PENDAHULUAN
Bahwa dalam mewujudkan visi RSU Mitra Sehat menjadi rumah sakit
daya manusia di lingkungan RSU Mitra Sehat. Bahwa untuk maksud tersebut
diperlukan evaluasi terus menerus terhadap kualitas dan keamanan asuhan klinis
kualitas dan keamanan pelayanan pasien yang diberikan oleh setiap staf medis
Proses terstandar yang direview setiap 3 bulan dan dievaluasi setiap tahun,
pada penugasan ulang setiap dua tahun, terhadap praktek profesional staf medis,
rumah sakit menggunakan informasi tentang area kompetensi umum dari praktisi
a. Patient Care
b. Medical/Clinical Knowledge
e. Profesionalism
f. System-based practice
1
Dengan menggunakan kriteria yang meliputi hal hal sebagai berikut:
outcomes
c. Length-Of Stay
d. Mortality rate
2
BAB II
RUANG LINGKUP
1. Kegiatan Utama
penilaian kinerja dengan melihat format indikator kinerja staf medis yang telah
c. Staf medis mengisi logbook setiap bulan dan direkap setiap 3 bulan,dan untuk
d. Ketua KSM melakukan penilaian anggota KSM nya setiap 3 bulan dan
proses penugasan ulang setiap dua tahun, pada praktek para staf medis
konseling dan pengawasan bagi staf medis dengan rekomendasi kinerja buruk.
3
k. Ketua Komite Medik memerintahkan Ketua Mutu Profesi, memberikan
kinerja buruk.
Mitra Sehat.
4
BAB III
TATA LAKSANA PENILAIAN
Rumah Sakit;
UU RS Pasal 46
Sakit.
UU RS Pasal 13
Ayat (3) Setiap tenaga kesehatan yang bekerja di Rumah Sakit harus bekerjasesuai
UU PK Pasal 44
5
Informasi bisa didapat dari :
Observasi langsung
Length of stay
(anestesi)
6
Data Morbiditas dan mortalitas: kriteria morbiditas sesuai Indikator yg
digunakan
Jumlah operasi/prosedur
asuhan medis.
CPG/PPK
mengevaluasi dokter
1. Penilaian aktifitas staf medis senior dan para kepala unit kerja dilakukan oleh
7
2. Proses evaluasi yang terus menerus terhadap praktisi profesional dilakukan
4. Setiap waktu sepanjang tahun, bila muncul fakta atas kinerja yang diragukan
atau yang buruk, dilakukan review serta mengambil tindakan yang tepat.
5. Hasil review, tindakan yang diambil dan setiap dampak atas kewenangan
EVALUATION)
Evaluation/OPPE).
Evaluation/FPPE)
3. Indikators/Triggers/Isu
4. Proses Penilaiannya
8
E. FPPE and OPPE Membutuhkan kolaborasi dari
1. Direktur
2. Komite Medis:
5. Staf IT
F. METODOLOGI EVALUASI
3. Simulasi
6. Diskusi dengan peers group atau individu yan terlibat dalam pelayanan pasien
7. Wawancara
8. Pengisian kuesionair
1. Direktur ?
3. Ketua KSM ?
9
4. Kepala Instalasi ?
Evaluation/OPPE).
Pengukuran data kinerja staf medis untuk menjadi dasar rekredensialing dan
1. Patient care
2. Medical/Clinical knowledge
5. Professionalism
6. Systems-based practice
10
2. Pengetahuan medis/klinis---dalam ilmu-ilmu biomedis, klinis dan
sosial serta penerapan pengetahuan ke dalam asuhan pasien dan pendidikan orang-
orang lainnya.
bukti dan metode ilmiah untuk investigasi, evaluasi dan meningkatkan praktek
asuhan pasien
d. Malpractice Suits
g. Simulation
11
1. Monitoring Terhadap Teknik Diagnostik Dan Pengobatan: Audit Rekam
i. Diskusi Dengan Sejawat Seprofesi Dan Staf Lainnya Yang Terlibat Dalam
1. Kualitatif
2. Kuantitatif
3. OBJEKTIF: DATA
4. SUBJEKTIF: PERSEPSI
No PARAMETER SK K B SB
ASUHAN PASIEN
12
5 Memahami dan menghargai privasi pasien
opinion
7 Kesadaran akan keterbatasan diri
SK :SANGAT KURANG
K : KURANG
B : BAIK
SB : SANGAT BAIK
13
no PARAMETER SK K B SB
N PARAMETER
o
PENGEMBANGAN SK K B SB
PROFESIONALISME
1 Komitmen untuk secara terus menerus mengembangkan
professionalitas
2 Komitmen untuk secara terus menerus mengembangkan praktik-
praktik etika
3 Komitmen untuk mengembangkan pemahaman dan kepekaan
terhadap keragaman dan sikap tanggungjawab terhadap pasien,
profesinya dan masyarakat.
14
No PARAMETER SK K B SB
no PARAMETER SK K B SB TOTAL
1 Asuhan pasien
2 Pengetahuan medis/klinis
3 Pembelajaran dan peningkatan
berbasis praktek (EBM)
4 Ketrampilan hubungan antar
manusia
5 Profesionalisme
6 Praktek berbasis sistem
TOTAL
15
Melibatkan pemantauan lebih spesifik dan waktu terbatas
Jangka waktu FPPE tdak ditentukan. RS dapat memilih periode waktu untuk
Data setiap bulan, setiap tiga bulan, atau setiap enam bulan
rencana pemantauan,
RS dapat mengatur FPPE untuk sesi pemantauan untuk periode tiga sampai enam
bulan. Untuk layanan jarang dilakukan, waktu pemantauan dapat lebih lama
16
PENENTUAN TRIGER: PENENTUAN LEVEL KINERJA YANG TIDAK
TELAH MAPAN/DITETAPKAN
Contoh :
• dll.
17
BAB IV
DOKUMENTASI
1. Petunjuk Penilaian
18
EVALUASI KINERJA PROFESI STAF MEDIS BERKELANJUTAN
(ONGOING PROFESSIONAL PRACTICE EVALUATION)
Nama dokter :
Jenis Spesialisi/Sub Sesialisasi :
KSM :
Waktu penilaian : .............................................Tahun ................
NO INDIKATOR PENILAIAN SK K B SB
Patient care
1.
19
3 Practice-based Terjadinya kejadian tidak diharapkan
learning & ( KTD ) atau sentinel
Improvement
4 Interpersonal dan Keluhan dari customer external(pasien)
communication
skill
5 Professionalism Kepatuhan pengisian kelengkapan RM
≤ 24 jam sejak pasien dinyatakan
check out
6 System based Kepatuhan penggunaan obat sesuai
practice formularium Nasional
TOTAL NILAI
Kesimpulan
Rekomendasi
(......................................) (.................................................................)
20
LAMPIRAN PENILAIAN KINERJA
STAF MEDIS BERKELANJUTAN (ONGOING PROFESSIONAL PRACTICE EVALUATION)
Nama dokter :
Jenis Spesialisi/Sub Sesialisasi :
HASIL/ Keter
NO INDIKATOR SUB INDIKATOR SUMBER DATA TARGET ANALISA NILAI
CAPAIAN
I Patient care 1. Pengkajian awal dalam Rekam Medik Terisi dengan Contoh contoh contoh
24 jam sejak pasien lengkap dan benar 70 % 70/100 70
dinyatakan rawat inap lembar Asesmen
Awal pada Catatan
Medik (CM): 100%
21
Jika
3. Ketidak sesuaian CMMR 0% melaku
diagnosa pra dan paska (close medical ditulis
operasi record review)
22
2 Medical/Clinical Mengikuti/memberi kursus Sertifikat yang Target 10 jam / %
knowledge dan mendapatkan sertifikat dikumpulkan KSM semester ,data 6
ke SDM bulan sebelumnya
Jik
3 Practice-based Terjadinya kejadian tidak jumlah laporan 0 % ad
learning & diharapkan Insiden dari UPM KT
Improvement ( KTD ) atau sentinel N
23
6 System based Kepatuhan penggunaan obat jumlah peresepan 80 % %
practice sesuai formularium Nasional obat
24
EVALUASI KINERJA PROFESI STAF MEDIS BERKELANJUTAN
(ONGOING PROFESSIONAL PRACTICE EVALUATION)
Nama dokter :
Jenis Spesialisi/Sub Sesialisasi :
KSM : DOKTER UMUM ( IGD )
Waktu penilaian : ........................tahun ................
NO INDIKATOR PENILAIAN SK K B SB
1. Patient care
25
Improveme
nt
4 Interperson Keluhan dari customer
al dan external(pasien)
communicat
ion skill
5 Professional Kepatuhan pengisian kelengkapan
ism RM < 24 jam sejak pasien
dinyatakan check out
6 System Keoatuhan penggunaan obat
based sesuai formularium Nasional
practice
TOTAL NILAI
Kesimpulan
Rekomendasi
(......................................) (...................................................................)
26
LAMPIRAN PENILAIAN KINERJA
STAF MEDIS BERKELANJUTAN (ONGOING PROFESSIONAL PRACTICE EVALUATION)
Nama dokter :
Jenis Spesialisi/Sub Sesialisasi :
KSM : Dokter umum ( IGD )
HASIL/ Keteranga
NO INDIKATOR SUB INDIKATOR SUMBER DATA TARGET ANALISA NILAI
CAPAIAN
.
I Patient care 1. Respon waktu triase Rekam Medik 100 % Contoh contoh contoh
5 menit 70 % 70/100 70
27
2. Kepatuhan pengisian Rekam Medik 100 % contoh
kelengkapan data tingkat 70 % 70/100 x 100 % =
kegawatan pasien dalam
Rekam Medik
28
sesuai lama hari rawat per KSM ditulis N
( LOS ) rata-rata per KSM
Jika tida
3 Practice- Terjadinya kejadian tidak jumlah laporan 0 % KTD,ditu
based diharapkan Insiden dari UPM NA
learning & ( KTD ) atau sentinel
Improvement
29
m kelengkapan RM < 24 jam Medik(RM)
sejak pasien dinyatakan check
out
30
EVALUASI KINERJA PROFESI STAF MEDIS BERKELANJUTAN
(ONGOING PROFESSIONAL PRACTICE EVALUATION)
Nama dokter :
Jenis Spesialisi/Sub Sesialisasi :
KSM : GIGI dan MULUT
Waktu penilaian : ..................... Tahun ................
NO INDIKATOR PENILAIAN SK K B SB
1 Patient care
31
6. Angka Kegagalan tumpatan Resin
Komposit
2 Medical/Clinical Mengikuti/memberi kursus dan
knowledge mendapatkan sertifikat
3 Practice-based Terjadinya kejadian tidak diharapkan
learning & ( KTD ) atau sentinel
Improvement
4 Interpersonal Keluhan dari customer external(pasien)
dan
communication
skill
5 Professionalisme Waktu tunggu pasien untuk mendapatkan
pelayanan gigi dan mulut dalam waktu
≤30 mrnit
6 System based Kepatuhan penggunaan obat sesuai
practice formularium Nasional
TOTAL NILAI
Kesimpulan
Rekomendasi
(......................................) (...................................................................)
32
LAMPIRAN PENILAIAN KINERJA
STAF MEDIS BERKELANJUTAN (ONGOING PROFESSIONAL PRACTICE EVALUATION)
Nama dokter :
Jenis Spesialisi/Sub Sesialisasi :
KSM : GIGI dan MULUT
HASIL/ Keterangan
NO INDIKATOR SUB INDIKATOR SUMBER DATA TARGET ANALISA NILAI
CAPAIAN
I Patient care 1. Pengkajian awal dalam Rekam Medik Terisi dengan Contoh contoh contoh
24 jam sejak pasien lengkap dan benar 70 % 70/100 70
dinyatakan rawat jalan lembar Asesmen
Awal pada Catatan
Medik (CM):
100%
33
Jika tidak
2. Ketidak sesuaian CMMR 0% melakukan
diagnosa pra dan paska (close medical ditulis NA
operasi record review)
34
2 Medical/Clinical Mengikuti/memberikan Sertifikat yang 10 jam / %
knowledge kursus dan mendapatkan dikumpulkan KSM semester ,data 6
sertifikat ke SDM bulan sebelumnya
35
6 System based Keoatuhan penggunaan obat jumlah peresepan 80 % %
practice sesuai formularium obat
Nasional
36
EVALUASI KINERJA PROFESI STAF MEDIS BERKELANJUTAN (ONGOING
PROFESSIONAL PRACTICE EVALUATION)
Nama dokter :
Jenis Spesialisi/Sub Sesialisasi :
KSM : Anestesi
Waktu penilaian : ................................. Tahun ................
NO INDIKATOR PENILAIAN SK K B SB
1 Patient care
37
4 Interpersonal dan Keluhan dari customer
communication external(pasien)
skill
5 Professionalism Keluhan yang berhubungan
dengan profesionalisme dari dalam
staf lain (peer group)
6 System based Kepatuhan kelengkapan pengisian
practice Form Anestesi
TOTAL NILAI
Kesimpulan
Rekomendasi
(......................................) (...................................................................)
38
LAMPIRAN PENILAIAN KINERJA
STAF MEDIS BERKELANJUTAN (ONGOING PROFESSIONAL PRACTICE EVALUATION)
Nama dokter :
Jenis Spesialisi/Sub Sesialisasi :
KSM : Anestesi
HASIL/ Keterangan
NO INDIKATOR SUB INDIKATOR SUMBER DATA TARGET ANALISA NILAI
CAPAIAN
I Patient care 1. Kepatuhan .evaluasi Pra Rekam Medik Terisi dengan Contoh contoh contoh
Anestesi di ruang lengkap dan benar 70 % 70/100 70
rawat/poli lembar Asesmen
Awal pada Catatan
Medik (CM):
100%
39
2. Kepatuhan evaluasi Pra Rekam Medik Terdokumen contoh
Sedasi tasinya kehadiran 70 % 70/90 x 100 % =
dan SOAP pada
lembar follow up
pada CM: 90%
Jika tidak
3. Ketidak sesuaian 0% % melakukan,
diagnosa pra dan paska CMMR ditulis NA
operasi (close medical
record review)
Jika tidak
5.Kesesuaian jumlah UTDRS 80 % % melakukan,
pemesanan darah ditulis NA
40
tersedia dengan jumlah
darah yang digunakan
Jika tidak
6. Lama Hari Rawat (LOS) Data LOS rata2 per 80 % % melakukan,
Sesuai LOS rata2 per KSM ditulis NA
KSM
41
5 Professionalis Keluhan yang berhubungan Laporan MMC 100% %
m dengan profesionalisme
dari dalam staf lain (peer
group)
42
EVALUASI KINERJA PROFESI STAF MEDIS BERKELANJUTAN
(ONGOING PROFESSIONAL PRACTICE EVALUATION)
Nama dokter :
Jenis Spesialisi/Sub Sesialisasi :
KSM : Patologi Anatomi
Waktu penilaian : .......................................... Tahun ................
NO INDIKATOR PENILAIAN SK K B SB
1 Patient care
43
Lab PA, terutama formaldehyde
Kesimpulan
Rekomendasi
(......................................) (...................................................................)
44
LAMPIRAN PENILAIAN KINERJA
STAF MEDIS BERKELANJUTAN (ONGOING PROFESSIONAL PRACTICE EVALUATION)
Nama dokter :
Jenis Spesialisi/Sub Sesialisasi :
KSM : Patologi Anatomi
HASIL/ Keterangan
NO INDIKATOR SUB INDIKATOR SUMBER DATA TARGET ANALISA NILAI
CAPAIAN
Jika tidak
I Patient care 1. ketidak sesuaian diagnosa CMMR ( close contoh melakukan,
pra dan paska operasi medical record 70 ditulis NA
review )
Jika tidak
2. Kesesuaian jumlah UTDRS 80% Contoh melakukan,
pemesanan darah tersedia 70 % 70/80 x 100 % = ditulis NA
45
dengan jumlah darah yang
digunakan
Jika tidak
3. Lama Hari Rawat (LOS) Data LOS rata2 per 100 % % melakukan,
sesuai LOS rata2 per KSM KSM ditulis NA
46
Jika tidak ada
3 Practice-based Terjadinya kejadian tidak jumlah laporan 0% % KTD,ditulis
learning & diharapkan Insiden dari UPM NA
Improvement ( KTD ) atau sentinel
47
selambat-lambatnya 6 hari
kerja setelah diterima
48
EVALUASI KINERJA PROFESI STAF MEDIS BERKELANJUTAN
(ONGOING PROFESSIONAL PRACTICE EVALUATION)
Nama dokter :
Jenis Spesialisi/Sub Sesialisasi :
KSM : Rehabilitasi Medik
Waktu penilaian : ...................................... Tahun ................
NO INDIKATOR PENILAIAN SK K B SB
Patient care
1
49
knowledge
Kesimpulan
Rekomendasi
(......................................) (...................................................................)
50
LAMPIRAN PENILAIAN KINERJA
STAF MEDIS BERKELANJUTAN (ONGOING PROFESSIONAL PRACTICE EVALUATION)
Nama dokter :
Jenis Spesialisi/Sub Sesialisasi :
KSM : Rehabilitasi Medik
HASIL/ Keterangan
NO INDIKATOR SUB INDIKATOR SUMBER DATA TARGET ANALISA NILAI
CAPAIAN
I Patient care 1. Melakukan pengkajian Rekam Medik Terisi dengan Contoh contoh contoh
awal dalam 24 jam sejak lengkap dan benar 70 % 70/100 70
pasien yang dikonsulkan ke lembar Asesmen
rehab medik di RSU Mitra Awal pada Catatan
sehat selaku DPJP Medik (CM): 100%
51
2.Visite pasien setiap hari Rekam Medik Terdokumen contoh
sebagai DPJP tasinya kehadiran 70 % 70/90 x 100 % =
dan SOAP pada
lembar follow up
pada CM: 90%
Jika tidak
3. ketidak sesuaian diagnosa CMMR ( close 0 % % melakukan
pra dan paska operasi medical record ditulis NA
review ) (not
aplicable)
Jikat tidak
3 Practice- Terjadinya kejadian tidak jumlah laporan 0% % ada
based diharapkan Insiden dari UPM KTD,ditulis
52
learning & ( KTD ) atau sentinel NA (not
Improvement aplicable)
53
EVALUASI KINERJA PROFESI STAF MEDIS BERKELANJUTAN (ONGOING
PROFESSIONAL PRACTICE EVALUATION)
Nama dokter :
Jenis Spesialisi/Sub Sesialisasi :
KSM : Radiologi
Waktu penilaian : ..................................Tahun ................
NO INDIKATOR PENILAIAN SK K B SB
1 Patient care
54
4 Interperson Keluhan dari customer external(pasien)
al dan
communicat
ion skill
5 Professional Lama Waktu merespon konsultasi dalam
ism kurun waktu 24 jam
6 System Waktu pengembalian hasil bacaan rontgent
based dalam waktu maksimal 24 jam
practice
TOTAL NILAI
Kesimpulan
Rekomendasi
(......................................) (...................................................................)
55
LAMPIRAN PENILAIAN KINERJA
STAF MEDIS BERKELANJUTAN (ONGOING PROFESSIONAL PRACTICE EVALUATION)
Nama dokter :
Jenis Spesialisi/Sub Sesialisasi :
KSM : Radiologi
HASIL/ KETERANGAN
NO INDIKATOR SUB INDIKATOR SUMBER DATA TARGET ANALISA NILAI
CAPAIAN
I Patient care 1. Respon time terhadap Form expertise ≤ 60 menit = Contoh contoh contoh
hasil radiologi kritis ≤ 100 % 70 % 70/100 70
60 menit.
Jika tidak
2.Ketidak sesuaian CMMR ( close melakukan,
diagnosa pra dan medical record review ditulis NA (not
paska operasi ) aplicable)
56
3. Kepatuhan pemberian Rekam Medik 100 % %
pendidikan terhadap pasien ( RM )
dan keluarga
Jika tidak
4. Lama Hari Rawat (LOS) Dat LOS rata2 per 100 % melakukan,ditu
sesuai LOS rata2 per KSM KSM lis NA (not
aplicable)
57
communicati bulan , data 6 bulan
on skill sebelumnya
58
EVALUASI KINERJA PROFESI STAF MEDIS BERKELANJUTAN
(ONGOING PROFESSIONAL PRACTICE EVALUATION)
Nama dokter :
Jenis Spesialisi/Sub Sesialisasi :
KSM : Patologi Klinik
Waktu penilaian : ......................................Tahun ................
NO INDIKATOR PENILAIAN SK K B SB
Patient care
1
59
4 Interperson Keluhan dari customer
al dan external(pasien)
communicat
ion skill
5 Professional Kepatuhan verifikasi hasil
ism kesesuaian klinis ( plausibilitas )
6 System Ikut serta dalam
based tim/kepanitiaan/komite RS
practice
TOTAL NILAI
Kesimpulan
Rekomendasi
(......................................) (...................................................................)
60
LAMPIRAN PENILAIAN KINERJA
STAF MEDIS BERKELANJUTAN (ONGOING PROFESSIONAL PRACTICE EVALUATION)
Nama dokter :
Jenis Spesialisi/Sub Sesialisas :
KSM : Patologi Klinik
HASIL/ Keterangan
NO INDIKATOR SUB INDIKATOR SUMBER DATA TARGET ANALISA NILAI
CAPAIAN
I Patient care 1.Angka Respon time Dokumen ≤ 15 menit = 100 Contoh contoh contoh
terhadap hasil kritis konsultasi % 70 % 70/100 70
kurang dari 15 menit.
Jika tidak
2. ketidak sesuaian CMMR ( close 0% melakukan
diagnosa pra dan paska medical record ditulis NA
61
operasi review ) (not aplicable)
62
3 Practice-based Terjadinya kejadian tidak jumlah laporan 0% %
learning & diharapkan Insiden dari UPM
Improvement ( KTD ) atau sentinel
63
EVALUASI KINERJA PROFESI STAF MEDIS BERKELANJUTAN
(ONGOING PROFESSIONAL PRACTICE EVALUATION)
Nama dokter :
Jenis Spesialisi/Sub Sesialisasi :
KSM : Kedokteran Forensik
Waktu penilaian : .............................................Tahun ................
NO INDIKATOR PENILAIAN SK K B SB
Patient care
1
64
6 System based Kelengkapan pengisian RM 2x 24 jam
practice
TOTAL NILAI
Kesimpulan
Rekomendasi
(......................................) (...................................................................)
65
LAMPIRAN PENILAIAN KINERJA
STAF MEDIS BERKELANJUTAN (ONGOING PROFESSIONAL PRACTICE EVALUATION)
Nama dokter :
Jenis Spesialisi/Sub Sesialisasi :
KSM : Kedokteran Forensik
I Patient care 1. Pemeriksaan jenazah < 2 Register 100 % Contoh contoh contoh
jam sejak pemeriksaan pemeriksaan 70 % 70/100 70
semua administrasi jenazah
jenazah terpenuhi
Jika tidak
2. Ketidak sesuaian diagnosa 1.Kamar contoh melakukan
pra dan paska operasi Operasi 70 % 70/90 x 100 % = ,ditulis NA
2.Rekam (not
Medik(RM aplicable)
3. Kesesuaian jumlah
66
pemesanan darah tersedia UPTD 80 % %
dengan jumlah darah yang
digunakan
Jika tidak
4. Lama Hari Rawat (LOS) Data rata2 100 % melakukan
sesuai LOS rata2 per KSM LOS per KSM ,ditulis NA
(not aplicable
)
Jika tidak ada
2 Medical/Clinic Mengikuti/memberi kursus Sertifikat yang 10 jam / semester % KTD ,ditulis
al knowledge dan mendapatkan sertifikat dikumpulkan Data 6 bulan NA
KSM ke SDM sebelumnya
67
n skill pelannggan ttg bulan sebelumnya
dokter
68
LOG BOOK KAMAR OPERASI
ketidaksesuaian
Pemesanan Darah
TINDAKAN diagnosis pra
(Jumlah) Tersedia Dgn
TGL TGL NAMA OPERASI dan pasca
RM KSM DIAGNOSA Jmlh Yg Digunakan KET
Periksa OPERASI DOKTER operasi
Penanggung Jawab
69
………………………….
70
LOG BOOK STAF MEDIS RAWAT JALAN ( POLI )
71
20
(…………………………………)
72
S D
T
M U I
E
A P T T T G
R
N E I I I U T
Y < > < > Y Y S Y < >
D R D D D N D < 24 > 24
A 24 24 24 24 a a E A 24 24
I V A A A A K
D
R I K K K K
I
I S A
A
I N
73
9
10
(… ................................ )
TGL RM
PENYEMBUHAN PASIEN PEMULIHAN
MEMBUAT CATATAN MENGUJI MEMBU
EDUKASI
MEDIK KESEHAT AT KTD
AN VISUM
74
UMUM KHUSUS DARURAT
Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T Y T
a i a i a i a i a i a i a i a i a i a i a i a i
d d d d d d d d d d d da
a a a a a a a a a a a k
k k k k k k k k k k k
75
(........................)
LOG BOOK STAF MEDIS DOKTER IGD ( DR UMUM YG BERTUGAS DI SATKER LAIN,DISESUAIKAN DENGAN
KETUGASAN DI SATKER NYA )
NO NAMA RM DIAG Kepatuhan
PASIEN NOSA pengisian RM TERISI
Pemberian Pengguna kelengkapa LENGKAP
pendidikan Respon an obat n data Kejadian DALAM
Tinda CARE RM KEMBALI
terhadap waktu sesuai tingkat Undertriage WAKTU ≤ 24
kan PLAN KE ICM TERISI
pasien dan triase 5 formulariu kegawatan JAM SEJAK
Medis) ( jam ) LENGKAP
keluarga menit m nasional pasien PASIEN
dalam DINYATAKAN
SIMETRIS CHECK OUT
i RS
M S Ya Tdk Ya Tdk ≤ > Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk ≤ 24 >24 ≤ 24 > 24
A U 24 24 jam jam jam jam
N P
D E
I R
76
V
R I
I S
I
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
(……………………)
77
LOG BOOK STAF MEDIS PATOLOGI ANATOMI
78
10
11
12
13
14
15
16
17
18
79
Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
80
LOG BOOK STAF MEDIS PATOLOGI KLINIK
81
10
11
12
13
14
15
16
17
18
82
LOG BOOK STAF MEDIS REHABILITASI MEDIK
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
83
11
12
13
14
15
16
17
18
84
No Nama Pasien RM TgL Nama Pemeriksaan kurang dari 60 dalam kurun maksimal 24 jam
Dokter menit waktu 24 jam
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
85
LOG BOOK STAF MEDIS KEDOKTERAN FORENSIK
86
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
87
LAPORAN REVIEW STAF MEDIS
TRI BULAN
Nama Dokter :
Jenis spesialisasi/Subspesialisasi : KSM :
88
TB I
TB II
TB III
TB IV
JUML
AH
Ka KSM
(……………………………………….. )
89
LAPORAN REVIEW RAWAT JALAN ( POLI ) TAHUN : ...........
Nama Dokter :
Jenis spesialisasi/Subspesialisasi :
KSM :
Pemberian
RM
pendidikan Penggunaan
TINDAKAN KEMBALI KE
Tri Bulan terhadap Obat sesuai
MEDIS ICM TERISI
pasien dan formularium
LENGKAP
keluarga nasional
Supe
Mandiri Ya Tdk ≤ >24 Ya
rvisi Tdk
24jam jam
Tri bulan
1
Tri bulan
2
Tri bulan
3
Tri bulan
4
Jmlah
Ka KSM
(……………………….)
90
LAPORAN REVIEW STAF MEDIS UNTUK RAWAT INAP TAHUN : ..........................
Nama Dokter :
Jenis spesialisasi/Subspesialisasi :
KSM :
PEMESANAN RM TERISI
Pengguna
DARAH LENGKAP
an obat RM
Komplika ASSES DALAM
CARE sesuai KEMBALI
Tindakan si MET LOS Visite pasien WAKTU <24
PLAN formulari KE ICM
Tri Medis) tindakan AWAL sesuai Tdk sbg DPJP JAM SEJAK
( jam ) um YA TERISI
Bulan Medis (JAM PASIEN
nasional LENGKAP
DINYATAKAN
CHECK OUT
Man Sup ≤ > ≤ > Tersedia diguna >
Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk ≤ 24 > 24 ≤ 24
diri ersi 24 24 24 24 kan 24
TB I
TB II
91
TB III
TB IV
Jmlh
Ka KSM
(.......................................... )
92
LAPORAN REVIEW Dokter Umum TAHUN : ...............
Nama Dokter :
KSM :
TB I ya tida y tid ya tida y tida ya tida ya tida ya tida ya tid ya tid ya tid ya tid ada tidak
k a ak k a k k k k ak ak ak ak
TB II
93
TB III
TB IV
Jumlah
(.......................................)
94
NAN LENGKAP
DAR DALAM
AH WAKTU ≤
sesuai LI KE
terhadap i Los 24 JAM
formulari ICM
Medis pasien dan AWAL rata2 T sbg SEJAK
( jam ) um TERISI
) keluarga (JAM per D DPJP PASIEN
nasional Y LENGK
KSM K DINYATA
a AP
KAN
tgl CHECK
OUT
S D
M T
U I
A E
P G
N T R T
E < > < > Y U < >
D S
R Ya Tdk Ya Tdk D N Ya D < 12 > 12
I 24 24 24 24 a E 24 24
V k A k
R D
I K
I I
S A
A
I N
1
2
3
4
5
6
7
95
8
9
10
11
12
13
14
15
(………………………)
96
LAPORAN REVIEW STAF MEDIS PATOLOGI ANATOMI TAHUN : ...........
Nama Dokter :
Jenis spesialisasi/Subspesialisasi :
KSM :
TB I
TB 2
TB 3
97
TB 4
Jmlh
Ka KSM
(..............................)
Nama Dokter :
98
Jenis spesialisasi/Subspesialisasi :
KSM :
TB1
TB2
TB3
TB4
Jmlh
Ka KSM
(..............................)
99
Kepatuhan Ikut serta dalam KTD
Respon time verifikasi tim/kepanitiaan/k
terhadap hasil kesesuaian klinis omite RS
Tri kritis
Bulan
< 15 > 15 Ya tidak Ya Tidak Ada Tidak
menit menit
TB1
TB2
TB3
TB4
Jmlh
LAPORAN REVIEW STAF MEDIS Patologi Klinik Tahun : .................
Nama dokter :
Jenis Spesialisi/Sub Sesialisasi :
KSM :
Ka KSM
100
(...........................................)
101
LAPORAN REVIEW STAF MEDIS REHABILITASI MEDIK
TAHUN....................
Nama dokter :
Jenis Spesialisi/Sub Sesialisasi :
KSM :
< 24 jam > 24 jam Ya Tdk ya Tdk < 12 > 12 jam Ada T
jam
TB 1
TB 2
TB 3
TB 4
Jumlah
:
Ka KSM
(..............................)
102
LAPORAN REVIEW STAF MEDIS RADIOLOGI TAHUN …………….
Nama dokter :
Jenis Spesialisi/Sub Sesialisasi :
KSM :
TB 1
TB 2
TB 3
TB 4
Jmlh
Ka KSM
(..............................)
103
LAPORAN REVIEW STAF MEDIS KEDOKTERAN FORENSIK
TAHUN....................
Nama dokter :
Jenis Spesialisi/Sub Sesialisasi :
KSM :
TB1
TB2
TB3
TB4
Jmlh
Ka KSM :
(...............................)
BAB V
PENUTUP
104
Demikian uraian tentang Buku Pedoman OPPE dan FPPE yang akan digunakan
105