FORMULIR PENDAFTARAN PROGRAM SARJANA

UNIVERSITAS KRISTEN DUTA WACANA YOGYAKARTA

Jl. Dr. Wahidin Sudirohusodo no. 5-25, Yogyakarta 55224 - INDONESIA Telpon/ Fax:(0274) 550657
Email: pmb@staff.ukdw.ac.id
WA: 0813 9160 7395; Daftar Online: pmb.ukdw.ac.id

Nomor Akun Web W213561

Nomor Pendaftaran
(yang diberi oleh petugas) 210955
Tanggal Daftar 13 Juni 2021
Nama Lengkap NAUFAL SHAFAA SIRAAJUDDIN
Pilihan Tanggal TES 18 Juni 2021
PILIHAN PRODI
Pilihan Prodi Pilihan 1 : Pendidikan Dokter
Pilihan 2 : Tidak ada
Sumbangan (DPFP + Sukarela) Sumbangan Pilihan 1 : Rp. 500.000.000,00
Sumbangan Pilihan 2 : Rp. 0,00
Status Calon Mahasiswa Umum
Data Diri Calon Mahasiswa
Nama Lengkap NAUFAL SHAFAA SIRAAJUDDIN
Tempat Lahir SLEMAN , 04 Juli 2002
Jenis Kelamin Pria
Agama Islam
Golongan Darah AB
Kewarganegaraan WNI
Nomor KTP / NIK 3310240407020001
HP 08991040702
Email nhatake20@gmail.com
Kebutuhan Khusus
Alamat NGINGAS BARU,BARENG LOR,KLATEN UTARA,KLATEN,JAWA
TENGAH
Kode Pos 57438
Kelurahan BARENG LOR
Kecamatan KLATEN UTARA
Propinsi Jawa Tengah
Kota/Kabupaten Kab. Klaten
DATA SEKOLAH MENENGAH
Nama Sekolah Menengah/Setara SMA NEGERI 3 KLATEN
Jurusan IPA
Tahun Lulus 2020
Jenis
Alamat Jl. Mayor Sunaryo, Peraksangkal, Jonggrangan, Kec. Klaten Utara, Kabupaten
Klaten, Jawa Tengah 57133
Kelurahan JONGGRANGAN
Kecamatan KLATEN UTARA
Propinsi Jawa Tengah
Kota/Kabupaten Kab. Klaten

Pendaftaran ON-LINE pmb.ukdw.ac.id

Page 1/4
 FORMULIR PENDAFTARAN PROGRAM SARJANA
UNIVERSITAS KRISTEN DUTA WACANA YOGYAKARTA
Jl. Dr. Wahidin Sudirohusodo no. 5-25, Yogyakarta 55224 - INDONESIA Telpon/ Fax:(0274) 550657
Email: pmb@staff.ukdw.ac.id
WA: 0813 9160 7395; Daftar Online: pmb.ukdw.ac.id
Kode Pos 57133
NILAI RAPOR
Nilai Rapor Mata Pelajaran Kelas X Kelas X Kelas XI Kelas XI
(Semester-1) (Semester-2) (Semester-1) (Semester-2)
Bahasa Inggris 76 78 81 84
Matematika 73 75 76 77
Fisika (khusus SMA IPA) 76 79 78 76
Kimia (khusus SMA IPA) 78 83 83 83
Biologi (khusus SMA IPA) 78 79 79 80
Rata-rata Nilai Rapor 78.6
IDENTITAS KELUARGA
Nama Orang Tua IRWAN
Alamat NGINGAS BARU,BARENG LOR,KLATEN UTARA,KLATEN,JAWA
TENGAH
Kelurahan BARENG LOR
Kecamatan KLATEN UTARA
Propinsi Jawa Tengah
Kota/Kabupaten Kab. Klaten
Kode Pos 57438
No. HP 0895388618936
Pendidikan S2
Pekerjaan PNS/TNI/POLRI
Penghasilan Lebih dari Rp.10.000.000
Nama Ibu ISRINI

Saya menyatakan bahwa seluruh data diatas telah diisi dengan benar adanya.
Bila dikemudian hari ternyata ditemukan data yang tidak benar/dipalsukan, maka saya bersedia
menanggung seluruh sanksi yang akan dikenakan.

Yogyakarta , 16 Juni 2021

Naufal Shafaa Siraajuddin

Pendaftaran ON-LINE pmb.ukdw.ac.id

Page 2/4
 FORMULIR PENDAFTARAN PROGRAM SARJANA
UNIVERSITAS KRISTEN DUTA WACANA YOGYAKARTA
Jl. Dr. Wahidin Sudirohusodo no. 5-25, Yogyakarta 55224 - INDONESIA Telpon/ Fax:(0274) 550657
Email: pmb@staff.ukdw.ac.id
WA: 0813 9160 7395; Daftar Online: pmb.ukdw.ac.id

[F-2] SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN PEMBIAYAAN

Data Orangtua/Wali
Nama Orang Tua/Wali IRWAN
Alamat Orang Tua / Wali NGINGAS BARU,BARENG LOR,KLATEN UTARA,KLATEN,JAWA
TENGAH
Kelurahan BARENG LOR
Kecamatan KLATEN UTARA
Kota/Kabupaten Kab. Klaten
Propinsi Jawa Tengah
Kode Pos 57438
Telepon Orang Tua 0895388618936
Pekerjaan Orang Tua PNS/TNI/POLRI BPS
Penghasilan Orang Tua Lebih dari Rp.10.000.000
Nama Calon mahasiswa NAUFAL SHAFAA SIRAAJUDDIN

Bersedia memberikan sejumlah biaya apabila anak kami diterima menjadi mahasiswa UKDW.
FAKULTAS PROGRAM STUDI DPFP SUKARELA TOTAL
(Khusus Kedokteran) DPFP
Kedokteran Pendidikan Dokter Rp. 250,000,000 Rp. 250.000.000,00 Rp. 500.000.000,00
Tidak ada Tidak ada Rp. 0 Rp. 0,00

a) Khusus Prodi Pendidikan Dokter, Biaya DPFP + SOTM dan biaya SPP, Asuransi Kesehatan, ICE, Layanan Terintegrasi dibayar
LUNAS pada saat registrasi sesuai jadwal yang ditentukan
b) Untuk Prodi Non Kedokteran, Biaya DPFP + SOTM bisa dibayar LUNAS atau bertahap sesuai ketentuan yang tertulis pada Surat
SP-01 (Pemberitahuan Lulus Tes PMB). Sedangkan biaya SPP harus dibayar LUNAS sebelum awal perkuliahan semester-1.
c) Pengembalian Sebagian Dana bila diterima lewat jalur SNMPTN atau SBMPTN dengan ketentuan:
a. FAKULTAS KEDOKTERAN: 75% DPFP+SOTM dikembalikan dengan syarat harus diterima di PTN Kedokteran
Umum melalui jalur SNMPTN atau SBMPTN. PENGEMBALIAN DANA TIDAK BERLAKU BILA DITERIMA
LEWAT JALUR MANDIRI.
b. NON KEDOKTERAN: SPP VARIABEL (SKS) dikembalikan 50% dan BIAYA LAIN_LAIN
(Kemahasiswaan,ICE,dan Layanan Terintegrasi) dikembalikan 100%. SELAIN ITU, SEMUA BIAYA HANGUS.
c. Permohonan pengembalian sebagian dana diajukan maksimal 3 hari setelah pengumuman SNMPTN atau SBMPTN,
dengan melampirkan surat pengajuan mengundurkan diri, SP-01, bukti transfer bank/pembayaran dan tanda bukti
diterima di PTN.
d) Formulir pendaftaran dan kelengkapan berkas pendaftaran yang telah diserahkan pendaftar, sepenuhnya menjadi milik Panitia PMB
UKDW Yogyakarta.
e) Pendaftar/peserta tes wajib mentaati semua peraturan yang diberlakukan oleh panitia PMB UKDW Yogyakarta.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan tidak ada unsur paksaan dari pihak manapun.
Kab. Klaten, 16 Juni 2021
Calon Mahasiswa Orang Tua/Wali

Meterai
Rp.6000,-

Naufal Shafaa Siraajuddin Irwan

Pendaftaran ON-LINE pmb.ukdw.ac.id

Page 3/4
FORMULIR PENDAFTARAN PROGRAM SARJANA
UNIVERSITAS KRISTEN DUTA WACANA YOGYAKARTA
Jl. Dr. Wahidin Sudirohusodo no. 5-25, Yogyakarta 55224 - INDONESIA Telpon/ Fax:(0274) 550657
Email: pmb@staff.ukdw.ac.id
WA: 0813 9160 7395; Daftar Online: pmb.ukdw.ac.id