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FORMULIR

PESERTA LATIHAN DASAR KEPEMIMPINAN SISWA (LDKS)


SMK MUHAMMADIYAH KAWALI
TAHUN 2020

1. Nama Peserta : ...................................................................................................


2. NIS/NISN : ...................................................................................................
3. Jenis Kelamin : ...................................................................................................
4. Tempat/Tgl. Lahir : ...................................................................................................
5. Agama : ...................................................................................................
6. Alamat Peserta Didik : RT/RW..............................Dusun : ..........................................
Desa : ........................................................................................
Kec : .........................................................................................
Nomor Tlp./HP : .......................................................................
7. Jabatan dalam Organisasi : ...................................................................................................
8. Nama Orang Tua
a. Ayah : ...................................................................................................
b. Ibu : ...................................................................................................
9. Alamat Orang Tua : RT/RW..............................Dusun : ..........................................
Desa : ........................................................................................
Kec : .........................................................................................
Nomor Tlp./HP : .......................................................................
10. Riwayat Penyakit Berat : ...................................................................................................
yang diderita/ pernah : ...................................................................................................
diderita : ...................................................................................................
: ...................................................................................................
: ...................................................................................................
11. Riwayat Alergi : ...................................................................................................
: ...................................................................................................
12. Riyawat Organisasi : ...................................................................................................
: ...................................................................................................
: ...................................................................................................
: ...................................................................................................
13. Prestasi terbaik yang : ...................................................................................................
Pernah diraih : ...................................................................................................

Kawali, __Februari 2020


Mengetahui, Peserta
PHOTO Orang Tua

3X4

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