BIDAN PRAKTEK SWASTA (BPS)

Hj. KASMAWATI, S.ST

Jl. ANDI ATTAS MASAMBA

Nomor : 01/BPS- HK/I/2019 Kepada

Lampiran : 1 (satu) berkas Yth. Kepala UPTD Puskesmas Masamba
Hal : Permohonan Perpanjangan Kabupaten Luwu Utara
Kerjasama Di,-
Masamba

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Hj. KASMAWATI, S.ST

Alamat : Jl. Andi Attas Masamba
Pekerjaan : Bidan Praktek Swasta

Dengan ini mengajukan permohonan kerjasama kepada Ibu dalam rangka

pelaksanaan Pelayanan Kesehatan Kebidanan dan Neonatal bagi peserta BPJS
Kesehatan di Bidan Praktek Swasta yang berada di bawah tanggung jawab kami
dan bersedia mengikuti peraturan yang berlaku.
Sebagai bahan pertimbangan terlampir:
1. Kartu Tanda Penduduk
2. Surat Izin Praktek Bidan
3. Gambar/ Foto Sarana Pelayanan di BPS

Demikian permohonan kami, atas perkenan ibu kami ucapkan terima kasih.

Masamba, 11 Januari 2019

Pemohon

Hj. KASMAWATI, S.ST