29

BEDAH MIKRO

Sebuah revolusi terapeutik telah menjadi bedah umum membutuhkan

pelatihan ulang ribuan ahli bedah dan memperlengkapi kembali ruang operasi
mereka. Perubahan ini terjadi karena penerimaan bedah mikroskopis di berbagai
bidang kedokteran, seperti vaskular, kornea, otologis, neurologis, ginekologis,
dan, khususnya, laparoskopi dan prosedur arthroscopic.
Prosedur tersebut merupakan evolusi alami dari kemajuan bedah mikro
dan telah diterima seperti biasa oleh masyarakat umum. Beberapa dekade
sebelumnya, bidang periodontik telah memperlihatkan peningkatan perbaikan
bedah pada banyak prosedur. Perbaikan seperti itu membutuhkan keterampilan
bedah yang lebih rinci yang dihasilkan dari peningkatan ketajaman visual.
Konsisten keberhasilan guided tissue regeneration, crown lengthening, prosedur
augmentasi gingiva, augmentasi ridge jaringan lunak dan keras, reseksi tulang,
dan dental implan memerlukan keahlian klinis yang menantang keterampilan
teknis periodontis sampai batas dan di luar kisaran ketajaman visual yang normal.
Bedah periodontal tersebut telah berkembang. Bedah mikro periodontal
bukan operasi khusus yang dimaksudkan untuk menggantikan bedah periodontal
tradisional tetapi sebuah metodologi yang meningkatkan semua aspek teknik
bedah. "Bedah Mikro" adalah didefinisikan sebagai perbaikan pada teknik bedah
dasar yang ada yang dimungkinkan oleh penggunaan mikroskop bedah, yang
signifikan meningkatkan ketajaman visual. Bedah “Makroskopis” tradisional atau
“bedah makro ”didefinisikan sebagai prosedur bedah yang dilakukan dengan mata
tanpa bantuan, tanpa bantuan pembesaran.
Karena "keuntungan visual" yang diperoleh bedah mikro, maka bedah
makro dan bedah mikro tidaklah sebanding. Pada bedah mikro, gerakan tangan
dipandu secara proprioseptif, sedangkan pada bedah mikro, gerakan tangan
dipandu secara visual. Gerakan yang dipandu secara visul tersebut tidak hanya
memposisikan tangan untuk melakukan gerakan yang telah dipelajari sebelumnya
tetapi juga melalui seluruh jangkauan gerakan tangan, dengan umpan balik visual
dan koreksi gerakan. Gerakan yang dipandu secara visual menghasilkan akurasi
gerakan tangan yang lebih besar, yang harus dilatih terus dengan menggunakan
dan mempraktekkannya. Gerakan yang dipandu secara mikroskopis
memungkinkan periodontis untuk mencapai hasil klinis yang pernah dianggap
sesuatu yang tidak mungkin.
Pembesaran optik, telah memperluas cakrawala kedokteran gigi pada
umumnya dan periodontik khususnya. Peningkatan ketajaman visual,
dimungkinkan melalui pembesaran optik, telah menjadi bagian integral dari
praktik kedokteran gigi modern.

Sistem Pembesar
Berbagai macam sistem pembesaran baik sederhana maupun kompleks
telah tersedia untuk praktisi, mulai dari lup sederhana hingga lup teleskopik
prisma dan, terakhir mikroskop bedah. Setiap sistem perbesaran memiliki
keunggulan spesifik dan keterbatasan. Saat memilih mode pembesaran mana yang
harus digunakan untuk peningkatan ketajaman visual, maka tugas pada tangan
harus dipertimbangkan. Yang menganggap bahwa lebih banyak pembesaran lebih
baik harus dipertimbangkan terhadap penurunan lapangan pandang dan
kedalaman fokus yang terjadi akibat pembesaran meningkat (Gambar 29-1).
Karena itu, pemahaman tentang prinsip-prinsip optik yang mengatur perbesaran
sangat penting untuk keberhasilan penggunaan perbesaran dalam praktik
kedokteran gigi klinis. Microdentistry dan bedah periodontal memerlukan
keterampilan, membutuhkan pembesaran, instrumen bedah mikro, pelatihan
intensif, dan sering berlatih untuk mencapai dan mempertahankan keunggulan.

Gambar 29-1 Perbesaran (searah jarum jam dari atas kiri) 2x, 4x, 8x, dan 16x.
Lup Pembesar
Surgical loupes adalah sistem perbesaran optik yang paling umum
digunakan dalam kedokteran gigi. Secara fundamental, lup adalah dua mikroskop
monocular dengan lensa konvergen berdampingan untuk fokus pada bidang
operasi. Pembesaran gambar dibentuk dari sifat stereoskopik berdasarkan
konvergensi lensa. Sistem lensa konvergen disebut sistem optik keplerian
(Gambar 29-2).
Tiga jenis lup keplerian yang umum digunakankan dalam kedokteran gigi :
Lup elemen tunggal sederhana (Gambar 29-3 dan 29-4), lup compound/majemuk
(Gambar 29-5 dan 29-6), dan lup prisma teleskopik (Gambar 29-7 dan 29-8).
Setiap jenis lup mungkin berbeda secara luas dalam hal kecanggihan optik dan
konstruksi masing-masing (Tabel 29-1). Pada sebagian besar prosedur periodontal
yang dilakukan menggunakan pembesar lup untuk meningkatkan presisi, baik lup
compound maupun lup prisma, pembesaran 4x-5x, digunakan untuk memberikan
kombinasi pembesaran yang paling efektif, ukuran bidang, dan kedalaman fokus.

Lup Sederhana
Lup sederhana terdiri dari sepasang lensa tunggal, positif, menicus
berdampingan (lihat Gambar 29-4). Lup semacam itu adalah kaca pembesar
primitif, dengan kemampuan terbatas. Setiap lensa memiliki dua permukaan
refraksi, yang satu terjadi saat cahaya memasuki lensa dan yang lainnya saat
cahaya menjauh. Perbesaran lup sederhana dapat ditingkatkan hanya dengan
menambah diameter atau ketebalan lensa. Karena keterbatasan ukuran dan berat,
maka lensa ini tidak mempunyai aplikasi gigi praktis selain pembesaran diameter
sekitar 1,5, dimana jarak kerja dan kedalaman bidang telah disesuaikan.

Lup Compound
Lup compound (lihat gambar 29-6) adalah beberapa lensa konvergen
dengan ruang udara untuk mendapatkan daya refraksi tambahan, pembesaran,
jarak kerja, dan kedalaman lapangan. Lensa ini juga "achromatic" (koreksi
warna), yang sangat diinginkan. Ukuran dan berat bukan masalah yang signifikan
untuk perbesaran 4x-5x yang umum digunakan dalam bidang periodontik.
Lup Prisma
Lup prisma adalah tipe lup yang paling canggih yang telah tersedia saat ini
(lihat gambar 29-8). Lup prisma mengandung Schmidt atau prisma atap, yang
memperpanjang jalur cahaya melalui serangkaian pantulan cermin di dalam lup,
melipat cahaya sehingga barel lup dapat dipersingkat. Hanya mikroskop bedah
yang dapat memberikan pembesaran dan karakteristik optik yang lebih baik dari
lup prisma.
Pengoprasian Mikroskop
Surgical operating mickroskope jauh lebih serbaguna dan menguntungkan
daripada pembesaran lup (Tabel 29-2). Mikroskop memberikan fleksibilitas dalam
pembesaran optik dan kenyamanan (gambar 29-9). Operating microskop cocok
digunakan di bidang periodontik menggunakan prinsip optik Galilean (gambar 29-
10).
Pengoperasian seperti itu menggunakan aplikasi pembesar lup kombinasi
dengan perubah pembesaran dan sistem teropong sehingga pengoperasian
menggunakan teropong paralel untuk melindungi mata dari ketegangan dan
kelelahan. Mikroskop tersebut juga harus menggunakan optik dan lensa
achromatic, dengan resolusi tinggi dan kontras penglihatan stereoskopik yang
bagus.

Kemampuan Manuver
Untuk penggunaan praktis dalam periodontik, surgical microskop harus
memiliki kemampuan manuver, stabilitas, dan jarak kerja instrumentasi yang
memadai.
Pemasangan mikroskopis memainkan peranan penting dalam kemampuan
manuver dan stabilitas ruang lingkup dan tersedia untuk langit-langit, dinding,
atau dudukan.
Kemampuan manuver harus selalu memadai untuk memenuhi persyaratan
dokter untuk peningkatan aksesibilitas visual ke berbagai struktur anatomi dalam
periodontik. Inclinasi lensa mata merupakan kebutuhan yang sangat diperlukan
untuk kemampuan manuver dan fleksibilitas yang diperlukan untuk penggunaan
klinis mikroskop bedah di bidang periodontik. Karena karakteristik optik sebagian
besar lensa pabrikan sebanding, kemampuan manuver mikroskop sering lebih
penting daripada karakteristik optik dalam menentukan mikroskop yang sesuai
untuk prosedur periodontal (gambar 29-11 dan 29-12).
Penerangan
Penerangan lapangan merupakan pertimbangan penting. Periodontis
terbiasa dengan iluminasi lateral dari lampu gigi yang dipasang di samping.
Dokter yang bekerja menggunakan lup sering membutuhkan headlamp untuk
mengkompensasi penurunan jumlah cahaya yang melewati lup. Sampai saat ini,
iluminasi fiber optik koaksial telah menjadi keuntungan utama operating
mikroskop di atas lup bedah. Pencahayaan koaksial menempatkan sumber cahaya
sejajar dengan sumbu optik melalui pembagi balok prisma. Dengan pencahayaan
koaksial, tidak ada bayangan yang dihasilkan, dan dokter bisa melihat lebih baik
ke bagian terjauh dari mulut rongga, termasuk ke dalam poket subgingiva dan
angular defek. Peningkatan viasualisasi pada permukaan akar yang tidak teratur
dan penyimpangan dan deposit mungkin terjadi. Dokter sering dapat melihat
aspek anatomi periodontal normal dan abnormal yang sebelumnya tidak dapat
diakses. Keputusan klinis dapat dibuat berdasarkan peningkatan pengetahuan
visual anatomi yang berubah daripada berpendidikan tebakan Penerangan koaksial
juga telah tersedia dalam prisma teleskopik loupes.
Dokumentasi
Dokumentasi prosedur periodontal telah menjadi semakin penting baik
dalam hal alasan legal dental maupun untuk tujuan pendidikan pasien dan
profesional. Mikroskop operasi bedah sangat ideal untuk mendokumentasikan
semua jenis prosedur periodontal: slide 35 mm atau foto digital dapat dengan
mudah diproduksi menggunakan lampiran kamera splitter balok (gambar 29-13).
Dengan kontrol shutter yang dioperasikan dengan kaki, dokter bedah dapat
membuat fotografi sebagai prosedur pembuka/awal tanpa mengganggu proses
operasi. Keuntungan mikroskopis fotografi adalah menghasilkan bidang
pembedahan yang tepat sebagaimana ahli bedah melihat sepeti fotografer yang
dihasilkan dari sudut yang berbeda saat ahli bedah bekerja. Dokumentasi video
yang luar biasa juga tersedia melalui operating mikroskop menggunakan
tambahan video beam splitter. Kamera digital resolusi tinggi dengan printer video
dan slide printer saat ini sedang diganti dengan fotografi kamera 35 mm dalam
banyak disiplin ilmu bedah mikro. Perekam S-VHS resolusi tinggi menghadirkan
kemampuan baru untuk merekam video prosedur periodontal untuk tujuan
pendidikan.
Bedah Mikro Periodontal
Dalam beberapa tahun terakhir, periodontik telah mengalami peningkatan
penyempurnaan dan konsistensi prosedur, membutuhkan keterampilan
pembedahan yang semakin rumit. Bedah tulang regeneratif dan resektif, operasi
plastik periodontal, dan implan dental menuntut kinerja klinis yang menantang
keterampilan teknis periodontis melebihi kisaran ketajaman visual biasa.
Bedah mikro periodontal memperkenalkan kemungkinan untuk prosedur
pembedahan yang kurang invasif di bidang periodontik, contoh yang lebih kecil,
incisi bedah untuk akses lebih akurat sehingga kebutuhan untuk melakukan incisi
vertikal lebih sedikit. Periodontis, seperti dokter bedah mikro lainnya, telah
terkejut dengan banyaknya pengurangan ukuran incisi yang secara langsung
berpengaruh terhadap berkurangnya rasa sakit pasien pasca operasi.
Keuntungan
1. Trauma jaringan minimal
2. Mobilitas berkurang
3. Kecemasan pasien lebih sedikit
4. Manajemen jaringan atraumatik
5. Penutupan luka primer yang akurat
6. Peningkatan keterampilan diagnostik
7. Minimal invasif
8. Peningkatan hasil kosmetik
9. Meningkatkan kualitas bedah
10. Meningkatkan efektivitas debridemen akar menghasilkan prediksi yang lebih
besar pada
a. Prosedur regenerasi
b. Prosedur kosmetik
Memperbaiki dokumentasi
a. Video
b. Slide
c. Digital
Kekurangan
1. Persyaratan pendidikan
a. Teknik bedah
b. Memahami optik
2. Periode penyesuaian panjang untuk kemampuan klinis
3. Waktu bedah awal meningkat
4. Biaya pasien lebih tinggi
5. Akses bedah terbatas

Instrumen Bedah Mikro

Selain penggunaan pembesaran dan kehandalan teknik atraumatik, bedah
mikro memerlukan penggunaan instrumen bedah mikro yang dibuat khusus yang
dirancang khusus untuk meminimalkan trauma (Gambar 29-14 dan 29-15).
Karakteristik penting dari instrumen bedah mikro adalah kemampuannya
membuat incisi yang bersih mempersiapkan penyembuhan luka primer. Incisi
tersebut dibuat pada sudut 90° terhadap permukaan menggunakan scalpel bedah
mikro Castroviejo (Gambar 29-16). Pembesaran memberikan kemudahan
identifikasi tepi luka yang kasar untuk pemotongan dan merapihkan. Agar terjadin
penutupan luka primer, maka digunakan benang mikro dalam kisaran 6-0 hingga
9-0 (Gambar 29-17) dengan needle holdel bedah mikro digunakan untuk
merapikan tepi luka (Gambar 29-18). Luka bedah mikro meminimalkan gap atau
celah pada tepi luka, yang mendorong penyembuhan cepat, dengan peradangan
pasca operasi dan rasa sakit yang lebih sedikit.

Gambar 29-14. Instrumen bedah mikro

Gambar 29-15. Scalpel bedah mikro Castroviejo.

Gambar 29-16. Microsuture dan microinstrument pada pembesaran 10x

Gambar 29-17. Suturing pada rambut manusia

Gambar 29-18. A. Latihan menjahit pada latex pembesaran 8x. B. Latihan menjahit pada latex
pembesaran 24x. C. Latihan menjahit pada latex pembesaran 32x. D. Latihan menjahit pada
follage pembesaran 32x.

Kesimpulan
Tinjauan bedah periodontal dengan pembesaran tidak dapat membantu
tetapi menekan klinisi dengan manipulasi bedah konvensional. Apa yang tampak
tanpa bantuan mata akan terlihat sangat kecil, dengan pembesaran,
menghancurkan dan merobek jaringan halus. Periodontis berusaha merawat area
bedah secara atraumatik untuk mencapai penutupan luka primer. Namun,
keterbatasan penglihatan normal menentukan sejauh mana tujuan ini tercapai.
Bagi ahli bedah yang melakukan operasi periodontal untuk mengangkat reputasi
mereka sebagai ahli sangat terampil menangani jaringan lunak dan keras,
Keahlian dalam bedah periodontal adalah suatu keharusan.
Bedah periodontal adalah perpanjangan alami dari prinsip bedah
konvensional dimana pembesaran digunakan untuk memperoleh akurasi dan
penanganan jaringan lunak dan keras atraumatik untuk meningkatkan
penyembuhan luka.
Gambar 29-19 hingga 29-21 menggambarkan kasus bedah periodontal
yang dirawat dengan teknik bedah mikro.

GAMBAR 29-19 A, 1, Resesi gingiva caninus rahang atas. 2, Bedah mikro graft jaringan ikat
subepitel perbesaran 4x. 3, Kasus yang sama dengan pembesaran 20x. 4, Hasil akhir pasca operas.
B, 1, Resesi multipel area (incisivus dan caninus). 2, Penjahitan graft jaringan ikat subepitel
dengan trauma minimal. 3, Satu bulan pasca operasi.
GAMBAR 29-20 A, 1, Kelainan frenulum mucogingival dengan resesi ringan. 2, Bedah mikro
subepitel untuk mereposisi frenum dan menambah gingiva dengan graft jaringan ikat. 3, Satu
bulan pasca operasi. B, 1, Resesi gingiva dibeberapa tempat. 2, Graft jaringan ikat subepitel
dengan coronally positioned flap. 3, Hasil akhir dengan penutupan akar 100%.

GAMBAR 29-21 A, 1, Rekonstruksi papilla sebelum operasi. 2, Rekonstruksi papila bedah mikro.
3, Rekonstruksi papiler selesai. B, 1, Resesi yng cukup luas pada gigi taring. 2, Penutupan graft
jaringan ikat subepitel dengan double-papilla flap. 3, Hasil perawatan 3 bulan, penutupan akar
sempurna dengan zona keratinisasi gingiva yang luas.