di Tempat
dengan ini mengajukan permohonan diri sebagai Pegawai Negeri Sipil dengan alasan
………………………….
Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini saya lampirkan kelengkapan masing-masing dalam
rangkap 3 (tiga) berupa:
Demikian permohonan ini saya sampaikan, atas pertimbangan dan keputusannya saya
ucapkan terima kasih.
Hormat saya,
…………............
NIP …………………