I Berangkat dari :

( Tempat kedudukan )
Pada Tanggal :
Ke :

Kepala Balai Teknis Perkeretaapian

Kelas II Wilayah Sumatera Bagian selatan

NUR SETIAWAN SIDIK, ST

NIP. 19770312 200212 1 003

II Tiba di : Berangkat di :
Pada tanggal : Pada tanggal :

Kepala........................................................................ Kepala................................................................

III Tiba di : Berangkat di :

Pada tanggal : Pada tanggal :

Kepala........................................................................ Kepala................................................................

V Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan

Tiba di :
tersebut diatas benar dilakaukan atas perintahnya dan
Pada tanggal : semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu
sesingkat-singkatanya.

Kepala Balai Teknis Perkeretaapian Kepala Balai Teknis Perkeretaapian

Kelas II Wilayah Sumatera Bagian selatan Kelas II Wilayah Sumatera Bagian selatan

NUR SETIAWAN SIDIK, ST NUR SETIAWAN SIDIK, ST

NIP. 19770312 200212 1 003 NIP. 19770312 200212 1 003

VI Catatan Lain-lain

VII PERHATIAN

Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD pegawai yang melakukan perjalanan dinas para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan
keuangan Negara, apabila negara menderita rugi akibat kesalahan dan kelalaian dan kealpaan.