FORMAT PENGKAJIAN

KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

A. IDENTITAS KLIEN
Nama : ........... L/P) Umur : ........... tahun No. CM : ........ Tanggal
masuk : .............................
B. ALASAN MASUK/FAKTOR PRESIPITASI
......................................................................................................................................................
..........................
C. FAKTOR PREDISPOSISI
1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa
lalu?

YA
TIDAK
2. Pengobatan sebelumnya?

Berhasil Tidak berhasil

Kurang berhasil
3. Trauma
Usia Pelaku Korban Saksi
Aniaya fisik ........... ........... ........... ...........
Aniaya seksual ........... ........... ........... ...........
Penolakan ........... ........... ........... ...........
Kekerasan dalam ........... ........... ........... ...........
keluarga
Tindakan kriminal ........... ........... ........... ...........
Jelaskan : ....................................................................................................................
......................
4. Anggota keluarga yang gangguan
jiwa YA
TIDAK
Jikbila ada :
Hubungan keluarga
: .............................................................................................................................
Gejala
: .............................................................................................................................
Riwayat pengobatan
: .............................................................................................................................
 5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan
…………………………………………………………………………………….
D. PEMERIKSAAN FISIK
1. Tanda Vital : TD .....................mmHg HR............kali / menit
o
S .................... C RR.............kali / menit
2. Ukur : BB .......................... Kg TB.............cm
3. Keluhan fisik
………………………………………………………………………………………………
……………………………………………..
E. PSIKOSOSIAL
1. Genogram
Jelaskan :
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
Konsep Diri:
a. Citra
Tubuh: .............................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
.............
b. Identitas
: .................................................................................................................................
......... ................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........
 c. Peran
: .................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
.........
d. Ideal Diri
: .................................................................................................................................
......... ................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........
e. Harga Diri
: .................................................................................................................................
......... ................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........
2. Hubungan sosial
a. Orang yang
berarti .............................................................................................................................
......
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok / masyarakat
………………………………………………………………………..
c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain
………………………………………………………………………....
3. Spiritual
a. Nilai dan
keyakinan ........................................................................................................................
............
b. Kegiatan
ibadah ..............................................................................................................................
...........
F. STATUS MENTAL
1. Penampilan
Bagaimana penampilan klien dalam hal berpakaian, mandi, toileting, dan pemakaian sarana
/prasarana atau instrumentasi dalam mendukung penampilan, apakah klien:

Tidak rapi

Penggunaan pakaian tidak sesuai Jelaskan : ...........................................

Cara berpakaian tidak seperti biasanya ..............
2. Pembicaraan

Cepat Apatis
Keras Lambat
Gagap Membisu
Inkoherensi Tidak mampu memulai pembicaraan
Jelaskan : ........................................................
3. Aktivitas motorik

Lesu Tik
Tegang Grimasem
Gelisah Tremor
Agitasi Kompulsif
Jelaskan : ........................................................
4. Alam perasaan

Sedih Khawatir
Ketakutan Gembira berlebihan
Putus asa
Jelaskan : ………………………………........
5. Afek

Datar Labil
Tumpul Tidak sesuai
Interaksi selama wawancara

Bermusuhan Kontak mata kurang

Tidak kooperatif Curiga
Mudah tersinggung
6. Persepsi - Sensorik
Halusinasi/Ilusi? ADa / Tidak?

Pendengaran Pengecapan
Penglihatan Penghidu
Perabaan
7. Isi pikir

Obesi Depersonalisasi
Phobia Ide yang terkait Waham :
Hipokondria Pikiran magis
Agama Nihilistik
Somatik Sisip pikir
Kebesaran Siar pikir
Curiga Kontrol pikir
 Jelaskan : ...........................................................
.........
8. Proses pikir

Circumstansia Flight of
l Tangensial idea
Kehilangan Blocking
asosiasi Pengulangan pembicaraan / perseverasi
Jelaskan : ................................................
9. Tingkat Kesadaran

Bingung Disorientasi waktu

Sedasi Disorientasi orang
Stupor Disorientasi tempat
10. Memori

Gangguan daya ingat jangka Gangguan daya ingat saat ini

panjang
Gangguan daya ingat jangka Konfabulasi
pendek

Jelaskan : ................................................
.
11. Tingkat konsentrasi dan berhitung

Mudah beralih
Tidak mampu berkonsentrasi
Tidak mampu berhitung sederhana
Jelaskan : ..........................................................................
12. Kemampuan penilaian

Gangguan ringan
Gangguan bermakna
Jelaskan : .....................................................................
13. Daya Tilik Diri
 Mengingkari penyakit yang diderita
Menyalahkan hal-hal di luar dirinya
Jelaskan : .......................................................................
G. KEBUTUHAN PERENCANAAN PULANG
1. Kemampuan klien memenuhi kebutuhan

Makanan Transportasi
Keamanan Tempat tinggal
Perawatan Kesehatan Uang
Pakaian
Jelaskan :....................................................................................................................

2. Kegiatan hidup sehari-hari

a. Perawatan diri

Mandi BAK / BAB

Kebersihan Ganti pakaian
Makan
Jelaskan : ............................................................................................................................
b. Nutrisi
Apakah anda puas dengan pola makan anda?

Ya
Tidak
Frekuensi makan sehari..............kali
Frekuensi kedapan sehari...........kali
Nafsu makan :

Meningkat Berlebihan
Menurun Sedikit – sedikit
Berat badan :

Meningkat
Menurun
BB terendah : ..........Kg BB tertinggi..............Kg
Jelaskan : ...................................................................................................
c. Tidur
Apakah ada masalah tidur ? YA /
TIDAK Apakah merasa segar setelah bangun tidur? YA /
TIDAK Apakah ada kebiasaan tidur siang? YA /
TIDAK Lama tidur siang Jam
Apa yang menolong tidur ? ........................................................................
 Tidur malam jam : ................................, berapa jam : ...............................
Apakah ada gangguan tidur ?

Sulit untuk tidur Terbangun saat tidur

Bangun terlalu pagi Gelisah saat tidur
Somnambulisme Berbicara saat tidur

Jelaskan : ..................................................................................................................
.......................
d. Penggunaan Obat

Bantuan minimal Bantuan total

3. Pemeliharaan Kesehatan

Ya Tidak
Perawatan lanjutan
Sistem pendukung

4. Aktivitas Di Dalam Rumah

Mempersiapkan Ya Tidak
makanan
Menjaga kerapian rumah
Mencuci pakaian
5. Aktivitas Di Luar Rumah

Ya Tidak
Belanja
Transportasi
Lain-lain
Jelaskan: .................................................................

H. MEKANISME KOPING

Adaptif: Maladaptif:
Bicara dengan orang lain Minum alkohol
Mampu menyelesaikan masalah Reaksi lambat/berlebih
Teknik relokasi Berkerja berlebihan
Aktivitas konstruktif Menghindar
Olah raga Menciderai diri
Lainnya: ................................... Lainnya: ............................
.
....
I. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN
 Masalah dengan dukungan kelompok/keluarga,
uraikan ...............................
Masalah berhubungan dengan lingkungan,
uraikan .......................................
Masalah berhubungan dengan pendidikan,
uraikan .......................................
Masalah berhubungan dengan pekerjaan,
uraikan .........................................
Masalah berhubungan dengan perumahan,
uraikan .....................................
Masalah berhubungan dengan ekonomi,
uraikan ..........................................
Masalah berhubungan dengan pelayanan kesehatan,
uraikan ......................
Masalah berhubungan dengan lainnya,
uraikan .............................................
J. ASPEK MEDIS
Diagnosis medis : ...............................................................................................
Terapi medis : ...............................................................................................
............................................................................................................................
K. DIAGNOSIS KEPERAWATAN
1. .................................................................................................................................
2...........................................................................................................................dst

, 2020

( ............................... )