DAFTAR

FORMULARIUM OBAT PELAYANAN DASAR

DI UPTD PUSKESMAS LANGSA BARO
KOTA LANGSA
Nomor Nama Obat dan Uraian Fasilitas Kesehatan
Formulasi (Bentuk
Sub Kelas Terapi, Nama
Kelas Terapi Sediaan dan Puskesmas Pustu Polindes
Generik
Kemasan)
1. ANALGESIK, ANTIPIRETIK,
ANTIINFLAMASI NON STEROID
1.1. ANALGESIK NARKOTIKA Tab 10 mg
√
CODEIN

1.2. ANALGESIK NON

NARKOTIKA
1. Asam Mefenamat Kaps 500 mg √ √ √
2. Ibuprofen Tab 200 mg √ √ √
Tab 400 mg √ √ √
Sir 100 mg/ 5 ml √ √
3. Natrium Diklofenat Tab 50 mg √ √ √
4. Paracetamol Tab 500 mg √ √ √
Sir 120 mg/ 5 ml √ √ √
5. Meloxicam Tab 15 mg √ √ √
6. Piroksikam Tab 10 mg √ √√ √
1.3. ANTI PIRAI
1. Allopurinol Tab 100 mg √ √ √

2. ANESTETIKA
2.1. ANESTETIKA LOKAL
1. Ethyl Chlorida Spray Semprot, btl 100 ml √
Kemasan harus kedap
Udara
2. Pehacain Inj Amp 2 ml √ √

2.2. ANESTETIKA UMUM DAN Oksigen

OKSIGEN i.h. Gas dalam tabung √

2.3. PROSEDUR PRE OPERATIEF,

OBAT
1. Diazepam Inj. IV/i.m 5 mg/ml √

3. ANTI ALERGI DAN OBAT UNTUK

ANAFILAKSIS
1. Dexametason Inj 5 mg/ml √
2. Difenhidramin Inj IV / i. m 10 mg/ml √
3. Efinefrin (Adrendlin) Amp 1 ml √
4. Klorfeniramin Maleat Tab 4 mg √ √ √

4. OBAT UNTUK KERACUNAN

4.1. KHUSUS

Nomor Nama Obat dan Uraian Fasilitas Kesehatan

Sub Kelas Terapi, Nama Formulasi (Bentuk
Kelas Terapi Puskesmas Pustu Polindes
Generik Sediaan dan Kemasan
4.2. UMUM
- - - - -
5. ANTI - ANTIKONVULSI
EPILEPSI
1. Diazepam Inj i . m / i . V 5 mg/ml √
2. Fenobarbital Tab 30 mg √

6. ANTI INFEKSI
6.1. ANTELMINTIK
6.1.1. Antelmintik Intestinal
1. Albendazole Tab 400 mg √ √ √
2. Pirantel Tab 125 mg √ √ √

6.2. ANTI BEKTERI

6.2.1. Beta Laktam
1. Amoxicilin Tab 500 mg √ √ √
Sir 125 mg /5 ml √ √ √
Tab 250 mg √ √ √

6.2.2. Antibakteri Lain

1. Kloramfenikol Kaps 250 mg √ √ √
Sir 60 ml √ √ √
2. Tiamfenikol Kaps 500 mg √ √ √

6.2.3. Sulfa – Trimetropin

1. Kotrimoxazole Sulfametoxazole 400 mg √ √ √
(Dewasa) Trimetropin 80 mg
2. Tiap 5 ml suspensi Sulfametoksazole 200 mg √ √ √

6.2.4. Makrolit
Eritromisin Sir 200 mg / 5 ml √ √ √
Kaps 500 mg

6.2.5. Aminoglikosida
Gentamisin Krim 0,1 %, 5 gram √ √ √
Klindamisin kapsul Kaps. 150 mg
Klindamisin kapsul Kaps. 300 mg √ √ √

6.2.6. Kuinolon
Siprofloxacin Tab 500 mg √ √ √

6.2.7. Metronidazole Tab 500 mg √ √ √

6.3. Antifungi
6.3.1 Antifungsi, sistemik
1. Griseofuluin Tab 500 mg √ √ √

Nomor Nama Obat dan Uraian Fasilitas Kesehatan

Sub Kelas Terapi, Nama Formulasi (Bentuk
Kelas Terapi Puskesmas Pustu Polindes
Generik Sediaan dan Kemasan
2. Ketokonazole Tab 200 mg √ √ √
3. Nistatin Tab salut 500.000 ui √ √ √

6.4. Antifungsi, Topikal

1. Antifungsi Salap pot 30 gr √ √ √
2. Nistatin Tab vagina 100.000 ui √ √ √
3. Mikonazole Krim 2 % √ √ √
4. Ketokonazole Krim 2 % √ √ √
 6.5. Antiprotozoa
6.5.1. Antigiardiasis √ √ √
1. Metronidazole Tab 500 mg √ √ √

6.6. Antimalaria
Untuk pengobatan
Antimalaria DOEN Tab 500 mg √
Primaquin Tab 15 mg √

6.7. Anti virus

6.7.1. Anti herpes
Asiklovir Tab 400 mg √ √ √
Krim 5 % √ √ √

7. ANTIMIGREN
7.1. Serangan akut
1. Ergotamin Tab 100, 1 mg √ √ √
2. Betahistin mesilat Tab 8 mg √ √ √

8. ANTIPARKINSON
Triheksifenidil Tab 2 mg √

9. DARAH, OBAT YANG MEMPENGARUHI

9.1. Antianemia
1. Asam folat Tab 1 mg √ √ √
2. Sulfa ferrasus Tab 200 mg √ √ √

9.2. Koagulasi
1. Fitomenadion (Vit K) Inj. 10 mg/ml √ √ √
Tab 10 mg √ √ √
10. DISINFEKTAN dan ANTISEPTIK
11.1. Anti Septik
Povidon Iodida 30 ml,300 ml √ √ √
11.2. Disinfektan
Etanol Cairan 70 %, 1.000 ml √ √ √

11. Gigi dan Mulut, Obat Saluran Akar, Aniseptik dan Bahan untuk Gigi
11.1. Eugenol Cairan botol 10 ml √
2. CHKM Cairan √
Nomor Nama Obat dan Uraian Fasilitas Kesehatan
Sub Kelas Terapi, Nama Formulasi (Bentuk
Kelas Terapi Puskesmas Pustu Polindes
Generik Sediaan dan Kemasan
12. Diuretika
Furosemida Tab 40 mg √ √ √

13. Hormon, Obat Endokrin lain dan Kontraseptik

13.1. Antidiabetes
Antidiabetes oral
1. Glibenklamida Tab 5 mg √ √ √
2. Metformin Tab 500 mg √ √ √

14. KORTIKOSTEROID
1. Deksametason Tab. 0,5 mg √ √ √
Inj. 5 mg/ml √ √ √
2. Metil Prednisolon Tab 8 mg √ √ √
3. Prednison Tab 5 mg √ √ √
15. KARDIOVASKULER
15.1. Anti Angina
1. Isosorbit dinitrat Tab sublingual 5 mg √ √ √
2. Lidocain Com 2 % Inj IV 100 mg √ √ √
3. Amlodipine Tab 10 mg √ √ √

15.2. Anitiaritmia
1. Digoksin Tab 0,25 mg √ √ √

15.3. Antihipertensi
1. Amlodipine Tab 10 mg √ √ √
2. Hidroklorotiazide Tab 25 mg √ √ √
3. Kaptopril Tab 25 mg √ √ √
4. Nifedipine Kaps 10 mg √ √ √

15.4. Anti Agregasi Platelet

1. Acetosal Tab 100 mg √ √ √

15.5. Gagal Jantung

1. Digoksin Tab 40 mg √ √ √
2. Furosemida Tab 40 mg √ √ √
3. Kaptopril Tab 12,5 mg √ √ √
Tab 25 mg √ √ √

16. Syok, Obat Syok Kardiogenik

16.1. Sepsis
1. Efinefrin (adrenalin) Inj. 1 mg/ml √

16.2. Anti hiperlipedemia

1. Simvastatin Tab 10 mg √ √ √

Nomor Nama Obat dan Uraian Fasilitas Kesehatan

Sub Kelas Terapi, Nama Formulasi (Bentuk
Kelas Terapi Puskesmas Pustu Polindes
Generik Sediaan dan Kemasan
16.3. Antihemoroid
1. Antihemoroid topikal Supp √

17. Antifungsi
1. Antifungsi DOEN Salep pot 30 gr √ √ √
2. Nistatin Tab vagina 100.000 ui √ √ √
3. Mikronazole Krim 2 % √ √ √
4. Ketokonazole Krim √ √ √

18. Antiinflamasi, Antipuritik

1. Betametason Krim 0,1 % √ √ √
2. Hidrokortison Krim 2,5 % √ √ √

19. Antiskabies
1. Salap 2 – 4 Salap pot 30 gr √ √ √

2. Bedak salisil Serb 2 %, 100 gr √ √ √

20. Larutan Elektrolit

20.1. Oral
1. Garam oralit Serb 100 ktg √ √ √
2. Nat. Bicarbonat Tab 500 mg √ √ √
 3. Zinc Tab 20 mg √ √ √

21. Parenteral
1. Glukosa Lar Infus 5 % √ √ √
500 mg
2. Ringer Laktat Lar infuse 500 ml √ √ √
3. NaCL 0,9 % Lar infuse 500 ml √ √ √

22. Mata Obat

22.1. Antimikroba
1. Kloramfenikol Tetes mata 0,5 % √ √ √
Salap mata 1 % √ √ √
Salap mata √ √ √
2. Gentamisin Tetes mata 0,3 % √ √ √

23. Oksitosik, Relaxan Uterus

23.1. Oksitosik
1. Metil Ergometrin Tab salut 0,125 mg √ √ √
Inj 0,200 mg/ml √ √ √
2. Oksitosin Inj 10 ui / ml √ √ √

24. Psikofarmaka
24.1. Antiansietas
Diazepam Tab. 2 mg √
Inj i. m 5 mg/ml √

Nomor Nama Obat dan Uraian Fasilitas Kesehatan

Sub Kelas Terapi, Nama Formulasi (Bentuk
Kelas Terapi Puskesmas Pustu Polindes
Generik Sediaan dan Kemasan
24.2. Antidepresi
Amitriptilin Tab salut 25 mg √

24.3. Antisipkosis
Haloperidol Tab 0,5 mg √
Tab 1,5 mg √
Tab 5 mg √
Klorpromazin Tab 10 mg √

25. Saluran Cerna

25.1. Antasida DOEN I Tab kunyah √ √ √
2. Suspensi Suspense 60 ml √ √ √
3. Omesprozole Kaps 20 mg √ √ √
4. Ranitidine Tab 150 mg √ √ √
Injeksi 25 mg/ml √ √ √

25.2. Antiemetik
1. Domperidon Tab 10 mg √
2. Klorpromazin Tab 25 mg √
3. Metoclorpropamida Tab 10 mg √
26. Diare
26.1. Atapulgit Tab 600 mg √ √ √
2. Garam Oralit √ √ √
3. Zinc Tab 20 mg √ √ √

27. Saluran Napas

27.1 Anti Asma
1. Metil Prednisolon Tab 8 mg √ √ √
2. Aminofilin Tab 200 mg √ √ √
 3. Dexametason 0,5 mg √ √ √
4. Efedrin Tab 25 mg √ √ √
5. Salbutamol Tab 4 mg √ √ √

28. Antitusif
1. Codein Tab 10 mg √ √
2. Acetyl Cysteine Caps 200 mg √ √

29. Vitamin dan mineral

1. As. Askorbat Tab 50 mg √ √ √
2. Asam folat Tab 1 mg √ √ √
3. Kalsium Laktat Tab 500 mg √ √ √
4. Piridoxin (B6) Tab 10 mg √ √ √
5. Sianokobalamin (B12) Tab 50 mg √ √ √
6. Thiamin (B1) Tab 50 mg √ √ √

Nomor Nama Obat dan Uraian Fasilitas Kesehatan

Sub Kelas Terapi, Nama Formulasi (Bentuk
Kelas Terapi Puskesmas Pustu Polindes
Generik Sediaan dan Kemasan
7. Vitamin B Kompleks √ √ √
8. Multivitamin Sir Sir Botol √ √ √

30. Alkes Habis Pakai

1. Masker √ √ √
2. Handscund Steril √ √ √
Nonsteril √ √ √
3. Cut Gut Chromic No 2/0 √ √
Plain no 3/0 √ √
4. Silk No 3/0 √ √
No. 11 √ √
5. Infuset Dewasa √ √ √
Infuset anak √ √
6. Kasa 16 x 16 cm √ √ √
4 x 80 cm √ √ √
4 x 15 cm √ √ √
4 x 10 cm √ √ √
7. Kapas 250 gr √ √ √