BAB I

DEFINISI

Di era globalisasi sekarang ini upaya-upaya peningkatan mutu pelayanan kesehatan harus
dilaksanakan secara berkesinambungan untuk menjamin bahwa setiap pasien akan mendapatkan
pelayanan terbaik berdasarkan kaidah-kaidah medis yang berlaku. Salah satu prinsip upaya
peningkatan mutu pelayanan medis adalah perbaikan kulitas yang terus menerus melalui penerapan
standar pelayanan medis dan standar pelayanan medis profesi yang dalam pelaksanaannya perlu
dilaksanakan evaluasi melalui kegiatan medis atau kegiatan audit internal.
Audit Medis/Klinis adalah Analisis/pemeriksaan yang sistematis danindependen tentang asuhan
klinis,untukmenentukan jika aktifitas dan hasilnya sesuaidengan pengaturan yang telah di
implementasikansecara efektif dan cocok untuk mencapai tujuan, termasuk prosedur-prosedur untuk
diagnosis,tindakan medis, perawatan, pemanfaatan sumber daya yang terkait, dan outcome serta
kualitas hidup pasien sebagai hasil dari prosedur-prosedur tersebut.
Audit medis adalah salah satu bagian dari manajemen mutu pelayanan medis. Dengan audit
medis, kita bisa mengetahui apakah pelayanan medis dilakukan sudah sesuai dengan standar yang
ditetapkan. Audit medis yang dilaksanakan di Puskemas Manahan berupa evaluasi kesesuaian
penangan pasien dengan SOP, penilaian keterampilan klinik masing-masing karyawan, pembahasan
kasus nearmiss, kasus rujukan terbanyak, kasus kematian, atau kasus kasus yang menarik yang terjadi
sepanjang tahun berjalan di PuskesmasParakan.
 BAB II
RUANG LINGKUP

Ruanglingkup audit klinismeliputi :

1. Seluruh unit pelayanan di Puskesmas,
2. SOP yang berlaku di unit layanan,
3. Catatan rekam medis dan data-data pasien lainnya,
 BAB III
TATALAKSANA

Audit klinisdilaksanakansetiap 6 bulandengan.Kegiatan yang dilaksanakandalam audit

klinisadalahkelengkapanisiandalamrekammedis yang meliputi:
1. Identifikasirisikopadapasien
2. Tatalaksanaprosedurkasus
3. Penulisan SOAP
4. Tidak ada pengulangan pemeriksaan penunjang atau terapi yang tidak perlu
5. Catatanedukasipasien / keluarga
6. Catatan informed consent
7. Catatan tindakan, anestesi, monitoring, rujukan

Rinciankegiatan:
1. Pemilihan topik audit
Topik audit diambildari 10 penyakitterbanyak/rujukanterbanyak.
2. Penetapan kriteria dan standar
Kriteriakelengkapan RM sepertitelahdisebutkan di atas.Standartatalaksanakasusyang digunakan
adalah SOP yang telah disusun oleh tim UKP untuk penanganan kasus yang dipilih sesuai dengan
Panduan praktek klinis PMK 514 tahun 2015.
3. Pengumpulan data
Pengumpulan data dilakukan dengan pengumpulan 50 rekam medis pasien dengan diagnosa
penyakit sesuai topik.
4. Analisis data
Analisis data yaitu penilaian kesesuaian kelengkapanrekammedisdenganceklis. Analisis dengan
menggunakan alat bantu tabel dengan 7 kriteria, yang diberi nilai 1 untuk yang sesuai dan 0 yang
tidak sesuai, kemudian hasilnya dianalisa, dapat menggunakan diagram tulang ikan. Analisa dan
pembahasan dilakukan oleh tim PMKP yang terdiri dari berbagai profesi dan atau dapat
ditambahkan dari karyawan lain yang berkompeten
5. Menetapkan perubahan
Bagian paling penting dalam audit medis adalah implementasi perubahan menuju peningkatan mutu
klinis. Implementasi perubahan dapat dilaksanakan sebagai berikut: Pertama, hendaknya analisis
data yang telah disimpulkan tersebut dijadikan dasar dalam membuat plan of action atau rencana
tindak lanjut (RTL). Rencana tindak lanjut ini sebaiknya disusun bersama oleh pihak-pihak yang
berkompeten dan berkepentingan terhadap hasil audit ini. Batas waktu implementasi perubahan ini
 juga sebaiknya dikerjakan dalam lingkup waktu yang spesifik dan terukur. Komunikasi yang elegan
antara pelaksana audit dan sejawatnya sangat menentukan keberhasilan tahap perencanaan dan
implementasi perubahan ini.
6. Reaudit
Prosedur reaudit sama dengan prosedur audit kecuali tentu pemilihan topik, kriteria, dan standar.
Hasil reaudit seharusnya lebih baik daripada hasil audit sebelumnya karena reaudit dilakukan
setelah implementasi perubahan dilakukan. Apabila hasilnya sama saja, analisis dan perencanaan
perubahan perlu diperbaiki lebih lanjut.
 BAB IV
DOKUMENTASI

Dilakukanpencatatanterhadaphasil-hasil yang dicapaidarihasil audit klinis. Kemudian di

buatkanlaporanhasil audit klinis. Hasil audit kliniskemudiandianalisisolehtim PMKP kemudian di
buatrencanatindaklanjutnya. Dilakukanpelaporanhasilanalisi audit
klinisolehpenanggungjawabkegiatankepadaKepalaPuskesmas.