FORM MUTASI DATA PESERTA

JENIS PESERTA
NAMA INSTANSI/BADAN/PERUSAHAAN
KODE VIRTUAL ACCOUNT
BANK TEMPAT PEMBAYARAN IURAN
TANGGAl REGISTRASI
NOMOR PKS
KODE PKS
MASA BERLAKU
KODE TANGGUNGAN
KODE KC
KODE DATI2

Kode HubKel Tgl Lahir

1 = Peserta
Jenis Tgl Aktif
No Kartu BPJS 2 = Suami
No Berlaku No KK NIK/KITAS/KITAP Nama Lengkap
Kesehatan Mutasi Mutasi 3 = Istri
Tempat Lahir
4 = Anak
5=
Tambahan

1 2 3 4 5 6 7 8 9
 Jenis Status
Tgl Lahir
Kelamin Kawin

Kode
0=TD Kode Kode Desa
Alamat Tempat Tinggal RT RW Kecamatan Nama Kecamatan Nama Desa
1=L 1=B, Pos (diisi petugas)
(diisi petugas)
dd/mm/yyyy
2=P 2=K,
3=C

10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
 Status Kelas Rawat

Kode 1=Tetap,
Kode Faskes Nama Faskes Tk.I Nama Faskes Nomor Telepon TMT Kerja
Faskes Email NIP Jabatan 2=Kontrak, 1=Kelas I,
Tk.I Dokter Gigi Dokter Gigi Peserta (Kary. Aktif)
3=Paruh waktu 2=Kelas II,
4=Penerima 3=Kelas III
Pensiun

21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
 Kewarga
Negaraan Asuransi Lainnya

Gaji Pokok + No
Tunj. Tetap No. NPWP Passport
(Kary. Aktif) 1=WNI, Nama
No. Kartu Asuransi
2=WNA Asuransi

32 33 34 35 36 37
No. Kolom Tipe Data
1 Nomor Urut varchar(4) Mandatory
2 Nomor Kartu BPJS Kesehatan varchar(13) Mandatory
3 Jenis Mutasi varchar(2) Mandatory
4 Tgl Berlaku Mutasi date (dd/mm/yyyy) Mandatory
5 No. Kartu Keluarga varchar(35) Mandatory
6 Nomor Induk Kependudukan varchar(16) Mandatory
7 Nama Lengkap varchar(100) Mandatory
8 Kode Hubungan Keluarga char(2) Mandatory
9 Tempat Lahir varchar(80) Mandatory
10 Tanggal Lahir date (dd/mm/yyyy) Mandatory
11 Jenis Kelamin smallint Mandatory
12 Kode Status Kawin smallint Mandatory
13 Alamat char(100) Mandatory
14 RT char(3) Mandatory
15 RW char(3) Mandatory
16 Kode Pos char(5) Mandatory
17 Kode Kecamatan Optional
18 Nama Kecamatan Optional
19 Kode Desa varchar(5) Mandatory
20 Nama Desa Optional
21 Kode Faskes I char(8) Mandatory
22 Nama Faskes I Optional
23 Kode Faskes I Gigi varchar(8) Optional
24 Nama Faskes I Gigi Optional
25 Nomor HP char(20) Optional
26 Alamat Email varchar(100) Optional
27 Nomer Induk Pegawai varchar(20) Mandatory
28 Jabatan varchar(100) Optional
29 Status Pegawai smallint Optional
30 Kode Kelas Rawat char(2) Mandatory
31 Tanggal Perubahan Informasi Kepegawaian (Status,Jabatan,Gaji) date (dd/mm/yyyy) Mandatory
32 Gaji decimal(18, 0) Mandatory
33 Kewarganegaraan char(3) Mandatory
34 Nomor Kartu Asuransi varchar(30) Mandatory
35 Kode Asurasi char(2) Mandatory
36 NPWP char(33) Optional
37 Nomor Paspor varchar(33) Optional
 Keterangan Persyaratan Migrasi

1: Identitas; 2: Domisili; 3: Faskes; 4: Pekerjaan;

5: Asuransi; 6: Passport; 7: Peserta Non Aktif

Satu Keluarga Diisi No. Kartu Keluarga Yang Sama 2

1
1
1: Peserta; 2: Suami; 3: Istri; 4: Anak; 5: Tambahan 1
1
1
1 : Laki-laki; 2: Perempuan 1
0: Tidak Terdefinisi; 1: Belum Kawin; 2: Kawin;3: Cerai 1
2
2
2
2
2 1. Format File Excel (*.xlsx)
2 2. Ukuran File Maksimal : 1 MB
Diambil dari Referensi Desa 2 3. Nama Sheet : PESERTA
2 4. Data Mulai Dari Baris ke-17
Diambil dari Referensi Faskes 3
3
Diambil dari Referensi Faskes 3
3
1
1
Satu Keluarga Diisi Nomer Induk Pegawai Yang Sama 4
4
1:Tetap; 2:Kontrak; 3:Paruh waktu 4:Penerima Pensiun 4
1:Kelas I; 2:Kelas II; 3:Kelas III 4
4
Satu Keluarga Diisi Gaji Yang Sama 4
1:WNI; 2:WNA 1
5
Diambil dari Referensi Asuransi 5
1
6