DIAGNOSA KEPERAWATAN NANDA, NOC & NIC

1. Bersihan Jalan Nafas tidak Efektif

2. Resiko pola nafas tidak afektif b/d penurunan energi dalam bernafas
3. Pola Nafas tidak efektif
4. Gangguan Pertukaran gas
5. Kurang Pengetahuan
6. Disfungsi respon penyapihan ventilator
7. Resiko Aspirasi
8. Hipertermia
9. Risiko ketidakseimbangan temperatur tubuh b/d BBLR, usia kehamilan kurang, paparan lingkungan
dingin/panas.
10. Hipotermi b/d paparan lingkungan dingin
11. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
12. Ketidakseimbangan nutrisi lebih dari kebutuhan tubuh b/d masukan berlebihan
13. Resiko defisit volume cairan b/d intake yang kurang dan diaporesis
14. Defisit Volume Cairan
15. Kelebihan Volume Cairan
16. Resiko penyebaran infeksi b/d penurunan system imun, aspek kronis penyakit
17. Resiko Infeksi
18. Cemas
19. Resiko tinggi terhadap penurunan curah jantung b/d peningkatan afterload, vasokonstriksi,
hipertrofi/rigiditas ventrikuler, iskemia miokard
20. Penurunan curah jantung b/d respon fisiologis otot jantung, peningkatan frekuensi, dilatasi, hipertrofi atau
peningkatan isi sekuncup.
21. Perfusi jaringan tidak efektif b/d menurunnya curah jantung, hipoksemia jaringan, asidosis dan
kemungkinan thrombus atau emboli.
22. Intoleransi aktivitas b/d curah jantung yang rendah, ketidakmampuan memenuhi metabolisme otot rangka,
kongesti pulmonal yang menimbulkan hipoksinia, dyspneu dan status nutrisi yang buruk selama sakit kritis.
23. Defisit perawatan diri b/d kelemahan fisik
24. Resiko gangguan integritas kulit b/d keterbatasan mobilitas
25. Kerusakan integritas kulit b/d penurunan imunitas
26. Nyeri akut : sakit kepala b/d peningkatan tekanan vaskuler serebral
27. Perfusi jaringan serebral tidak efektif b/d edema serebral/penyumbatan aliran darah
28. Gangguan mobilitas fisik b/d kerusakan neuromuskuler
29. Resiko trauma b/d kejang
30. Resiko Aspirasi b/d tidak efektifnya kebersihan jalan nafas dan tidak adanya reflek muntah
31. Resiko Injury b/d immobilisasi, penekanan sensorik patologi intrakranial dan ketidaksadaran
32. Ketidakefektifan pola minum bayi b/d prematuritas
33. Diare b/d efek fototerapi
34. Kelelahan b/d status penyakit, anemia, malnutrisi
35. Gangguan pola defeksi : diare b/d proses peradangan pada dinding usus halus
36. Perubahan pola defeksi : konstipasi b/d proses peradangan pada dinding usus halus,
37. Inkontinensia Bowel b/d struktur anus yang tidak komplit
38. PK : Syok Septik
39. PK : Hipoglikemia
40. PK : Asidosis
41. PK : Anemia
42. PK : sepsis
Diagnosa Keperawatan
No
1 Bersihan Jalan Nafas tidak
Efektif
Definisi : Ketidakmampuan
untuk membersihkan sekresi
atau obstruksi dari saluran
pernafasan untuk
mempertahankan kebersihan
jalan nafas.
Batasan Karakteristik :
- Dispneu, Penurunan suara
nafas
- Orthopneu
- Cyanosis
- Kelainan suara nafas
(rales, wheezing)
- Kesulitan berbicara
- Batuk, tidak efekotif atau
tidak ada
- Mata melebar
- Produksi sputum
- Gelisah
- Perubahan frekuensi dan
irama nafas
Faktor-faktor yang
berhubungan:
- Lingkungan : merokok,
menghirup asap rokok, perokok
pasif-POK, infeksi
- Fisiologis : disfungsi
neuromuskular, hiperplasia
dinding bronkus, alergi jalan
nafas, asma.
- Obstruksi jalan nafas :
spasme jalan nafas, sekresi
tertahan, banyaknya mukus,
adanya jalan nafas buatan,
sekresi bronkus, adanya
eksudat di alveolus, adanya
benda asing di jalan nafas.
Tujuan Dan Criteria
Intervensi
Hasil
NOC : NIC :
 Respiratory status : Airway suction
Ventilation  Pastikan kebutuhan oral /
 Respiratory status : tracheal suctioning
Airway patency  Auskultasi suara nafas sebelum
 Aspiration Control dan sesudah suctioning.
 Informasikan pada klien dan
Kriteria Hasil : keluarga tentang suctioning
 Mendemonstrasikan  Minta klien nafas dalam sebelum
batuk efektif dan suara suction dilakukan.
nafas yang bersih, tidak  Berikan O2 dengan
ada sianosis dan menggunakan nasal untuk
dyspneu (mampu memfasilitasi suksion nasotrakeal
mengeluarkan sputum,  Gunakan alat yang steril sitiap
mampu bernafas melakukan tindakan
dengan mudah, tidak  Anjurkan pasien untuk istirahat
ada pursed lips) dan napas dalam setelah kateter
 Menunjukkan jalan dikeluarkan dari nasotrakeal
nafas yang paten (klien  Monitor status oksigen pasien
tidak merasa tercekik,  Ajarkan keluarga bagaimana
irama nafas, frekuensi cara melakukan suksion
pernafasan dalam  Hentikan suksion dan berikan
rentang normal, tidak oksigen apabila pasien
ada suara nafas menunjukkan bradikardi,
abnormal) peningkatan saturasi O2, dll.
 Mampu
mengidentifikasikan dan Airway Management
mencegah factor yang  Buka jalan nafas, guanakan
dapat menghambat teknik chin lift atau jaw thrust bila
jalan nafas perlu
 Posisikan pasien untuk
memaksimalkan ventilasi
 Identifikasi pasien perlunya
pemasangan alat jalan nafas
buatan
 Pasang mayo bila perlu
 Lakukan fisioterapi dada jika
perlu
 Keluarkan sekret dengan
batuk atau suction
 Auskultasi suara nafas, catat
adanya suara tambahan
 Lakukan suction pada mayo

2 Resiko pola nafas tidak afektif
b/d penurunan energi dalam
bernafas.
Definisi : Pertukaran udara
inspirasi dan/atau ekspirasi tidak
adekuat
Batasan karakteristik :
- Penurunan tekanan
inspirasi/ekspirasi
- Penurunan pertukaran udara
per menit
- Menggunakan otot pernafasan
tambahan
- Nasal flaring
- Dyspnea
- Orthopnea
- Perubahan penyimpangan
dada
- Nafas pendek
- Assumption of 3-point position
- Pernafasan pursed-lip
- Tahap ekspirasi berlangsung
sangat lama
- Peningkatan diameter anterior-
posterior
- Pernafasan rata-rata/minimal
 Bayi : < 25 atau > 60
 Usia 1-4 : < 20 atau > 30
 Usia 5-14 : < 14 atau > 25
 Usia > 14 : < 11 atau > 24
- Kedalaman pernafasan
 Dewasa volume tidalnya 500
ml saat istirahat
 Bayi volume tidalnya 6-8 ml/Kg
- Timing rasio
- Penurunan kapasitas vital
Faktor yang berhubungan :
- Hiperventilasi
- Deformitas tulang
 Berikan bronkodilator bila perlu
 Berikan pelembab udara
Kassa basah NaCl Lembab
 Atur intake untuk cairan
mengoptimalkan keseimbangan.
 Monitor respirasi dan status
O2
NOC : NIC :
 Respiratory status : Airway Management
Ventilation  Buka jalan nafas, guanakan
 Respiratory status : teknik chin lift atau jaw thrust bila
Airway patency perlu
 Vital sign Status  Posisikan pasien untuk
Kriteria Hasil : memaksimalkan ventilasi
 Mendemonstrasikan  Identifikasi pasien perlunya
batuk efektif dan suara pemasangan alat jalan nafas
nafas yang bersih, buatan
tidak ada sianosis dan  Pasang mayo bila perlu
dyspneu (mampu  Lakukan fisioterapi dada jika
mengeluarkan sputum, perlu
mampu bernafas  Keluarkan sekret dengan
dengan mudah, tidak batuk atau suction
ada pursed lips)
 Auskultasi suara nafas, catat
 Menunjukkan jalan
adanya suara tambahan
nafas yang paten
 Lakukan suction pada mayo
(klien tidak merasa
tercekik, irama nafas,  Berikan bronkodilator bila perlu
frekuensi pernafasan  Berikan pelembab udara
dalam rentang normal, Kassa basah NaCl Lembab
tidak ada suara nafas  Atur intake untuk cairan
abnormal) mengoptimalkan keseimbangan.
 Tanda Tanda vital  Monitor respirasi dan status
dalam rentang normal O2
(tekanan darah, nadi,
pernafasan)
Oxygen Therapy
 Bersihkan mulut, hidung dan
secret trakea
 Pertahankan jalan nafas yang
paten
 Atur peralatan oksigenasi
 Monitor aliran oksigen
 Pertahankan posisi pasien
 Onservasi adanya tanda tanda
hipoventilasi
 Monitor adanya kecemasan
pasien terhadap oksigenasi
Vital sign Monitoring
 - Kelainan bentuk dinding  Monitor TD, nadi, suhu, dan
dada RR
- Penurunan energi/kelelahan  Catat adanya fluktuasi
- Perusakan/pelemahan tekanan darah
muskulo-skeletal
 Monitor VS saat pasien
- Obesitas
berbaring, duduk, atau berdiri
- Posisi tubuh
- Kelelahan otot pernafasan  Auskultasi TD pada kedua
- Hipoventilasi sindrom lengan dan bandingkan
- Nyeri  Monitor TD, nadi, RR,
- Kecemasan sebelum, selama, dan setelah
- Disfungsi Neuromuskuler aktivitas
- Kerusakan persepsi/kognitif  Monitor kualitas dari nadi
- Perlukaan pada jaringan  Monitor frekuensi dan irama
syaraf tulang belakang pernapasan
- Imaturitas Neurologis
 Monitor suara paru
 Monitor pola pernapasan
abnormal
 Monitor suhu, warna, dan
kelembaban kulit
 Monitor sianosis perifer
 Monitor adanya cushing
triad (tekanan nadi yang melebar,
bradikardi, peningkatan sistolik)
 Identifikasi penyebab dari
perubahan vital sign

3 Pola Nafas tidak efektif NOC : NIC :

 Respiratory status : Airway Management
Definisi : Pertukaran udara Ventilation  Buka jalan nafas, guanakan
inspirasi dan/atau ekspirasi  Respiratory status : teknik chin lift atau jaw thrust bila
tidak adekuat Airway patency perlu
 Vital sign Status  Posisikan pasien untuk
Batasan karakteristik : Kriteria Hasil : memaksimalkan ventilasi
- Penurunan tekanan  Mendemonstrasikan  Identifikasi pasien perlunya
inspirasi/ekspirasi batuk efektif dan suara pemasangan alat jalan nafas
- Penurunan pertukaran udara nafas yang bersih, tidak buatan
per menit ada sianosis dan  Pasang mayo bila perlu
- Menggunakan otot dyspneu (mampu  Lakukan fisioterapi dada jika
pernafasan tambahan mengeluarkan sputum, perlu
- Nasal flaring mampu bernafas  Keluarkan sekret dengan
- Dyspnea dengan mudah, tidak batuk atau suction
- Orthopnea ada pursed lips)
 Auskultasi suara nafas, catat
- Perubahan penyimpangan  Menunjukkan jalan
adanya suara tambahan
dada nafas yang paten (klien
 Lakukan suction pada mayo
- Nafas pendek tidak merasa tercekik,
irama nafas, frekuensi  Berikan bronkodilator bila perlu
- Assumption of 3-point
pernafasan dalam  Berikan pelembab udara
position Kassa basah NaCl Lembab
 - Pernafasan pursed-lip
- Tahap ekspirasi berlangsung
sangat lama
- Peningkatan diameter
anterior-posterior
- Pernafasan rata-rata/minimal
 Bayi : < 25 atau > 60
 Usia 1-4 : < 20 atau > 30
 Usia 5-14 : < 14 atau > 25
 Usia > 14 : < 11 atau > 24
- Kedalaman pernafasan
 Dewasa volume tidalnya 500
ml saat istirahat
 Bayi volume tidalnya 6-8
ml/Kg
- Timing rasio
- Penurunan kapasitas vital
Faktor yang berhubungan :
- Hiperventilasi
- Deformitas tulang
- Kelainan bentuk dinding
dada
- Penurunan
energi/kelelahan
- Perusakan/pelemahan
muskulo-skeletal
- Obesitas
- Posisi tubuh
- Kelelahan otot pernafasan
- Hipoventilasi sindrom
- Nyeri
- Kecemasan
- Disfungsi Neuromuskuler
- Kerusakan
persepsi/kognitif
- Perlukaan pada jaringan
syaraf tulang belakang
- Imaturitas Neurologis
4 Gangguan Pertukaran gas
rentang normal, tidak  Atur intake untuk cairan
ada suara nafas mengoptimalkan keseimbangan.
abnormal)  Monitor respirasi dan status
 Tanda Tanda vital O2
dalam rentang normal
(tekanan darah, nadi, Terapi Oksigen
pernafasan)  Bersihkan mulut, hidung dan
secret trakea
 Pertahankan jalan nafas yang
paten
 Atur peralatan oksigenasi
 Monitor aliran oksigen
 Pertahankan posisi pasien
 Onservasi adanya tanda tanda
hipoventilasi
 Monitor adanya kecemasan
pasien terhadap oksigenasi
Vital sign Monitoring
 Monitor TD, nadi, suhu, dan
RR
 Catat adanya fluktuasi
tekanan darah
 Monitor VS saat pasien
berbaring, duduk, atau berdiri
 Auskultasi TD pada kedua
lengan dan bandingkan
 Monitor TD, nadi, RR,
sebelum, selama, dan setelah
aktivitas
 Monitor kualitas dari nadi
 Monitor frekuensi dan irama
pernapasan
 Monitor suara paru
 Monitor pola pernapasan
abnormal
 Monitor suhu, warna, dan
kelembaban kulit
 Monitor sianosis perifer
 Monitor adanya cushing
triad (tekanan nadi yang melebar,
bradikardi, peningkatan sistolik)
 Identifikasi penyebab dari
perubahan vital sign
NOC : NIC :
  Respiratory Status : Airway Management
Definisi : Kelebihan atau Gas exchange  Buka jalan nafas, guanakan
kekurangan dalam oksigenasi  Respiratory Status : teknik chin lift atau jaw thrust bila
dan atau pengeluaran ventilation perlu
karbondioksida di dalam  Vital Sign Status  Posisikan pasien untuk
membran kapiler alveoli Kriteria Hasil : memaksimalkan ventilasi
 Mendemonstrasikan  Identifikasi pasien perlunya
Batasan karakteristik : peningkatan ventilasi pemasangan alat jalan nafas
 Gangguan penglihatan dan oksigenasi yang buatan
 Penurunan CO2 adekuat  Pasang mayo bila perlu
 Takikardi  Memelihara  Lakukan fisioterapi dada jika
 Hiperkapnia kebersihan paru paru perlu
 Keletihan dan bebas dari tanda  Keluarkan sekret dengan
 somnolen tanda distress batuk atau suction
 Iritabilitas pernafasan
 Auskultasi suara nafas, catat
 Hypoxia  Mendemonstrasikan
adanya suara tambahan
 kebingungan batuk efektif dan suara
 Lakukan suction pada mayo
 Dyspnoe nafas yang bersih, tidak
ada sianosis dan  Berika bronkodilator bial perlu
 nasal faring
dyspneu (mampu  Barikan pelembab udara
 AGD Normal
mengeluarkan sputum,  Atur intake untuk cairan
 sianosis
mampu bernafas mengoptimalkan keseimbangan.
 warna kulit abnormal (pucat,
kehitaman) dengan mudah, tidak  Monitor respirasi dan status
 Hipoksemia ada pursed lips) O2
 hiperkarbia  Tanda tanda vital
 sakit kepala ketika bangun dalam rentang normal Respiratory Monitoring
frekuensi dan kedalaman  Monitor rata – rata,
nafas abnormal kedalaman, irama dan usaha
respirasi
Faktor faktor yang  Catat pergerakan dada,amati
berhubungan : kesimetrisan, penggunaan otot
 ketidakseimbangan perfusi tambahan, retraksi otot
ventilasi supraclavicular dan intercostal
 perubahan membran kapiler-  Monitor suara nafas, seperti
alveolar dengkur
 Monitor pola nafas : bradipena,
takipenia, kussmaul, hiperventilasi,
cheyne stokes, biot
 Catat lokasi trakea
 Monitor kelelahan otot
diagfragma (gerakan paradoksis)
 Auskultasi suara nafas, catat
area penurunan / tidak adanya
ventilasi dan suara tambahan
 Tentukan kebutuhan suction
dengan mengauskultasi crakles
dan ronkhi pada jalan napas utama
 auskultasi suara paru setelah
tindakan untuk mengetahui
hasilnya
5 Kurang Pengetahuan
Definisi :
Tidak adanya atau kurangnya
informasi kognitif sehubungan
dengan topic spesifik.
Batasan karakteristik :
memverbalisasikan adanya
masalah, ketidakakuratan
mengikuti instruksi, perilaku
tidak sesuai.
Faktor yang berhubungan :
keterbatasan kognitif,
interpretasi terhadap informasi
yang salah, kurangnya
keinginan untuk mencari
informasi, tidak mengetahui
sumber-sumber informasi.
6 Disfungsi respon penyapihan
ventilator
NOC : NIC :
 Kowlwdge : disease Teaching : disease Process
process 1. Berikan penilaian tentang
 Kowledge : health tingkat pengetahuan pasien
Behavior tentang proses penyakit yang
Kriteria Hasil : spesifik
 Pasien dan keluarga 2. Jelaskan patofisiologi dari
menyatakan penyakit dan bagaimana hal ini
pemahaman tentang berhubungan dengan anatomi dan
penyakit, kondisi, fisiologi, dengan cara yang tepat.
prognosis dan program 3. Gambarkan tanda dan gejala
pengobatan yang biasa muncul pada penyakit,
 Pasien dan keluarga dengan cara yang tepat
mampu melaksanakan 4. Gambarkan proses penyakit,
prosedur yang dengan cara yang tepat
dijelaskan secara benar 5. Identifikasi kemungkinan
 Pasien dan keluarga penyebab, dengna cara yang tepat
mampu menjelaskan 6. Sediakan informasi pada
kembali apa yang pasien tentang kondisi, dengan
dijelaskan perawat/tim cara yang tepat
kesehatan lainnya 7. Hindari harapan yang kosong
8. Sediakan bagi keluarga
informasi tentang kemajuan pasien
dengan cara yang tepat
9. Diskusikan perubahan gaya
hidup yang mungkin diperlukan
untuk mencegah komplikasi di
masa yang akan datang dan atau
proses pengontrolan penyakit
10. Diskusikan pilihan terapi atau
penanganan
11. Dukung pasien untuk
mengeksplorasi atau mendapatkan
second opinion dengan cara yang
tepat atau diindikasikan
12. Eksplorasi kemungkinan
sumber atau dukungan, dengan
cara yang tepat
13. Rujuk pasien pada grup atau
agensi di komunitas lokal, dengan
cara yang tepat
14. Instruksikan pasien mengenai
tanda dan gejala untuk melaporkan
pada pemberi perawatan
kesehatan, dengan cara yang tepat
NOC : NIC :
 Respiratory Status : Mechanical Ventilation
Gas Exchage  Monitor adanya kelelahan dari
Definisi : ketidakmampuan
untuk mengatur pada tekanan
terendah dukungan ventilasi
mekanik saat menjelang dan
memperpanjang proses
penyapihan.
Batasan karakteristik:
1.Berat
a.penurunan gas darah arteri
dari batas normal.
b.Peningkatan frekuensi
pernafasan secara significant
dari batas normal
c.Peningkatan tekanan darah
dari batas normal (20 mmHg).
d.Peningkatan denyut jantung
dari batas normal (20x/menit)
e.Pernafasan abdomen
paradoks
f. Adanya bunyi nafas,
terdengar sekresi jalan nafas.
g.Sianosis
h.Penurunan tingkat kesadaran
i. Nafas dangkal.
1.Sedang
a.TD sedikit meningkat
<20mmHg
b.Peningkatan frekuensi
pernafasan<5 x/menit
c.Denyut nadi sedikit
meningkat < 20x/menit
d.Pucat, sianosis
e.Kecemasan, diaporesis, mata
melebar
2.Ringan
a.hangat
b.kegelisahan, kelelahan
c.tidak nyaman untuk bernafas
Faktor faktor yang
berhubungan:
Psikologi
a.pasien merasa tidak efektif
untukpenyapihan
b.tidak berdaya
c.cemas, putus asa, takut
d.defisit pengetahuan
e.penurunan motivasi
f. penurunan harga diri
 Respiratory Status : otot pernafasan
Ventilatory  Monitor adanya kegagalan
 Vital Sign respirasi
Kriteria Hasil :  Lakukanpengaturan monitor
 Mendemonstrasikan ventilasi secara rutin
batuk efektif dan suara  Monitro adanya penurunan dan
nafas yang bersih, tidak peningkatan tekanan inspirasi
ada sianosis dan  Monitor hasil pembacaan
dyspneu (mampu ventilator dan suara nafas
mengeluarkan sputum,  Gunakan tehnik aseptic
mampu bernafas  Hentikan selang NGT sampai
dengan mudah, tidak suction dan 30-60 menit sebelum
ada pursed lips) fisioterapi dada
 Tanda tanda vital  Tingkatkan intake dan cairan
dalam rentang normal adekuat
Mechanicai ventilation weaning
 Monitro kapasitas vital,
kekuatan inspirasi
 Pastikan pasien bebas dari
tanda tanda infeksi sebelum
dilepas
 Monitor status cairan dan
elektrolit yang adekuat
 Suktion jalan nafas
 Konsulkan ke fisioterapi dada
 Gunakan tehnik relaksasi
Airway management
 Buka jalan nafas, guanakan
teknik chin lift atau jaw thrust bila
perlu
 Posisikan pasien untuk
memaksimalkan ventilasi
 Identifikasi pasien perlunya
pemasangan alat jalan nafas
buatan
 Pasang mayo bila perlu
 Lakukan fisioterapi dada jika
perlu
 Keluarkan sekret dengan
batuk atau suction
 Auskultasi suara nafas, catat
adanya suara tambahan
 Lakukan suction pada mayo
 Berikan bronkodilator bial perlu
 Berikan pelembab
udara(kassa Nacl lembab)
 Atur intake untuk cairan
mengoptimalkan keseimbangan.
 Situasional  Monitor respirasi dan status
a.episode masalah tidak O2
terkontrol
b.riwayat usaha penyapihan
tidak berhasil
c.lingkungan yang ,kurang
baikriwayat tergantung
ventilator >4 hari-1 minggu
d.ketidakcocokan selang untuk
mengurangi bantuan ventilator
e.ketidakadekuatan dukungan
sosial
Fisiologi
a. nutrisi yang tidak adekuat
b. gangguan pola tidur
c. ketidaknyamanan atau nyeri
tidak terkontrol
d. bersihan jalan nafas tidak
efektif

7 Resiko Aspirasi NOC : NIC:

Definisi : Resiko masuknya
sekret sekret gastrointestinal ,
oropharingeal, benda-benda
padat, atau cairan kedalam
tracheobronkhial
Faktor-faktor Resiko :
- peningkatan tekanan
dalam lambung
- selang makanan
- situasi yang menghambat
- elevasi tubuh bagian atas
- penurunan tingkat
kesadaran
- adanya tracheostomy atau
selang endotracheal
- keperluan pengobatan
- adanya kawat pada rahang
- peningkatan residu
lambung
- menurunnya fungsi sfingter
esofagus
- gangguan menelan
- NGT
- Operasi/trauma wajah,
mulut, leher
- Batuk dan gag reflek
- Penurunan motilitas
 Respiratory Status : Aspiration precaution
Ventilation  Monitor tingkat kesadaran,
 Aspiration control reflek batuk dan kemampuan
 Swallowing Status menelan
Kriteria Hasil :  Monitor status paru
 Klien dapat bernafas  Pelihara jalan nafas
dengan mudah, tidak  Lakukan suction jika diperlukan
irama, frekuensi  Cek nasogastrik sebelum
pernafasan normal makan
 Pasien mampu  Hindari makan kalau residu
menelan, mengunyah masih banyak
tanpa terjadi aspirasi,  Potong makanan kecil kecil
dan mampumelakukan  Haluskan obat
oral hygiene sebelumpemberian
 Jalan nafas paten,  Naikkan kepala 30-45 derajat
mudah bernafas, tidak setelah makan
merasa tercekik dan
tidak ada suara nafas
abnormal
 gastrointestinal
- Lambatnya pengosongan
lambung
8 Hipertermia
Definisi : suhu tubuh naik
diatas rentang normal
Batasan Karakteristik:
 kenaikan suhu tubuh diatas
rentang normal
 serangan atau konvulsi
(kejang)
 kulit kemerahan
 pertambahan RR
 takikardi
 saat disentuh tangan
terasa hangat
Faktor faktor yang
berhubungan :
- penyakit/ trauma
- peningkatan metabolisme
- aktivitas yang berlebih
- pengaruh
medikasi/anastesi
-
ketidakmampuan/penurunan
kemampuan untuk berkeringat
- terpapar dilingkungan
panas
- dehidrasi
- pakaian yang tidak tepat
NOC : Thermoregulation NIC :
Kriteria Hasil : Fever treatment
 Suhu tubuh dalam  Monitor suhu sesering mungkin
rentang normal  Monitor IWL
 Nadi dan RR dalam  Monitor warna dan suhu kulit
rentang normal  Monitor tekanan darah, nadi dan
 Tidak ada perubahan RR
warna kulit dan tidak  Monitor penurunan tingkat
ada pusing, merasa kesadaran
nyaman  Monitor WBC, Hb, dan Hct
 Monitor intake dan output
 Berikan anti piretik
 Berikan pengobatan untuk
mengatasi penyebab demam
 Selimuti pasien
 Lakukan tapid sponge
 Berikan cairan intravena
 Kompres pasien pada lipat paha
dan aksila
 Tingkatkan sirkulasi udara
 Berikan pengobatan untuk
mencegah terjadinya menggigil
Temperature regulation
 Monitor suhu minimal tiap 2 jam
 Rencanakan monitoring suhu
secara kontinyu
 Monitor TD, nadi, dan RR
 Monitor warna dan suhu kulit
 Monitor tanda-tanda hipertermi
dan hipotermi
 Tingkatkan intake cairan dan
nutrisi
 Selimuti pasien untuk mencegah
hilangnya kehangatan tubuh
 Ajarkan pada pasien cara
mencegah keletihan akibat panas
 Diskusikan tentang pentingnya
pengaturan suhu dan kemungkinan
efek negatif dari kedinginan
 Beritahukan tentang indikasi
terjadinya keletihan dan
penanganan emergency yang
diperlukan
 Ajarkan indikasi dari hipotermi
 dan penanganan yang diperlukan
 Berikan anti piretik jika perlu

Vital sign Monitoring

 Monitor TD, nadi, suhu, dan
RR
 Catat adanya fluktuasi
tekanan darah
 Monitor VS saat pasien
berbaring, duduk, atau berdiri
 Auskultasi TD pada kedua
lengan dan bandingkan
 Monitor TD, nadi, RR,
sebelum, selama, dan setelah
aktivitas
 Monitor kualitas dari nadi
 Monitor frekuensi dan irama
pernapasan
 Monitor suara paru
 Monitor pola pernapasan
abnormal
 Monitor suhu, warna, dan
kelembaban kulit
 Monitor sianosis perifer
 Monitor adanya cushing
triad (tekanan nadi yang melebar,
bradikardi, peningkatan sistolik)
 Identifikasi penyebab dari
perubahan vital sign

9 Risiko ketidakseimbangan NOC : NIC :

temperatur tubuh b/d BBLR,  Hydration Temperature Regulation
usia kehamilan kurang,  Adherence Behavior (pengaturan suhu)
paparan lingkungan  Immune Status  Monitor suhu minimal tiap 2
dingin/panas  Infection status jam
 Risk control  Rencanakan monitoring suhu
Definisi : Risiko kegagalan  Risk detection secara kontinyu
mempertahankan suhu tubuh  Monitor TD, nadi, dan RR
dalam batas normal.  Monitor warna dan suhu kulit
Faktor factor resiko:  Monitor tanda-tanda
 Perubahan metabolisme hipertermi dan hipotermi
dasar  Tingkatkan intake cairan dan
 Penyakit atau trauma nutrisi
yang mempengaruhi  Selimuti pasien untuk
 pengaturan suhu mencegah hilangnya
 Pengobatan kehangatan tubuh
pengobatan yang  Ajarkan pada pasien cara
menyebabkan vasokonstriksi mencegah keletihan akibat
dan vasodilatasi panas
 Diskusikan tentang
 Pakaian yang tidak
pentingnya pengaturan suhu
sesuai dengan suhu lingkungan
dan kemungkinan efek negatif
 Ketidakaktifan atau dari kedinginan
aktivitas berat  Beritahukan tentang indikasi
 Dehidrasi terjadinya keletihan dan
 Pemberian obat penanganan emergency yang
penenang diperlukan
 Paparan dingin atau  Ajarkan indikasi dari hipotermi
hangat/lingkungan yang panas dan penanganan yang
diperlukan
 Berikan anti piretik jika perlu

10 Hipotermi b/d paparan NOC : NIC :

lingkungan dingin
 Thermoregulation Temperature regulation
 Thermoregulation :  Monitor suhu minimal tiap 2 jam
neonate  Rencanakan monitoring suhu
Kriteria Hasil : secara kontinyu
 Suhu tubuh dalam  Monitor TD, nadi, dan RR
rentang normal  Monitor warna dan suhu kulit
 Nadi dan RR dalam  Monitor tanda-tanda hipertermi
rentang normal dan hipotermi
 Tingkatkan intake cairan dan
nutrisi
 Selimuti pasien untuk
mencegah hilangnya kehangatan
tubuh
 Ajarkan pada pasien cara
mencegah keletihan akibat panas
 Diskusikan tentang pentingnya
pengaturan suhu dan
kemungkinan efek negatif dari
kedinginan
 Beritahukan tentang indikasi
terjadinya keletihan dan
penanganan emergency yang
diperlukan
 Ajarkan indikasi dari hipotermi
dan penanganan yang diperlukan
 Berikan anti piretik jika perlu

Vital sign Monitoring

 Monitor TD, nadi, suhu,
dan RR
 Catat adanya fluktuasi

11 Ketidakseimbangan nutrisi
kurang dari kebutuhan tubuh
Definisi : Intake nutrisi tidak
cukup untuk keperluan
metabolisme tubuh.
Batasan karakteristik :
- Berat badan 20 % atau lebih
di bawah ideal
- Dilaporkan adanya intake
makanan yang kurang dari
RDA (Recomended Daily
Allowance)
- Membran mukosa dan
konjungtiva pucat
- Kelemahan otot yang
digunakan untuk
menelan/mengunyah
- Luka, inflamasi pada rongga
mulut
- Mudah merasa kenyang,
sesaat setelah mengunyah
makanan
tekanan darah
 Monitor VS saat pasien
berbaring, duduk, atau berdiri
 Auskultasi TD pada kedua
lengan dan bandingkan
 Monitor TD, nadi, RR,
sebelum, selama, dan setelah
aktivitas
 Monitor kualitas dari nadi
 Monitor frekuensi dan
irama pernapasan
 Monitor suara paru
 Monitor pola pernapasan
abnormal
 Monitor suhu, warna, dan
kelembaban kulit
 Monitor sianosis perifer
 Monitor adanya cushing
triad (tekanan nadi yang melebar,
bradikardi, peningkatan sistolik)
 Identifikasi penyebab dari
perubahan vital sign
NOC : NIC :
 Nutritional Status : Nutrition Management
food and Fluid Intake  Kaji adanya alergi makanan
Kriteria Hasil :  Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
 Adanya peningkatan menentukan jumlah kalori dan
berat badan sesuai nutrisi yang dibutuhkan pasien.
dengan tujuan  Anjurkan pasien untuk
 Berat badan ideal meningkatkan intake Fe
sesuai dengan tinggi  Anjurkan pasien untuk
badan meningkatkan protein dan vitamin
 Mampu C
mengidentifikasi  Berikan substansi gula
kebutuhan nutrisi  Yakinkan diet yang dimakan
 Tidak ada tanda mengandung tinggi serat untuk
tanda malnutrisi mencegah konstipasi
 Tidak terjadi  Berikan makanan yang terpilih (
penurunan berat badan sudah dikonsultasikan dengan ahli
yang berarti gizi)
 Ajarkan pasien bagaimana
membuat catatan makanan harian.
 Monitor jumlah nutrisi dan
kandungan kalori
 Berikan informasi tentang
kebutuhan nutrisi
 Kaji kemampuan pasien untuk
 - Dilaporkan atau fakta adanya
kekurangan makanan
- Dilaporkan adanya
perubahan sensasi rasa
- Perasaan ketidakmampuan
untuk mengunyah makanan
- Miskonsepsi
- Kehilangan BB dengan
makanan cukup
- Keengganan untuk makan
- Kram pada abdomen
- Tonus otot jelek
- Nyeri abdominal dengan atau
tanpa patologi
- Kurang berminat terhadap
makanan
- Pembuluh darah kapiler
mulai rapuh
- Diare dan atau steatorrhea
- Kehilangan rambut yang
cukup banyak (rontok)
- Suara usus hiperaktif
- Kurangnya informasi,
misinformasi
Faktor-faktor yang
berhubungan :
Ketidakmampuan pemasukan
atau mencerna makanan atau
mengabsorpsi zat-zat gizi
berhubungan dengan faktor
biologis, psikologis atau
ekonomi.
12 Ketidakseimbangan nutrisi
lebih dari kebutuhan tubuh b/d
masukan berlebihan
Definisi : Intake nutrisi
melebihi kebutuhan metabolik
tubuh
Batasan karakteristik :
- Lipatan kulit tricep > 25
mm untuk wanita dan > 15 mm
untuk pria
- BB 20 % di atas ideal
untuk tinggi dan kerangka
tubuh ideal
mendapatkan nutrisi yang
dibutuhkan
Nutrition Monitoring
 BB pasien dalam batas normal
 Monitor adanya penurunan berat
badan
 Monitor tipe dan jumlah aktivitas
yang biasa dilakukan
 Monitor interaksi anak atau
orangtua selama makan
 Monitor lingkungan selama
makan
 Jadwalkan pengobatan dan
tindakan tidak selama jam makan
 Monitor kulit kering dan
perubahan pigmentasi
 Monitor turgor kulit
 Monitor kekeringan, rambut
kusam, dan mudah patah
 Monitor mual dan muntah
 Monitor kadar albumin, total
protein, Hb, dan kadar Ht
 Monitor makanan kesukaan
 Monitor pertumbuhan dan
perkembangan
 Monitor pucat, kemerahan, dan
kekeringan jaringan konjungtiva
 Monitor kalori dan intake nuntrisi
 Catat adanya edema, hiperemik,
hipertonik papila lidah dan cavitas
oral.
 Catat jika lidah berwarna
magenta, scarlet
NOC : NIC :
 Nutritional Status : Weight Management
food and Fluid Intake  Diskusikan bersama pasien
 Nutritional Status : mengenai hubungan antara intake
nutrient Intake makanan, latihan, peningkatan BB
 Weight control dan penurunan BB
Kriteria Hasil :  Diskusikan bersama pasien
 Mengerti factor yang mengani kondisi medis yang dapat
meningkatkan berat mempengaruhi BB
badan  Diskusikan bersama pasien
 Mengidentfifikasi mengenai kebiasaan, gaya hidup
tingkah laku dibawah dan factor herediter yang dapat
kontrol klien mempengaruhi BB
 Memodifikasi diet  Diskusikan bersama pasien
dalam waktu yang lama mengenai risiko yang berhubungan
 - Makan dengan respon
eksternal (misalnya : situasi
sosial, sepanjang hari)
- Dilaporkan atau
diobservasi adanya disfungsi
pola makan (misal :
memasangkan makanan
dengan aktivitas yang lain)
- Tingkat aktivitas yang
menetap
- Konsentrasi intake
makanan pada menjelang
malam
Faktor yang berhubungan :
Intake yang berlebihan dalam
hubungannya terhadap
kebutuhan metabolisme tubuh
13 Resiko defisit volume cairan b/d NOC:
intake yang kurang dan  Fluid balance
diaporesis
Definisi : Penurunan cairan
intravaskuler, interstisial,
untuk mengontrol berat dengan BB berlebih dan
badan penurunan BB
 Penurunan berat  Dorong pasien untuk merubah
badan 1-2 pounds/mgg kebiasaan makan
 Menggunakan energy  Perkirakan BB badan ideal
untuk aktivitas sehari pasien
hari
Nutrition Management
 Kaji adanya alergi makanan
 Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
menentukan jumlah kalori dan
nutrisi yang dibutuhkan pasien.
 Anjurkan pasien untuk
meningkatkan intake Fe
 Anjurkan pasien untuk
meningkatkan protein dan vitamin
C
 Berikan substansi gula
 Yakinkan diet yang dimakan
mengandung tinggi serat untuk
mencegah konstipasi
 Berikan makanan yang terpilih (
sudah dikonsultasikan dengan ahli
gizi)
 Ajarkan pasien bagaimana
membuat catatan makanan harian.
 Monitor jumlah nutrisi dan
kandungan kalori
 Berikan informasi tentang
kebutuhan nutrisi
 Kaji kemampuan pasien untuk
mendapatkan nutrisi yang
dibutuhkan
Weight reduction Assistance
 Fasilitasi keinginan pasien untuk
menurunkan BB
 Perkirakan bersama pasien
mengenai penurunan BB
 Tentukan tujuan penurunan BB
 Beri pujian/reward saat pasien
berhasil mencapai tujuan
 Ajarkan pemilihan makanan
Fluid management
 Timbang popok/pembalut jika
 Hydration diperlukan
 Nutritional Status :  Pertahankan catatan intake
Food and Fluid Intake dan output yang akurat
Kriteria Hasil :  Monitor status hidrasi (
 dan/atau intrasellular. Ini
mengarah ke dehidrasi,
kehilangan cairan dengan
pengeluaran sodium
Batasan Karakteristik :
- Kelemahan
- Haus
- Penurunan turgor kulit/lidah
- Membran mukosa/kulit kering
- Peningkatan denyut nadi,
penurunan tekanan darah,
penurunan volume/tekanan nadi
- Pengisian vena menurun
- Perubahan status mental
- Konsentrasi urine meningkat
- Temperatur tubuh meningkat
- Hematokrit meninggi
- Kehilangan berat badan
seketika (kecuali pada third
spacing)
Faktor-faktor yang berhubungan:
- Kehilangan volume cairan
secara aktif
- Kegagalan mekanisme
pengaturan
 Mempertahankan kelembaban membran mukosa,
urine output sesuai nadi adekuat, tekanan darah
dengan usia dan BB, ortostatik ), jika diperlukan
BJ urine normal, HT  Monitor vital sign
normal  Monitor masukan makanan /
 Tekanan darah, cairan dan hitung intake kalori
nadi, suhu tubuh harian
dalam batas normal  Lakukan terapi IV
 Tidak ada tanda  Monitor status nutrisi
tanda dehidrasi,  Berikan cairan
Elastisitas turgor kulit  Berikan cairan IV pada suhu
baik, membran ruangan
mukosa lembab, tidak
 Dorong masukan oral
ada rasa haus yang
 Berikan penggantian
berlebihan
nesogatrik sesuai output
 Dorong keluarga untuk
membantu pasien makan
 Tawarkan snack ( jus buah,
buah segar )
 Kolaborasi dokter jika tanda
cairan berlebih muncul meburuk
 Atur kemungkinan tranfusi
 Persiapan untuk tranfusi

14 Defisit Volume Cairan NOC: NIC :

Definisi : Penurunan cairan
intravaskuler, interstisial,
dan/atau intrasellular. Ini
mengarah ke dehidrasi,
kehilangan cairan dengan
pengeluaran sodium
Batasan Karakteristik :
- Kelemahan
- Haus
- Penurunan turgor kulit/lidah
- Membran mukosa/kulit kering
- Peningkatan denyut nadi,
penurunan tekanan darah,
penurunan volume/tekanan
nadi
- Pengisian vena menurun
- Perubahan status mental
- Konsentrasi urine meningkat
- Temperatur tubuh meningkat
- Hematokrit meninggi
 Fluid balance
 Hydration
 Nutritional Status :
Food and Fluid Intake
Kriteria Hasil :
 Mempertahankan
urine output sesuai
dengan usia dan BB, BJ
urine normal, HT normal
 Tekanan darah, nadi,
suhu tubuh dalam batas
normal
 Tidak ada tanda
tanda dehidrasi,
Elastisitas turgor kulit
baik, membran mukosa
lembab, tidak ada rasa
haus yang berlebihan
Fluid management
 Timbang popok/pembalut jika
diperlukan
 Pertahankan catatan intake
dan output yang akurat
 Monitor status hidrasi (
kelembaban membran mukosa,
nadi adekuat, tekanan darah
ortostatik ), jika diperlukan
 Monitor hasil lAb yang sesuai
dengan retensi cairan (BUN , Hmt ,
osmolalitas urin )
 Monitor vital sign
 Monitor masukan makanan /
cairan dan hitung intake kalori
harian
 Kolaborasi pemberian cairan
IV
 Monitor status nutrisi
 Berikan cairan
 Berikan diuretik sesuai
 - Kehilangan berat badan
seketika (kecuali pada third
spacing)
Faktor-faktor yang
berhubungan:
- Kehilangan volume cairan
secara aktif
- Kegagalan mekanisme
pengaturan
15 Kelebihan Volume Cairan
Definisi : Retensi cairan
isotomik meningkat
Batasan karakteristik :
- Berat badan meningkat
pada waktu yang singkat
- Asupan berlebihan
dibanding output
- Tekanan darah berubah,
tekanan arteri pulmonalis
berubah, peningkatan CVP
- Distensi vena jugularis
- Perubahan pada pola
nafas, dyspnoe/sesak nafas,
orthopnoe, suara nafas
abnormal (Rales atau crakles),
kongestikemacetan paru,
pleural effusion
- Hb dan hematokrit
menurun, perubahan elektrolit,
khususnya perubahan berat
jenis
- Suara jantung SIII
- Reflek hepatojugular positif
- Oliguria, azotemia
- Perubahan status mental,
kegelisahan, kecemasan
Faktor-faktor yang
berhubungan :
- Mekanisme pengaturan
melemah
- Asupan cairan berlebihan
- Asupan natrium berlebihan
interuksi
 Berikan cairan IV pada suhu
ruangan
 Dorong masukan oral
 Berikan penggantian
nesogatrik sesuai output
 Dorong keluarga untuk
membantu pasien makan
 Tawarkan snack ( jus buah,
buah segar )
 Kolaborasi dokter jika tanda
cairan berlebih muncul meburuk
 Atur kemungkinan tranfusi
 Persiapan untuk tranfusi
NOC : NIC :
 Electrolit and acid Fluid management
base balance  Timbang popok/pembalut jika
 Fluid balance diperlukan
 Hydration  Pertahankan catatan intake
dan output yang akurat
Kriteria Hasil:  Pasang urin kateter jika
 Terbebas dari diperlukan
edema, efusi, anaskara  Monitor hasil lAb yang sesuai
 Bunyi nafas bersih, dengan retensi cairan (BUN , Hmt ,
tidak ada osmolalitas urin )
dyspneu/ortopneu  Monitor status hemodinamik
 Terbebas dari termasuk CVP, MAP, PAP, dan
distensi vena jugularis, PCWP
reflek hepatojugular (+)  Monitor vital sign
 Memelihara tekanan  Monitor indikasi retensi /
vena sentral, tekanan kelebihan cairan (cracles, CVP ,
kapiler paru, output edema, distensi vena leher, asites)
jantung dan vital sign
 Kaji lokasi dan luas edema
dalam batas normal
 Monitor masukan makanan /
 Terbebas dari
cairan dan hitung intake kalori
kelelahan, kecemasan
harian
atau kebingungan
 Menjelaskanindikator  Monitor status nutrisi
kelebihan cairan  Berikan diuretik sesuai
interuksi
 Batasi masukan cairan pada
keadaan hiponatrermi dilusi
dengan serum Na < 130 mEq/l
 Kolaborasi dokter jika tanda
cairan berlebih muncul memburuk
Fluid Monitoring
 Tentukan riwayat jumlah dan
tipe intake cairan dan eliminaSi
  Tentukan kemungkinan faktor
resiko dari ketidak seimbangan
cairan (Hipertermia, terapi diuretik,
kelainan renal, gagal jantung,
diaporesis, disfungsi hati, dll )
 Monitor berat badan
 Monitor serum dan elektrolit
urine
 Monitor serum dan osmilalitas
urine
 Monitor BP, HR, dan RR
 Monitor tekanan darah
orthostatik dan perubahan irama
jantung
 Monitor parameter
hemodinamik infasif
 Catat secara akutar intake dan
output
 Monitor adanya distensi leher,
rinchi, eodem perifer dan
penambahan BB
 Monitor tanda dan gejala dari
odema
 Beri obat yang dapat
meningkatkan output urin

16 Resiko penyebaran infeksi b/d NOC : NIC :

penurunan system imun, aspek  Immune Status Infection Control (Kontrol
kronis penyakit.  Knowledge : infeksi)
Infection control  Bersihkan lingkungan setelah
Definisi : Peningkatan resiko  Risk control dipakai pasien lain
masuknya organisme patogen Kriteria Hasil :  Pertahankan teknik isolasi
 Klien bebas dari  Batasi pengunjung bila perlu
Faktor-faktor resiko : tanda dan gejala  Instruksikan pada pengunjung
- Prosedur Infasif infeksi untuk mencuci tangan saat
- Ketidakcukupan  Mendeskripsikan berkunjung dan setelah berkunjung
pengetahuan untuk menghindari proses penularan meninggalkan pasien
paparan patogen penyakit, factor yang  Gunakan sabun antimikrobia
- Trauma mempengaruhi untuk cuci tangan
- Kerusakan jaringan dan penularan serta  Cuci tangan setiap sebelum
peningkatan paparan lingkungan penatalaksanaannya, dan sesudah tindakan kperawtan
Ruptur membran amnion  Menunjukkan
-  Gunakan baju, sarung tangan
- Agen farmasi kemampuan untuk
sebagai alat pelindung
(imunosupresan) mencegah timbulnya
 Pertahankan lingkungan
- Malnutrisi infeksi
aseptik selama pemasangan alat
- Peningkatan paparan  Jumlah leukosit
dalam batas normal  Ganti letak IV perifer dan line
lingkungan patogen central dan dressing sesuai
- Imonusupresi  Menunjukkan
perilaku hidup sehat dengan petunjuk umum
- Ketidakadekuatan imum
 Gunakan kateter intermiten
 buatan untuk menurunkan infeksi kandung
- Tidak adekuat pertahanan kencing
sekunder (penurunan Hb,  Tingktkan intake nutrisi
Leukopenia, penekanan respon  Berikan terapi antibiotik bila
inflamasi) perlu
- Tidak adekuat pertahanan
tubuh primer (kulit tidak utuh, Infection Protection (proteksi
trauma jaringan, penurunan kerja terhadap infeksi)
silia, cairan tubuh statis,  Monitor tanda dan gejala
perubahan sekresi pH, infeksi sistemik dan lokal
perubahan peristaltik)  Monitor hitung granulosit,
- Penyakit kronik WBC
 Monitor kerentanan terhadap
infeksi
 Batasi pengunjung
 Saring pengunjung terhadap
penyakit menular
 Partahankan teknik aspesis
pada pasien yang beresiko
 Pertahankan teknik isolasi k/p
 Berikan perawatan kuliat pada
area epidema
 Inspeksi kulit dan membran
mukosa terhadap kemerahan,
panas, drainase
 Ispeksi kondisi luka / insisi
bedah
 Dorong masukkan nutrisi yang
cukup
 Dorong masukan cairan
 Dorong istirahat
 Instruksikan pasien untuk
minum antibiotik sesuai resep
 Ajarkan pasien dan keluarga
tanda dan gejala infeksi
 Ajarkan cara menghindari
infeksi
 Laporkan kecurigaan infeksi
 Laporkan kultur positif

17 Resiko infeksi NOC : NIC :

 Immune Status Infection Control (Kontrol
Definisi : Peningkatan resiko  Knowledge : Infection infeksi)
masuknya organisme patogen control  Bersihkan lingkungan setelah
 Risk control dipakai pasien lain
Faktor-faktor resiko : Kriteria Hasil :  Pertahankan teknik isolasi
- Prosedur Infasif  Klien bebas dari  Batasi pengunjung bila perlu
- Ketidakcukupan tanda dan gejala infeksi  Instruksikan pada pengunjung
pengetahuan untuk  Mendeskripsikan untuk mencuci tangan saat
menghindari paparan patogen
- Trauma
- Kerusakan jaringan dan
peningkatan paparan
lingkungan
- Ruptur membran amnion
- Agen farmasi
(imunosupresan)
- Malnutrisi
- Peningkatan paparan
lingkungan patogen
- Imonusupresi
- Ketidakadekuatan imum
buatan
- Tidak adekuat pertahanan
sekunder (penurunan Hb,
Leukopenia, penekanan respon
inflamasi)
- Tidak adekuat pertahanan
tubuh primer (kulit tidak utuh,
trauma jaringan, penurunan
kerja silia, cairan tubuh statis,
perubahan sekresi pH,
perubahan peristaltik)
- Penyakit kronik
proses penularan berkunjung dan setelah berkunjung
penyakit, factor yang meninggalkan pasien
mempengaruhi  Gunakan sabun antimikrobia
penularan serta untuk cuci tangan
penatalaksanaannya,  Cuci tangan setiap sebelum
 Menunjukkan dan sesudah tindakan kperawtan
kemampuan untuk  Gunakan baju, sarung tangan
mencegah timbulnya sebagai alat pelindung
infeksi  Pertahankan lingkungan
 Jumlah leukosit aseptik selama pemasangan alat
dalam batas normal  Ganti letak IV perifer dan line
 Menunjukkan central dan dressing sesuai
perilaku hidup sehat dengan petunjuk umum
 Gunakan kateter intermiten
untuk menurunkan infeksi kandung
kencing
 Tingktkan intake nutrisi
 Berikan terapi antibiotik bila
perlu
Infection Protection (proteksi
terhadap infeksi)
 Monitor tanda dan gejala
infeksi sistemik dan lokal
 Monitor hitung granulosit,
WBC
 Monitor kerentanan terhadap
infeksi
 Batasi pengunjung
 Saring pengunjung terhadap
penyakit menular
 Partahankan teknik aspesis
pada pasien yang beresiko
 Pertahankan teknik isolasi k/p
 Berikan perawatan kuliat pada
area epidema
 Inspeksi kulit dan membran
mukosa terhadap kemerahan,
panas, drainase
 Ispeksi kondisi luka / insisi
bedah
 Dorong masukkan nutrisi yang
cukup
 Dorong masukan cairan
 Dorong istirahat
 Instruksikan pasien untuk
minum antibiotik sesuai resep
 Ajarkan pasien dan keluarga
tanda dan gejala infeksi
  Ajarkan cara menghindari
infeksi
 Laporkan kecurigaan infeksi
 Laporkan kultur positif

18 cemas berhubungan dengan NOC : NIC :

kurang pengetahuan dan  Anxiety control Anxiety Reduction (penurunan
hospitalisasi  Coping kecemasan)
Definisi : Kriteria Hasil :  Gunakan pendekatan yang
Perasaan gelisah yang tak jelas dari  Klien mampu menenangkan
ketidaknyamanan atau ketakutan mengidentifikasi dan  Nyatakan dengan jelas harapan
yang disertai respon autonom mengungkapkan gejala terhadap pelaku pasien
(sumner tidak spesifik atau tidak cemas  Jelaskan semua prosedur dan apa
diketahui oleh individu); perasaan yang dirasakan selama prosedur
 Mengidentifikasi,
keprihatinan disebabkan dari  Temani pasien untuk memberikan
antisipasi terhadap bahaya. Sinyal ini mengungkapkan dan
menunjukkan tehnik keamanan dan mengurangi takut
merupakan peringatan adanya  Berikan informasi faktual mengenai
ancaman yang akan datang dan untuk mengontol cemas
diagnosis, tindakan prognosis
memungkinkan individu untuk  Vital sign dalam batas
 Dorong keluarga untuk menemani
mengambil langkah untuk menyetujui normal anak
terhadap tindakan  Postur tubuh, ekspresi  Lakukan back / neck rub
Ditandai dengan wajah, bahasa tubuh dan  Dengarkan dengan penuh perhatian
 Gelisah tingkat aktivitas  Identifikasi tingkat kecemasan
 Insomnia menunjukkan  Bantu pasien mengenal situasi yang
 Resah berkurangnya menimbulkan kecemasan
 Ketakutan kecemasan  Dorong pasien untuk mengungkapkan
 Sedih perasaan, ketakutan, persepsi
 Fokus pada diri  Instruksikan pasien menggunakan
 Kekhawatiran teknik relaksasi
 Cemas  Barikan obat untuk mengurangi
kecemasan

19 Resiko tinggi terhadap NOC : NIC :

penurunan curah jantung b/d
peningkatan afterload,
vasokonstriksi,
hipertrofi/rigiditas ventrikuler,
iskemia miokard
 Cardiac Pump
effectiveness
 Circulation Status
 Vital Sign Status
Cardiac Care
 Evaluasi adanya nyeri dada (
intensitas,lokasi, durasi)
 Catat adanya disritmia jantung
 Catat adanya tanda dan gejala
penurunan cardiac putput
 Monitor status kardiovaskuler
 Monitor status pernafasan yang
menandakan gagal jantung
 Monitor abdomen sebagai
indicator penurunan perfusi
 Monitor balance cairan
 Monitor adanya perubahan
tekanan darah
 Monitor respon pasien terhadap
efek pengobatan antiaritmia
 Atur periode latihan dan istirahat
untuk menghindari kelelahan
 Monitor toleransi aktivitas
pasien
 Monitor adanya dyspneu,
fatigue, tekipneu dan ortopneu
 Anjurkan untuk menurunkan
stress

Fluid Management
 Timbang popok/pembalut jika
diperlukan
 Pertahankan catatan intake
dan output yang akurat
 Pasang urin kateter jika
diperlukan
 Monitor status hidrasi (
kelembaban membran mukosa,
nadi adekuat, tekanan darah
ortostatik ), jika diperlukan
 Monitor hasil lAb yang sesuai
dengan retensi cairan (BUN , Hmt ,
osmolalitas urin )
 Monitor status hemodinamik
termasuk CVP, MAP, PAP, dan
PCWP
 Monitor vital sign sesuai
indikasi penyakit
 Monitor indikasi retensi /
kelebihan cairan (cracles, CVP ,
edema, distensi vena leher, asites)
 Monitor berat pasien sebelum
dan setelah dialisis
 Kaji lokasi dan luas edema
 Monitor masukan makanan /
cairan dan hitung intake kalori
harian
 Kolaborasi dengan dokter
untuk pemberian terapi cairan
sesuai program
 Monitor status nutrisi
 Berikan cairan
 Kolaborasi pemberian diuretik
sesuai program
 Berikan cairan IV pada suhu
ruangan
 Dorong masukan oral
 Berikan penggantian
nesogatrik sesuai output
 Dorong keluarga untuk
membantu pasien makan
 Tawarkan snack ( jus buah,
buah segar )
 Batasi masukan cairan pada
keadaan hiponatrermi dilusi
dengan serum Na < 130 mEq/l
 Monitor respon pasien
terhadap terapi elektrolit
 Kolaborasi dokter jika tanda
cairan berlebih muncul meburuk
 Atur kemungkinan tranfusi
 Persiapan untuk tranfusi

Fluid Monitoring
 Tentukan riwayat jumlah dan
tipe intake cairan dan eliminaSi
 Tentukan kemungkinan faktor
resiko dari ketidak seimbangan
cairan (Hipertermia, terapi diuretik,
kelainan renal, gagal jantung,
diaporesis, disfungsi hati, dll )
 Monitor berat badan
 Monitor serum dan elektrolit
urine
 Monitor serum dan osmilalitas
urine
 Monitor BP<HR, dan RR
 Monitor tekanan darah
orthostatik dan perubahan irama
jantung
 Monitor parameter
hemodinamik infasif
 Catat secara akutar intake dan
output
 Monitor membran mukosa dan
turgor kulit, serta rasa haus
 Catat monitor warna, jumlah
dan
 Monitor adanya distensi leher,
rinchi, eodem perifer dan
penambahan BB
 Monitor tanda dan gejala dari
odema
 Beri cairan sesuai keperluan
 Kolaborasi pemberian obat
yang dapat meningkatkan output
urin
 Lakukan hemodialisis bila

20 Penurunan curah jantung b/d
respon fisiologis otot jantung,
peningkatan frekuensi, dilatasi,
hipertrofi atau peningkatan isi
sekuncup
perlu dan catat respons pasien
Vital Sign Monitoring
 Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
 Catat adanya fluktuasi tekanan
darah
 Monitor VS saat pasien
berbaring, duduk, atau berdiri
 Auskultasi TD pada kedua
lengan dan bandingkan
 Monitor TD, nadi, RR, sebelum,
selama, dan setelah aktivitas
 Monitor kualitas dari nadi
 Monitor adanya pulsus
paradoksus
 Monitor adanya pulsus alterans
 Monitor jumlah dan irama jantung
 Monitor bunyi jantung
 Monitor frekuensi dan irama
pernapasan
 Monitor suara paru
 Monitor pola pernapasan
abnormal
 Monitor suhu, warna, dan
kelembaban kulit
 Monitor sianosis perifer
 Monitor adanya cushing triad
(tekanan nadi yang melebar,
bradikardi, peningkatan sistolik)
 Identifikasi penyebab dari
perubahan vital sign
NOC : NIC :
 Cardiac Pump Cardiac Care
effectiveness  Evaluasi adanya nyeri dada (
 Circulation Status intensitas,lokasi, durasi)
 Vital Sign Status  Catat adanya disritmia jantung
Kriteria Hasil:  Catat adanya tanda dan gejala
 Tanda Vital dalam penurunan cardiac putput
rentang normal  Monitor status kardiovaskuler
(Tekanan darah, Nadi,  Monitor status pernafasan yang
respirasi) menandakan gagal jantung
 Dapat mentoleransi  Monitor abdomen sebagai
aktivitas, tidak ada indicator penurunan perfusi
kelelahan  Monitor balance cairan
 Tidak ada edema  Monitor adanya perubahan
paru, perifer, dan tidak tekanan darah
ada asites  Monitor respon pasien terhadap
 Tidak ada penurunan efek pengobatan antiaritmia
kesadaran  Atur periode latihan dan istirahat
 untuk menghindari kelelahan
 Monitor toleransi aktivitas
pasien
 Monitor adanya dyspneu,
fatigue, tekipneu dan ortopneu
 Anjurkan untuk menurunkan
stress

Vital Sign Monitoring

 Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
 Catat adanya fluktuasi tekanan
darah
 Monitor VS saat pasien
berbaring, duduk, atau berdiri
 Auskultasi TD pada kedua
lengan dan bandingkan
 Monitor TD, nadi, RR, sebelum,
selama, dan setelah aktivitas
 Monitor kualitas dari nadi
 Monitor adanya pulsus
paradoksus
 Monitor adanya pulsus alterans
 Monitor jumlah dan irama jantung
 Monitor bunyi jantung
 Monitor frekuensi dan irama
pernapasan
 Monitor suara paru
 Monitor pola pernapasan
abnormal
 Monitor suhu, warna, dan
kelembaban kulit
 Monitor sianosis perifer
 Monitor adanya cushing triad
(tekanan nadi yang melebar,
bradikardi, peningkatan sistolik)
 Identifikasi penyebab dari
perubahan vital sign

21 Perfusi jaringan tidak efektif b/d NOC : NIC :

menurunnya curah jantung,
hipoksemia jaringan, asidosis
dan kemungkinan thrombus
atau emboli
Definisi :
Penurunan pemberian oksigen
dalam kegagalan memberi
makan jaringan pada tingkat
kapiler
Batasan karakteristik :
 Circulation status Peripheral Sensation
 Tissue Prefusion : Management (Manajemen
cerebral sensasi perifer)
Kriteria Hasil :  Monitor adanya daerah tertentu
a. mendemonstrasikan yang hanya peka terhadap
status sirkulasi yang panas/dingin/tajam/tumpul
ditandai dengan :  Monitor adanya paretese
 Tekanan systole  Instruksikan keluarga untuk
dandiastole dalam mengobservasi kulit jika ada lsi
rentang yang atau laserasi
diharapkan  Gunakan sarun tangan untuk
Renal  Tidak ada proteksi
- Perubahan tekanan darah ortostatikhipertensi  Batasi gerakan pada kepala,
di luar batas parameter  Tidak ada tanda leher dan punggung
- Hematuria tanda peningkatan  Monitor kemampuan BAB
- Oliguri/anuria tekanan intrakranial  Kolaborasi pemberian analgetik
- Elevasi/penurunan (tidak lebih dari 15  Monitor adanya tromboplebitis
BUN/rasio kreatinin mmHg)  Diskusikan menganai penyebab
Gastro Intestinal b. mendemonstrasikan perubahan sensasi
- Secara usus hipoaktif atau kemampuan kognitif
tidak ada yang ditandai dengan:
- Nausea  berkomunikasi
- Distensi abdomen dengan jelas dan sesuai
- Nyeri abdomen atau tidak dengan kemampuan
terasa lunak (tenderness)  menunjukkan
Peripheral perhatian, konsentrasi
- Edema dan orientasi
- Tanda Homan positif  memproses informasi
- Perubahan karakteristik  membuat keputusan
kulit (rambut, kuku, dengan benar
air/kelembaban) c. menunjukkan fungsi
- Denyut nadi lemah atau sensori motori cranial
tidak ada yang utuh : tingkat
- Diskolorisasi kulit kesadaran mambaik,
- Perubahan suhu kulit tidak ada gerakan
- Perubahan sensasi gerakan involunter
- Kebiru-biruan
- Perubahan tekanan darah
di ekstremitas
- Bruit
- Terlambat sembuh
- Pulsasi arterial berkurang
- Warna kulit pucat pada
elevasi, warna tidak kembali
pada penurunan kaki
Cerebral
- Abnormalitas bicara
- Kelemahan ekstremitas
atau paralis
- Perubahan status mental
- Perubahan pada respon
motorik
- Perubahan reaksi pupil
- Kesulitan untuk menelan
- Perubahan kebiasaan
Kardiopulmonar
- Perubahan frekuensi
respirasi di luar batas
parameter
- Penggunaan otot
pernafasan tambahan
 - Balikkan kapiler > 3 detik
(Capillary refill)
- Abnormal gas darah arteri
- Perasaan ”Impending
Doom” (Takdir terancam)
- Bronkospasme
- Dyspnea
- Aritmia
- Hidung kemerahan
- Retraksi dada
- Nyeri dada
Faktor-faktor yang
berhubungan :
- Hipovolemia
- Hipervolemia
- Aliran arteri terputus
- Exchange problems
- Aliran vena terputus
- Hipoventilasi
- Reduksi mekanik pada
vena dan atau aliran darah
arteri
- Kerusakan transport
oksigen melalui alveolar dan
atau membran kapiler
- Tidak sebanding antara
ventilasi dengan aliran darah
- Keracunan enzim
- Perubahan afinitas/ikatan
O2 dengan Hb
- Penurunan konsentrasi Hb
dalam darah

22 Intoleransi aktivitas b/d curah NOC : NIC :

jantung yang rendah,
ketidakmampuan memenuhi
metabolisme otot rangka,
kongesti pulmonal yang
menimbulkan hipoksinia,
dyspneu dan status nutrisi yang
buruk selama sakit
Intoleransi aktivitas b/d fatigue
Definisi : Ketidakcukupan
energu secara fisiologis maupun
psikologis untuk meneruskan
atau menyelesaikan aktifitas
yang diminta atau aktifitas
sehari hari.
 Energy conservation Energy Management
 Self Care : ADLs  Observasi adanya pembatasan
Kriteria Hasil : klien dalam melakukan aktivitas
 Berpartisipasi dalam  Dorong anal untuk
aktivitas fisik tanpa mengungkapkan perasaan
disertai peningkatan terhadap keterbatasan
tekanan darah, nadi dan  Kaji adanya factor yang
RR menyebabkan kelelahan
 Mampu melakukan  Monitor nutrisi dan sumber
aktivitas sehari hari energi tangadekuat
(ADLs) secara mandiri  Monitor pasien akan adanya
kelelahan fisik dan emosi secara
berlebihan
 Monitor respon kardivaskuler
terhadap aktivitas
 Monitor pola tidur dan lamanya
 Batasan karakteristik :
a. melaporkan secara verbal
adanya kelelahan atau
kelemahan.
b. Respon abnormal dari
tekanan darah atau nadi
terhadap aktifitas
c. Perubahan EKG yang
menunjukkan aritmia atau
iskemia
d. Adanya dyspneu atau
ketidaknyamanan saat
beraktivitas.
Faktor factor yang
berhubungan :
 Tirah Baring atau
imobilisasi
 Kelemahan menyeluruh
 Ketidakseimbangan antara
suplei oksigen dengan
kebutuhan
 Gaya hidup yang
dipertahankan.
23 Defisit perawatan diri b/d
kelemahan fisik
Definisi :
Gangguan kemampuan untuk
melakukan ADL pada diri
Batasan karakteristik :
ketidakmampuan untuk mandi,
ketidakmampuan untuk
berpakaian, ketidakmampuan
untuk makan, ketidakmampuan
untuk toileting
tidur/istirahat pasien
Activity Therapy
 Kolaborasikan dengan Tenaga
Rehabilitasi Medik
dalammerencanakan progran
terapi yang tepat.
 Bantu klien untuk
mengidentifikasi aktivitas yang
mampu dilakukan
 Bantu untuk memilih aktivitas
konsisten yangsesuai dengan
kemampuan fisik, psikologi dan
social
 Bantu untuk mengidentifikasi
dan mendapatkan sumber yang
diperlukan untuk aktivitas yang
diinginkan
 Bantu untuk mendpatkan alat
bantuan aktivitas seperti kursi
roda, krek
 Bantu untu mengidentifikasi
aktivitas yang disukai
 Bantu klien untuk membuat
jadwal latihan diwaktu luang
 Bantu pasien/keluarga untuk
mengidentifikasi kekurangan dalam
beraktivitas
 Sediakan penguatan positif bagi
yang aktif beraktivitas
 Bantu pasien untuk
mengembangkan motivasi diri dan
penguatan
 Monitor respon fisik, emoi,
social dan spiritual
NOC : NIC :
 Self care : Activity of Self Care assistane : ADLs
Daily Living (ADLs)  Monitor kemempuan klien untuk
Kriteria Hasil : perawatan diri yang mandiri.
 Klien terbebas dari  Monitor kebutuhan klien untuk
bau badan alat-alat bantu untuk kebersihan
 Menyatakan diri, berpakaian, berhias, toileting
kenyamanan terhadap dan makan.
kemampuan untuk  Sediakan bantuan sampai klien
melakukan ADLs mampu secara utuh untuk
 Dapat melakukan melakukan self-care.
ADLS dengan bantuan  Dorong klien untuk melakukan
aktivitas sehari-hari yang normal
sesuai kemampuan yang dimiliki.
 Faktor yang berhubungan :  Dorong untuk melakukan secara
kelemahan, kerusakan kognitif mandiri, tapi beri bantuan ketika
atau perceptual, kerusakan klien tidak mampu melakukannya.
neuromuskular/ otot-otot saraf  Ajarkan klien/ keluarga untuk
mendorong kemandirian, untuk
memberikan bantuan hanya jika
pasien tidak mampu untuk
melakukannya.
 Berikan aktivitas rutin sehari- hari
sesuai kemampuan.
 Pertimbangkan usia klien jika
mendorong pelaksanaan aktivitas
sehari-hari.

24 Resiko gangguan integritas NOC : Tissue Integrity : NIC : Pressure Management

kulit b/d keterbatasan mobilitasSkin and Mucous  Anjurkan pasien untuk
Membranes menggunakan pakaian yang
Definisi : Perubahan pada Kriteria Hasil : longgar
epidermis dan dermis  Integritas kulit yang  Hindari kerutan padaa tempat
baik bisa dipertahankan tidur
Batasan karakteristik :  Melaporkan adanya  Jaga kebersihan kulit agar tetap
- Gangguan pada bagian gangguan sensasi atau bersih dan kering
tubuh nyeri pada daerah kulit  Mobilisasi pasien (ubah posisi
- Kerusakan lapisa kulit yang mengalami pasien) setiap dua jam sekali
(dermis) gangguan  Monitor kulit akan adanya
- Gangguan permukaan kulit  Menunjukkan kemerahan
(epidermis) pemahaman dalam  Oleskan lotion atau minyak/baby
Faktor yang berhubungan : proses perbaikan kulit oil pada derah yang tertekan
Eksternal : dan mencegah  Monitor aktivitas dan mobilisasi
- Hipertermia atau terjadinya sedera pasien
hipotermia berulang  Monitor status nutrisi pasien
- Substansi kimia  Mampumelindungi  Memandikan pasien dengan
- Kelembaban udara kulit dan sabun dan air hangat
- Faktor mekanik (misalnya : mempertahankan
alat yang dapat menimbulkan kelembaban kulit dan
luka, tekanan, restraint) perawatan alami
- Immobilitas fisik
- Radiasi
- Usia yang ekstrim
- Kelembaban kulit
- Obat-obatan
Internal :
- Perubahan status
metabolik
- Tulang menonjol
- Defisit imunologi
- Faktor yang berhubungan
dengan perkembangan
- Perubahan sensasi
- Perubahan status nutrisi
 (obesitas, kekurusan)
- Perubahan status cairan
- Perubahan pigmentasi
- Perubahan sirkulasi
- Perubahan turgor
(elastisitas kulit)

25 Kerusakan integritas kulit b/d NOC : Tissue Integrity NIC : Pressure Management
penurunan imunitas : Skin and Mucous  Anjurkan pasien untuk
Membranes menggunakan pakaian yang
Kriteria Hasil : longgar
 Integritas kulit yang  Hindari kerutan padaa
baik bisa tempat tidur
dipertahankan
 Jaga kebersihan kulit agar
(sensasi, elastisitas,
tetap bersih dan kering
temperatur, hidrasi,
pigmentasi)  Mobilisasi pasien (ubah
 Tidak ada luka/lesi posisi pasien) setiap dua jam
pada kulit sekali
 Perfusi jaringan  Monitor kulit akan adanya
baik kemerahan
 Menunjukkan  Oleskan lotion atau
pemahaman dalam minyak/baby oil pada derah yang
proses perbaikan kulit tertekan
dan mencegah  Monitor aktivitas dan
terjadinya sedera mobilisasi pasien
berulang
 Mampu melindungi  Monitor status nutrisi
kulit dan pasien
mempertahankan
kelembaban kulit dan
perawatan alami
26 Nyeri NOC : NIC :
 Pain Level, Pain Management
Definisi :  Pain control,  Lakukan pengkajian nyeri secara
Sensori yang tidak  Comfort level komprehensif termasuk lokasi,
menyenangkan dan Kriteria Hasil : karakteristik, durasi, frekuensi,
pengalaman emosional yang  Mampu mengontrol kualitas dan faktor presipitasi
muncul secara aktual atau nyeri (tahu penyebab  Observasi reaksi nonverbal dari
potensial kerusakan jaringan nyeri, mampu ketidaknyamanan
atau menggambarkan adanya menggunakan tehnik  Gunakan teknik komunikasi
kerusakan (Asosiasi Studi nonfarmakologi untuk terapeutik untuk mengetahui
Nyeri Internasional): serangan mengurangi nyeri, pengalaman nyeri pasien
mendadak atau pelan mencari bantuan)  Kaji kultur yang mempengaruhi
intensitasnya dari ringan  Melaporkan bahwa respon nyeri
sampai berat yang dapat nyeri berkurang dengan  Evaluasi pengalaman nyeri masa
diantisipasi dengan akhir yang menggunakan lampau
dapat diprediksi dan dengan manajemen nyeri  Evaluasi bersama pasien dan tim
durasi kurang dari 6 bulan.  Mampu mengenali kesehatan lain tentang
nyeri (skala, intensitas, ketidakefektifan kontrol nyeri masa
Batasan karakteristik :
- Laporan secara verbal atau
non verbal
- Fakta dari observasi
- Posisi antalgic untuk
menghindari nyeri
- Gerakan melindungi
- Tingkah laku berhati-hati
- Muka topeng
- Gangguan tidur (mata
sayu, tampak capek, sulit atau
gerakan kacau, menyeringai)
- Terfokus pada diri sendiri
- Fokus menyempit
(penurunan persepsi waktu,
kerusakan proses berpikir,
penurunan interaksi dengan
orang dan lingkungan)
- Tingkah laku distraksi,
contoh : jalan-jalan, menemui
orang lain dan/atau aktivitas,
aktivitas berulang-ulang)
- Respon autonom (seperti
diaphoresis, perubahan
tekanan darah, perubahan
nafas, nadi dan dilatasi pupil)
- Perubahan autonomic
dalam tonus otot (mungkin
dalam rentang dari lemah ke
kaku)
- Tingkah laku ekspresif
(contoh : gelisah, merintih,
menangis, waspada, iritabel,
nafas panjang/berkeluh kesah)
- Perubahan dalam nafsu
makan dan minum
Faktor yang berhubungan :
Agen injuri (biologi, kimia, fisik,
psikologis)
frekuensi dan tanda lampau
nyeri)  Bantu pasien dan keluarga untuk
 Menyatakan rasa mencari dan menemukan
nyaman setelah nyeri dukungan
berkurang  Kontrol lingkungan yang dapat
 Tanda vital dalam mempengaruhi nyeri seperti suhu
rentang normal ruangan, pencahayaan dan
kebisingan
 Kurangi faktor presipitasi nyeri
 Pilih dan lakukan penanganan
nyeri (farmakologi, non farmakologi
dan inter personal)
 Kaji tipe dan sumber nyeri untuk
menentukan intervensi
 Ajarkan tentang teknik non
farmakologi
 Berikan analgetik untuk
mengurangi nyeri
 Evaluasi keefektifan kontrol nyeri
 Tingkatkan istirahat
 Kolaborasikan dengan dokter jika
ada keluhan dan tindakan nyeri
tidak berhasil
 Monitor penerimaan pasien
tentang manajemen nyeri
Analgesic Administration
 Tentukan lokasi, karakteristik,
kualitas, dan derajat nyeri sebelum
pemberian obat
 Cek instruksi dokter tentang jenis
obat, dosis, dan frekuensi
 Cek riwayat alergi
 Pilih analgesik yang diperlukan
atau kombinasi dari analgesik
ketika pemberian lebih dari satu
 Tentukan pilihan analgesik
tergantung tipe dan beratnya nyeri
 Tentukan analgesik pilihan, rute
pemberian, dan dosis optimal
 Pilih rute pemberian secara IV,
IM untuk pengobatan nyeri secara
teratur
 Monitor vital sign sebelum dan
sesudah pemberian analgesik
pertama kali
 Berikan analgesik tepat waktu
terutama saat nyeri hebat
 Evaluasi efektivitas analgesik,
tanda dan gejala (efek samping)
27 Perfusi jaringan serebral tidak
efektif b/d edema
serebral/penyumbatan aliran
darah
28 Gangguan mobilitas fisik b/d
kerusakan neuromuskuler
Definisi :
Keterbatasan dalam kebebasan
NOC : NIC :
Circulation status Intrakranial Pressure (ICP)
Tissue Prefusion : Monitoring (Monitor tekanan
cerebral intrakranial)
 Berikan informasi kepada
Kriteria Hasil : keluarga
1. mendemonstrasikan  Set alarm
status sirkulasi yang  Monitor tekanan perfusi serebral
ditandai dengan :  Catat respon pasien terhadap
 Tekanan systole stimuli
dandiastole dalam  Monitor tekanan intrakranial
rentang yang pasien dan respon neurology
diharapkan terhadap aktivitas
 Tidak ada  Monitor jumlah drainage cairan
ortostatikhipertensi serebrospinal
 Tidk ada tanda tanda  Monitor intake dan output cairan
peningkatan tekanan  Restrain pasien jika perlu
intrakranial (tidak lebih  Monitor suhu dan angka WBC
dari 15 mmHg)  Kolaborasi pemberian antibiotik
2. mendemonstrasikan  Posisikan pasien pada posisi
kemampuan kognitif semifowler
yang ditandai dengan:  Minimalkan stimuli dari
 berkomunikasi lingkungan
dengan jelas dan sesuai
dengan kemampuan Peripheral Sensation
 menunjukkan Management (Manajemen
perhatian, konsentrasi sensasi perifer)
dan orientasi  Monitor adanya daerah tertentu
 memproses informasi yang hanya peka terhadap
 membuat keputusan panas/dingin/tajam/tumpul
dengan benar  Monitor adanya paretese
3. menunjukkan fungsi  Instruksikan keluarga untuk
sensori motori cranial mengobservasi kulit jika ada lsi
yang utuh : tingkat atau laserasi
kesadaran mambaik,  Gunakan sarun tangan untuk
tidak ada gerakan proteksi
gerakan involunter  Batasi gerakan pada kepala,
leher dan punggung
 Monitor kemampuan BAB
 Kolaborasi pemberian analgetik
 Monitor adanya tromboplebitis
 Diskusikan mengenai penyebab
perubahan sensasi
NOC : NIC :
 Joint Movement : Active Exercise therapy : ambulation
 Mobility Level  Monitoring vital sign
 Self care : ADLs sebelm/sesudah latihan dan
 Transfer performance lihat respon pasien saat latihan
untuk pergerakan fisik tertentu Kriteria Hasil :  Konsultasikan dengan terapi
pada bagian tubuh atau satu  Klien meningkat dalam fisik tentang rencana ambulasi
atau lebih ekstremitas aktivitas fisik sesuai dengan kebutuhan
Batasan karakteristik :  Mengerti tujuan dari  Bantu klien untuk
- Postur tubuh yang tidak peningkatan mobilitas menggunakan tongkat saat
stabil selama melakukan  Memverbalisasikan berjalan dan cegah terhadap
kegiatan rutin harian perasaan dalam cedera
- Keterbatasan kemampuan meningkatkan kekuatan  Ajarkan pasien atau tenaga
untuk melakukan keterampilan dan kemampuan berpindah kesehatan lain tentang teknik
motorik kasar  Memperagakan ambulasi
- Keterbatasan kemampuan penggunaan alat Bantu  Kaji kemampuan pasien
untuk melakukan keterampilan untuk mobilisasi (walker) dalam mobilisasi
motorik halus  Latih pasien dalam
- Tidak ada koordinasi atau pemenuhan kebutuhan ADLs
pergerakan yang tersentak- secara mandiri sesuai
sentak kemampuan
- Keterbatasan ROM  Dampingi dan Bantu pasien
- Kesulitan berbalik (belok) saat mobilisasi dan bantu
- Perubahan gaya berjalan penuhi kebutuhan ADLs ps.
(Misal : penurunan kecepatan  Berikan alat Bantu jika klien
berjalan, kesulitan memulai memerlukan.
jalan, langkah sempit, kaki  Ajarkan pasien bagaimana
diseret, goyangan yang merubah posisi dan berikan
berlebihan pada posisi lateral) bantuan jika diperlukan
- Penurunan waktu reaksi
- Bergerak menyebabkan
nafas menjadi pendek
- Usaha yang kuat untuk
perubahan gerak (peningkatan
perhatian untuk aktivitas lain,
mengontrol perilaku, fokus
dalam anggapan
ketidakmampuan aktivitas)
- Pergerakan yang lambat
- Bergerak menyebabkan
tremor
Faktor yang berhubungan :
- Pengobatan
- Terapi pembatasan gerak
- Kurang pengetahuan
tentang kegunaan pergerakan
fisik
- Indeks massa tubuh diatas
75 tahun percentil sesuai
dengan usia
- Kerusakan persepsi
sensori
- Tidak nyaman, nyeri
- Kerusakan muskuloskeletal
dan neuromuskuler
 - Intoleransi
aktivitas/penurunan kekuatan
dan stamina
- Depresi mood atau cemas
- Kerusakan kognitif
- Penurunan kekuatan otot,
kontrol dan atau masa
- Keengganan untuk
memulai gerak
- Gaya hidup yang menetap,
tidak digunakan, deconditioning
- Malnutrisi selektif atau
umum
29 Resiko trauma b/d kejang NOC : NIC :
 Knowledge : Personal Environmental Management safety
Safety  Sediakan lingkungan yang
 Safety Behavior : Faal aman untuk pasien
Prevention  Identifikasi kebutuhan
 Safety Behavior : Falls keamanan pasien, sesuai
occurance dengan kondisi fisik dan fungsi
 Safety Behavior : kognitif pasien dan riwayat
Physical Injury penyakit terdahulu pasien
 Menghindarkan lingkungan
yang berbahaya (misalnya
memindahkan perabotan)
 Memasang side rail tempat
tidur
 Menyediakan tempat tidur
yang nyaman dan bersih
 Menempatkan saklar lampu
ditempat yang mudah dijangkau
pasien.
 Membatasi pengunjung
 Memberikan penerangan
yang cukup
 Menganjurkan keluarga untuk
menemani pasien.
 Mengontrol lingkungan dari
kebisingan
 Memindahkan barang-barang
yang dapat membahayakan
 Berikan penjelasan pada
pasien dan keluarga atau
pengunjung adanya perubahan
status kesehatan dan penyebab
penyakit.

30 Resiko Aspirasi b/d tidak NOC : NIC:

efektifnya kebersihan jalan  Respiratory Status : Aspiration precaution
nafas dan tidak adanya reflek Ventilation  Monitor tingkat kesadaran,
 muntah  Aspiration control reflek batuk dan kemampuan
Kriteria Hasil : menelan
Definisi : Risiko masuknya  Pasien mampumenelan  Monitor status paru
secret secret gastrointestinal, tanpa terjadi aspirasi  Pelihara jalan nafas
secret secret oropharingeal,  Jalan nafas paten dan  Lakukan suction jika
benda benda padat atai cairan suara nafas bersih diperlukan
kedalam tracheobronkhial.  Cek nasogastrik sebelum
makan
Faktor factor resiko :  Hindari makan kalau residu
 Peningkatan tekanan masih banyak
dalam lambung  Potong makanan kecil kecil
 Selang makanan  Haluskan obat
sebelumpemberian
 Situasi yang  Naikkan kepala 30-45 derajat
menghambat setelah makan
 Elevasi bagian tubuh
atas
 Penurunan tingkat
kesadaran
 Adanya tracheostomy
atau selang endotrakheal
 Keperluan pengobatan
 Adanya kawat rahang
 Peningkatan residu
lambung
 Menurunnya fungsi
spingter esophagus
 Gangguan menelan
 NGT
 Operasi, trauma wajah,
mulut, leher
 Batuk, gag reflek
 Penurunan motilitas
gastrointestinal
 Lambatnya
pengosongan lambung

31 Resiko Injury b/d immobilisasi, NOC : Risk Kontrol NIC : Environment

penekanan sensorik patologi Kriteria Hasil : Management (Manajemen
intrakranial dan ketidaksadaran  Klien terbebas dari lingkungan)
cedera  Sediakan lingkungan yang
Definsi :  Klien mampu aman untuk pasien
Dalam risiko cedera sebagai menjelaskan cara/metode  Identifikasi kebutuhan
hasil dari interaksi kondisi untukmencegah keamanan pasien, sesuai
lingkungan dengan respon injury/cedera dengan kondisi fisik dan fungsi
adaptif indifidu dan sumber  Klien mampu kognitif pasien dan riwayat
pertahanan. menjelaskan factor resiko penyakit terdahulu pasien
dari lingkungan/perilaku  Menghindarkan lingkungan
personal yang berbahaya (misalnya
Faktor resiko :
 Mampumemodifikasi memindahkan perabotan)
Eksternal
- Mode transpor atau cara gaya hidup untukmencegah  Memasang side rail tempat
injury tidur
perpindahan
- Manusia atau penyedia  Menggunakan fasilitas  Menyediakan tempat tidur
kesehatan yang ada yang nyaman dan bersih
pelayanan kesehatan (contoh :
 Mampu mengenali  Menempatkan saklar lampu
agen nosokomial)
perubahan status ditempat yang mudah dijangkau
- Pola kepegawaian :
kesehatan pasien.
kognitif, afektif, dan faktor
 Membatasi pengunjung
psikomotor
 Memberikan penerangan
- Fisik (contoh : rancangan
yang cukup
struktur dan arahan
 Menganjurkan keluarga untuk
masyarakat, bangunan dan
menemani pasien.
atau perlengkapan)
 Mengontrol lingkungan dari
- Nutrisi (contoh : vitamin
kebisingan
dan tipe makanan)
 Memindahkan barang-barang
- Biologikal ( contoh : tingkat
yang dapat membahayakan
imunisasi dalam masyarakat,
 Berikan penjelasan pada
mikroorganisme)
pasien dan keluarga atau
- Kimia (polutan, racun,
pengunjung adanya perubahan
obat, agen farmasi, alkohol,
status kesehatan dan penyebab
kafein nikotin, bahan pengawet,
penyakit.
kosmetik, celupan (zat warna
kain))
Internal
- Psikolgik (orientasi afektif)
- Mal nutrisi
- Bentuk darah abnormal,
contoh :
leukositosis/leukopenia,
perubahan faktor pembekuan,
trombositopeni, sickle cell,
thalassemia, penurunan Hb,
Imun-autoimum tidak berfungsi.
- Biokimia, fungsi regulasi
(contoh : tidak berfungsinya
sensoris)
- Disfugsi gabungan
- Disfungsi efektor
- Hipoksia jaringan
- Perkembangan usia
(fisiologik, psikososial)
- Fisik (contoh : kerusakan
kulit/tidak utuh, berhubungan
dengan mobilitas)
32 Ketidakefektifan pola minum
bayi b/d prematuritas
33 Diare b/d efek fototerapi
NOC : NIC :
 Breastfeeding Breastfeeding assistance
Estabilshment : infant  Fasilitasi kontak ibu dengan
 Knowledge : bayi sawal mungkin (maksimal 2
breastfeeding jam setelah lahir )
 Breastfeeding  Monitor kemampuan bayi
Maintenance untuk menghisap
Kriteria Hasil :  Dorong orang tua untuk
 Klien dapat menyusui meminta perawat untuk
dengan efektif menemani saat menyusui
 Memverbalisasikan sebanyak 8-10 kali/hari
tehnik untk mengatasi  Sediakan kenyamanan dan
masalah menyusui privasi selama menyusui
 Bayi menandakan  Monitor kemampuan bayi
kepuasan menyusu untukmenggapai putting
 Ibu menunjukkan  Dorong ibu untuk tidak
harga diri yang positif membatasi bayi menyusu
dengan menyusui  Monitor integritas kulit sekitar
putting
 Instruksikan perawatan putting
untukmencegah lecet
 Diskusikan penggunaan
pompa ASI kalau bayi
tidakmampu menyusu
 Monitor peningkatan pengisian
ASI
 Jelaskan penggunaan susu
formula hanya jika diperlukan
 Instruksikan ibu untuk makan
makanan bergizi selama
menyusui
 Dorong ibu untuk minum jika
sudah merasa haus
 Dorong ibu untuk menghindari
penggunaan rokok danPil KB
selama menyusui
 Anjurkan ibu untuk memakai
Bra yang nyaman, terbuat dari
cootn dan menyokong payudara
 Dorong ibu untukmelanjutkan
laktasi setelah pulang
bekerja/sekolah
NOC: NIC :
 Bowel elimination Diarhea Management
 Fluid Balance  Evaluasi efek samping
 Hydration pengobatan terhadap
 Electrolyte and Acid gastrointestinal
base Balance  Ajarkan pasien untuk
 Kriteria Hasil : menggunakan obat antidiare
 Feses berbentuk,  Instruksikan pasien/keluarga
BAB sehari sekali- tiga untukmencatat warna, jumlah,
hari frekuenai dan konsistensi dari
 Menjaga daerah feses
sekitar rectal dari  Evaluasi intake makanan yang
iritasi masuk
 Tidak mengalami  Identifikasi factor penyebab dari
diare diare
 Menjelaskan  Monitor tanda dan gejala diare
penyebab diare dan  Observasi turgor kulit secara
rasional tendakan rutin
 Mempertahankan  Ukur diare/keluaran BAB
turgor kulit  Hubungi dokter jika ada
kenanikan bising usus
 Instruksikan pasien untukmakan
rendah serat, tinggi protein dan
tinggi kalori jika memungkinkan
 Instruksikan untuk menghindari
laksative
 Ajarkan tehnik menurunkan
stress
 Monitor persiapan makanan
yang aman

34 Kelelahan b/d status penyakit, NOC : NIC :

anemia, malnutrisi
35 Gangguan pola defeksi : diare b/d
proses peradangan pada dinding
usus halus
 Endurance Energy Management
 Concentration  Observasi adanya pembatasan
 Energy klien dalam melakukan aktivitas
conservation  Dorong anal untuk
 Nutritional status : mengungkapkan perasaan
energy terhadap keterbatasan
Kriteria Hasil :  Kaji adanya factor yang
 Memverbalisasikan menyebabkan kelelahan
peningkatan energi  Monitor nutrisi dan sumber
dan merasa lebih baik energi tangadekuat
 Menjelaskan  Monitor pasien akan adanya
penggunaan energi kelelahan fisik dan emosi secara
untuk mengatasi berlebihan
kelelahan  Monitor respon kardivaskuler
terhadap aktivitas
 Monitor pola tidur dan lamanya
tidur/istirahat pasien
NOC: NIC :
 Bowel elimination Diarhea Management
 Fluid Balance  Evaluasi efek samping
 Hydration pengobatan terhadap
 Electrolyte and Acid gastrointestinal
base Balance  Ajarkan pasien untuk
Kriteria Hasil : menggunakan obat antidiare
  Feses berbentuk,  Instruksikan pasien/keluarga
BAB sehari sekali- tiga untukmencatat warna, jumlah,
hari frekuenai dan konsistensi dari
 Menjaga daerah feses
sekitar rectal dari  Evaluasi intake makanan yang
iritasi masuk
 Tidak mengalami  Identifikasi factor penyebab dari
diare diare
 Menjelaskan  Monitor tanda dan gejala diare
penyebab diare dan  Observasi turgor kulit secara
rasional tendakan rutin
 Mempertahankan  Ukur diare/keluaran BAB
turgor kulit  Hubungi dokter jika ada
kenanikan bising usus
 Instruksikan pasien untukmakan
rendah serat, tinggi protein dan
tinggi kalori jika memungkinkan
 Instruksikan untuk menghindari
laksative
 Ajarkan tehnik menurunkan
stress
 Monitor persiapan makanan
yang aman

36 Perubahan pola defeksi : NOC: NIC: Constipation/ Impaction

konstipasi b/d proses peradangan  Bowel elimination Management
pada dinding usus halus,  Hydration  Monitor tanda dan gejala
Kriteria Hasil : konstipasi
 Mempertahankan  Monior bising usus
bentuk feses lunak  Monitor feses: frekuensi,
setiap 1-3 hari konsistensi dan volume
 Bebas  Konsultasi dengan dokter tentang
dari
ketidaknyamanan dan penurunan dan peningkatan bising
konstipasi usus
 Mengidentifikasi  Mitor tanda dan gejala ruptur
indicator untukusus/peritonitis
mencegah konstipasi  Jelaskan etiologi dan
rasionalisasi tindakan terhadap
pasien
 Identifikasi faktor penyebab dan
kontribusi konstipasi
 Dukung intake cairan
 Kolaborasikan pemberian laksatif
37 Inkontinensia Bowel b/d struktur NOC: NIC :
anus yang tidak komplit  Bowel Continence Bowel Inkontinence care
 Bowel Elimination  Perkirakan penyebab fisik dan
Kriteria Hasil : psikologi dari inkontimemsia fekal
 BAB teratur, mulai  Jelaskan penyebab masalah dan
dari setiap hari sampai rasional dari tindakan
3-5 hari  Jelaskan tujuan dari
  Defekasi lunak, managemen bowel pada
feses berbentuk pasien/keluarga
 Penurunan insiden  Diskusikan prosedur dan criteria
inkontinensia usus hasil yang diharapkan bersama
pasien
 Instruksikan pasien/keluarga
untuk mencatat keluaran feses
 Cuci area perianal dengansabun
dan air lalukeringkan
 Jaga kebersihan baju dan
tempat tidur
 Lakukan program latihan BAB
 Monitor efek samping
pengobatan.

Bowel Training
 Rencanakan program BAB
dengan pasien dan pasien yang
lain
 Konsul ke dokter jika pasien
memerlukan suppositoria
 Ajarkan ke pasien/keluarga
tentang prinsip latihan BAB
 Anjurkan pasien untuk cukup
minum
 Dorong pasien untuk cukup
latihan
 Jaga privasi klien
 Kolaborasi pemberian
suppositoria jika memungkinkan
 Evaluasi status BAB secara
rutin
 Modifikasi program BAB jika
diperlukan

38 PK : Syok Septik Tujuan : setelah a. Pantau adanya tanda dan

dilakukan tindakan gejala syok septic
keperawatan b. Kolaborasi pemberian
diharapkan dapat antimikrobal, suplemen intravena,
meminimalkan pemeriksaan laboratorium
terjadinya syok septik kultur/sputum/pewarnaan gram,
hitung darah lengkap, tes
serologis, laju sedimentasi,
elektrolit

39 PK : Hipoglikemia Tujuan : perawat  Pantau kadar gula darah

dapat menangani dan sebelum pemberian obat
meminimalkan hipoglikemik dan atau sebelum
episode hipoglikemi makan dan satu jam sebelum tidur
 Pantau tanda dan gejala
 hipoglikemi (kadar gula darah
kurang dari 70 mg/dl, kulit dingin,
lembab dan pucat, takikardi,peka
terhadap rangsang, tidak sadar,
tidak terkoordinasi, bingung,
mudah mengantuk)
 Jika klien dapat menelan,
berikans etengah gelas jus jeruk,
cola atau semacam golongan jahe
setiap 15 menit sampai kadar
glukosa darahnya meningkat
diatas 69 mg/dl
 Jika klien tidak dapat menelan,
berikanglukagon hidroklorida
subkutan 50 ml glukosa 50%
dalam air IV sesuai protocol
40 PK : Asidosis Asidosis Metabolik
1. Pantau tanda dan gejala
asidosis metabolik
a. pernafasan cepat
danlambat
b. sakit kepala
c. mual dan muntah
d. bikarbonat plasma
dan pH arteri darah rendah
e. perubahan tingkah
laku, mengantuk
f. kalsium serum
meningkat
g. klorida serum
meningkat
h. penurunan HCO3
2. Untuk klien klien dengan
asidosis metabolik
a. mulai dengan
penggantian cairan IV sesuai
program tergantung dari penyebab
dasarnya.
b. Jika etiologinya DM,
rujuk pada PK: hipo/hiperglikemia
c. Kaji tanda dangejala
hipokalsemia, hipokalemia, dan
alkalosis setelah asidosisnya
terkoreksi
d. Lakukan koreksi
pada setiap gangguan
ketidakseimbangan elektrolit
 sesuai dengan program dokter
e. Pantau nilai gas
darah arteri dan pH urine.

Untuk asidosis Respiratorik

1. Pantau tanda dan gejala
asidosis respiratorik
a. takikardi
b. disritmia
c. berkeringat
d. mual/muntah
e. gelisah
f. dyspneu
g. peningkatan usaha
nafas
h. penurunan frekuensi
pernafasan
i. peningkatan PCO2
j. peningkatan kalsium
serum
k. penurunan natrium
klorida
2. untuk klien klien dengan
asidosis respiratorik
a. perbaiki ventilasi
melalui pengubahan posisi pada
semifowler, latihan nafas dalam
b. konsul kemungkinan
penggunaan ventilasi mekanis
c. berikan oksigen
setelah klien dapat bernafas
dengan baik
d. tingkatkan
pemberian hidrasi yang optimal
41 PK : Anemia Perawat dapat 1. Pantau tanda dan gejala
melakukan anemia
pencegahan untuk  Adanya letargi
meminimalkan  Adanya kelemahan
terjadinya anemia  Keletihan
berkelanjutan  Peningkatan pucat
 Dyspneu saat melakukan
aktivitas
2. Monitor kadar Hb
3. Kolaborasi perlunya pemberian
transfusi
42 PK : sepsis Tujuan : 1. Pantau tanda dan gejala
Perawatan akan septicemia
menangani dan  Suhu > 38 C atau < 36 C
memantau komplikasi  Frekuensi jantung lebih dari 90
yaitu septikemi x/mnt
 Frekuensi pernapasan lebih
dari 20 x/mnt atau PaCO2 < 32 torr
( < 4,3 kPa)
 SDP > 12. 000 sel/ mm2, <
4.000 sel/mm3 ; atau lebih dari 10
% dalam bentuk imatur (pita).
2. Pantau lansia terhadap
perubahan dalam mental,
kelemahan, malaise, normotermi
atau hipertermia dan anoreksia.
3. Sesuai dengan program
pengobatan dokter berikan obat
anti infeksi, pantau dan tangani
pemberian oksigen serta
pengirimannya, imunomodulasi
dan dukungan nutrisi.
4. Jika ada indikasi, rujuk ke PK :
syok Hipovolemik untuk informasi
lebih lanjut.