KUESIONER PENDATAAN PHBS

( PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT )

TATANAN INSTITUSI PENDIDIKAN
TAHUN 2020

NAMA SEKOLAH :
ALAMAT :

KECAMATAN : Butuh

KABUPATEN : Purworejo

NO VARIABEL / INDIKATOR YA TIDAK

KESEHATAN LINGKUNGAN
1 Apakah siswa dan guru menggunakan air bersih untuk keperluan sehari-hari
2 Apakah siswa dan guru menggunakan jamban sehat
3 Apakah siswa dan guru membuang sampah pada tempatnya
GAYA HIDUP SEHAT
4 Apakah siswa dan guru mencuci tangan dengan air bersih dan sabun
5 Apakah siswa dan guru mengkonsumsi makanan di warung sekolah / kantin sehat
6 Apakah siswa dan guru melakukan olah raga secara teratur dan terukur di sekolah
7 Apakah siswa dan guru melakukan PSN minimal seminggu sekali di sekolah
8 Apakah di sekolah tidak ada siswa dan guru yang merokok
9 Apakah siswa dan guru ditimbang BB dan diukur TB minimal 6 bulan sekali
10 Apakah siswa dan guru kukunya pendek dan bersih
Apakah siswa dan guru menggosok gigi minimal 2x sehari, sesudah makan dan
11 malam sebelum tidur
12 Apakah siswa dan guru menggunakan alas kaki
UPAYA KESEHATAN
13 Apakah di sekolah terdapat ruang UKS dengan peralatan P3K
14 Apakah di sekolah terdapat dokter kecil / kader kesehatan remaja
Apakah siswa dan guru menjadi peserta Dana Sehat / Jaminan Pemeliharaan
15 Kesehatan (JPK)
Jumlah Nilai Jawaban YA
KETERANGAN : Jawaban YA, nilai : 1, Jawaban TIDAK, nilai : 0
STRATA PHBS – SEKOLAH :  SEHAT PRATAMA Nilai 1 - 6
 SEHAT MADYA Nilai 7 - 11
 SEHAT UTAMA Nilai 12 – 14
 SEHAT PARIPURNA Nilai 15
STRATA PHBS - SEKOLAH :

Mengetahui : Purworejo, Januari 2020

Kepala Sekolah Petugas Pelaksana

Dina Yekti Rahayu, SST

NIP. 19790103 200701 2 005