PEMERINTAH KABUPATEN KEBUMEN

DINAS KESEHATAN

UPTD PUSKESMAS BUAYAN

Jl.Karangbolong, Desa Buayan, Kecamatan Buayan, Kabupaten Kebumen, Telp. (0287) 4760235

Email: pkmbuayan@gmail.com, Website: puskesmasbuayan.kebumenkab.go.id, Kode Pos: 54474

KEPUTUSAN KEPALA UNIT PELAKSANA TEKNIS DAERAH

PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT BUAYAN KABUPATEN KEBUMEN
NOMOR: 440.1 / ….. / KEP / 2019

TENTANG
………………………………………

KEPALA UNIT PELAKSANA TEKNIS DAERAH

PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT BUAYAN KABUPATEN KEBUMEN,

Menimbang : a. bahwa dalam rangka …………………………….……………;

b. bahwa bahwa berdasarkan ………………………………….;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan dimaksud dalam
huruf a dan huruf b, perlu menetapkan Keputusan
Kepala Unit Pelaksana Teknis Daerah Pusat Kesehatan
Masyarakat Buayan tentang …………………………………;

Mengingat : 1. Undang-Undang ………………………………………………..;

2. Peraturan Pemerintah………………………………………....;
3. Peraturan Menteri Kesehatan ………………………..……...;
4. Peraturan
Daerah .........................................................;
5. Peraturan Bupati Kebumen ..........................................;
6. Peraturan Kepala Dinas Kabupaten Kebumen ..............;

MEMUTUSKAN

Menetapkan :
KESATU : Menunjuk …………………………………………………………….
sebagaimana tercantum dalam Lampiran Keputusan ini
KEDUA : ………………………………………………………………………….
KETIGA : ………………………………………………………………………….
KEEMPAT : Surat Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal yang
ditetapkan
Ditetapkan di Buayan
Pada tanggal ……………..
KEPALA UNIT PELAKSANA TEKNIS DAERAH
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT BUAYAN
KABUPATEN KEBUMEN,

tanda tangan

SUHARTINI
 LAMPIRAN
KEPUTUSAN KEPALA
UNIT PELAKSANA TEKNIS DAERAH
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT BUAYAN
KABUPATEN KEBUMEN
NOMOR…………………………………………..
TENTANG………………………..(NAMA SURAT
KEPUTUSAN SAMA DENGAN JUDUL )

( Isi Lampiran )

KEPALA UNIT PELAKSANA TEKNIS DAERAH

PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT BUAYAN
KABUPATEN KEBUMEN,

tanda tangan

SUHARTINI

Keterangan :
Font SK : Bookman Old Style, kop SK ukuran 12 dan 14, alamat
ukuran 8, naskah ukuran 12 tanpa penebalan
Spasi : 1,5
Ukuran kertas : 21,5 cm x 33 cm (Custom)
Batas margin : kiri dan atas 2,5 cm, kanan dan bawah 2 cm