PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN KENDAL 7.4.1.

2
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KALIWUNGU
Jl Raya Soekarno Hatta No. 98 Kaliwungu Telp. (0294)382012
Email: Puskesmaskaliwungu@gmail.com
KodePos : 51372

FORM AUDIT KLINIS PASIEN RAWAT JALAN

Nomor Rekam Medis : 97-1369
Tanggal Audit : 4 FEBRUARI 2017

No Kegiatan Deskripsi Keterangan

1. Anamnesa

2. Pemeriksaan Fisik

3. Pemeriksaan penunjang

4. Diagnosa Tepat / Tidak Tepat *)

5. Terapi Tepat / Tidak Tepat **)

6. Catatan Obat dari Farmasi Tepat / Tidak Tepat **)

7. Catatan lain

*) Cocokkan diagnosa terhadap anamnesis, pemeriksaan fisik dan penunjang.

**) Cocokkan terapi dan catatan pemberian obat di farmasi dengan diagnosa Kaliwungu,………………..
Auditor

(…………………...)
NIP
 PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN KENDAL 7.4.1.2
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KALIWUNGU
Jl Raya Soekarno Hatta No. 98 Kaliwungu Telp. (0294)382012
Email: Puskesmaskaliwungu@gmail.com
KodePos : 51372

FORM AUDIT KLINIS PASIEN RAWAT INAP

Nomor Rekam Medis :
Tanggal Audit :
No Kegiatan Deskripsi Keterangan

1. Anamnesa

2. Pemeriksaan Fisik

3. Pemeriksaan penunjang

4. Diagnosa Tepat / Tidak Tepat *)

5. Terapi Tepat / Tidak Tepat **)

6. Pemenuhan Gizi Tepat / Tidak Tepat **)

7. Catatan Pemberian Obat Tepat / Tidak Tepat **)

8. Catatan lain

*) Cocokkan diagnosa terhadap anamnesis, pemeriksaan fisik dan penunjang.

**) Cocokkan terapi, catatan pemberian obat, dan pemenuhan gizi dengan diagnosa Kaliwungu,………………..
Auditor

(…………………...)
NIP