PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS MAOS
Jalan Raya Maos-Adipala Km.1. Telp.(0282) 695019 – 695118
email : upt_puskesmasmaos@yahoo.com
MAOS
Kode Pos 53272

KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS MAOS

NOMOR : 440/021/SK/XII/2017
TENTANG
TIM SURVEI UPT PUSKESMAS MAOS

KEPALA UPT PUSKESMAS MAOS,

Menimbang : a. bahwa dalam rangka meningkatkan kualitas pelayanan

kesehatan kepada masyarakat perlu dilakukan upaya
untuk mengetahui kebutuhan dan harapan masyarakat,
tingkat kepuasan masyarakat terhadap pelayanan yang
diberikan oleh puskesmas, maka dipandang perlu
dibentuk Tim Survei di UPT Puskesmas Maos;
b. bahwa untuk mencapai maksud sebagaimana tersebut
pada huruf a, maka UPT Puskesmas Maos perlu
menetapkan Tim Survei UPT Puskesmas Maos;
Mengingat 1. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang
Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5063);
2. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 96
Tahun 2012 tentang Pelaksanaan Undang-undang
Nomor 25 Tahun 2009 tentang Pelayanan Publik;
3. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara Dan
Reformasi Birokrasi Republik Indonesia Nomor 14 Tahun
2017 Tentang Pedoman Penyusunan Survei Kepuasan
Masyarakat Unit Penyelenggara Pelayanan Publik;
4. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan
Reformasi Birokrasi Republik Indonesia Nomor 15 Tahun
2014 tentang Pedoman Standar Pelayanan;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 7 5 Tahun 2014
tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 43 Tahun 2016
tentang Standar Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan;
 7. Peraturan Daerah Kabupaten Cilacap Nomor 9 Tahun
2016 tentang Pembentukan dan Susunan Perangkat
Daerah Kabupaten Cilacap (Lembaran Daerah
Kabupaten Cilacap Tahun 2016 Nomor 9, Tambahan
Lembaran Daerah Kabupaten Cilacap Nomor 134);

MEMUTUSKAN :

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS MAOS TENTANG

TIM SURVEI UPT PUSKESMAS MAOS.
KESATU : Tim Survei UPT Puskesmas Maos yang susunan
keanggotaannya sebagaimana tercantum dalam lampiran
keputusan ini.
KEDUA : Tim sebagaimana tersebut pada Diktum KESATU bertugas
melakukan persiapan, pelaksanaan, pengolahan data, analisa
data dan pembuatan laporan kegiatan.
KETIGA : Dalam melaksanakan tugasnya, Tim tersebut pada Diktum
KESATU berkewajiban untuk melaporkan setiap hasil kegiatan
secara tertulis kepada Kepala UPT Puskesmas Maos.
KEEMPAT : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, dengan
ketentuan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan akan
dilakukan perbaikan perubahan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : MAOS
Pada tanggal : 15 Desember 2017
Plt. KEPALA UPT PUSKESMAS MAOS,

SRI UTAMI

LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA UPT

NOMOR : 440/021/SK/XII/2017
TANGGAL : 15 DESEMBER 2017
 TENTANG : TIM SURVEI UPT PUSKESMAS
MAOS

SUSUNAN KEANGGOTAAN TIM SURVEI

UPT PUSKESMAS MAOS

KEDUDUK
PANGKAT/ JABATAN DALAM
NO NAMA / NIP AN DALAM
GOL.RUANG DINAS
TIM
1. dr. Sri Utami Penata Tk.I, III/d Kepala UPT Pengarah
Puskesmas
Penata Tk.I, III/d
2. N. Sunarti, S.Sos. Ka.Sub Bagian TU Ketua
Penata Tk I,
III/d
3. Armiza, SKM Penyuluh Sekretaris
Penata Tk I, Kesehatan
III/d Pertama
4. dr. Shalata Iip Pamuji Dokter Umum Anggota/Sur
Penata Tk I, veyor
III/d
5. Indri Astuti, A.Md. Keb Koord. Poned Anggota/Sur
Penata Tk I, veyor
III/d
6. Sri Erawati, S.Kom,MPH Perekam Medis Anggota/Sur
Penata, III/c Penyelia veyor
.
7. Winarti, AMK Koord.Rawat Jalan Anggota/Sur
Penata Muda veyor
Gol.III/A
8. Boedy Soembowo, AMK Koord. P2 Anggota/Sur
Penata Muda veyor
Tk.I Gol.III/b
9. Etty Susilowati, Bidan Desa Anggota/Sur
A.Md.Keb Pengatur, veyor
Gol.II/C
10. Atik Dhian Hartati, Bidan Desa Anggota/Sur
A.Md.Keb Pengatur, veyor
Gol.II/C
11. Emmy Maisaroh, Bidan Desa Anggota/Sur
A.Md.Keb veyor

Plt.KEPALA UPT PUSKESMAS MAOS,

SRI UTAMI