PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR No.

RM :…………………
DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM KARSA HUSADA Nama :…………………
BATU
JL. A. YANI NO. 10-13 KOTA BATU Tanggal Lahir :………………….

Checklist Budaya Keselamatan Pasien Pulang ( Diisi pada saat persiapan kepulangan Pasien

DPJP : Ruang/ Unit: Tanggal/ Jam:

Berilah Tanda Centang (√) Pada Kotak Yang Sesuai
Umum Ya Tidak
1. Gelang Identitas dilepas
2. Chest Lead dilepas
3. Resep/Obat Pulang

Pelayanan Luka
1. Drain/ tube dilepas sebelum pulang
2. Jahitan dilepas
3. Aff tampon
4. Ganti tampon ( jumlah : …….. kassa)
5. Ganti Balutan Luka

Infus/ Tube / Kateter

1. Infus dilepas
2. NGT dilepas/ Ganti Pada Tanggal :………………..
3. Kateter Urin dilepas/ Diganti Pada Tanggal:……………….

Dokumen
1. Resume pasien pulang diberikan
2. Surat-surat medis penting diberikan ke pasien
Hasil Laboratorium: Lab PK/ Lab PA/ Analisa Batu/ Kultur
Pus/ Kultur Urin
Hasil Radiologi : X-Ray/ CT-Scan/ MRI/ Colonoscoppy/
Endoscopy/ CT-angiografi/ Lain-
lain:__________________________

3. Perintah Khusus:______________________

Edukasi diberikan kepada, ……………………. Nasihat diberikan oleh,………………………..

Hubungan dengan Pasien,…………………….. Tanggal/ Jam:…………………………………..

(………………………………………….) (………………………………………….)