Jakarta, Februari 2014

Hal :Permohonan Berhenti (Mengundurkan Diri) Sebagai Pegawai Negeri Sipil

Yth. Menteri ............... Republik Indonesia

melalui Direktur Jenderal ……….
di Jakarta

Yang bertanda tangan di bawah ini :

 Nama : ...........
 NIP/Karpeg : ......... / ...........
 Pangkat/Golongan Ruang : ..........
 Jabatan : .........
 Unit Organisasi : ..........
 Tempat/Tanggal lahir : ..........
 TMT pengunduran diri yang diajukan : .........
 Alamat dan No. Telp yg dapat dihubungi : ...........

dengan ini mengajukan permohonan diri sebagai Pegawai Negeri Sipil dengan alasan
………………………….

Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini saya lampirkan kelengkapan masing-masing dalam
rangkap 3 (tiga) berupa:

 surat permohonan pemberhentian dengan hormat atas permintaan sendiri sebagai

Pegawai Negeri Sipil tanpa hak pensiun;
 surat pernyataan telah tidak memiliki kewajiban pembayaran hutang yang
pemberiannya berhubungan dengan status sebagai Pegawai Negeri Sipil Kementerian
...................;
 surat pernyataan tidak keberatan atas permohonan pemberhentian dengan hormat atas
permintaan sendiri sebagai Pegawai Negeri Sipil Kementerian .............. dari Sdri.
…………………… selaku istri;
 fotokopi surat keputusan pengangkatan sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil yang
dilegalisasi oleh pejabat Unit Pembina Kepegawaian;
 fotokopi surat keputusan pengangkatan sebagai Pegawai Negeri Sipil yang
dilegalisasi oleh pejabat Unit Pembina Kepegawaian;
 fotokopi surat keputusan kenaikan pangkat terakhir yang dilegalisasi oleh pejabat Unit
Pembina Kepegawaian;
 Surat Pernyataan Telah Mengembalikan Seluruh Barang Milik/Kekayaan Negara
Selain Ruman Negara dan Surat Pernyataan Tidak Menguasai Rumah Negara.

Demikian permohonan ini saya sampaikan, atas pertimbangan dan keputusannya saya
ucapkan terima kasih.

Hormat saya,

…………............
NIP …………………