FORMULIR DATA KESEHATAN PESERTA

KKL
MAHASISWA PROGRAM STUDI PGPAUD
FAKULTAS TARBIYAH DAN ILMU
KEGURUAN
UNIVERSITAS ISLAM NAHDLATUL ULAMA’
JEPARA
TA. 2019/2020
Jl. Taman Siswa (Pekeng) No. 09 Tahunan Jepara, Telp./Fax (0291) 593132
www. ftk.unisnu.ac.id | email : ftk@unisnu.ac.id

Mata Kuliah : KKL

Dosen Pemimbing Lapangan : Muhammad Nofan Zulfahmi, M.Pd.
Smst/Kelas : 5 PAUD A.1 (R1)

PETUNJUK:
1. Tulislah identitas Anda dengan lengkap!
2. Isilah formulir data kesehatan dengan lengkap dan dengan keadaan yang sebenar-benarnya!
3. Berilah tanda (-) jika tidak ada data yang diisikan!

Data Mahasiswa

Nama Lengkap : Fatimah Tuzzakiyah

NIM : 171340000050

Prodi : PGPAUD

Kelas : 5 PAUDA1

Alamat : Ds. Pulodarat Rt 12/02 Pecangaan Wetan Jepara

No.Hp/ WA : 082135688700

Kendala Kesehatan/ Penyakit yang Diderita : ISK

Obat Pribadi yang sering Dikonsumsi :-

Data Anggota Keluarga/ Orang Terdekat yang Dapat Dihubungi Saat Keadaan Mendesak

(Jika ada, tuliskan nama dokter pribadi Anda lengkap dengan alamat dan no. HP/ WA)

Nama Alamat No. HP/ WA Status

Ds. Pulodarat Rt
Abdul Qodir 12/02 Pecangaan 082143282685 Ayah
Wetan Jepara

Ds. Pulodarat Rt
Khodijah Atthohiroh 12/02 Pecangaan 085712281322 Adek
Wetan Jepara