IDENTIFIKASI FAILURE MODES

PROMKES (PENYULUHAN)

Tahapan kegiatan pada Occurrence Severity Detectability

No Failure modes RPN
alur proses

O S D

Koordinasi Dengan Saat berkoordinasi, yang

1 Instansi dan Program bersangkutan tidak dapat 4 4 2 32
Terkait dihubungi

Surat undangan tidak 2 6 4 48

Membuat dan sampai pada tujuan
2 Mengirim Surat Isi surat tidak
Undangan ditindaklanjuti oleh pihak
terkait 3 2 6 36

Tidak menemukan
Menyiapkan Bahan
pedoman yang valid dalam
3 atau Materi 2 6 2 24
membuat materi
Penyuluhan
penyuluhan

Alat penyuluhan tidak 3 3 2 18

dapat digunakan
Menyiapkan Tempat
4 Alat penyuluhan tertinggal 1 2 1 2
dan Alat Penyuluhan
Tempat yang disediakan 2 2 1 4
tidak memadai

Pihak terkait tidak hadir

5 Penyuluhan Diawali 2 1 1 2
dalam penyuluhan
dengan Penerimaan
oleh Pihak Terkait

Petugas promkes tidak

Memberikan
menggunakan bahasa baku
Penyuluhan dengan
6 dan menggunakan istilah 2 2 2 8
Bahasa yang Mudah
yang kurang dipahami
Dipahami
masyarakat

Peserta tidak aktif dalam

4 2 2 16
Tanya Jawab Peserta mengajukan pertanyaan
7 dan Membantu
Pemecahan Masalah
Peserta tidak puas dengan
jawaban atas pertanyaan 2 2 2 8
yang diajukan

Menyimpulkan Hasil Petugas promkes lupa

8 dalam menyimpulkan hasil 2 1 2 4
Penyuluhan
penyuluhan

Kamera tidak dapat

1 1 2 2
digunakan
Mendokumentasikan
9
Kegiatan Penyuluhan
Keterbatasan petugas dalam 1 1 1 1
mendokumentasikan
kegiatan
 IDENTIFIKASI FAILURE MODES
PROMKES (PENYULUHAN)

Persentase
No Failure Modes O S D RPN Kumulatif Akibat Upaya Pencegahan Upaya penanganan jika terkena risiko
Kumulatif

Surat undangan tidak sampai pada Adanya kesalahan menerima informasi terkait Menyertakan lembar ekspedisi setiap kali Menunjukkan bukti lembar ekspedisi sebagai petunjuk
1 2 6 4 48 48 23.4%
tujuan kegiatan penyuluhan mengirim surat bahwa surat sudah diterima

Isi surat tidak ditindaklanjuti oleh Kelancaran pelaksanaan kegiatan dapat Menjalin komunikasi tidak langsung melalui Menunjukkan bukti terkait koordinasi tidak langsung
2 3 2 6 36 84 40.9%
pihak terkait terganggu media komunisasi dengan pihak terkait melalui media komunikasi

Saat berkoordinasi, yang bersangkutan Adanya kesalahan komunikasi karena tidak Berkoordinasi menggunakan alat komunikasi Menunjukkan bukti terkait koordinasi tidak langsung
3 4 4 2 32 116 56.5%
tidak dapat dihubungi terdapat koordinasi sebelumnya apabila tidak dapat bertemu langsung melalui media komunikasi

Tidak menemukan pedoman yang Menyediakan berbagai literatur (jurnal dari

Informasi yang diberikan tidak sesuai dengan Mengikutsertakan dokter atau pemegang program terkait
4 valid dalam membuat materi 2 6 2 24 140 68.2% hasil penelitian) yang mendukung materi
teori atau pengertian dari para ahli dalam memberikan penyuluhan
penyuluhan penyuluhan

Melakukan pengecekan secara berkala pada

5 Alat penyuluhan tidak dapat digunakan 3 3 2 18 158 77.0% Kelancaran proses penyuluhan terganggu Meminjam alat bantu pada kelompok sasaran penyuluhan
alat penyuluhan

Petugas promkes membuat inovasi baru terkait

Peserta tidak aktif dalam mengajukan Tidak terbangun sesi diskusi dalam menggali materi dan metode penyuluhan, sehingga Petugas promkes mengajukan pertanyaan terlebih dahulu
6 4 2 2 16 174 84.8%
pertanyaan permasalahan dilingkungan masyarakat peserta tertarik dan meningkatkan rasa kepada peserta penyuluhan
keingintahuan lebih besar

Petugas promkes tidak menggunakan

Beberapa masyarakat masih belum memahami Berlatih mempresentasikan materi sebelum Menanyakan kembali kepada peserta apabila terdapat materi
7 bahasa baku dan menggunakan istilah 2 2 2 8 182 88.7%
materi penyuluhan dilaksanakannya penyuluhan yang belum dipahami sehingga dapat dijelaskan kembali
yang kurang dipahami masyarakat

Peserta tidak puas dengan jawaban

8 2 2 2 8 190 92.6%
atas pertanyaan yang diajukan

Tempat yang disediakan tidak

9 2 2 1 4 194 94.6%
memadai

Petugas promkes lupa dalam

10 2 1 2 4 198 96.5%
menyimpulkan hasil penyuluhan

11 Alat penyuluhan tertinggal 1 2 1 2 200 97.5%

Pihak terkait tidak hadir dalam

12 2 1 1 2 202 98.5%
penyuluhan

13 Kamera tidak dapat digunakan 1 1 2 2 204 99.5%

 Keterbatasan petugas dalam
14 1 1 1 1 205 100.0%
mendokumentasikan kegiatan
 REGISTER RISIKO PENYULUHAN KESEHATAN
PROMKES

Tingkat risiko
Pelayanan/ Unit Risiko yg (sangat tinggi, Penyebab Upaya penanganan Penanggungja Pelaporan jika terjadi
No Akibat Pencegahan risiko
Kerja mungkin terjadi tinggi, sedang, terjadinya jikater kenarisiko wab (PIC) paparan
rendah)

PROMKES

Melaporkan kepada
Petugas pada Adanya kesalahan
Saat berkoordinasi, Berkoordinasi Pimpinan dilengkapi
instansi atau komunikasi karena Menunjukkan bukti terkait
yang bersangkutan menggunakan alat Petugas dengan bukti koordinasi
1 PENYULUHAN Sangat Tinggi program terkait tidak terdapat koordinasi tidak langsung
tidak dapat komunikasi apabila tidak Promkes tidak langsung
memiliki kesibukan koordinasi melalui media komunikasi
dihubungi dapat bertemu langsung menggunakan media
lain sebelumnya
komunikasi

Surat tidak Adanya kesalahan Melaporkan kepada

Menunjukkan bukti
Surat undangan langsung menerima Menyertakan lembar Pimpinan dengan
lembar ekspedisi sebagai Petugas
tidak sampai pada Tinggi disampaikan pada informasi terkait ekspedisi setiap kali menyediakanarsip surat
petunjuk bahwa surat Promkes
tujuan pihak yang kegiatan mengirim surat dan bukti lembar
sudah diterima
bersangkutan penyuluhan ekspedisi surat

Surat tidak sampai Melaporkan kepada

pada pihak yang Kelancaran Menjalin komunikasi tidak Pimpinan dilengkapi
Isi surat tidak Menunjukkan bukti terkait
bersangkutan pelaksanaan langsung melalui media Petugas dengan bukti koordinasi
ditindaklanjuti oleh Sedang koordinasi tidak langsung
sehingga tidak kegiatan dapat komunisasi dengan pihak Promkes tidak langsung
pihak terkait melalui media komunikasi
terdisposisi dengan terganggu terkait menggunakan media
semestinya komunikasi
 Kesulitan
Mengajukan
Tidak menemukan mengakses Informasi yang Menyediakan berbagai
Mengikutsertakan dokter permohonan data
pedoman yang pedoman atau diberikan tidak literatur (jurnal dari hasil
atau pemegang program Petugas kepada instansi terkait
valid dalam Sangat Tinggi materi penyuluhan sesuai dengan teori penelitian) yang
terkait dalam memberikan Promkes tentang informasi
membuat materi yang bersumber atau pengertian dari mendukung materi
penyuluhan kesehatan yang
penyuluhan dari kementerian para ahli penyuluhan
dibutuhkan
kesehatan
 Mengajukan
Alat penyuluhan Terdapat kerusakan Kelancaran proses Melakukan pengecekan Meminjam alat bantu permohonan
Petugas
tidak dapat Tinggi teknis pada alat penyuluhan secara berkala pada alat pada kelompok sasaran pembaharuan atau
Promkes
digunakan penyuluhan terganggu penyuluhan penyuluhan perbaikan alat kepada
tim logistik

Terdapat kelalaian Kegiatan

Menyusun lembar check Meminjam alat bantu
Alat penyuluhan petugas dalam penyuluhan tidak Petugas
Rendah list perlengkapan yang pada kelompok sasaran
tertinggal persiapan berjalan dengan Promkes
diperlukan penyuluhan
penyuluhan efektif

Menawarkan beberapa
Adanya kesalahan
opsi seperti; Mengajukan beberapa
dalam menerima Kegiatan Berkoordinasi ulang
Tempat yang memindahkan lokasi, opsi kepada pimpinan
informasi kegiatan penyuluhan tidak sebelum dilaksanakannya Petugas
disediakan tidak Rendah mengurangi jumlah tim penyelenggara
sehingga tidak berjalan dengan penyuluhan pada pihak Promkes
memadai peserta, atau kegiatan untuk
disesuaikan lokasi kondusif terkait
mempersingkat waktu mengatasi permasalahan
yang digunakan
penyuluhan

Melaporkan kepada tim

Kegiatan Menghubungi pihak
Pihak terkait tidak Pihak terkait tidak Mewakili pihak terkait penyelenggara kegiatan
penyuluhan tidak terkait untuk hadir Petugas
hadir dalam Rendah memahami isi surat untuk membuka kegiatan agar menghadirkan
dibuka secara resmi sebelum dilaksanakan Promkes
penyuluhan undangan kegiatan penyuluhan secara resmi salah satu perwakilan
oleh pihak terkait penyuluhan
untuk turut hadir

Petugas promkes Petugas promkes

tidak menggunakan masih kurang Menanyakan kembali
Beberapa Berlatih
bahasa baku dan dalam kepada peserta apabila
masyarakat masih mempresentasikan materi Petugas
menggunakan Rendah perbedaharaan kata terdapat materi yang
belum memahami sebelum dilaksanakannya Promkes
istilah yang kurang atau istilah yang belum dipahami sehingga
materi penyuluhan penyuluhan
dipahami digunakan dalam dapat dijelaskan kembali
masyarakat penyuluhan
 Tidak terbangun Petugas promkes membuat
Peserta kurang sesi diskusi dalam inovasi baru terkait materi Petugas promkes
Peserta tidak aktif
antusias menyimak menggali dan metode penyuluhan, mengajukan pertanyaan Petugas
dalam mengajukan Sedang
materi penyuluhan permasalahan sehingga peserta tertarik terlebih dahulu kepada Promkes
pertanyaan
yang diberikan dilingkungan dan meningkatkan rasa peserta penyuluhan
masyarakat keingintahuan lebih besar

Peserta kurang
Petugas promkes Petugas promkes
memahami jawaban Petugas promkes
Peserta tidak puas kurang memberikan membaca lebih banyak
atas pertanyaan, membuka sesi diskusi,
dengan jawaban jawaban terbaik literatur atau Petugas
Rendah sehingga sehingga menjaring
atas pertanyaan atas pertanyaan menghadirkan pemegang Promkes
menurunkan minat berbagai pendapat atas
yang diajukan peserta yang program terkait sehingga
peserta lainnya pertanyaan yang diajukan
diajukan informasi lebih akurat
untuk bertanya

Waktu penyuluhan Disesi akhir, petugas

Peserta tidak Petugas promkes
Petugas promkes sudah habis promkes dapat
mengetahui inti sari mengatur waktu sehingga
lupa dalam sehingga tidak mengajukan salah satu Petugas
Rendah dari materi cukup untuk
menyimpulkan cukup untuk peserta untuk Promkes
penyuluhan yang menyampaikan
hasil penyuluhan memberikan menyimpulkan hasil
disampaikan kesimpulan
kesimpulan penyuluhan

Mengajukan
Tidak adanya Melakukan pengecekan Menggunakan bantuan permohonan
Kamera tidak dapat Terdapat kesalahan Petugas
Rendah dokumentasi hasil berkala pada kamera yang handphone untuk pembaharuan atau
digunakan teknis pada kamera Promkes
kegiatan akan digunakan mengambil dokumentasi perbaikan alat kepada
tim logistik

Melaporkan kepada
Kurangnya tenaga
Keterbatasan pimpinan untuk
dokumentasi yang Tidak adanya Mengikutsertakan minimal Meminta bantuan peserta
petugas dalam Petugas mengajukan
Rendah diikutsertakan pada dokumentasi hasil dua anggota dalam penyuluhan untuk
mendokumentasika Promkes penambahan anggota
kegiatan kegiatan kegiatan penyuluhan mengambil dokumentasi
n kegiatan tim dalam kegiaatan
penyuluhan
penyuluhan
 IDENTIFIKASI FAILURE MODES
PROMKES (PISPK)

Tahapan kegiatan pada Occurrence Severity Detectability

No Failure modes RPN
alur proses

O S D
Melakukan
inventarisasi data
Data jumlah keluarga yang
jumlah keluarga di
1 tercatat tidak sesuai dengan 3 4 5 60
wilayah kerja
jumlah keluarga dilapangan
Puskesmas I Denpasar
Utara

Jumlah pinkesga tidak

1 2 1 2
Menyiapkan instrumen mencukupi
2 pendataan (pinkesga, Pada lembar prokesga tidak
prokesga) lengkap halamannya atau tidak
terbaca 2 6 4 48

Jumlah petugas tidak

mencukupi untuk mensurvei 2 6 2 24
Menyiapkan petugas seluruh KK
3
survei
Petugas kurang berkompeten
3 6 4 72
untuk melakukan survei

Wilayah yang dibagi tidak

sesuai letaknya antara peta 3 3 5 45
Melakukan pembagian dengan kondisi dilapangan
4
wilayah
Keluarga yang disurvei letaknya
berdekatan dengan wilayah 4 4 4 64
kerja puskesmas lain

Adanya kegiatan lain sehingga

5 jadwal yang sudah ditetapkan 2 2 1 4
Menetapkan jadwal
tidak sesuai
kunjungan rumah

Ketika dikunjungi, anggota

5 6 5 150
keluarga tidak berada dirumah
Anggota keluarga tidak lengkap
6 5 6 180
Melaksanakan ter survei
6
kunjungan rumah Anggota keluarga menolak
5 6 5 150
untuk disurvei
Anggota keluarga tidak
3 5 3 45
memiliki kartu KK

Data yang tercatat tidak lengkap

3 6 2 36
atau ada kesalahan penulisan

Melaksanakan Kesalahan teknik dalam

pencatatan hasil wawancara sehingga
2 4 2 16
wawancara dengan KK menimbulkan perbedaan
7 persepsi
dan anggota rumah
tangga dengan
prokesga Data yang tercatat kurang
akurat karena anggota keluarga
4 5 5 100
yang bersangkutan tidak berada
di rumah

Melakukan intervensi Petugas tidak melakukan

5 4 5 100
awal menggunakan tindakan intervensi
pinkesga kepada KK
8 dan anggota rumah Anggota keluarga yang di
3 3 3 27
tangga yang tidak intervensi kurang kooperatif
memenuhi 12 indikator
keluarga sehat Pinkesga tidak terbawa 1 1 1 1

Stiker tidak tersedia 1 2 1 2

Menempelkan stiker
pada jendela atau pintu
Stiker tidak terbawa 1 2 2 4
9 depan rumah atau
tempat yang mudah
terlihat Stiker terlepas beberapa hari
2 2 6 24
setelah terpasang
 IDENTIFIKASI FAILURE MODES
PROMKES (PISPK)

Persentase
No Failure Modes O S D RPN Kumulatif Akibat Upaya Pencegahan Upaya penanganan jika terkena risiko
Kumulatif
Melaksanakan kunjungan
Mewawancarai perwakilan anggota
Anggota keluarga tidak rumah diwaktu libur atau sore
1 Anggota keluarga tidak lengkap ter survei 6 5 6 180 180 15.5% keluarga lainnya untuk memberikan
seluruhnya tersurvei hari setelah selesai
informasi kesehatan
melaksanakan aktivitas

Mencari waktu libur atau sore Meminta kontak telepon anggota

Ketika dikunjungi, anggota keluarga tidak Keluarga tidak dapat
2 5 6 5 150 330 28.5% hari ketika anggota keluarga keluarga untuk membuat janji
berada dirumah disurvei
sudah selesai beraktivitas kunjungan rumah

Menginformasikan kepada
Memberikan pemahaman akan
Terdapat keluarga yang Kepala Dusun untuk
3 Anggota keluarga menolak untuk disurvei 5 6 5 150 480 41.5% pentingnya survei PISPK kepada
tidak tersurvei menghimbau para warga agar
keluarga yang menolak
setuju dilaksanakan survei
Melaksanakan kunjungan
Data yang tercatat kurang akurat karena Data yang diperoleh tidak Memastikan keakuratan data kembali
rumah diwaktu libur atau sore
4 anggota keluarga yang bersangkutan tidak 4 5 5 100 580 50.2% sesuai dengan kondisi yang kepada anggota keluarga yang
hari setelah selesai
berada di rumah sebenarnya memberikan informasi
melaksanakan aktivitas
Keluarga yang Memberikan simulasi
Petugas tidak melakukan tindakan bersangkutan tidak penggunakan pinkesga untuk Melaksanakan penyuluhan kelompok di
5 5 4 5 100 680 58.9%
intervensi mendapatkan informasi mendukung pelaksanaan posyandu atau saat arisan PKK
kesehatan yang tepat intervensi
Memberikan simulasi
Terdapat kesalahan dalam Melakukan pendampingan kepada
Petugas kurang berkompeten untuk penggunakan instrumen
6 3 6 4 72 752 65.1% pengisian data pada petugas yang bersangkutan ketika
melakukan survei sebelum dilaksanakannya
instrumen wawancara melaksanakan kunjungan rumah
kunjungan rumah
Petugas survei tetap Melakukan koordinasi dengan petugas
Keluarga yang disurvei letaknya
mengunjungi keluarga yang Memastikan batas wilayah puskesmas lain apabila sudah
7 berdekatan dengan wilayah kerja 4 4 4 64 816 70.7%
termasuk dalam wilayah antar puskesmas melakukan survei pada keluarga yang
puskesmas lain
kerja puskesmas lainnya bersangkutan
Meminta bantuan Kepala
Data jumlah keluarga yang tercatat tidak Target cakupan untuk di Dusun untuk membuatkan Mengganti target cakupan sesuai
8 3 4 5 60 876 75.9%
sesuai dengan jumlah keluarga dilapangan survei tidak mencapai target daftar keluarga yang menetap dengan jumlah keluarga dilapangan
di wilayah tersebut

Melakukan pengecekan ulang Mencatat hasil wawancara secara

Pada lembar prokesga tidak lengkap Data keluarga yang disurvei
9 2 6 4 48 924 80.0% sebelum melakukan terpisah sesuai dengan daftar survei
halamannya atau tidak terbaca tidak lengkap
kunjungan rumah pada prokesga
 Wilayah yang dibagi tidak sesuai letaknya
10 3 3 5 45 969 83.9%
antara peta dengan kondisi dilapangan

Anggota keluarga tidak memiliki kartu

11 3 5 3 45 1014 87.8%
KK

Data yang tercatat tidak lengkap atau ada

12 3 6 2 36 1050 90.9%
kesalahan penulisan

Anggota keluarga yang di intervensi

13 3 3 3 27 1077 93.3%
kurang kooperatif

Jumlah petugas tidak mencukupi untuk

14 2 6 2 24 1101 95.4%
mensurvei seluruh KK

Stiker terlepas beberapa hari setelah

15 2 2 6 24 1125 97.4%
terpasang

Kesalahan teknik dalam wawancara

16 sehingga menimbulkan perbedaan 2 4 2 16 1141 98.8%
persepsi

Adanya kegiatan lain sehingga jadwal

17 2 2 1 4 1145 99.2%
yang sudah ditetapkan tidak sesuai

18 Stiker tidak terbawa 1 2 2 4 1149 99.5%

19 Stiker tidak tersedia 1 2 1 2 1151 99.7%

20 Jumlah pinkesga tidak mencukupi 1 2 1 2 1153 99.9%

21 Pinkesga tidak terbawa 1 1 1 1 1154 100%

 REGISTER RISIKO PISPK
PROMKES

Tingkat risiko
Pelayanan/ Unit Risiko yg mungkin (sangat tinggi, Upaya penanganan jika
No Penyebab terjadinya Akibat Pencegahan risiko Penanggungjawab (PIC) Pelaporan jika terjadi paparan
Kerja terjadi tinggi, sedang, terkena risiko
rendah)
PROMKES

Data jumlah
keluarga yang Meminta bantuan Kepala
Target cakupan untuk di Mengganti target cakupan Melaporkan kepada Kepala
tercatat tidak sesuai Keluarga yang tercatat Dusun untuk membuatkan
1 PISPK Sangat tinggi survei tidak mencapai sesuai dengan jumlah Penanggungjawab Darbin Dusun atau Perbekel Desa
dengan jumlah tinggal di daerah lain daftar keluarga yang menetap
target keluarga dilapangan setempat
keluarga di wilayah tersebut
dilapangan

Petugas survei tidak dapat Memberikan pemahaman

Membagikan pinkesga Melaporkan kepada tim
Jumlah petugas survei melakukan intervensi kepada petugas survei untuk
Jumlah pinkesga kepada 1 tim survei yang logistik untuk menyediakan
Rendah melebihi jumlah pinkesga kepada keluarga yang tetap memberikan intervensi Penanggungjawab Darbin
tidak mencukupi dapat terdiri dari 2orang pinkesga dengan jumlah yang
yang tersedia tidak memenuhi 12 meskipun tidak menggunakan
petugas cukup
indikator keluarga sehat media pinkesga

Pada lembar
Melaporkan kepada tim
prokesga tidak Terdapat kesalahan teknis Melakukan pengecekan ulang Mencatat hasil wawancara
Data keluarga yang logistik untuk mensortir
lengkap Sangat tinggi saat proses pencetakan sebelum melakukan secara terpisah sesuai dengan Penanggungjawab Darbin
disurvei tidak lengkap kembali prokesga yang akan
halamannya atau prokesga kunjungan rumah daftar survei pada prokesga
digunakan
tidak terbaca

Petugas yang ditugaskan Mencari perwakilan petugas Melaporkan kepada Kepala

Jumlah petugas Cukup banyak keluarga Bekerjasama dengan petugas
memiliki kegiatan lain survei apabila yang Puskesmas untuk memohon
tidak mencukupi yang belum tersurvei dibidang kesehatan lainnya
Sangat tinggi sehingga tidak dapat bersangkutan berhalangan Penanggungjawab Darbin ijin melibatkan petugas
untuk mensurvei karena terbatasnya tenaga untuk membantu
melakukan kunjungan untuk melaksanakan kesehatan lain dalam
seluruh KK dan waktu melaksanakan survei
rumah kunjungan rumah membantu pelaksanaan survei

Melakukan pendampingan
Petugas yang mewakili Memberikan simulasi Melaporkan kepada petugas
Petugas kurang Terdapat kesalahan dalam kepada petugas yang
tidak terlatih untuk penggunakan instrumen darbin untuk membina
berkompeten untuk Sangat tinggi pengisian data pada bersangkutan ketika Penanggungjawab Darbin
menggunakan instrumen sebelum dilaksanakannya petugas survei yang dinilai
melakukan survei instrumen wawancara melaksanakan kunjungan
wawancara kunjungan rumah perlu pendampingan khusus
rumah
 Wilayah yang
Pembagian wilayah tidak Memastikan letak wilayah Tetap mensurvei keluarga Melaporkan kepada petugas
dibagi tidak sesuai Terdapat perbedaan atau
merata sehingga terdapat sudah tepat dengan bantuan yang berada pada wilayah darbin untuk mendesain ulang
letaknya antara peta Tinggi pembaharuan wilayah Penanggungjawab Darbin
keluarga yang tidak Kepala Dusun atau kader tersebut meskipun tidak peta agar disesuaikan dengan
dengan kondisi setelah peta selesai dibuat
tersurvei Jumantik terdapat pada peta kondisi lapangan
dilapangan

Keluarga yang Petugas survei tetap Melakukan koordinasi Melaporkan kepada petugas
disurvei letaknya Batas wilayah antar mengunjungi keluarga dengan petugas puskesmas darbin puskesmas lain tentang
Memastikan batas wilayah
berdekatan dengan Sangat tinggi puskesmas tidak terlihat yang termasuk dalam lain apabila sudah melakukan Penanggungjawab Darbin jadwal dan tempat
antar puskesmas
wilayah kerja begitu jelas wilayah kerja puskesmas survei pada keluarga yang dilaksanakannya kunjungan
puskesmas lain lainnya bersangkutan rumah

Adanya kegiatan
lain sehingga
Adanya kegiatan lain Melakukan koordinasi Melaporkan kepada Kepala
kunjungan rumah Pelaksanaan kunjungan Mengatur dan menyediakan
yang dinilai lebih dengan petugas survei untuk Dusun untuk memberikan
yang sudah Rendah rumah mundur dari waktu tanggal cadangan apabila Penanggungjawab Darbin
mendesak sehingga tidak menyediakan waktu luang permakluman kepada para
ditetapkan tidak yang telah ditetapkan jadwal utama dibatalkan
dapat digantikan kunjungan cadangan warga
sesuai dengan
jadwal

Melaporkan kepada kepala

Ketika dikunjungi, Meminta kontak telepon
Mencari waktu libur atau sore dusun nama keluarga yang
anggota keluarga Mobilitas warga Keluarga tidak dapat anggota keluarga untuk
Sangat tinggi hari ketika anggota keluarga Petugas survei tidak dapat ditemui, serta
tidak berada perkotaan yang tinggi disurvei membuat janji kunjungan
sudah selesai beraktivitas meminta kontak telepon salah
dirumah rumah
satu anggota keluarga

Melaporkan kepada
Melaksanakan kunjungan Mewawancarai perwakilan
Anggota keluarga penanggungjawab darbin
Aktivitas anggota Anggota keluarga tidak rumah diwaktu libur atau sore anggota keluarga lainnya
tidak lengkap ter Sangat tinggi Petugas survei bahwa informasi yang didapat
keluarga yang beragam seluruhnya tersurvei hari setelah selesai untuk memberikan informasi
survei berdasarkan data perwakilan
melaksanakan aktivitas kesehatan
anggota keluarga lainnya

Menginformasikan kepada Memberikan pemahaman Melaporkan kepada

Anggota keluarga Kurangnya informasi
Terdapat keluarga yang Kepala Dusun untuk akan pentingnya survei penanggungjawab darbin
menolak untuk Sangat tinggi mengenai pentingnya Petugas survei
tidak tersurvei menghimbau para warga agar PISPK kepada keluarga yang bahwa terdapat keluarga yang
disurvei survei PISPK
setuju dilaksanakan survei menolak menolak untuk disurvei
 Menginformasikan kepada
Melaporkan kepada Kepala
Anggota keluarga Saat menginput data tidak Kepala Dusun untuk Meminta KTP untuk melihat
Kartu KK masih dalam Dusun agar menyiapkan kartu
tidak memiliki Sangat tinggi tersedia nomor identitas menghimbau para warga agar nomor identitas anggota Petugas survei
proses penyelesaian KK sebelum dilaksanakannya
kartu KK setiap anggota keluaga menyediakan Kartu KK atau keluarga
kunjungan rumah
KTP

Memahami jenis pertanyaan

Data yang tercatat Kembali menghubungi salah Melaporkan kepada Kepala
Petugas survei kurang Saat data tidak lengkap dan bentuk instrumen yang
tidak lengkap atau satu anggota keluarga apabila Dusun untuk memohon data
Sangat tinggi teliti dalam pengisian data akan menyulitkan dalam harus dilengkapi sebelum Petugas survei
ada kesalahan data yang dibutuhkan masih tambahan apabila data yang
prokesga proses penginputan dilaksanakan kunjungan
penulisan belum lengkap diperlukan kurang lengkap
rumah

Kesalahan teknik Petugas survei belum Melaporkan kepada petugas

Memberikan simulasi Melaksanakan intervensi
dalam wawancara terlatih untuk melakukan Terdapat kesalahan dalam darbin untuk memberikan
penggunakan instrumen kembali apabila ditemukan
sehingga Tinggi wawancara dan belum pengisian data pada Petugas survei pertemuan khusus dalam
sebelum dilaksanakannya kasus yang merujuk pada
menimbulkan memahami isi dari instrumen wawancara menyamakan persepsi dan
kunjungan rumah penyakit kronis atau akut
perbedaan persepsi instrumen yang digunakan teknik wawancara

Melaporkan kepada
Data yang tercatat
Penanggungjawab Darbin
kurang akurat Data yang diperoleh Melaksanakan kunjungan Memastikan keakuratan data
Data yang diperoleh tidak untuk melaksanakan
karena anggota berdasarkan informasi rumah diwaktu libur atau sore kembali kepada anggota
Sangat tinggi sesuai dengan kondisi Petugas survei intervensi apabila data
keluarga yang dari anggota keluarga hari setelah selesai keluarga yang memberikan
yang sebenarnya wawancara menunjukkan
bersangkutan tidak lainnya melaksanakan aktivitas informasi
masalah atau keluahan
berada di rumah
kesehatan lainnya

Untuk mempersingkat Keluarga yang Memberikan simulasi Melaporkan kepada petugas

Petugas tidak Melaksanakan penyuluhan
waktu kunjungan, petugas bersangkutan tidak penggunakan pinkesga untuk promkes untuk memberikan
melakukan Sangat tinggi kelompok di posyandu atau Petugas survei
tidak melakukan tindakan mendapatkan informasi mendukung pelaksanaan penyuluhan kesehatan di
tindakan intervensi saat arisan PKK
intervensi kesehatan yang tepat intervensi kelompok masyarakat
 Menginformasikan kepada
Minimnya kesadaran Kepala Dusun untuk Melaporkan kepada petugas
Anggota keluarga Masyarakat tidak
masyarakat akan menghimbau kepada para Memberikan lembaran promkes untuk memberikan
yang di intervensi Tinggi mengetahui bahayanya Petugas survei
pentingnya gaya hidup warga agar menerima pinkesga untuk dipahami penyuluhan kesehatan di
kurang kooperatif perilaku berisiko
sehat informasi kesehatan yang kelompok masyarakat
diberikan

Masyarakat yang di
Kelalaian petugas survei intervensi tidak Memberikan intervensi Melaporkan kepada petugas
Menyediakan check list
Pinkesga tidak untuk meneliti memahami bentuk berupa penyuluhan langsung darbin agar menyediakan
Rendah kelengkapan instrumen Petugas survei
terbawa perlengkapan kunjungan informasi yang diberikan tanpa menggunakan media lembar check list instrumen
kunjungan rumah
rumah karena hanya berupa kepada masyarakat kunjungan rumah
himbauan singkat

Menyiapkan stiker sesuai Melaporkan kepada tim

Tidak ada penanda khusus Menyiapkan penanda lainnya
Persediaan stiker sudah dengan jumlah kunjungan logistik untuk menyediakan
Stiker tidak tersedia Rendah untuk keluarga yang (sticky notes) sebagai Penanggungjawab Darbin
habis rumah yang sudah stiker sesuai dengan jumlah
sudah tersurvei pengganti stiker
direncanakan keluarga yang akan di survei

Melaporkan kepada
Kelalaian petugas survei
Tidak ada penanda khusus Menyediakan check list Menyiapkan penanda lainnya penanggungjawab darbin agar
Stiker tidak untuk meneliti
Rendah untuk keluarga yang kelengkapan instrumen (sticky notes) sebagai Petugas survei menyediakan lembar check
terbawa perlengkapan kunjungan
sudah tersurvei kunjungan rumah pengganti stiker list instrumen kunjungan
rumah
rumah

Melaporkan kepada tim

Anggota keluarga dengan Menghimbau kepada anggota logistik untuk memproduksi
sengaja melepas stiker Mencetak stiker dengan keluarga untuk turut menjaga stiker dengan kualitas terbaik,
Stiker terlepas Tidak ada penanda khusus
atau karena faktor cuaca kualitas bahan yang lebih ketersediaan stiker yang serta menghimbau kepada
beberapa hari Rendah untuk keluarga yang Petugas survei
(hujan dan panas) baik dengan jenis perekat sudah diberikan sebagai kepala dusun untuk
setelah terpasang sudah tersurvei
sehingga stiker tidak yang maksimal penanda bahwa sudah menginformasikan kepada
sengaja terlepas dilaksanakan survei warga akan pentingnya
penanda stiker tersebut
 IDENTIFIKASI FAILURE MODES
PROMKES (SUPERVISI POSYANDU)

Tahapan kegiatan Occurrence Severity Detectability

No Failure modes RPN
pada alur proses

O S D
Petugas Kurangnya koordinasi
berkoordinasi antara petugas dengan 2 2 2 8
dengan kader kader
1
terkait jadwal
pelaksanaan Kader sulit dihubungi 2 2 2 8
Posyandu

Petugas lupa menyiapkan

2 2 2 8
alat dan bahan
Petugas
2 menyiapkan alat
dan bahan alat dan bahan yg
disiapkan kurang 2 2 2 8
lengkap

Banjar masih terkunci

1 3 2 6
saat jadwal Posyandu

sarana prasarana tidak

mendukung/ kurang 2 5 3 30
memadai
Kader
mempersiapkan
3
pelaksanaan
Posyandu Kader tidak membawa
administrasi Posyandu 2 3 2 12
yg lengkap

Kader Posyandu banyak

2 4 3 24
yg absen tidak hadir

Sasaran datang
Sasaran bingung dengan
4 langsung ke meja 1 1 1 1
alur Posyandu
pendaftaran

kader tidak melakukan

penimbangan secara 3 3 2 18
benar

Timbangan (digital)
Sasaran ditimbang 3 3 2 18
kurang valid
5 dan dicatat oleh
kader
Sarana penimbangan
3 3 2 18
kurang memadai

Sasaran cedera karena

2 3 2 12
dacin
 Sasaran tidak membawa
3 1 2 6
KMS
Sasaran
6 menyerahkan KMS
kepada kader
Kader tidak mengisi
2 3 3 18
KMS sasaran

Petugas
memberikan Petugas tidak kompeten
7 pelayanan dalam memberi 2 5 5 50
kesehatan sesuai pelayanan kesehatan
kebutuhan sasaran

Sasaran tidak berkenan

3 3 4 36
mendengar penyuluhan

Petugas
memberikan PMT PMT yang tidak
5 2 2 20
8 sekaligus bervariasi
penyuluhan kpd
sasaran

Petugas memberikan
2 4 5 40
informasi kurang tepat

Bides mencatat
Keliru mencatat data
9 hasil posyandu di 1 3 3 9
sasaran
buku bantu

Kader merekap
Kader keliru merekap
10 hasil kegiatan 1 3 3 9
data sasaran
posyandu

Petugas mencatat
Petugas keliru mencatat
11 hasil posyandu di 1 3 3 9
data hasil posyandu
buku register
 IDENTIFIKASI FAILURE MODES
PROMKES (SUPERVISI POSYANDU)

Persentase
No Failure Modes O S D RPN Kumulatif
Kumulatif
Akibat Upaya Pencegahan Upaya penanganan jika terkena risiko

Petugas tidak kompeten dalam Merekomendasikan petugas yang berpengalaman;

1 2 5 5 50 50 14% Salah diagnosa Mengevaluasi petugas yang bersangkutan
memberi pelayanan kesehatan Petugas meningkatkan kompetensinya

Memilih petugas yg berkompeten untuk

Petugas memberikan informasi Kesalahan persepsi yang memberikan informasi; Petugas me-review Petugas meluruskan informasi kepada sasaran
2 2 4 5 40 90 24%
kurang tepat diterima sasaran kembali dan memahami informasi sebelum melalui sarana komunikasi (grup WA)
menyampaikan ke sasaran

Petugas berinisiatif menyampaikan informasi

Sasaran tidak berkenan mendengar Informasi tidak tersampaikan
3 3 3 4 36 126 34% dengan metode yg berbeda/tidak formal; Petugas Petugas menyisipkan informasi tidak terlalu lama
penyuluhan dengan maksimal
wajib memahami materi penyuluhan

Membuat perencanaan kebutuhan sarana

4
sarana prasarana tidak mendukung/
2 5 3 30 156 42% Kegiatan tidak berjalan Posyandu di Desa; Iuran warga untuk pengadaan Meminjam sarana di Puskesmas; Jemput bola/
kurang memadai maksimal sarana Posyandu; Mengadakan Posyandu di dekat sweeping bayi/balita
rumah bayi/balita berada

Waktu proses pencatatan, Tetap menjalankan Posyandu walaupun waktu yg

Kader Posyandu banyak yg absen Menyepakati tanggal lain agar semua kader dapat
5 2 4 3 24 180 49% penimbangan dan pengukuran dibituhkan lebih lama; Mengevaluasi kegiatan
tidak hadir hadir saat Posyandu
bayi/balita menjadi lama posyandu

Bayi/balita bosan dengan PMT Mengevaluasi PMT sasaran untuk rencana bulan
6 PMT yang tidak bervariasi 5 2 2 20 200 54% Membuat jadwal PMT per bulan dalam setahun
yg diberikan berikutnya

Orangtua tidak mengetahui

bagaimana status perkembangan Menambah jumlah kader untuk mengantisipasi
7 Kader tidak mengisi KMS sasaran 2 3 3 18 218 59% KMS diisi pada bulan berikutnya
dan pertumbuhan bayi/balita jika ada kader yang tidak hadir
nya

kader tidak melakukan penimbangan
8 3
secara benar
Rutin melakukan kalibrasi pada timbangan digital; Meminjam timbangan di Puskesmas; Melakukan
Data tidak akurat karena
3 2 18 236 64% Melakukan pe-rollingan tugas kader setiap bulan; penimbangan ulang dibantu oleh kader yg paham
kesalahan penimbangan
Kader belajar menimbang yg benar dg dacin tehnik menimbang dengan dacin

9 Timbangan (digital) kurang valid 3 3 2 18 254 69% Data BB bayi/balita tidak akurat Melakukan kalibrasi rutin pada timbangan digital Meminjam timbangan di Puskesmas

10 Sarana penimbangan kurang memadai 3 3 2 18 272 74% Tidak dapat melakukan Mengamprah sarung/celana timbangan dacin ke Meminjam sarana/ timbangan digital ke
penimbangan pihak desa Puskesmas

Berkoordinasi sesama kader sebelum jadwal

Kader tidak membawa administrasi Tidak dapat melakukan mencatat data balita dan hasil posyandu sementara
11 2 3 2 12 284 77% Posyandu; Melakukan pengecekan kelengkapan
Posyandu yg lengkap pencatatan yang lengkap di buku bantu
administrasi sebelum jadwal Posyandu

Sasaran lebih berhati-hati saat menimbang dengan

12 Sasaran cedera karena dacin 2 3 2 12 296 80% Sasaran mengalami cedera Segera menangani yang mengalami cedera
dacin

13 Keliru mencatat data sasaran 1 3 3 9 305 83%

14 Kader keliru merekap data sasaran 1 3 3 9 314 85%

Petugas keliru mencatat data hasil

15 posyandu
1 3 3 9 323 88%

Kurangnya koordinasi antara

16 petugas dengan kader 2 2 2 8 331 90%

17 Kader sulit dihubungi 2 2 2 8 339 92%

18 Petugas lupa menyiapkan alat dan 2 2 2 8 347 94%

bahan

19 alat dan bahan yg disiapkan kurang

2 2 2 8 355 96%
lengkap

Banjar masih terkunci saat jadwal

20 1 3 2 6 361 98%
Posyandu

21 Sasaran tidak membawa KMS 3 1 2 6 367 100%

22 Sasaran bingung dengan alur 1 1 1 1 368 100%

Posyandu
 REGISTER RISIKO SUPERVISI POSYANDU
PROMKES

Tingkat risiko
Pelayanan/ Unit Risiko yg (sangat tinggi, Upaya penanganan jika Penanggungjawab Pelaporan jika
No Penyebab terjadinya Akibat Pencegahan risiko
Kerja mungkin terjadi tinggi, sedang, terkena risiko (PIC) terjadi paparan
rendah)

1 PROMKES

Kurangnya Petugas terlambat datang

Petugas dan kader saling
SUPERVISI koordinasi antara Petugas meiliki banyak atau tidak datang ke Mengevaluasi kinerja Melpaorkan ke
Rendah mengingatkan sebelum hari Darbin
POSYANDU petugas dengan kegiatan Posyandu karena kesalahan petugas pimpinan
H jadwal Posyandu
kader komunikasi

Berkoordinasi menggunakan
Menunjukkan bukti terkait
Adanya kesalahan alat komunikasi apabila
Kader memiliki kesibukan koordinasi tidak langsung
Kader sulit komunikasi karena tidak tidak dapat bertemu
Rendah lain; Alat komunikasi kader melalui media komunikasi; Darbin
dihubungi terdapat koordinasi langsung; Menghubungi
rusak Menunjukkan bukti
sebelumnya Kadus untuk meneruskan
koordinasi dengan Kadus
pesan terkait

Petugas lupa Melakukan pengecekan alat Kembali ke Puskesmas

Petugas memiliki banyak
menyiapkan alat Rendah Kegiatan tidak maksimal dan bahan sebelum untuk mengambil alat dan Petugas Promkes
kegiatan
dan bahan berangkat Posyandu bahan yg diperlukan

alat dan bahan yg Membuat perencanaan

Penggunaan alat yang
disiapkan kurang Rendah alat dan bahan yg terbatas kegiatan tidak maksimal kebutuhan alat dan bahan Petugas Promkes
bergilir tiap bulan
lengkap untuk Posyandu

Banjar masih Kader berkoordinasi dengan Menghubungi Kadus atau

Kurangnya koordinasi antara Kegiatan Posyandu tidak
terkunci saat jadwal Sedang Kadus sebelum pelaksanaan pihak terkait untuk Kader Posyandu
kader dan Kadus tepat waktu
Posyandu Posyandu membuka kunci

Membuat perencanaan
kebutuhan sarana Posyandu
sarana prasarana Belum ada anggaran dari di Desa; Iuran warga untuk Meminjam sarana di
Kegiatan tidak berjalan Desa dan kader
tidak mendukung/ Sangat tinggi Desa; Lokasi Banjar yg jauh pengadaan sarana Posyandu; Puskesmas; Jemput bola/
maksimal posyandu
kurang memadai dari rumah bayi/balita Mengadakan Posyandu di sweeping bayi/balita
dekat rumah bayi/balita
berada
 Kader tidak Berkoordinasi sesama kader
Kader yg membawa
membawa sebelum jadwal Posyandu; mencatat data balita dan
kelengkapan administrasi Tidak dapat melakukan
administrasi Sedang Melakukan pengecekan hasil posyandu sementara di Kader Posyandu
berhalangan hadir; pencatatan yang lengkap
Posyandu yg kelengkapan administrasi buku bantu
Administrasi yang hilang
lengkap sebelum jadwal Posyandu

Tetap menjalankan
Waktu proses pencatatan,
Kader Posyandu Menyepakati tanggal lain Posyandu walaupun waktu
Kader sibuk dengan kegiatan penimbangan dan Melaporkan kepada
banyak yang absen Sedang agar semua kader dapat yg dibituhkan lebih lama; Kader Posyandu
adat pengukuran bayi/balita Kadus
tidak hadir hadir saat Posyandu Mengevaluasi kegiatan
menjadi lama
posyandu

Tidak ada kejelasan berupa Kader bisa membuatkan

Sasaran bingung tulisan/papan nama di meja tulisan sederhana untuk Kader langsung menjelaskan
Sasaran mengalami
dengan alur Tinggi posyandu; Tidak ada banner masing-masing meja dan ke sasaran alur kegiatan Kader Posyandu
kebingungan
Posyandu yg menjelaskan alur banner yg berisi alur posyandu
posyandu kegiatan posyandu

Rutin melakukan kalibrasi

Timbangan (digital) tidak di Meminjam timbangan di
kader tidak pada timbangan digital;
kalibrasi; Kader belum Puskesmas; Melakukan
melakukan Data tidak akurat karena Melakukan pe-rollingan
Sangat tinggi memahami tehnik yg benar penimbangan ulang dibantu Kader Posyandu
penimbangan kesalahan penimbangan tugas kader setiap bulan;
menimbang dengan dacin oleh kader yg paham tehnik
secara benar Kader belajar menimbang yg
karena tidak biasa di rolling menimbang dengan dacin
benar dg dacin

Timbangan (digital) Data BB bayi/balita tidak Melakukan kalibrasi rutin Meminjam timbangan di
Tinggi Tidak dikalibrasi Kader Posyandu
kurang valid akurat pada timbangan digital Puskesmas

Sarana Mengamprah sarung/celana Meminjam sarana/

Tidak ada sarung/ celana Tidak dapat melakukan
penimbangan Tinggi timbangan dacin ke pihak timbangan digital ke Kader Posyandu
untuk timbangan dacin penimbangan
kurang memadai desa Puskesmas

Sasaran lebih berhati-hati

Sasaran cedera Segera menangani yang
Sedang Sasaran kurang berhati-hati Sasaran mengalami cedera saat menimbang dengan Sasaran
karena dacin mengalami cedera
dacin
 Sasaran menyimpan KMS Data dicatat di Pola SIP/
Tidak dapat mengetahui
Sasaran tidak KMS hilang; KMS dengan baik dan mengecek buku bantu dan kader
Rendah pertumbuhan dan Sasaran dan kader
membawa KMS tertinggal dirumah kembali sebelum berangkat mengingatkan sasaran untuk
perkembangan bayi/balita
Posyandu membawa KMS bulan depan
 Kader yg hadir terbatas; Orangtua tidak mengetahui
Kader tidak Menambah jumlah kader
Beban kader tinggi sehingga bagaimana status KMS diisi pada bulan
mengisi KMS Rendah untuk mengantisipasi jika Kader Posyandu
pengisian KMS terlewatkan perkembangan dan berikutnya
sasaran ada kader yang tidak hadir
oleh kader pertumbuhan bayi/balita nya

Petugas tidak Merekomendasikan petugas

kompeten dalam Petugas kurang yang berpengalaman; Mengevaluasi petugas yang Melaporkan ke
Sangat Tinggi Salah diagnosa Petugas paramedis
memberi pelayanan berpengalaman Petugas meningkatkan bersangkutan pimpinan
kesehatan kompetensinya

Petugas berinisiatif
Waktu sasaran terbatas;
Sasaran tidak menyampaikan informasi
Sasaran kurang tertarik dg Informasi tidak
berkenan dengan metode yg Petugas menyisipkan
Tinggi informasi yg diberikan; tersampaikan dengan Petugas promkes
mendengar berbeda/tidak formal; informasi tidak terlalu lama
Petugas terlihat kurang maksimal
penyuluhan Petugas wajib memahami
terpercaya
materi penyuluhan

Mengevaluasi PMT sasaran

PMT yang tidak Kader kurang kreatif; Kader Bayi/balita bosan dengan Membuat jadwal PMT per
Rendah untuk rencana bulan Kader Posyandu
bervariasi tidak sempat membuat PMT PMT yg diberikan bulan dalam setahun
berikutnya

Memilih petugas yg
berkompeten untuk
Petugas Petugas yang memberikan Petugas meluruskan
memberikan informasi;
memberikan informasi kurang kompeten; Kesalahan persepsi yang informasi kepada sasaran
Tinggi Petugas me-review kembali Petugas Promkes
informasi yang Petugas kurang memahami diterima sasaran melalui sarana komunikasi
dan memahami informasi
kurang tepat informasi yg disampaikan (grup WA)
sebelum menyampaikan ke
sasaran

Bides mencatat data dengan

Bides Keliru
data bayi/balita tertukar lebih teliti; Melakukan Melakukan pengecekan data
mencatat data Sedang Human error Bidan desa
dengan bayi/balita lainnya pengecekekan kembali data kembali
sasaran
usai mencatat

Kader mencatat data dengan

Kader keliru
data bayi/balita tertukar lebih teliti; Melakukan Melakukan pengecekan data
merekap data Sedang Human error Kader Posyandu
dengan bayi/balita lainnya pengecekekan kembali data kembali
sasaran
usai mencatat
 Petugas mencatat data
Petugas keliru
data bayi/balita tertukar dengan lebih teliti; Melakukan pengecekan data Darbin/ Petugas
mencatat data hasil Sedang Human error
dengan bayi/balita lainnya Melakukan pengecekekan kembali promkes
posyandu
kembali data usai mencatat
 IDENTIFIKASI FAILURE MODES
PROMKES (PENYEGARAN KADER)

Tahapan kegiatan Occurrence Severity Detectability

No Failure modes RPN
pada alur proses

O S D

2 6 4 48
Surat undangan tidak
Membuat dan sampai pada tujuan
1 mengedarkan surat
undangan
Isi surat tidak
ditindaklanjuti oleh
pihak terkait 3 2 6 36

Petugas lupa menyiapkan

2 2 2 8
alat dan bahan
Menyiapkan alat
2
dan bahan
alat dan bahan yg
disiapkan kurang 2 2 2 8
lengkap

Petugas lupa untuk

Petugas memberi
3 memberikan salam 1 1 1 1
salam pembuka
pembuka

Petugas Petugas tidak

4 mengemukakan menyampaikan maksud 1 2 1 2
maksud dan tujuan dan tujuan

Petugas tidak
menjelaskan secara rinci
2 3 2 12
jenis kegiatan di
posyandu

Petugas
menjelaskan jenis Jumlah kader yang hadir
5 3 4 2 24
kegiatan di tidak lengkap
posyandu

Kader tidak menyimak

4 5 5 100
penjelasan petugas

Petugas tidak
menjabarkan dengan
2 3 1 6
jelas tugas-tugas kader
posyandu

Petugas
menjelaskan tugas- Jumlah kader yang hadir
6 3 5 5 75
tugas kader tidak lengkap
posyandu

Kader tidak
mendengarkan 3 5 6 90
penjabaran petugas
 Petugas tidak
menjelaskan dengan
2 5 1 10
tepat cara melaksanakan
kegiatan

Petugas Jumlah kader yang hadir

menjelaskan cara 3 5 5 75
tidak lengkap
melaksanakan
7
kegiatan (Pengisian
pola SIP, pengisian
KMS dll) Pola SIP dan KMS tidak
1 4 1 4
tersedia

Kader tidak
mendengarkan 3 6 5 90
penjelasan petugas

Petugas tidak
menjelaskan cara
2 5 1 10
pengisian administrasi
secara tepat
Petugas
menjelaskan cara
pengisisan beberapa
8 Jumlah kader yang hadir
administrasi wajib 3 5 5 75
tidak lengkap
yang harus
dilaksanakan kader

Kader tidak
mendengarkan 3 5 6 90
penjelasan petugas

Petugas tidak
menjelaskan kegiatan
2 5 1 10
posyandu dengan praktek
langsung

Petugas
menjelaskan
9
kegiatan posyandu Jumlah kader yang hadir
3 4 5 60
dengan praktek tidak lengkap

Kader tidak menyimak

4 4 6 96
kegiatan praktek

Petugas lupa
Petugas menutup
10 memberikan penutup dan 1 1 1 1
kegiatan
kesimpulan
 IDENTIFIKASI FAILURE MODES
PROMKES (PENYEGARAN KADER POSYANDU)

Persentase
No Failure Modes O S D RPN Kumulatif Akibat Upaya Pencegahan Upaya penanganan jika terkena risiko
Kumulatif

Kader tidak dapat

Kader tidak menyimak penjelasan petugas Menyiapkan materi Mengevaluasi kader dengan pertanyaan
1 4 5 5 100 100 11% memahami jenis kegiatan
terkait jenis kegiatan posyandu pemaparan yang menarik lisan saat pemaparan materi berlangsung
di posyandu

Kader tidak dapat Petugas berlatih simulasi

Memberikan kesempatan para kader untuk
memahami teknik sebelum memberikan
2 Kader tidak menyimak kegiatan praktek 4 4 6 96 196 21% melakukan kegiatan praktek secara
pengukuran dan pencatatan praktikum kepada para
bergantian
saat posyandu kader

Kader kurang memahami Mengecek kembali isi Memberikan kesempatan kader untuk
Kader tidak mendengarkan penjabaran
3 3 5 6 90 286 31% peranan nya didalam materi terkait penjabaran memberikan tanggapan tentang tugas dan
petugas tentang penjabaran tugas kader
proses kegiatan posyandu tugas kader peranan selama ini di posyandu

Petugas menyiapkan sarana

Kader tidak mendengarkan penjelasan Kader tidak mengetahui
seperti Pola SIP dan KMS Memberikan kesempatan kepada kader
4 petugas tentang cara melaksanakan 3 6 5 90 376 40% cara melaksanakan
sebelum memberikan untuk berlatih mengisi Pola SIP dan KMS
kegiatan posyandu posyandu yang tepat
informasi kepada kader

Petugas menyiapkan
Kader tidak mendengarkan penjelasan Kader tidak memahami Mengevaluasi kinerja kader dengan melihat
kelengkapan administrasi
5 petugas tentang pengisian administrasi 3 5 6 90 466 50% cara pengisian administrasi administrasi yang sudah dilaksanakan
posyandu sebelum
wajib wajib di posyandu sebelumnya
meberikan informasi

Mengingatkan kader untuk

Kader tidak memahami Menghimbau kepada perwakilan kader
Jumlah kader yang hadir tidak lengkap turut hadir dalam kegiatan
6 3 5 5 75 541 58% peranan kader yang tepat untuk menginformasikan teknik pelaksanaan
dalam menyimak tugas kader posyandu penyegaran kader
saat pelaksanaan posyandu posyandu kepada kader yang tidak hadir
posyandu
Mengingatkan kader untuk
Jumlah kader yang hadir tidak lengkap Kader tidak memahami Menghimbau kepada perwakilan kader
turut hadir dalam kegiatan
7 dalam menyimak cara pelaksanaan 3 5 5 75 616 66% peranan teknik pelaksanaan untuk menginformasikan peranan kader
penyegaran kader
posyandu posyandu yang tepat kepada kader yang tidak hadir
posyandu
Mengingatkan kader untuk Menghimbau kepada perwakilan kader
Kader kurang mengerti
turut hadir dalam kegiatan untuk menginformasikan cara pengisian
8 Jumlah kader yang hadir tidak lengkap 3 5 5 75 691 74% cara pengisian administrasi
penyegaran kader administrasi wajib kepada kader yang tidak
wajib posyandu
posyandu hadir
Kader tidak memahami Mengingatkan kader untuk
Menghimbau kepada perwakilan kader
Jumlah kader yang hadir tidak lengkap teknik pengukuran dan turut hadir dalam kegiatan
9 3 4 5 60 751 81% untuk menginformasikan peranan kader
dalam kegiatan praktek kegiatan posyandu pencatatan yang tepat penyegaran kader
kepada kader yang tidak hadir
dalam posyandu posyandu
10 Surat undangan tidak sampai pada tujuan 2 6 4 48 799 86%
 Isi surat tidak ditindaklanjuti oleh pihak
11 835 90%
terkait
3 2 6 36
Jumlah kader yang hadir tidak lengkap
12 dalam penyampaian informasi jenis 3 4 2 24 859 92%
kegiatan di posyandu

Petugas tidak menjelaskan secara rinci

13 2 3 2 12 871 94%
jenis kegiatan di posyandu

Petugas tidak menjelaskan cara pengisian

14 2 5 1 10 881 95%
administrasi secara tepat

Petugas tidak menjelaskan kegiatan

15 2 5 1 10 891 96%
posyandu dengan praktek langsung

Petugas tidak menjelaskan dengan tepat

16 2 5 1 10 901 97%
cara melaksanakan kegiatan posyandu

17 Petugas lupa menyiapkan alat dan bahan 2 2 2 8 909 98%

Alat dan bahan yg disiapkan kurang

2 2 2 8 917 98%
lengkap
18

Petugas tidak menjabarkan dengan jelas

2 3 1 6 923 99%
tugas-tugas kader posyandu
19

Pola SIP dan KMS tidak tersedia 1 4 1 4 927 99.5%

20

Petugas tidak menyampaikan maksud dan

1 2 1 2 929 99.7%
tujuan
21

Petugas lupa memberikan penutup dan

1 1 1 1 930 99.8%
kesimpulan
22
 Petugas lupa untuk memberikan salam
1 1 1 1 931 100%
pembuka
23
 REGISTER RISIKO PENYEGARAN KADER
PROMKES

Tingkat risiko
Pelayanan/ Unit Risiko yg mungkin (sangat tinggi,
No Penyebab terjadinya Akibat Pencegahan risiko Upaya penanganan jika terkena risiko Penanggungjawab (PIC) Pelaporan jika terjadi paparan
Kerja terjadi tinggi, sedang,
rendah)
PROMKES

Kader tidak Melaporkan kepada perbekel masing-

Penjelasan petugas kurang
PENYEGARAN menyimak Mengevaluasi kader dengan masing desa terkait hasil penyegaran
menarik; kader kurang Kader tidak dapat memahami Menyiapkan materi
1 KADER penjelasan petugas Sangat Tinggi pertanyaan lisan saat pemaparan Petugas Promkes kader, apabila memungkinkan pihak
berkonsentrasi saat jenis kegiatan di posyandu pemaparan yang menarik
POSYANDU terkait jenis materi berlangsung desa dapat membuat penyegaran kader
mengikuti kegiatan
kegiatan posyandu di lain waktu

Simulasi yang diberikan Melaporkan kepada perbekel masing-

Kader tidak petugas kurang jelas; Kader tidak dapat memahami Petugas berlatih simulasi Memberikan kesempatan para kader masing desa terkait hasil penyegaran
menyimak kegiatan Sangat Tinggi kader kurang teknik pengukuran dan sebelum memberikan untuk melakukan kegiatan praktek Petugas Promkes kader, apabila memungkinkan pihak
praktek berkonsentrasi saat pencatatan saat posyandu praktikum kepada para kader secara bergantian desa dapat membuat penyegaran kader
mengikuti simulas di lain waktu

Penjabaran tugas kader

Kader tidak Melaporkan kepada perbekel masing-
yang diberikan petugas
mendengarkan Kader kurang memahami Memberikan kesempatan kader untuk masing desa terkait hasil penyegaran
kurang spesifik; kader Mengecek kembali isi materi
penjabaran petugas Sangat Tinggi peranan nya didalam proses memberikan tanggapan tentang tugas Petugas Promkes kader, apabila memungkinkan pihak
kurang berkonsentrasi terkait penjabaran tugas kader
tentang penjabaran kegiatan posyandu dan peranan selama ini di posyandu desa dapat membuat penyegaran kader
saat menyimak
tugas kader di lain waktu
penjabaran

Kader tidak Penjelasan petugas tidak

Melaporkan kepada perbekel masing-
mendengarkan disertai dengan praktek Petugas menyiapkan sarana
Kader tidak mengetahui cara Memberikan kesempatan kepada masing desa terkait hasil penyegaran
penjelasan petugas pengisian Pola SIP dan seperti Pola SIP dan KMS
Sangat Tinggi melaksanakan posyandu yang kader untuk berlatih mengisi Pola SIP Petugas Promkes kader, apabila memungkinkan pihak
tentang cara KMS; kader kurang sebelum memberikan
tepat dan KMS desa dapat membuat penyegaran kader
melaksanakan berkonsentrasi saat informasi kepada kader
di lain waktu
kegiatan posyandu menyimak penjelasan
 Penjelasan petugas tidak
Kader tidak Melaporkan kepada perbekel masing-
disertain dengan praktek Petugas menyiapkan
mendengarkan Kader tidak memahami cara Mengevaluasi kinerja kader dengan masing desa terkait hasil penyegaran
pembuatan administrasi kelengkapan administrasi
penjelasan petugas Sangat Tinggi pengisian administrasi wajib melihat administrasi yang sudah Petugas Promkes kader, apabila memungkinkan pihak
wajib; kader kurang posyandu sebelum meberikan
tentang pengisian di posyandu dilaksanakan sebelumnya desa dapat membuat penyegaran kader
berkonsentrasi saat informasi
administrasi wajib di lain waktu
menyimak penjelasan

Jumlah kader yang Melaporkan kepada perbekel masing-

Menghimbau kepada perwakilan kader
hadir tidak lengkap Kader tidak memahami Mengingatkan kader untuk masing desa terkait hasil penyegaran
Mobilitas kader posyandu untuk menginformasikan teknik
dalam menyimak Sangat Tinggi peranan kader yang tepat saat turut hadir dalam kegiatan Petugas Promkes kader, apabila memungkinkan pihak
yang cukup tinggi pelaksanaan posyandu kepada kader
tugas kader pelaksanaan posyandu penyegaran kader posyandu desa dapat membuat penyegaran kader
yang tidak hadir
posyandu di lain waktu

Jumlah kader yang Melaporkan kepada perbekel masing-

hadir tidak lengkap Kader tidak memahami Mengingatkan kader untuk Menghimbau kepada perwakilan kader masing desa terkait hasil penyegaran
Mobilitas kader posyandu
dalam menyimak Sangat Tinggi peranan teknik pelaksanaan turut hadir dalam kegiatan untuk menginformasikan peranan Petugas Promkes kader, apabila memungkinkan pihak
yang cukup tinggi
cara pelaksanaan posyandu yang tepat penyegaran kader posyandu kader kepada kader yang tidak hadir desa dapat membuat penyegaran kader
posyandu di lain waktu

Melaporkan kepada perbekel masing-

Menghimbau kepada perwakilan kader
Kader kurang mengerti cara Mengingatkan kader untuk masing desa terkait hasil penyegaran
Jumlah kader yang Mobilitas kader posyandu untuk menginformasikan cara
Sangat Tinggi pengisian administrasi wajib turut hadir dalam kegiatan Petugas Promkes kader, apabila memungkinkan pihak
hadir tidak lengkap yang cukup tinggi pengisian administrasi wajib kepada
posyandu penyegaran kader posyandu desa dapat membuat penyegaran kader
kader yang tidak hadir
di lain waktu
Jumlah kader yang Melaporkan kepada perbekel masing-
Kader tidak memahami
hadir tidak lengkap Mengingatkan kader untuk Menghimbau kepada perwakilan kader masing desa terkait hasil penyegaran
Mobilitas kader posyandu teknik pengukuran dan
dalam kegiatan Tinggi turut hadir dalam kegiatan untuk menginformasikan peranan Petugas Promkes kader, apabila memungkinkan pihak
yang cukup tinggi pencatatan yang tepat dalam
praktek kegiatan penyegaran kader posyandu kader kepada kader yang tidak hadir desa dapat membuat penyegaran kader
posyandu
posyandu di lain waktu
 Surat undangan Surat tidak langsung Menyertakan lembar Menunjukkan bukti lembar ekspedisi Melaporkan kepada Pimpinan dengan
Adanya kesalahan menerima
tidak sampai pada Sangat Tinggi disampaikan pada pihak ekspedisi setiap kali sebagai petunjuk bahwa surat sudah Petugas Promkes menyediakan arsip surat dan bukti
informasi terkait kegiatan
tujuan yang bersangkutan mengirim surat diterima lembar ekspedisi surat

Surat tidak sampai pada Menjalin komunikasi tidak Melaporkan kepada Pimpinan
Isi surat tidak Menunjukkan bukti terkait koordinasi
pihak yang bersangkutan Kelancaran pelaksanaan langsung melalui media dilengkapi dengan bukti koordinasi
ditindaklanjuti oleh Sedang tidak langsung melalui media Petugas Promkes
sehingga tidak terdisposisi kegiatan dapat terganggu komunisasi dengan pihak tidak langsung menggunakan media
pihak terkait komunikasi
dengan semestinya terkait komunikasi

Jumlah kader yang

Melaporkan kepada perbekel masing-
hadir tidak lengkap Menghimbau kepada perwakilan kader
Kader tidak memahami jenis Mengingatkan kader untuk masing desa terkait hasil penyegaran
dalam penyampaian Mobilitas kader posyandu untuk menginformasikan jenis
Sangat Tinggi kegiatan yang ada di turut hadir dalam kegiatan Petugas Promkes kader, apabila memungkinkan pihak
informasi jenis yang cukup tinggi kegaiatan posyandu kepada kader
posyandu penyegaran kader posyandu desa dapat membuat penyegaran kader
kegiatan di yang tidak hadir
di lain waktu
posyandu

Melaporkan kepada perbekel masing-

Petugas tidak Petugas mengecek kembali
Materi yang disiapkan Kader tidak memahami Meminta kader untuk bertanya materi masing desa terkait hasil penyegaran
menjelaskan secara kelengkapan materi sebelum
Sedang tidak lengkap terkait jenis secara rinci jenis kegiatan di penyegaran yang belum dimengerti Petugas Promkes kader, apabila memungkinkan pihak
rinci jenis kegiatan dilaksanakan penyegaran
kegiatan di posyandu posyandu dalam sesi diskusi desa dapat membuat penyegaran kader
di posyandu posyandu
di lain waktu
 Petugas tidak Melaporkan kepada perbekel masing-
menjelaskan cara Petugas tidak menyiapkan Kader tidak memahami cara Petugas menyiapkan Meminta kader untuk bertanya materi masing desa terkait hasil penyegaran
pengisian Sangat Tinggi administrasi posyandu pengisian administrasi wajib administrasi wajib yang akan penyegaran yang belum dimengerti Petugas Promkes kader, apabila memungkinkan pihak
administrasi secara yang akan dibahas di posyandu disampaikan kepada kader dalam sesi diskusi desa dapat membuat penyegaran kader
tepat di lain waktu
 Petugas tidak Melaporkan kepada perbekel masing-
Petugas tidak menyiapkan Kader tidak memahami Petugas menyiapkan
menjelaskan Meminta kader untuk bertanya materi masing desa terkait hasil penyegaran
perlengkapan yang teknik pengukuran dan perlengkapan yang
kegiatan posyandu Sangat Tinggi penyegaran yang belum dimengerti Petugas Promkes kader, apabila memungkinkan pihak
diperlukan untuk pencatatan yang tepat dalam diperlukan untuk pelaksanaan
dengan praktek dalam sesi diskusi desa dapat membuat penyegaran kader
pelaksanaan praktek posyandu praktek
langsung di lain waktu

Petugas tidak Melaporkan kepada perbekel masing-

Materi yang disiapkan Petugas mengecek kembali
menjelaskan Kader tidak memahami cara Meminta kader untuk bertanya materi masing desa terkait hasil penyegaran
tidak lengkap terkait cara kelengkapan materi sebelum
dengan tepat cara Sangat Tinggi melaksanakan kegiatan penyegaran yang belum dimengerti Petugas Promkes kader, apabila memungkinkan pihak
pelaksanaan kegiatan di dilaksanakan penyegaran
melaksanakan posyandu yang tepat dalam sesi diskusi desa dapat membuat penyegaran kader
posyandu posyandu
kegiatan posyandu di lain waktu

Memberikan informasi lebih rinci

Kelalaian petugas dalam Membuat lembar cek list Melaporkan kepada perbekel masing-
kepada petugas meskipun tanpa alat
Petugas lupa menyiapkan perlengkapan Pelaksanaan kegiatan tidak perlengkapan yang masing desa terkait hasil penyegaran
peraga; apabila waktu memungkinkan
menyiapkan alat Rendah sebelum dilaksanakan maksimal karena alat dan diperlukan untuk Petugas Promkes kader, apabila memungkinkan pihak
petugas dapat mengambil alat dan
dan bahan penyegaran kader bahan kurang lengkap melaksanakan penyegaran desa dapat membuat penyegaran kader
bahan yang diperlukan untuk
posyandu kader posyandu di lain waktu
pelaksanaan kegiatan

Perlengkapan yang Menyiapkan materi tambahan

Memberikan informasi lebih rinci
Alat dan bahan yg dimiliki puskesmas dalam Pelaksanaan kegiatan tidak berupa gambar atau video Melaporkan kepada tim logistik untuk
kepada petugas meskipun tanpa alat
disiapkan kurang Rendah kondisi tidak layak maksimal karena alat dan edukasi sebagai pengganti Petugas Promkes menyediakan perlengkapan
peraga, namun dapat menampilkan
lengkap digunakan atau sedang bahan kurang lengkap alat dan bahan yang tidak penyegaran posyandu
berupa gambar atau video
dalam masa peminjaman tersedia
 Petugas tidak Melaporkan kepada perbekel masing-
Petugas mengecek kembali
menjabarkan Petugas tidak menyiapkan Kader tidak memahami tugas Meminta kader untuk bertanya materi masing desa terkait hasil penyegaran
materi yang akan
dengan jelas tugas- Sedang materi yang rinci terkait dan peranan kader dalam penyegaran yang belum dimengerti Petugas Promkes kader, apabila memungkinkan pihak
disampaikan kepada para
tugas kader tugas kader posyandu posyandu dalam sesi diskusi desa dapat membuat penyegaran kader
kader
posyandu di lain waktu
 Melaporkan kepada perbekel masing-
Puskesmas tidak memiliki Kader tidak memahami Petugas meminjam Pola SIP Petugas menghimbau kepada para masing desa terkait hasil penyegaran
Pola SIP dan KMS
Tinggi Pola SIP dan KMS yang dengan jelas teknik pengisian dan KMS kepada salah satu kader untuk menyiapkan Pola SIP dan Petugas Promkes kader, apabila memungkinkan pihak
tidak tersedia
digunakan saat posyandu Pola SIP dan KMS posyandu KMS masing-masing desa dapat membuat penyegaran kader
di lain waktu

Kelalaian petugas dalam Kader tidak memahami Petugas mengingatkan di akhir sesi Melaporkan kepada staf promkes
Petugas tidak Menyiapkan teks susunan
membuka pertemuan dengan jelas maksud dan terkait maksud dan tujuan lainnya untuk menyusun teks susunan
menyampaikan Rendah acara sebelum dilaksanakan Petugas Promkes
dengan tidak memberikan tujuan dilaksanakan dilaksanakan penyegaran kader acara sebelum dilaksanakan
maksud dan tujuan penyegaran kader posyandu
pembukaan atau sambutan penyegaran kader posyandu posyandu penyegaran posyandu

Kelalaian petugas dalam

Petugas lupa Kader tidak dapat Melaporkan kepada staf promkes
menutup dan Menyiapkan teks susunan
memberikan menyimpulkan hasil Petugas menuliskan kesimpulan dalam lainnya untuk menyusun teks susunan
Rendah menyimpulkan kegiatan acara sebelum dilaksanakan Petugas Promkes
penutup dan penyegaran kader posyandu power point materi di sesi terakhir acara sebelum dilaksanakan
penyegaran kader penyegaran kader posyandu
kesimpulan yang dilaksanakan penyegaran posyandu
posyandu

Kelalaian petugas dalam Kegiatan penyegaran kader Melaporkan kepada staf promkes
Petugas lupa untuk Menyiapkan teks susunan
membuka pertemuan posyandu tidak sistematis Petugas menuliskan salam pembuka lainnya untuk menyusun teks susunan
memberikan salam Rendah acara sebelum dilaksanakan Petugas Promkes
dengan tidak memberikan karena tidak diawali dengan dalam power point materi di sesi awal acara sebelum dilaksanakan
pembuka penyegaran kader posyandu
salam pembukaan salam pembuka penyegaran posyandu
 IDENTIFIKASI FAILURE MODES
PROMKES (MUSYAWARAH MASYARAKAT DESA (MMD))

Tahapan kegiatan Occurrence Severity Detectability

No Failure modes RPN
pada alur proses

O S D

Saat berkoordinasi, yang

Melakukan bersangkutan tidak dapat 4 4 2 32
koordinasi dengan dihubungi
pihak desa atau
1 lurah dan kepala
lingkungan tempat
dilakukannya Terdapat perbedaan
MMD persepsi saat 3 4 2 24
berkoordinasi

Membuat surat
2 Petugas lupa untuk 1 6 1 6
undangan
membuat surat undangan

Surat undangan tidak

2 6 2 24
sampai pada tujuan
Mengedarkan surat
3
undangan
Isi surat tidak
ditindaklanjuti oleh 2 5 2 20
pihak terkait

Staf desa tidak turut

membantu dalam proses 1 4 1 4
mengatur ruangan
Bersama staf desa
4 mengatur ruangan
pertemuan MMD
Ruangan tidak
mendukung pelaksanaan 1 4 1 4
MMD

Pembukaan dengan
menguraikan
Kepala Desa atau Lurah
maksud dan tujuan
tidak menyampaikan
5 MMD yang 1 4 1 4
maksud dan tujuan
dipimpin oleh
MMD dengan tepat
Kepala Desa atau
Lurah
 Sarana dan prasarana
tidak mendukung
2 5 2 20
sehingga tampilan hasil
SMD tidak terlihat jelas

Penyajian hasil
6 Peserta yang hadir tidak
SMD 4 5 6 120
sesuai dengan undangan

Peserta tidak menyimak

4 6 5 120
pemaparan hasil SMD

Peserta tidak aktif dalam

merumuskan dan
4 7 5 140
menentukan prioritas
Perumusan dan masalah kesehatan
penentuan prioritas
7 masalah kesehatan
berdasarkan hasil
survei mawas diri Prioritas masalah
kesehatan yang dipilih
4 7 6 168
tidak sesuai dengan
kebutuhan masyarakat

Peserta kurang aktif

dalam menyusun rencana
Penyusunan tindak lanjut untuk 4 6 5 120
rencana tindak mengatasi masalah
lanjut untuk kesehatan
8 mengatasi masalah
kesehatan yang
Rencana tindak lanjut
terjadi di desa
yang dipilih tidak
tersebut
relevan apabila 3 6 6 108
dilaksanakan
dilingkungan masyarakat

Peserta kurang aktif

dalam penyusunan
4 7 5 140
jadwal kegiatan yang
Penyusunan jadwal akan dilaksanakan
9 kegiatan yang akan
dilaksanakan Jadwal kegiatan yang
disusun tidak dapat
2 5 4 40
terlaksana sebagaimana
mestinya

Pembicara lupa
10 Kegiatan ditutup menyimpulkan hasil 1 3 1 3
MMD

No Failure Modes O S
Prioritas masalah kesehatan yang dipilih
1 4
tidak sesuai dengan kebutuhan masyarakat
Peserta tidak aktif dalam merumuskan dan
2 4
menentukan prioritas masalah kesehatan
Peserta kurang aktif dalam penyusunan
3 4
jadwal kegiatan yang akan dilaksanakan
Peserta yang hadir tidak sesuai dengan
4 4
undangan
Peserta tidak menyimak pemaparan hasil
5 4
SMD
Peserta kurang aktif dalam menyusun
6 rencana tindak lanjut untuk mengatasi 4 6
masalah kesehatan
IDENTIFIKASI FAILURE MODES
PROMKES (MUSYAWARAH MASYARAKAT DESA)
Persentase
D RPN Kumulatif Akibat Upaya Pencegahan Upaya penanganan jika terkena risiko
Kumulatif
Mengundang perwakilan masyarakat dari Menyediakan waktu perwakilan peserta untuk
Pemecahan masalah yang dipilih tidak
berbagai karakteristik (usia, pekerjaan, jenis wajib memberikan tanggapan terkait prioritas
7 6 168 168 15% sesuai dengan permasalahan yang terjadi
kelamin) untuk memperoleh prioritas masalah masalah yang akan dipilih berserta alternatif
di masyarakat
yang terjadi di masyarakat pemecahan masalah lainnya
Prioritas masalah kesehatan yang dipilih Mengundang perwakilan masyarakat yang
Memberikan kesempatan kepada peserta untuk
7 5 140 308 28% tidak sesuai dengan kebutuhan diniai sebagai agen perubahan untuk
menyampaikan aspirasi terkait prioritas masalah
masyarakat membantu kelancaran MMD
Meningkatkan antusias peserta untuk
Beberapa kegiatan tidak dapat Menyediakan alternatif waktu lainnya untuk
menyumbangkan alternatif waktu lainnya
7 5 140 448 41% dilaksanakan sesuai dengan jadwal yang melaksanakan kegiatan apabila saat yang
apabila terdapat halangan di waktu yang sudah
disusun dijadwalkan sedang berhalangan
terjadwal
Mengingatkan pihak desa untuk kembali Menyertakan notulen hasil MMD kepada para
Tidak menemukan prioritas masalah
5 6 120 568 52% memberikan informasi kepada para undangan peserta yang tidak hadir agar dapat mengetahui
serta jadwal kegiatan yang tepat
terkait kegiatan MMD kesepakatan MMD yang dihasilkan
Peserta tidak aktif memberikan Menyiapkan teknik dan media dalam Memberikan evaluasi lisan kepada peserta
6 5 120 688 63% tanggapan serta masukan terkait hasil penyampaian hasil SMD sehingga menarik untuk memberikan tanggapan dan masukan
MMD minat para peserta terkait hasil SMD
Rencana tindak lanjut yang dihasilkan Moderator menyediakan waktu agar para Memperpanjang sesi diskusi sehingga
5 120 808 74% tidak mewakili permasalahan di peserta wajib memberikan rencana tindak menemukan rencana tindak lanjut yang
masyarakat lanjut permasalahan diharapkan

Rencana tindak lanjut yang dipilih tidak
7 relevan apabila dilaksanakan dilingkungan
masyarakat
Permasalahan yang terjadi tidak
Menilai rencana tindak lanjut yang dipilih
menemukan rencana tindak lanjut Pada sesi diskusi, memastikan kembali rencana
3 6 6 108 916 84% dengan membandingkan kondisi lingkungan
sehingga akan terkendala dalam tindak lanjut yang dipilih
di masyarakat
menyelesaikan masalah

Menyesuaikan jadwal pelaksanaan dengan

Jadwal kegiatan yang disusun tidak dapat Pelaksanaan kegiatan menjadi mundur Menyediakan alternatif lain waktu pelaksanaan
8 2 5 4 40 956 87% kegiatan masyarakat sehingga tidak saling
terlaksana sebagaimana mestinya dari waktu yang sudah ditentukan kegiatan
terbentur

Saat berkoordinasi, yang bersangkutan

9 4 4 2 32 988 90%
tidak dapat dihubungi

Terdapat perbedaan persepsi saat

10 3 4 2 24 1012 92%
berkoordinasi

11 Surat undangan tidak sampai pada tujuan 2 6 2 24 1036 94%

Isi surat tidak ditindaklanjuti oleh pihak

12 2 5 2 20 1056 96%
terkait

Sarana dan prasarana tidak mendukung

13 sehingga tampilan hasil SMD tidak terlihat 2 5 2 20 1076 98%
jelas

14 1 6 1 6 1082 99%
Petugas lupa untuk membuat surat
undangan

Staf desa tidak turut membantu dalam

15 1 4 1 4 1086 99%
proses mengatur ruangan

Ruangan tidak mendukung pelaksanaan

16 1 4 1 4 1090 99%
MMD

Kepala Desa atau Lurah tidak

17 menyampaikan maksud dan tujuan MMD 1 4 1 4 1094 100%
dengan tepat
18 Pembicara lupa menyimpulkan hasil MMD 1 3 1 3 1097 100%
 REGISTER RISIKO MUSYAWARAH MASYARAKAT DESA (MMD)
PROMKES

Tingkat risiko
Pelayanan/ Unit Risiko yg mungkin (sangat tinggi, Upaya penanganan jika Pelaporan jika terjadi
No Penyebab terjadinya Akibat Pencegahan risiko Penanggungjawab (PIC)
Kerja terjadi tinggi, sedang, terkena risiko paparan
rendah)
PROMKES

Mengundang perwakilan Menyediakan waktu

Melaporkan kepada pihak
Prioritas masalah masyarakat dari berbagai perwakilan peserta untuk
Peserta tidak aktif dalam Pemecahan masalah yang desa untuk menggunakan
Musyawarah kesehatan yang karakteristik (usia, wajib memberikan
merumuskan dan dipilih tidak sesuai dengan alternatif pemecahan
1 Masyarakat Desa dipilih tidak sesuai Sangat tinggi pekerjaan, jenis kelamin) tanggapan terkait prioritas Moderator MMD
menentukan prioritas permasalahan yang terjadi di lainnya dengan
(MMD) dengan kebutuhan untuk memperoleh prioritas masalah yang akan dipilih
masalah kesehatan masyarakat menyesuaikan
masyarakat masalah yang terjadi di berserta alternatif pemecahan
permasalahan yang ada
masyarakat masalah lainnya

Melaporkan kepada pihak

Peserta tidak aktif Mengundang perwakilan
Peserta tidak memahami Prioritas masalah kesehatan Memberikan kesempatan desa untuk menggunakan
dalam merumuskan masyarakat yang diniai
permasalahan yang akan yang dipilih tidak sesuai kepada peserta untuk alternatif pemecahan
dan menentukan Sangat tinggi sebagai agen perubahan Moderator MMD
di prioritaskan dalam dengan kebutuhan menyampaikan aspirasi lainnya dengan
prioritas masalah untuk membantu kelancaran
pelaksanaan MMD masyarakat terkait prioritas masalah menyesuaikan
kesehatan MMD
permasalahan yang ada

Menyediakan alternatif Meningkatkan antusias

Peserta kurang aktif
waktu lainnya untuk peserta untuk Melaporkan kepada pihak
dalam penyusunan Peserta kurang fokus Beberapa kegiatan tidak
melaksanakan kegiatan menyumbangkan alternatif desa terkait waktu berserta
jadwal kegiatan Sangat tinggi dalam mengikuti kegiatan dapat dilaksanakan sesuai Moderator MMD
apabila saat yang waktu lainnya apabila alternatif lainnya dalam
yang akan MMD dengan jadwal yang disusun
dijadwalkan sedang terdapat halangan di waktu melaksanakan kegiatan
dilaksanakan
berhalangan yang sudah terjadwal

Mengingatkan pihak desa Menyertakan notulen hasil Melaporkan kepada pihak

Peserta yang hadir Tidak menemukan prioritas untuk kembali memberikan MMD kepada para peserta desa untuk memperbanyak
Mobilitas peserta MMD
tidak sesuai dengan Sangat tinggi masalah serta jadwal informasi kepada para yang tidak hadir agar dapat Moderator MMD notulen MMD dan
yang tinggi
undangan kegiatan yang tepat undangan terkait kegiatan mengetahui kesepakatan membagikannya kepada
MMD MMD yang dihasilkan peserta yang tidak hadir
 Melaporkan kepada
Peserta tidak Menyiapkan teknik dan Memberikan evaluasi lisan
Peserta kurang fokus Peserta tidak aktif pembuat media untuk
menyimak media dalam penyampaian kepada peserta untuk
Sangat tinggi dalam mengikuti kegiatan memberikan tanggapan serta Moderator MMD menampilkan hasil SMD
pemaparan hasil hasil SMD sehingga menarik memberikan tanggapan dan
MMD masukan terkait hasil MMD dengan tampilan yang lebih
SMD minat para peserta masukan terkait hasil SMD
menarik

Peserta kurang aktif

Peserta tidak memahami Melaporkan kepada
dalam menyusun Moderator menyediakan Memperpanjang sesi diskusi
permasalahan yang Rencana tindak lanjut yang moderator untuk
rencana tindak waktu agar para peserta sehingga menemukan
Sangat tinggi diprioritaskan sehingga dihasilkan tidak mewakili Moderator MMD menyiapkan metode diskusi
lanjut untuk wajib memberikan rencana rencana tindak lanjut yang
tidak mampu menyusun permasalahan di masyarakat yang menggerakkan
mengatasi masalah tindak lanjut permasalahan diharapkan
rencana tindak lanjut masyarakat berpendapat
kesehatan

Rencana tindak
Melaporkan kepada Kepala
lanjut yang dipilih Peserta MMD tidak Permasalahan yang terjadi
Menilai rencana tindak lanjut Desa agar menyediakan
tidak relevan memberikan masukan tidak menemukan rencana Pada sesi diskusi,
yang dipilih dengan beberapa alternatif rencana
apabila Sangat tinggi yang tepat terkait rencana tindak lanjut sehingga akan memastikan kembali rencana Moderator MMD
membandingkan kondisi tindak lanjut yang
dilaksanakan tindak lanjut yang dapat terkendala dalam tindak lanjut yang dipilih
lingkungan di masyarakat disesuaikan dengan
dilingkungan diaplikasikan menyelesaikan masalah
masyarakat
masyarakat

Jadwal kegiatan
Terdapat kegiatan lainnya Menyesuaikan jadwal Melaporkan kepada Kepala
yang disusun tidak Pelaksanaan kegiatan
yang dinilai lebih pelaksanaan dengan kegiatan Menyediakan alternatif lain Desa agar menyediakan
dapat terlaksana Sangat tinggi menjadi mundur dari waktu Moderator MMD
mendesak untuk masyarakat sehingga tidak waktu pelaksanaan kegiatan beberapa alternatif waktu
sebagaimana yang sudah ditentukan
dilaksanakan saling terbentur pelaksanaan kegiatan
mestinya
 Melaporkan kepada
Saat berkoordinasi, Adanya kesalahan Pimpinan dilengkapi
Petugas pada instansi atau Berkoordinasi menggunakan Menunjukkan bukti terkait
yang bersangkutan komunikasi karena tidak dengan bukti koordinasi
Sangat tinggi program terkait memiliki alat komunikasi apabila tidak koordinasi tidak langsung Petugas Promkes
tidak dapat terdapat koordinasi tidak langsung
kesibukan lain dapat bertemu langsung melalui media komunikasi
dihubungi sebelumnya menggunakan media
komunikasi

Melaporkan kepada pihak

Terdapat perbedaan Penerima surat tidak Desa untuk menghubungi
Adanya kesalahan Berkoordinasi sebelum Menjelaskan kepada pihak
persepsi saat Sangat tinggi membaca isi surat dengan Petugas Promkes pihak Puskesmas apabila
penerimaan pesan kegiatan kepada pihak desa desa terkait MMD
berkoordinasi tepat menemukan kendala atau
pertanyaan terkait MMD

Melaporkan kepada
Surat undangan Surat tidak langsung Adanya kesalahan menerima Menyertakan lembar Menunjukkan bukti lembar
Pimpinan dengan
tidak sampai pada Sangat tinggi disampaikan pada pihak informasi terkait kegiatan ekspedisi setiap kali ekspedisi sebagai petunjuk Petugas Promkes
menyediakanarsip surat dan
tujuan yang bersangkutan MMD mengirim surat bahwa surat sudah diterima
bukti lembar ekspedisi surat

Melaporkan kepada
Surat tidak sampai pada Menjalin komunikasi tidak Pimpinan dilengkapi
Isi surat tidak Menunjukkan bukti terkait
pihak yang bersangkutan Kelancaran pelaksanaan langsung melalui media dengan bukti koordinasi
ditindaklanjuti oleh Sangat tinggi koordinasi tidak langsung Petugas Promkes
sehingga tidak terdisposisi kegiatan dapat terganggu komunisasi dengan pihak tidak langsung
pihak terkait melalui media komunikasi
dengan semestinya terkait menggunakan media
komunikasi
 Sarana dan
prasarana tidak Menggunakan perlengkapan Melaporkan kepada pihak
Sarana dan prasarana Tampilan hasil SMD tidak Berkoordinasi dengan pihak
mendukung milik puskesmas apabila desa terkait sarana dan
Sangat tinggi tidak tersedia untuk terlihat jelas sehingga desa terkait kelengkapan Petugas Promkes
sehingga tampilan peralatan desa tidak dapat prasarana yang disediakan
mendukung kegiatan membingungkan peserta sarana dan prasarana
hasil SMD tidak digunakan untuk pelaksanaan MMD
terlihat jelas
 Melaporkan kepada pihak
Mengundang para peserta
Petugas lupa untuk Kelalaian petugas terkait Peserta tidak mengetahui Membuat jadwal rutin desa untuk membuat jadwal
menggunakan media
membuat surat Sangat tinggi aktivitas lainnya yang terkait kegiatan MMD yang sebagai pengingat untuk Petugas Promkes rutin sebagai pengingat
komunikasi secara tidak
undangan cukup padat akan dilaksanakan menyusun surat undangan untuk menyusun surat
langsung
undangan

Melaporkan pihak desa

Staf desa tidak turut
Berkoordinasi dengan pihak Menghubungi pihak desa untuk menyiapkan staf yang
membantu dalam Mobilitas staf desa yang Persiapan MMD menjadi
Sangat tinggi desa untuk menyediakan untuk turut membantu dalam Petugas Promkes dapat membnatu
proses mengatur cukup tinggi terhambat
para staf menyiapkan ruangan pelaksanaan MMD
ruangan
berikutnya

Berkoordinasi dengan pihak Melaporkan kepada pihak

Pihak desa tidak memiliki Konsentrasi peserta sedikit Menciptakan kondisi yang
Ruangan tidak desa untuk menyediakan desa untuk menyiapkan
ruanganserta sarana yang terganggu; ruangan tidak kondusif dengan
mendukung Sangat tinggi ruangan yang disesuaikan Petugas Promkes ruangan yang disesuaikan
mendukung untuk dapat menampung banyak mengefisien kan waktu
pelaksanaan MMD dengan kebutuhan dan dengan tamu undangan
melaksanakan MMD tamu undangan pelaksanaan MMD
undangan untuk MMD berikutnya

Kepala Desa atau Melaporkan kepada Kepala

Peserta MMD tidak Moderator menyampaikan
Lurah tidak Kepala Desa atau Lurah Berkoordinasi dengan Desa atau Lurah terkait
mendapatkan informasi yang maksud dan tujuan MMD
menyampaikan Sangat tinggi tidak berkoordinasi Kepala Desa atau Lurah Moderator MMD koordinasi susunan acara
tepat terkait maksud dan setelah Kepala Desa atau
maksud dan tujuan dengan moderator terkait susunan acara MMD sebelum dilaksanakannya
tujuan MMD Lurah memberikan sambutan
MMD dengan tepat MMD
 Melaporkan kepada
Membuat kesimpulan di
Pembicara lupa Kelalaian pembicara Peserta MMD tidak pembicara yang bertugas
akhir sesi pembahasan Moderator menyampaikan
menyimpulkan Tinggi untuk menyimpulkan mendapatkan kesimpulan Moderator MMD untuk menyertakan
dengan menampilkannya kesimpulan hasil MMD
hasil MMD hasil MMD dari pembahasan MMD kesimpulan disetiap akhir
pada slide power point
sesi