FORMULIR PENDAFTARAN

‘Isi dengan nama bimbel anda’

‘isi dengan alamat dan telepon bimbel anda’

‘isi dengan alamat web/facebook/email/twitter/dll

Nomor Pendaftaran : ______________

Pas Foto

1. Nama : _____________________________________________________
3x4
2. TTL :_____________________________________________________
3. Jenis Kelamin : (L/P)*
4. Agama :_____________________________________________________
5. Telp./HP : _____________________________________________________
6. ALAMAT :_____________________________________________________
7. Kelas :_____ *)Program : ( ) IPA ( ) IPS ( ) Lainnya________________
8. Asal Sekolah :_____________________________________________________
9. Nama Orang Tua :_____________________________________________________
10. Pekerjaan Orang Tua :_____________________________________________________
11. Program Bimbel : ( ) Bulanan ( ) Per Semester ( ) Per Tahun
12. Waktu dan Hari (Fleksibel) : ____________________________________________________

_____________________________________________________

_____________________________________________________

Catatan untuk Siswa/I :

*coret yang bukan, *) Diisi jika SMA

Pendaftar, Admin Bimbel Padi

( ) ( )