TUGAS ILMIAH KEPANITERAAN KLINIK FK UMS

CASE REPORT

ACUTE LIMB ISCHEMIC

PENYUSUN
Firstian Dhita Irawan, S.Ked; J510195037

PEMBIMBING
dr. M. Ali Trihartanto, Sp.JP

PRODI PROFESI DOKTER

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA
November 2019
 HALAMAN PENGESAHAN

Tugas Ilmiah Kepaniteraan Klinik FK UMS

CASE REPORT
Prodi Profesi Dokter Fakultas Kedokteran
Universitas Muhammadiyah Surakarta

Judul : Acute Limb Ischemic

Penyusun : Firstian Dhita Irawan, S.ked, J51019537
Pembimbing : dr M. Ali Trihartanto, Sp.JP

Surakarta, 13 November 2019

Penyusun

Firstian Dhita Irawan

Menyetujui,
Pembimbing

dr M. Ali Trihartanto, Sp.JP

Mengetahui,
Kepala Program Studi Profesi Dokter
Fakultas Kedokteran UMS

Dr. Iin Novita N.M., M.Sc., Sp.PD

2
 ACUTE LIMB ISCHEMIC: LAPORAN KASUS

ACUTE LIMB ISCHEMIC:A CASE REPORT

Firstian Dhita Irawan*, M. Ali Trihartanto, dr., Sp.JP**

*Fakultas Kedokteran, Universitas Muhammadiyah Surakarta

**Bagian Ilmu Penyakit Jantung dan Pembuluh Darah, RS dr Sayidiman Magetan

ABSTRAK

Apendisitis merupakan infeksi bakteria. Berbagai hal berperan sebagai faktor

pencetusnya, namun sumbatan lumen apendiks merupakan faktor yang diajukan sebagai
pencetus disamping hyperplasia jaringan limfoid, tumor apendiks, dan cacing askaris
dapat menyebabkan sumbatan. Kejadian apendisitis di indonesia tahun 2009 sebesar
596.132 orang dengan persentase 3.36% dan meningkat pada tahun 2010 menjadi
621.435 orang dengan persentase 3.53%. Kami melaporkan kasus apendisitis infiltrat,
yaitu Seorang laki-laki berusia 34 tahun datang ke IGD RSUD Kabupaten Karanganyar
dengan keluhan nyeri perut kanan bawah. Dari anamnesis, pemeriksaan fisik dan
pemeriksaan penunjang yang memadai pasien ini didiagnosis apendisitis infiltrat.
Kesimpulan dari presentasi kasus ini adalah manajemen apendisitis akut harus dilakukan
tindakan operatif yaitu laparotomi secepatnya karena dapat menyebabkan komplikasi
salah satunya yang paling sering adalah peritonitis generalisata.

Kata kunci: apendisitis infiltrat, apendiks, laparotomi

ABSTRACT

Appendicitis is a bacterial infection. Various things act as trigger factors, but obstruction
lumen of the appendix is a factor that is proposed as a trigger besides lymphoid tissue
hyperplasia, appendix tumors, and ascaris worms can cause obstruction. The incidence
of appendicitis in Indonesia in 2009 amounted to 596,132 people with a percentage of
3.36% and increased in 2010 to 621,435 people with a percentage of 3.53%. We report a
case of infiltrating appendicitis, namely a 34-year-old male who came to the emergency
room at the Karanganyar District Hospital with complaints of right lower abdominal
pain. From history taking, physical examination and adequate investigation, this patient
was diagnosed with infiltrating appendicitis. The conclusion of this case presentation is
that management of acute appendicitis must be carried out operatively, namely
laparotomy as soon as possible because it can cause complications, one of the most
common being generalized peritonitis.

Keywords: infiltrate appendicitis, appendix, laparotomy

3
PENDAHULUAN
Iskemia tungkai akut adalah kondisi di
mana terjadi penurunan mendadak perfusi
tungkai yang biasa melibatkan trombus dan
emboli. Trombus dapat berasal dari
perkembangan penyakit arteri, diseksi aorta,
thrombus graft, aneurisma,
hiperkoagulabilitas, iatrogenik, dan lainnya.
Insidens iskemia tungkai akut sekitar
1,5 kasus per 10.000 orang per tahun.
Gambaran klinis iskemia tungkai dikatakan
akut bila terjadi dalam 2 minggu. Gejala
berkembang dalam hitungan jam sampai hari
dan bervariasi dari episode klaudikasio
intermiten hingga rasa nyeri di telapak kaki
atau tungkai ketika pasien sedang
beristirahat, parestesia, kelemahan otot, dan
kelumpuhan pada ekstremitas yang terkena.
Temuan fisik yang dapat ditemukan meliputi
tidak adanya pulsasi di daerah distal dari
oklusi,kulit teraba dingin dan pucat atau
berbintik-bintik, penurunan sensasi saraf,
dan penurunan kekuatan otot. Tanda-tanda
ini biasa disingkat sebagai 6 P: Paresthesia,
Pain, Pallor, Pulselessness, Poikilothermia
(gangguan pengaturan suhu tubuh), dan
Paralysis.
LAPORAN KASUS
Seorang perempuan berusia 34 tahun
datang ke Instalasi Gawat Darurat RSUD dr
Sayidiman Kabupaten Magetan dengan
keluhan nyeri pada kaki kiri. Nyeri sudah
dirasakan kurang lebih 2 sebelum masuk
rumah sakit. Nyeri memberat ketika kaki
disentuh dan ketika digunakan untuk
berjalan. Berkurang ketika istirahat. Kaki
kiri juga terasa sangat dingin dan berwarna
lebih merah gelap dibandingkan dengan kaki
sebelahnya serta kaki terasa tebal. Pasien
juga mengeluhkan dada terasa sedikit ampeg
dan sesak nafas. Pasien menyangkal adanya
riwayat diabetes mellitus, penyakit jantung
dan hipertensi.
4
Dari pemeriksaan fisik didapatkan
keadaan umumnya lemah dan kesadaran
compos mentis dengan Glasgow Coma Scale
menunjukan total 15 serta pengukuran skor
nyeri dengan VAS skor yaitu 4. Dari
pemeriksaan vital sign didapatkan tekanan
darah 160/100, frekuensi jantung 88
kali/menit, frekuensi nafas 20 kali/menit,
suhu 37oC dan saturasi oksigen menunjukan
97%.
Pada pemeriksaan kepala dan leher
tidak didapatkan konjungtiva anemis (-/-),
sklera ikterik (-/-). Didapatkan. Pupil reflek
(+/+) dan respon cahaya (+/+), tidak
didapatkan tonsil T1/T1 dan tidak eritem,
faring tidak hiperemis. Pada pemeriksaan
leher tidak didapatkan pembesaran
limfonodi, JVP +7 cm. Pada pemeriksaan
thoraks didapatkan simetris antara kiri dan
kanan, pada pemeriksaan paru-paru tidak
didapatkan ronkhi (-/-), wheezing (-/-) dan
sonor diseluruh lapang paru. Pada
pemeriksaan jantung didapatkan bunyi
jantung S1/S2 reguler, tidak didapatkan
suara tambahan jantung, murmur (-/-),
gallop (-/-), tidak terdapat kesan pelebaran
batas jantung. Pada pemeriksaan abdomen di
dapatkan abdomen soepel, bising usus (+)
kesan dalam batas normal, timpani (+),
shifting dullnes (-), nyeri tekan (-). Pada
pemeriksaan ekstremitas bawah didapatkan
akral dingin di kaki sebelah kiri, nyeri ketika
disentuh, tampak hiperemis, arteri dorsalis
pedis di kaki kiri tidak teraba, CRT >2 detik.
Dari hasil pembacaan EKG didapatkan
PAC dan OMI anterior. Hasil pemeriksaan
laboratorium didapatkan (Hb) 14,9 g/dL,
(Hct) 47.9, (AL) 9,34, (AT) 309.000, (AE)
5,79, (MCV) 82,7, (MCH) 25,7, (MCHC)
31,1, (GDS) 136, (Natrium) 136, (Kalium)
4,0, (klorida) 98, (ion kalsium) 1,19
(Creatinin) 0,89, (Billirubin direct) 0,32,
(billirubin total) 0,61, albumin 2,5, HbsAg (-
) dan pemeriksaan BTA (-).
 Berdasarkan dari hasil anamnesis,
pemeriksaan fisik dan penunjang tersebut,
didapatkan diagnosis awal adalah acute limb
ischemic dengan penyakit jantung koroner.
Selanjutnya pasien di rawat dibangsal.
Selama dirawat di RSUD dr Sayidiman
kabupaten Magetan, pasien dirawat oleh
dokter spesialis bedah dan spesialis jantung.
Diberi terapi infus Nacl 0,9% 20 tpm, injeksi
ceftriaxone 1g vial per 12 jam, inj antrain
per 8 jam bila perlu, injeksi lovenox 0,6 per
24 jam, injeksi pantoprazole per 24 jam,
atorvastatin 0-80 mg, warfarin 0-2 mg,
captopril 25 mg per 8 jam, injeksi morphin 2
mg jika perlu.
PEMBAHASAN
Pada kasus ini dapat menggambarkan
presentasi klinis pasien appendisitis infiltrat.
Beberapa yang harus diperhatikan adalah
penegakkan diagnosis dan penatalaksanaan
medikamentosa ataupun tindakan operatif.
Diagnosis harus ditegakkan dengan
anamnesis dan pemeriksaan fisik yang
akurat dan dibantu dengan pemeriksaan
penunjang salah satunya adala pemeriksaan
laboratorium dan imaging dengan
menggunakan USG (ultrasonography)
abdomen agar tercipta diagnosis yang tepat.
Apendisitis merupakan infeksi bakteria.
Berbagai hal berperan sebagai faktor
pencetusnya, namun sumbatan lumen
apendiks merupakan faktor yang diajukan
sebagai pencetus disamping hyperplasia
jaringan limfoid, tumor apendiks, dan cacing
askaris dapat menyebabkan sumbatan.
Penyebab lain yang diduga dapat
menimbulkan apendisitis adalah erosi
mukosa apendiks karena parasit seperti
E.histolytica (Sjamsuhidajat & De Jong,
2010)
Meskipun tidak ada gen yang
ditentukan telah diidentifikasi, risiko
apendisitis kira-kira tiga kali lebih tinggi
pada anggota keluarga dengan riwayat
positif untuk apendisitis daripada pada
mereka yang tidak memiliki riwayat
5
keluarga, dan sebuah studi menunjukkan
bahwa efek genetik mencakup sekitar 30 %
dari variasi risiko untuk mengembangkan
apendisitis (Bhangu et al., 2015).
Apendisitis diklasifikasikan menjadi 2
berdasarkan klinis, yaitu apendisitis
simpleks dan apendisitis kompleks.
Apendisitis kompleks terbagi lagi menjadi 3
yaitu apendisitis perforata, gangrenosa dan
infiltrat (abses) (Bhangu et al., 2015).
Pasien ini awalnya mengeluhkan nyeri
perut di sekitar pusar dan pindah ke kuadran
kanan bawah tetapi tidak disertai mual
muntah. Nyeri perut adalah keluhan utama
pasien dengan apendisitis akut. Urutan
diagnostik nyeri kolik central abdominal
diikuti oleh muntah dengan migrasi nyeri ke
fossa iliaka kanan hanya terdapat pada 50%
pasien. Biasanya, pasien menggambarkan
nyeri kolik periumbilikalis, yang
mengintensifkan selama 24 jam pertama,
menjadi konstan dan tajam, dan bermigrasi
ke fossa iliaka kanan. Nyeri awal merupakan
gejala yang dirujuk dari persarafan visceral
midgut, dan nyeri terelokalisasi disebabkan
oleh keterlibatan peritoneum parietal setelah
perkembangan proses inflamasi. Kehilangan
nafsu makan sering merupakan fitur utama.
Konstipasi dan mual dengan muntah profuse
dapat mengindikasikan berkembang menjadi
peritonitis generalisata setelah apendisitis
perforasi tetapi jarang menjadi gejala utama
pada apendisitis sederhana (Petroianu,
2012).
Penegakkan diagnosis pada apendisitis
yang umum menggunakan skor Alvarado,
yang terdiri dari
 Tabel 1. Alvarado score
Sesuai dengan skoring tersebut pasien ini
mendapat skor 6 yang menandakan bahwa
sangat mungkin pasien ini menderita
apendisitis akut. Tetapi dalam pemeriksaan
fisik dan keadaan umumnya menunjukkan
bahwa pasien sangat nyeri pada perut kanan
bawah sehingga di duga bahwa sudah dalam
keadaan apendisitis infiltrat.
Skor Alvarado adalah sistem penilaian
klinis yang digunakan untuk stratifikasi
risiko apendisitis pada pasien dengan nyeri
perut. Karya asli Alvarado diterbitkan pada
tahun 1988 dan didasarkan pada analisis data
retrospektif dari 305 pasien dengan nyeri
perut yang menunjukkan apendisitis akut
(Shogilev et al., 2014).
Selain itu bisa dibuktikan dengan
pemeriksaan fisik yang khas pada
apendisitis, terdiri atas Mcburney sign,
Rovsing sign, Psoas sign, Obturator sign dan
Blumberg sign. Mcburney sign adalah salah
satu pemeriksaan palpasi yang dilakukan
dengan menekan abdomen kuadran kanan
bawah, apabila pasien mengeluhkan nyeri
maka Mcburney sign (+). Blumberg sign
mirip dengan Mcburney sign tetapi
pemeriksaan ini dilakukan dengan cara
ditekan pada abdomen kuadran kanan bawah
dan dilepas tiba-tiba, apabila mengeluhkan
nyeri maka Blumberg sign (+). Rovsing sign
adalah nyeri yang dirasakan pada area nyeri
maksimal selama perkusi atau palpasi di
kuadran kiri bawah. Psoas sign adalah nyeri
kuadran kanan bawah pada saat ekstensi
pinggul kanan. Obturator sign adalah nyeri
kuadran kanan bawah dengan refleksi dan
internalisasi panggul kanan, tanda ini
tergantung pada lokasi apendiks dalam
kaitannya dengan otot-otot di area obturator
dan tingkat peradangan apendiks (Petroianu,
2012).
Dari anamnesis dan pemeriksaan fisik
dapat disimpulkan bahwa pasien menderita
apendisitis infiltrat. Setelah itu di rawat inap
6
dengan diberi terapi medikamentosa
ceftriaxone 1g vial per 12 jam,
metronidazole inf 500mg per 8 jam, ranitidin
1 ampul per 12 jam dan pronalges
suposituria 3x1 serta infus RL 20 tpm.
Setelah itu dilakukan tindakan operatif, pada
pasien ini dilakukan tindakan laparotomy
untuk mengambil appendiks yang
mengalami peradangan, hal ini sudah sesuai
dengan teori di karenakan curiga adanya
infiltrat atau pus yang menyebar ke sekitar
rongga abdomen dan peritoneum yang bisa
menyebabkan komplikasi diantaranya yang
paling sering adalah peritonitis generalisata.
Pengobatan yang dilakukan pada kasus ini
adalah dilakukan laparotomi. Laparotomi
adalah prosedur yang membuat irisan
vertikal besar pada dinding perut ke dalam
rongga perut (van Rossem et al., 2016).
Setelah dilakukan operasi laparotomi, pasien
di observasi ketat. Keadaan umum pasien
berangsur-angsur membaik dan tidak ada
komplikasi pasca operasi laparotomi yang
terjadi.
Dengan melihat kondisi pasien pasca
operasi, prognosis pada pasien ini cenderung
bonam, baik secara vitam maupun
functionam.
KESIMPULAN
Pada kasus ini pasien didiagnosis
apendisitis infiltrat dan mendapatkan
penanganan tidakan operatif yaitu dengan
laparotomi di karenakan curiga adanya
infiltrat atau pus yang menyebar ke sekitar
rongga abdomen dan peritoneum yang bisa
menyebabkan komplikasi diantaranya yang
paling sering adalah peritonitis generalisata.
DAFTAR PUSTAKA
1. Rasjad C.,editor. Buku ajar ilmu bedah.
Edisi ke-3. Jakarta: Penerbit Buku
Kedokteran ECG; 2010. hlm. 619-29.
2. Townsend, Courtney M. Hernias.
Sabiston textbook of surgery. Edisi ke-
17. Philadelphia: Elsevier Saunders;
2004. hlm. 1199-217.
3. Snell, Richard S. Anatomi klinik untuk
mahasiswa kedokteran. Edisi ke-6.
Jakarta: EGC; 2006,hlm.148-65,189-
90.
4. Sadler, T.W. Embriologi kedokteran
langman. Edisi ke-7. Jakarta: EGC;
2010. hlm. 304-309.
5. Sesa, Indri Mayasari, Efendi, Asri
Ahram. 2015. Karakteristik Penderita
Hernia Inguinalis yang Dirawat Inap di
7. Edward, Kim, et al.2013. Inguinal
Hernias: Diagnosis and Management.
American Family Physician
Rumah Sakit Umum Anutapura Palu
tahun 2012. Journal Kesehatan
Tadulako. Vol 1 No. 1 hlm 1-10.
6. Aisyah, Siti, Hernawan, Andri Dwi,
Sustriwanto. 2014. Faktor yang
Berhubungan dengan Kejadian
Penyakit Hernia Inguinal Pada Laki-
Laki Di Rumah Sakit Umum Dr.
Soedarso
Pontianak.