(Kop dan alamat Laboratorium pemohon akreditasi)

FPA 03-02-LP-1 Rev.1

RUANG LINGKUP YANG DIAJUKAN OLEH LABORATORIUM PENGUJI

Nama Laboratorium : Disesuaikan dengan legalitasnya Masa Berlaku

Alamat Lokasi 1 : Jl. Sudirman Jakarta
Lokasi 2 : Jl. Ahmad Yani Banjarbaru (apabila relevan, misal multilokasi)
Telpon : Hingga
Email :
Lingkup Akreditasi (Lokasi 1)

Jenis pengujian atau Sifat-Sifat Metode Pengujian, Teknik yang

Bidang Pengujian Bahan atau Produk yang Diuji Keterangan
yang Diukur Digunakan
(a) (b) (e)
(c) (d)

Misal : Misal : il Misal :

Mekanik Karet - Kuat tarik ISO ………….tahun.....

Fisika Tepung terigu - Kadar abu SNI ………….tahun........butir .........

ASTM .......tahun....butir.....
Kimia Corned beef - Kadar protein IK ..... (disebutkan teknik pengujiannya)
Mis : IK LAb No. 123 (Spektrofotometri)

Catatan:
Misal:
Preparasi sampel air limbah : APHA….
Sampling manual of coal : ASTM…..

Ketentuan :
1) Seluruh lingkup dibuat dalam bentuk file excel dengan font Arial 11
2) Untuk setiap parameter pengujian dibuat dalam cell yang berbeda (tidak perlu di-merge cell)
3) Heading rows repeat dibuat untuk cell nomor 8 hingga 14 (judul berulang di setiap halaman)
4) Penulisan istilah dalam Bahasa Inggris, dibuat dengan cetak miring. Demikian juga untuk istilah latin dalam biologi disesuaikan penulisannya
5) Tidak diperkenankan untuk mengubah format ini
6) untuk reakreditasi, lingkup baru (yang belum diakreditasi sebelumnya) berikan tanda *) di kolom keterangan
7) Kolom catatan diisi jika melakukan pengujian sampling, hapus jika tidak melakukan sampling

Tanggal :
Disahkan oleh Manajer Puncak :

Tanggal Terbit: 01 Maret 2020

Tanggal terbit: 1 Agustus 2017 1 dari 13

 FPA 03-02-LP-1 Rev.1

Jumlah Pekerjaan Pengujian Per

Bukti Verifikasi/ Validasi
Tahun/ s.d Satu Bulan Sebelum Lembaga yang Mengkalibrasi
yang Telah Dilakukan Nama Standar / Alat Ukur Rentang Ukur
Permohonan Akreditasi dan Tahun Terakhir Dikalibrasi
(ada/tidak ada) (h) (i)
Bulan .... s/d .... Tahun.....) (j)
(f)
(g)

Misal : Misal : (Bulan Jan s/d Mei 2013) Mis : Mis : Mis :
Verifikasi ada (terlampir) 18 pengujian Alat uji kuat tekan Universal testing 0 - 100 KN PT....... (LK - .... - IDN), Tahun...
machine
Verifikasi ada (terlampir) 60 pengujian 1. Timbangan ketelitian 0,01 gram 0 -300 gram Balai ..... (LK-.......-IDN), Tahun...

2. Oven 0 - 600 °C Balai ..... (LK-.......-IDN), Tahun...

Validasi ada (terlampir) 20 pengujian 1. Pipet 0 - 20 mL Balai ..... (LK-.......-IDN), Tahun...

2. Spektrofotometri 0 - 600 nm Kalibrasi internal, Tahun...

Tanggal Terbit: 01 Maret 2020

Tanggal terbit: 1 Agustus 2017 2 dari 13

 FPA 03-02-LP-1 Rev.1

Lokasi Kegiatan Laboratorium

Personel Yang Melakukan Pengujian Hasil Jaminan Mutu Hasil
Interval Kalibrasi (Onsite/Insitu, dan/atau Fasilitas Jaminan Mutu Hasil Pengujian
(m) Pengujian
(k) Permanen Laboratorium (n)
(o)
(l)

Mis : Mis : Mis : Mis : Mis :

1 tahun sekali Lokasi onsite/insitu ...........(Batam) 1. Personil G (nama...) Uji Banding dengan 5 lab yaitu Lab..., Lab ... Dst, Tidak berbeda nyata/ berbeda
2. Personil H (nama...) Tahun...... nyata/Tidak berbeda signifikan/
Berbeda signifikan
6 bulan sekali Alamat lab .............. (Bogor) 1. Personil I (nama....) Uji Profisiensi (penyelenggara...) Tahun.... Inlier/ Outlier/ Diperingatkan
2. Personil K (nama...)
1 tahun sekali Alamat lab .............. (Bogor) 1.
3. Personil M (nama..)
L (nama...)
2. Personil N (nama...)
1 tahun sekali Alamat lab .............. (Jakarta) 1. Personil M (nama..) Internal quality control Di dalam batas keberterimaan/ Di
2. Personil N (nama...) Luar batas keberterimaan/
memenuhi/ tidak memenuhi
1 bulan sekali

Tanggal Terbit: 02 Januari 2019

Tanggal terbit: 1 Agustus 2017 3 dari 13

 PT. DELTA JAYA GLOBALINDO
Jl. Bougenville VI No. 18 002/004 Gempolsari Indah. Bandung 40125
Tlp. 022 86064436 Email : deltajaya.globalindo@gmail.com
FPA 03-02-LP-2 Rev.0

RUANG LINGKUP YANG DIAJUKAN OLEH LABORATORIUM LINGKUNGAN

Jenis Pengujian/ Rentang Peraturan

Bidang Bahan-Bahan/ Produk Metode
No Sifat yang Diukur Pengujian/ Satuan Peralatan Lingkungan
Pengujian yang Diuji Pengujian
(parameter) Pengukuran Hidup

(No.urut) Misal: Misal: Misal: Misal: Misal: Misal: Misal: Misal:

1 Fisika Intensitas Kebisingan SNI 7231 79 - 81 dB dB Sound Level Keputusan

Tahun 2009 Meter (LSM) Menteri Negara
LH No. 48 Tahun
1996

2 Fisika Iklim Kerja ditempat Indeks Suhu SNI 7061 27 - 33 °C °C ISBB Heat Indeks PERMENKES No.
kerja Basah dan Bola Tahun 2019 WBGT, 70 Tahun 2016
(ISBB) Termometer
Suhu Kering,
Termometer
Suhu Basah
Alami,
Termometer
Bola

Tanggal terbit: 1 Agustus 2017 4 dari 13

 3 Fisika Intensitas Pencahayaan SNI 7062 Lux Lux Meter Peraturan
Tahun 2019 Menteri
Perburuhan No.
07 Tahun 1964
Pasal 11-14

Tanggal :
Disahkan Oleh Manager Puncak :

Tanggal Terbit: 02 Januari 2020

Tanggal terbit: 1 Agustus 2017 5 dari 13

 FPA 03-02-LP-2 Rev.0

Jumlah pekerjaan
pengujian (minimal pada 3
bulan terakhir)
Mis. Bulan Jan s/d Maret
2013

Misal:

Tanggal terbit: 1 Agustus 2017 6 dari 13

Tanggal terbit: 1 Agustus 2017 7 dari 13
RUANG LINGKUP YANG DIREKOMENDASIKAN OLEH TIM ASESMEN UNTUK LABORATORIUM PENGUJI

Nama Laboratorium :
Alamat :
Telp. Faks.

Lingkup Akreditasi
Bahan atau produk Jenis pengujian atau Metode pengujian,
Bidang pengujian Keterangan
yang diuji sifat-sifat yang diukur teknik yang digunakan

Tanggal :
Ketua Tim:

Tanggal: 12 Maret 2012

8 dari 1
RUANG LINGKUP YANG DIREKOMENDASIKAN OLEH TIM ASESMEN UNTUK LABORATORIUM LINGKUNGAN

No Bidang Pengujian Bahan-Bahan/ Produk yang Diuji Jenis Pengujian/ Sifat yang Rentang Pengujian/ Satuan Peralatan Spesifikasi/ Peraturan
Diukur (parameter) Pengukuran Identitas Metode Lingkungan
Pengujian Hidup

Tanggal:
Ketua Tim :

Tanggal: 12 Maret 2012 9 dari 1

`

Tanggal: 12 Maret 2012 10 dari 1

Tanggal: 12 Maret 2012 11 dari 1
Tanggal: 12 Maret 2012 12 dari 1
RUANG LINGKUP YANG DIREKOMENDASIKAN OLEH PANITIA TEKNIKS UNTUK LABORATORIUM PENGUJI

Nama Laboratorium :
Alamat :
Telp. Faks.

Lingkup Akreditasi
Bahan atau produk Jenis pengujian atau Metode pengujian,
Bidang pengujian Keterangan
yang diuji sifat-sifat yang diukur teknik yang digunakan

Tanggal :
Ketua Panitia Teknis:

Tanggal: 12 Maret 2012

13 dari 1