Format Pengkajian Data Keluarga
Format Pengkajian Data Keluarga
2. Riwayat pernikahan
a. Status Pernikahan : sah/tidak *lingkari
b. Usia pertama kali menikah
Suami............................................................................. Tahun
Istri ................................................................................ Tahun
c. Jumlah pernikahan
Suami.............................................................. kali
Istri ................................................................. kali
3. Anggota keluarga
7. Apakah ibu mengetahui tanda-tanda bahaya dalam kehamilan, dan adakah keluhan?
Perdarahan pervaginam
*Tahu: >4
Pusing berkepanjangan
Nyeri perut bagian atau ulu hati *Kurang <4
Gerakan janin kurang < 10 dalam 24 jam *tidak tahu sama sekali
Pandangan kabur
Bengkak pada muka dan tangan
9. Persiapan persalinan
a. Rencana pertolongan persalinan
Tenaga kesehatan, siapa ....................................................................................
Non kesehatan, oleh siapa .................................................................................
Alasan .................................................................................................................
Belum tahu, alasan .............................................................................................
d. Apakah ada tanda bahaya yang ibu alami selama masa nifas ?
Sakit kepala yang hebat
Payudara bengkak
Perdarahan yang banyak
Pandangan mata kabur
Odema pada muka tangan dan kaki
Demam
Tidak ada tanda bahaya selama masa nifas
d. Kunjungan ke posyandu
Ya, frekuensi : Teratur/Tidak teratur *(lingkari)
Tidak pernah, alasan ...............................................................................
e. Kepemilikan KMS :
1) Ya :
Terisi lengkap
Tidak terisi lengkap
Tidak terisi
2) Tidak, alasannya :
Hilang, tetapi memiliki kartu cadangan
Hilang, tidak punya kartu cadangan
Merasa tidak perlu
Tidak diberi pertugas
f. Pemberian vitamin A :
1) Ya, pada usia :
6 bulan
6 bulan
2) Tidak, alasannya :
Tidak pernah diberikan
Belum cukup umur
Tidak tahu manfaatnya
b. Kunjungan ke posyandu
Ya, frekuensi : Teratur/Tidak teratur *(lingkari)
Tidak pernah, alasan ...........................................................................
c. Kepemilikan KMS :
1) Ya :
Terisi lengkap
Tidak terisi lengkap
Tidak terisi
2) Tidak, alasannya :
Hilang, tetapi memiliki kartu cadangan
Hilang, tidak punya kartu cadangan
Merasa tidak perlu
Tidak diberi pertugas
d. Pemberian vitamin A :
Ya
Tidak
8. Lansia (Menopause-Andropause)
Nama :
Jenis kelamin : L/P *(lingkari)
a. Berapa usia anda saat ini ?
45-59 tahun
60-70 tahun
71-90 tahun
>90 tahun
b. Pemeriksaan lansia
Ya, kemana ...............................................................
Tidak, alasan ............................................................
c. Apakah anda pernah mengalami gejala sebagai berikut :
Pusing atau sakit kepala, sejak kapan …………………………….
Gangguan haid, sejak kapan ……………………………...………
Perasaan panas dan berkeringat di malam hari, sejak kapan ……..
Sulit tidur, sejak kapan ……………………………...……………
Gairah seksual menurun, sejak kapan ……………………………
Pengecilan organ-organ seks dan rontoknya rambut disekitar daerah kemaluan
dan ketiak (untuk laki-laki), sejak kapan………………………………
Vagina terasa kering (untuk perempuan), sejak kapan …………...
Nyeri pinggang, sejak kapan…........................................................
Sukar menahan buang air kecil, sejak kapan....................................
Mudah lelah, sejak kapan ................................................................
Emosi tidak stabil, sejak kapan.........................................................
Apakah lansia sudah menopause/andropause: Sudah/Belum*(lingkari)
e. Golongan mana yang lebih berperan aktif dalam kegiatan Desa Siaga?
Anak-anak
Remaja
Dewasa
Lansia
f. Apakah pendapat KK tentang perlu tidaknya Desa Siaga ?
Perlu, alasan…………………………………………..
Tidak perlu, alasan……………………………………
g. Adakah jenis kegiatan Desa Siaga yang belum atau tidak terlaksana ?
Ada, sebutkan………………………………………..
Tidak ada
Tidak tahu, alasan........................................................