tahun...
machine
Verifikasi ada (terlampir) 60 pengujian 1. Timbangan ketelitian 0,01 gram 0 -300 gram Balai ..... (LK-.......-IDN), Tahun...

2. Oven 0 - 600 °C Balai ..... (LK-.......-IDN), Tahun...

Validasi ada (terlampir) 20 pengujian 1. Pipet 0 - 20 mL Balai ..... (LK-.......-IDN), Tahun...

2. Spektrofotometri 0 - 600 nm Kalibrasi internal, Tahun...

Tanggal terbit: 1 Agustus 2017 3 dari 11

 Jumlah Pekerjaan Pengujian Per
Bukti Verifikasi/ Validasi
Tahun/ s.d Satu Bulan Sebelum Lembaga yang Mengkalibrasi
yang Telah Dilakukan Nama Standar / Alat Ukur Rentang Ukur
Permohonan Akreditasi dan Tahun Terakhir Dikalibrasi
(ada/tidak ada) (h) (i)
Bulan .... s/d .... Tahun.....) (j)
(f)
(g)

Tanggal Terbit: 02 Januari 2019

Tanggal terbit: 1 Agustus 2017 4 dari 11

 Personel Yang Melakukan Pengujian
Interval Kalibrasi Fasilitas Permanen Laboratorium
(m)
(k) (l)

Mis : Mis : Mis :

1 tahun sekali Alamat lab ..................(Batam)
dan .............(Tangerang)
6 bulan sekali Alamat lab .............. (Bogor)
1 tahun sekali Alamat lab .............. (Bogor)
1 tahun sekali Alamat lab .............. (Jakarta)
1. Personil G (nama...)
2. Personil H (nama...)
1. Personil I (nama....)
2. Personil K (nama...)
1.
3. Personil M (nama..)
L (nama...)
2. Personil N (nama...)
1. Personil M (nama..)
2. Personil N (nama...)

1 bulan sekali

Tanggal terbit: 1 Agustus 2017 5 dari 11

 Personel Yang Melakukan Pengujian
Interval Kalibrasi Fasilitas Permanen Laboratorium
(m)
(k) (l)

Tanggal Terbit: 02 Januari 2019

Tanggal terbit: 1 Agustus 2017 6 dari 11

 FPA 03-02-LP-1 Rev.0

Hasil Jaminan Mutu Hasil

Jaminan Mutu Hasil Pengujian
Pengujian
(n)
(o)

Mis : Mis :
Uji Banding dengan 5 lab yaitu Lab..., Lab ... Dst, Tidak berbeda nyata/ berbeda
Tahun...... nyata/Tidak berbeda signifikan/
Berbeda signifikan
Uji Profisiensi (penyelenggara...) Tahun.... Inlier/ Outlier/ Diperingatkan

Internal quality control Di dalam batas keberterimaan/ Di

Luar batas keberterimaan/
memenuhi/ tidak memenuhi

Tanggal terbit: 1 Agustus 2017 7 dari 11

 (Kop dan alamat Laboratorium pemohon akreditasi)

FPA 03-02-L

RUANG LINGKUP YANG DIAJUKAN OLEH LABORATORIUM LINGKUNGAN

Jenis Pengujian/ Rentang Peraturan

Bidang Bahan-Bahan/ Metode
No Sifat yang Diukur Pengujian/ Satuan Peralatan Lingkungan
Pengujian Produk yang Diuji Pengujian
(parameter) Pengukuran Hidup

(No.u Misal: Misal: Misal: Misal: Misal: Misal: Misal: Misal:

rut)
1 Kimia/ Fisika Air permukaan/ Air pH, temperature, SNI… Tahun… 79-81 dB ppm, oC, spektrofotomet PP No. 41 Tahun
laut/ Limbah cair/ BOD, Cu, H2S butir… mg/L, er, buret, gas 1999
Limbah padat/ Udara μg/m3 kromatograf
ambient/ Emisi dari
sumber bergerak/
Emisi dari sumber
tidak bergerak/
Kebauan/ Getaran/
Kebisingan

Tanggal :
Disahkan oleh Manajer Puncak :

Tanggal terbit: 1 Agustus 2017 8 dari 11

Tanggal Terbit: 02 Januari 2019

Tanggal terbit: 1 Agustus 2017 9 dari 11

 FPA 03-02-LP-2 Rev.0

Jumlah pekerjaan
pengujian (minimal
pada 3 bulan terakhir)
Mis. Bulan Jan s/d
Maret 2013

Misal:

100 pengujian

Tanggal terbit: 1 Agustus 2017 10 dari 11

Tanggal terbit: 1 Agustus 2017 11 dari 11