BLANGKO ISIAN STRATA DESA SIAGA AKTIF

DESA : ...............................................................

Kecamatan : ...............................................................

Kabupaten : Magelang

Tanggal pengisian : ...............................................................

Nama Surveyor : ................................................................

Isikan data yang ada ditempat yang sudah disediakan dengan isian “ya” atau centang (v) :

KRITERIA PENTAHAPAN DESA SIAGA AKTIF

PRATAMA MADYA PURNAMA MANDIRI
1. Forum Desa Ada tetapi belum Berjalan tapi Berjalan setiap Berjalan setiap
berjalan belum rutin tiap triwulan. bulan.
(.........) triwulan. (.........) (...........) (............)
2. KPM/Kader Ada minimal 2 Ada 3-5 orang Ada 6-8 orang. Ada ≥ 9 orang.
Kesehatan orang.
(............ orang) (................ orang) (................ orang) (................ orang)
3. Kemudahan Ya Ya Ya Ya
akses yankesdas (.............) (.............) (.............) (.............)
4. Posyandu & Posyandu : ya Posyandu : ya Posyandu : ya Posyandu : ya
UKBM lainnya UKBM lain tidak 2 UKBM lainnya 3 UKBM lainnya 4 UKBM lainnya
aktif aktif. aktif. aktif. aktif.
(Posyandu : ......... (Posyandu : ......... (Posyandu : ......... (Posyandu : .........
UKBM lain : ......... UKBM lain : ......... UKBM lain : ......... UKBM lain : .........
5. Dukungan Dana Sudah ada dari Sudah ada dari Sudah ada dari Sudah ada dari
kgtn kesehatan : Pemdes, belum Pemdes, ada satu Pemdes, ada dua Pemdes, ada dua
-Pemdes ada sumber dana sumber dana lain. sumber dana lain. sumber dana lain.
-Masyarakat lain.
-Dunia usaha -Pemdes : ........... -Pemdes : ........... -Pemdes : ........... -Pemdes : ...........
-Masyarakat : ...... -Masyarakat : ...... -Masyarakat : ...... -Masyarakat : ......
-Dunia usaha : ..... -Dunia usaha : ..... -Dunia usaha : ..... -Dunia usaha : .....
6. PSM dan Ada Peran aktif Ada Peran aktif Ada Peran aktif Ada Peran aktif
Organisasi masyarakat, tidak masyarakat, ada masyarakat, ada masyarakat, ada
Kemasyarakatan ada peran aktif peran aktif satu peran aktif dua peran aktif lebih
ormas. ormas. ormas. dua ormas.
( PSM : .......... ( PSM : .......... ( PSM : .......... ( PSM : ..........
Peran Peran Peran Peran
ormas : ..............) ormas : ................ ormas : ...............) ormas : ................
) )
7. Peraturan Belum ada Ada, belum Ada,sudan Ada,sudan
Kades atau Bupati direalisasikan. direalisasikan. direalisasikan.
(......................) (........................) (........................) (........................)
8. Pembinaan < dari 20 % rumah Minimal 20 % Minimal 40 % Minimal 70 %
PHBS di rumah tangga yang ada. rumah tangga rumah tangga rumah tangga
tangga yang ada. yang ada. yang ada.
(.................... KK)
(.................... KK) (.................... KK) (.................... KK)

KESIMPULAN l STRATA DESA SIAGA AKTIF : PRATAMA/MADYA/PURNAMA/MANDIRI *)

*) Coret yang yidakn perlu,

......................................, .......................... 2012
(...........................................)