(Kop dan alamat Laboratorium pemohon akreditasi)

FPA 03-02-LP-1 Rev.1

RUANG LINGKUP YANG DIAJUKAN OLEH LABORATORIUM PENGUJI

Nama Laboratorium : Disesuaikan dengan legalitasnya Masa Berlaku

Alamat Lokasi 1 : Jl. Sudirman Jakarta
Lokasi 2 : Jl. Ahmad Yani Banjarbaru (apabila relevan, misal multilokasi)
Telpon : Hingga
Email :
Lingkup Akreditasi (Hanya untuk Keperluan Internal sesuai Legalitas Organisasi)

Jenis pengujian atau Sifat-Sifat Metode Pengujian, Teknik yang

Bidang Pengujian Bahan atau Produk yang Diuji Keterangan
yang Diukur Digunakan
(a) (b) (e)
(c) (d)

Misal : Misal : il Misal :

Mekanik Karet - Kuat tarik ISO ………….tahun.....

Fisika Tepung terigu - Kadar abu SNI ………….tahun........butir .........

ASTM .......tahun....butir.....
Kimia Corned beef - Kadar protein IK ..... (disebutkan teknik pengujiannya)
Mis : IK LAb No. 123 (Spektrofotometri)

Catatan:
Misal:
Preparasi sampel air limbah : APHA….
Sampling manual of coal : ASTM…..

Ketentuan :
1) Seluruh lingkup dibuat dalam bentuk file excel dengan font Arial 11
2) Untuk setiap parameter pengujian dibuat dalam cell yang berbeda (tidak perlu di-merge cell)
3) Heading rows repeat dibuat untuk cell nomor 8 hingga 14 (judul berulang di setiap halaman)
4) Penulisan istilah dalam Bahasa Inggris, dibuat dengan cetak miring. Demikian juga untuk istilah latin dalam biologi disesuaikan penulisannya
5) Tidak diperkenankan untuk mengubah format ini
6) untuk reakreditasi, lingkup baru (yang belum diakreditasi sebelumnya) berikan tanda *) di kolom keterangan
7) Kolom catatan diisi jika melakukan pengujian sampling, hapus jika tidak melakukan sampling

Tanggal :
Disahkan oleh Manajer Puncak :

Tanggal Terbit: 01 Maret 2020

Tanggal terbit: 1 Agustus 2017 1 dari 10

 FPA 03-02-LP-1 Rev.1

Jumlah Pekerjaan Pengujian Per

Bukti Verifikasi/ Validasi
Tahun/ s.d Satu Bulan Sebelum Lembaga yang Mengkalibrasi
yang Telah Dilakukan Nama Standar / Alat Ukur Rentang Ukur
Permohonan Akreditasi dan Tahun Terakhir Dikalibrasi
(ada/tidak ada) (h) (i)
Bulan .... s/d .... Tahun.....) (j)
(f)
(g)

Misal : Misal : (Bulan Jan s/d Mei 2013) Mis : Mis : Mis :
Verifikasi ada (terlampir) 18 pengujian Alat uji kuat tekan Universal testing 0 - 100 KN PT....... (LK - .... - IDN), Tahun...
machine
Verifikasi ada (terlampir) 60 pengujian 1. Timbangan ketelitian 0,01 gram 0 -300 gram Balai ..... (LK-.......-IDN), Tahun...

2. Oven 0 - 600 °C Balai ..... (LK-.......-IDN), Tahun...

Validasi ada (terlampir) 20 pengujian 1. Pipet 0 - 20 mL Balai ..... (LK-.......-IDN), Tahun...

2. Spektrofotometri 0 - 600 nm Kalibrasi internal, Tahun...

Tanggal Terbit: 01 Maret 2020

Tanggal terbit: 1 Agustus 2017 2 dari 10

 FPA 03-02-LP-1 Rev.1

Lokasi Kegiatan Laboratorium

Personel Yang Melakukan Pengujian Hasil Jaminan Mutu Hasil
Interval Kalibrasi (Onsite/Insitu, dan/atau Fasilitas Jaminan Mutu Hasil Pengujian
(m) Pengujian
(k) Permanen Laboratorium (n)
(o)
(l)

Mis : Mis : Mis : Mis : Mis :

1 tahun sekali Lokasi onsite/insitu ...........(Batam) 1. Personil G (nama...) Uji Banding dengan 5 lab yaitu Lab..., Lab ... Dst, Tidak berbeda nyata/ berbeda
2. Personil H (nama...) Tahun...... nyata/Tidak berbeda signifikan/
Berbeda signifikan
6 bulan sekali Alamat lab .............. (Bogor) 1. Personil I (nama....) Uji Profisiensi (penyelenggara...) Tahun.... Inlier/ Outlier/ Diperingatkan
2. Personil K (nama...)
1 tahun sekali Alamat lab .............. (Bogor) 1.
3. Personil M (nama..)
L (nama...)
2. Personil N (nama...)
1 tahun sekali Alamat lab .............. (Jakarta) 1. Personil M (nama..) Internal quality control Di dalam batas keberterimaan/ Di
2. Personil N (nama...) Luar batas keberterimaan/
memenuhi/ tidak memenuhi
1 bulan sekali

Tanggal Terbit: 02 Januari 2019

Tanggal terbit: 1 Agustus 2017 3 dari 10

 (Kop dan alamat Laboratorium pemohon akreditasi)

FPA 03-02-LP-2 Rev.0

RUANG LINGKUP YANG DIAJUKAN OLEH LABORATORIUM LINGKUNGAN

Jumlah pekerjaan
Jenis Pengujian/ Rentang Peraturan pengujian (minimal
Bidang Bahan-Bahan/ Metode
No Sifat yang Diukur Pengujian/ Satuan Peralatan Lingkungan pada 3 bulan terakhir)
Pengujian Produk yang Diuji Pengujian
(parameter) Pengukuran Hidup Mis. Bulan Jan s/d
Maret 2013

(No.u Misal: Misal: Misal: Misal: Misal: Misal: Misal: Misal: Misal:
rut)
1 Kimia/ Fisika Air permukaan/ Air pH, temperature, SNI… Tahun… 79-81 dB ppm, oC, spektrofotomet PP No. 41 Tahun 100 pengujian
laut/ Limbah cair/ BOD, Cu, H2S butir… mg/L, er, buret, gas 1999
Limbah padat/ Udara μg/m3 kromatograf
ambient/ Emisi dari
sumber bergerak/
Emisi dari sumber
tidak bergerak/
Kebauan/ Getaran/
Kebisingan

Tanggal :
Disahkan oleh Manajer Puncak :

Tanggal Terbit: 02 Januari 2019

Tanggal terbit: 1 Agustus 2017 4 dari 10

RUANG LINGKUP YANG DIREKOMENDASIKAN OLEH TIM ASESMEN UNTUK LABORATORIUM PENGUJI

Nama Laboratorium :
Alamat :
Telp. Faks.

Lingkup Akreditasi
Bahan atau produk Jenis pengujian atau Metode pengujian,
Bidang pengujian Keterangan
yang diuji sifat-sifat yang diukur teknik yang digunakan

Tanggal :
Ketua Tim:

Tanggal: 12 Maret 2012

5 dari 1
RUANG LINGKUP YANG DIREKOMENDASIKAN OLEH TIM ASESMEN UNTUK LABORATORIUM LINGKUNGAN

No Bidang Pengujian Bahan-Bahan/ Produk yang Diuji Jenis Pengujian/ Sifat yang Rentang Pengujian/ Satuan Peralatan Spesifikasi/ Peraturan
Diukur (parameter) Pengukuran Identitas Metode Lingkungan
Pengujian Hidup

Tanggal:
Ketua Tim :

Tanggal: 12 Maret 2012 6 dari 1

`

Tanggal: 12 Maret 2012 7 dari 1

Tanggal: 12 Maret 2012 8 dari 1
Tanggal: 12 Maret 2012 9 dari 1
RUANG LINGKUP YANG DIREKOMENDASIKAN OLEH PANITIA TEKNIK UNTUK LABORATORIUM PENGUJI

Nama Laboratorium :
Alamat :
Telp. Faks.

Lingkup Akreditasi
Bahan atau produk Jenis pengujian atau Metode pengujian,
Bidang pengujian Keterangan
yang diuji sifat-sifat yang diukur teknik yang digunakan

Tanggal :
Ketua Panitia Teknis:

Tanggal: 12 Maret 2012

10 dari 1