MODUL 5

KENDALI MUTU DI UNIT DIALISIS:

SPO, PENCATATAN DAN PELAPORAN, PROGRAM MUTU

Program Pendalaman Materi & Keterampilan Dialisis Dasar

Perhimpunan Nefrologi Indonesia
Februari 2020
 PELAYANAN DIALISIS
• Pelayanan yang bermutu : kualitas terbaik
• Sesuai dengan standar yang berlaku baik nasional maupun
internasional
• Pembiayaan merupakan hal penting dalam pencapaian
kualitas terbaik

KENDALI MUTU DAN KENDALI BIAYA diperlukan dalam

pelayanan dialisis
• Kendali mutu : memberikan pelayanan sesuai dengan
standar
• Kendali biaya : pengaturan biaya dalam mewujudkan
pelayanan terbaik , saat ini dengan skema Jaminan
Kesehatan Nasional (JKN)
STANDAR RUMAH SAKIT
• Presentasi selanjutnya dengan contoh
dokumen yang dipakai di RS Hasan Sadikin
Bandung Jawa Barat
BEBERAPAT STANDAR TERKAIT PELAYANAN DIALISIS

I. KELOMPOK STANDAR (ARK,HPK,AP,

PELAYANAN BERFOKUS PADA PAP,PAB,PKPO
PASIEN MKE)

(7 BAB)
STANDAR (PMKP,PPI,TKRS,
NASIONAL II. KELOMPOK STANDAR MFK, KKS, MIRM)
AKREDITASI MANAJEMEN RS
(6 BAB)
RUMAH
SAKIT III. SASARAN KESELAMATAN
ED 1 PASIEN SKP

PONEK
HIV/AIDS
IV. PROGRAM NASIONAL TB
PPRA
GERIATRI
V. INTEGRASI PENDIDIKAN
KESEHATAN DALAM IPKP
PELAYANAN
 BERBAGAI STANDAR AKREDITASI
TERKAIT PELAYANAN DIALISIS
§ TKRS,MFK,KKS
§ HPK,ARK,AP, PAP,SKP, PPI
§ PMKP
§ ADA STANDAR AKREDITASI PADA SEMUA UNSUR MANAJEMEN PELAYANAN HEMODIALISIS
§ UNTUK MENJAMIN MUTU PELAYANAN DAN KESELAMATAN PASIEN
 ReDOWSKo
• R = Regulasi (Pedoman, Panduan, Kebijakan , Program,
SPO)
• D = Dokumen bukti implementasi (Rekam Medis, dll)
• O = Observasi pelaksanaan regulasi oleh civitas Hospitalia
• W = Wawancara dengan pelaksana asuhan dan pasien atau
keluarga
• S = Simulasi pelaksanaan SPO
• Ko = Konfirmasi
 STANDAR MUTU DALAM AKREDITASI RS

JCI :
QUALITY IMPROVEMENT AND PATIENT SAFETY
(QPS)

SNARS ed.1 :
PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
(PMKP)
SNARS ed.1 :
PMKP
STANDAR 1-12

Fokus area standar peningkatan mutu

dan keselamatan pasien adalah :
1. Pengelolaan kegiatan peningkatan
mutu dan keselamatan pasien;
2. Pemilihan, pengumpulan, analisis,
dan validasi data indikator mutu
3. Pelaporan dan analisis insiden
keselamatan pasien
4. Pencapaian dan mempertahankan
perbaikan
5. Manajemen risiko
 Standar PMKP
1.1

Elemen Penilaian
1 1. Direktur rumah sakit
telah membentuk
komite/tim PMKP
 Standar PMKP
1.2

Elemen Penilaian
1.2. Direktur rumah
sakit
menetapkan
penanggung
jawab data di
KORDINATOR MUTU
tiap-tiap unit
kerja.
 Standar PMKP 1.3
Elemen Penilaian
1.3. Individu di dalam komite/tim PMKP
telah dilatih serta kompeten. (D) :
Tersertifikasi melalui Pelatihan
StandarPMKP 3
Rumah sakit mempunyai program pelatihan
peningkatan mutu dan keselamatan pasien
untuk pimpinan rumah sakit serta semua
staf yang terlibat dalam pengumpulan,
analisis, dan validasi data mutu
 PMKP.2
Rumah sakit mempunyai referensi terkini tentang peningkatan
mutu dan keselamatan pasien berdasar atas ilmu pengetahuan
dan informasi terkini serta perkembangan konsep peningkatan
mutu dan keselamatan pasien

• UNIT MENGETAHUI PEDOMAN DAN STANDAR NASIONAL YANG

DIGUNAKAN DALAM PELAYNAAN DIALISIS
• MEMBANDINGKAT DATA DENGAN RS LAIN YANG SETINGKAT

• MENGGUNAKAN SEMUA REFERENSI DAN EVIDENCE-BASED TERKINI

DALAM MEMBUAT ATAU MENDASARI SEMUA PENINGKATAN MUTU
STANDAR -PANDUAN
 Standar PMKP 4
Komite/tim PMKP atau bentuk organisasi lain terlibat proses pemilihan
prioritas pengukuran pelayanan klinis yang akan dievaluasi serta
melakukan koordinasi dan integrasi kegiatan pengukuran di seluruh unit di RS
Pemenuhan Kriteria Prioritas :

Tahap awal :
• High Risk (Risiko tinggi) adalah area-area yang rentan, rapuh, tidak stabil,
dan dapat meningkatkan mortalitas
• High Volume (volume Tinggi) adalah pelayanan yang sering dilakukan atau
pelayanan yang dilakukan pada kasus yang banyak.
• Problem Prone : Cenderung menyebabkan masalah atau prosedur atau
proses yang hasilnya selalu tidak memuaskan

Pertimbangan lain
• Terkait standar akreditasi
• Terkait kepuasan pasien
• Mudah di ukur
Grading Prioritas
 STANDAR PMKP 6 DAN 7.,,11
• Menetapkan indikator mutu berdasar prioritas
• Membuat kamus indikator mutu
• Melaksanankan pengumpulan data sesuai indikator mutu yang dipilih
• Melakukan pelaporan indikator mutu (pelaporan sesuai kebijakan)
• Melakukan monitoring dan supervisi pelaporan data
• Perbaikan mutu dapat mengunakan Plan, Do, Study, an Act (PDSA)
• Data yang telah dianalisis menjadi suatu informasi dan rujukan bagi
pengambilan keputusan dan kebijakan di tingkat unit untuk perbaikan
pelayanan
• Kepala unit bersama tim membuat suatu rapat bersama untuk
menindaklanjuti smua data dan analisis yang telah dibuat sehingga
beberapa kebijakan dan rekomendasi akan di tindaklanjuti untuk
perbaikan di periode selanjutnya.
• Terdapat dokumen dari mulai notulensi sampai daftar hadir dalam setiap
pertemuan menentukan keputusan di dalam tim mutu unit
 INDIKATOR MUTU
• Indikator Mutu dan Keselamatan Pasien
adalah ukuran kuantitatif yang digunakan
untuk memonitor, mengevaluasi dan
memperbaiki mutu di area klinik, manajemen
dan keselamatan pasien dari mulai struktur,
proses dan outcome dalam upaya peningkatan
mutu dan keselamataa pasien
KAMUS INDIKATOR
LANJUTAN KAMUS INDIKATOR
LANJUTAN KAMUS INDIKATOR
REKAP DATA OLEH PENGUMPUL DATA
ANALISIS SEDERHANA
 Hasil analisis data indikator mutu menggunakan tampilan grafik yang memuat
informasi mengenai judul indikator, periode pengukuran indikator, standar indikator,
capaian indikator, numerator, denominator, jumlah sampel, dan jumlah populasi
Melakukan monitoring dan supervisi pelaporan data
Melakukan perbaikan mutu
Perbaikan mutu dapat mengunakan Plan, Do, Study, an Act (PDSA)

• Plan : Merencanakan dengan hati-hati apa yang harus

dilakukan untuk perbaikan.
• Do : Melaksanakan rencana yang sudah dibuat
• Study : Mempelajari hasil: Apakah rencana berjalan
sesuai yang diharapkan, atau apakah hasilnya berbeda?
• Act : Melakukan tindak lanjut terhadap hasil dengan
cara mengidentifikasi apa yang berjalan sesuai rencana
dan apa yang tidak. Dengan menggunakan
pengetahuan yang dipelajari, kembangkan rencana
perbaikan dan ulang siklus tersebut.
 TINDAK LANJUT PDSA
TRIMESTER IV 2014 & TRIMESTER I 2015 ADEKUASI DIALYSIS
Hasil penelitan :nilai OR
sebesar 8,8 (95% CI: 3,8-
20,5).

Pasien dengan HD yang

tidak adekuat memiiki
resiko 8,8 kali untuk
mengalami manutrisi
 STANDAR PMKP 8
Kebijakan data yang harus divalidasi, yaitu
• Merupakan pengukuran area klinik baru
• Bila data dipublikasi ke masyarakat baik melalui web
site rumah sakit atau media lain
• Perubahan cara pengumpulan data (instrument,
petugas)
• Bila ada perubahan data pengukuran tanpa diketahui
sebabnya
• Bila ada perubahan subjek data seperti perubahan
umur rata-rata pasien, protokol riset diubah, panduan
praktik klinik baru diberlakukan, serta terdapat
teknologi dan metodologi pengobatan baru
STANDAR PMKP 8 : VALIDASI DATA
Proses validasi data mencakup, namun tidak terbatas sebagai
berikut:
• Mengumpulkan ulang data oleh orang kedua yang tidak
terlibat dalam proses pengumpulan data sebelumnya (data
asli)
• Menggunakan sampel tercatat, kasus, dan data lainnya yang
sahih secara statistik. Sampel 100% hanya dibutuhkan jika
jumlah pencatatan, kasus, atau data lainnya sangat kecil
jumlahnya
• Membandingkan data asli dengan data yang dikumpulkan
ulang
• Menghitung keakuratan dengan membagi jumlah elemen data
yang ditemukan dengan total jumlah data elemen dikalikan
dengan 100. Tingkat akurasi 90% adalah patokan yang baik
 SAMPLING

•Tabel Isaac
LAMA dan Michael

•Menurut
BARU
JCI
Jumlah sampel (sample size)

Isaac & Michael

.
 SAMPLING MENURUT JCI
PENGUMPUL DATA 1

Jumlah Total Populasi Jumlah Sampel yang dibutuhkan

Pasien per Bulan per bulan

≥ 640 128
320-639 20% dari total populasi
64-319 64
< 64 Total sampling
 SAMPLING MENURUT JCI
PENGUMPUL DATA 2 (VALIDATOR)

Jumlah Data (Pengumpul Jumlah sampel (n)

data)
≥ 180 Minimal 5%
Maksimal 50 sampel
< 180 Minimal 9 sampel
Jika jumah data <9 maka
total sampel
 PMKP 9
Rumah sakit perlu menetapkan sistem pelaporan
insiden antara lain meliputi :
• Kebijakan
• Alur pelaporan
• Formulir pelaporan
• Prosedur pelaporan
• Insiden yang harus dilaporkan, yaitu kejadian yang
sudah terjadi, potensial terjadi, ataupun yang nyaris
terjadi
• Siapa saja yang membuat laporan
• Batas waktu pelaporan.
 PMKP 9 dan 10
• Mencatat insiden : KTD, KNC KTC, KPC
• Melakukan pelaporan insiden
• Mengetahui alur pelaporan insiden
• Sosialisasi terhadap semua petugas di unit
untuk jenis insiden dan sistem pelaporannya
• Unit memiliki data terkait insidin yang selalu
di catat dan ditindak lanjuti secara
berkesinambungan
• Risiko adalah dampak ketidakpastian terhadap
sasaran, atau dampak ketidakpastian terhadap
pencapaian tujuan.
• Identifikasi resiko adalah usaha mengidentifikasi
situasi yang dapat untuk menyebabkan cedera,
tuntutan atau kerugian secara finansial
• Manajemen risiko: semua aktivitas organisasi
yang terkoordinasi dan diarahkan serta
dikendalikan terkait dengan pengelolaan risiko
• Penilaian resiko adalah penilaian luasnya resiko
yang dihadapi, megontrol frekuensi dan dampak
resiko
• Risk register adalah dokumentasi atau resume
hasil dari identifikasi resiko
• STANDAR PMKP 12
• Program manajemen risiko berkelanjutan
digunakan untuk melakukan identifikasi dan
mengurangi cedera serta mengurangi risiko
lain terhadap keselamatan pasien dan staf.
PROGRAM MANAJEMEN RISIKO : ILUSTRASI
DI RS HASAN SADIKIN BANDUNG
 Pemilik Risiko

Berbagai level, berbagai jenis risiko:

• Level RS à Risiko strategis
• Level Unit Kerja à Risiko operasional
• Level Divisi à Risiko proyek/ proses

RISIKO
• Risiko harus difilter di level kepemilikan dan
mitigasi terendah

Source: Diana Borgmeyer, VIMA (2012)

 Proses Manajemen Risiko

1.Tetapkan konteks
2. Identifikasi risiko
3. Analisis risiko
4. Evaluasi risiko
5. Atasi risiko
 1. Membangun konteks/Scope Manajemen
Risiko yang dipilih

• Mengidentifikasi dan memahami lingkungan kerja dan strategi

dalam rangka mengefektifkan program manajemen risiko.

• Contoh Scope:
1. Finansial: unit cost, penagihan piutang, manajemen budget
dan cash.
2. Operasional: Teknologi, sdm, regulasi
3. Hazard: Tanggung jawab hukum, bencana alam, kerusakan
properti
4. Strategi: Perubahan kerangka program, pergeseran pasar
utama, peluang pengembangan baru.
 2. Identifikasi Risiko
• Adalah usaha mengidentifikasi situasi yang dapat
menyebabkan cedera, tuntutan atau kerugian secara
finansial.
• Proses menemukan, mengenal, dan mendeskripsikan
risiko.
• Instrumen :
1. Laporan Kejadian (KTD+KNC+ Kejadian Sentinel + dll)
2. Review Rekam Medik (Penyaringan Kejadian untuk
memeriksa RM untuk mencari penyimpangan pada praktik
dan prosedur)
3. Pengaduan/ komplain pelanggan
4. Survey/ self assesment, dll
DAMPAK
• Insiden dengan pita merah segera dilaporkan ke KMKP/
TKPRS dalam waktu 2x24 jam.
• Insiden dengan pita merah dilakukan RCA dipimpin oleh
KMKP/ TKPRS
• Insiden dengan pita kuning dilakukan RCA oleh unit kerja
• Insiden dengan pita hijau dan biru dilakukan investigasi
sederhana oleh unit kerja.
• RCA harus selesai dalam waktu 45 hari.
 3. Analisis Risiko
• Proses untuk memahami sifat risiko dan menentukan
peringkat risiko à Risk Grading Matriks
• Tujuannya adalah untuk mendapatkan peringkat.
Selanjutnya untuk mendapatkan prioritas
penanganannya à Investigasi kejadian
• Investigasi kejadian:
a. Investigasi Sederhana
b. Investigasi Komprehensif (RCA)

RCA & FMEA: Key Risk Reduction Tools

(Accreditation issues for risk managers. Joint Commission Resources in collaboration with American Society for Healthcare Risk
Management (ASHRM). 2004)
 4. Evaluasi Risiko
• Evaluasi risiko adalah proses membandingkan antara
hasil analisa risiko dengan kriteria risiko untuk
menentukan apakah suatu risiko dapat diterima/
ditoleransi atau tidak.

• Kriteria risiko adalah kerangka acuan untuk mendasari

pentingnya risiko dievaluasi.

• Tujuan utama evaluasi risiko: menyusun daftar prioritas

risiko, untuk mengatur alokasi sumber daya, baik
finansial maupun non finansial
 5. Penanganan Risiko

• Proses untuk memodifikasi risiko.

• Bentuk-bentuk penanganan risiko dgn 2 pendekatan yaitu:

a. Pengendalian risiko (risk control), risiko sedapat mungkin dihindari

karena rumah sakit tidak berani mengambil risiko, dijalankan dgn
metode berikut:
– Menolak melaksanakan kegiatan, walaupun hanya sementara.
– Segera menghentikan kegiatan begitu diketahui mengandung
risiko.
– Mengendalikan kerugian dengan pencegahan dan pengurangan
terhadap kemungkinan terjadinya peristiwa yang menimbulkan
kerugian dgn cara: merendahkan peluang untuk terjadinya
kerugian dan mengurangi keparahan jika kerugian terjadi.
b. Pembiayaan risiko (risk financing) meliputi:
– Pemindahan risiko (risk transfer) misalnya melalui pembelian
asuransi.
– Menanggung risiko (risk retention). Risiko diterima dan ditangani
sendiri oleh rumah sakit.
 Respon Terhadap Risiko

Empat Metode:
1. Transfer : memindahkan resiko
2. Mitigasi : menurunkan resiko
3. Acceptance : menerima resiko
4. Avoidance : menghindari resiko

Ada risiko yang membutuhkan lebih dari 1 strategi.

 Dokumentasi
• Semua kegiatan perbaikan mutu yang dilakukan
untuk menyelesaikan masalah pelayanan harus
didokumentasikan sebagai bukti telah melakukan
upaya-upaya perbaikan mutu. Dokumentasi
tersebut, setidak-tidaknya memuat:
1. Dokumen susunan tim (apabila ada)
2. Undangan
3. Daftar hadir
4. Notulen rapat
5. Dokumen Pelaksanaan
MUTU
UNIT S I S
L Y
I A
D