INDIKATOR MUTU UNIT IGD

1. KETEPATAN WAKTU TRIAGE PASIEN ≤ 5 MENIT

Judul Indikator Emergency Respon Time (Waktu Tanggap

Pelayanan Gawatdarurat ≤ 5 menit).
Definisi Operasional Emergency Response Time (Waktu tanggap)
adalah waktu yang dibutuhkan mulai pasien
dilakukan Triage di IGD sampai mendapat
pelayanan dokter.
Triage adalah usaha pemilahan pasien sebelum
ditangani berdasarkan tingkat
kegawatdaruratan/trauma/penyakit dengan
mempertimbangkan prioritas penanganan dan
sumber daya yang ada.

Tujuan Terselenggaranya pelayanan kegawatdaruratan

yang cepat dan tepat sehingga mampu
mengoptimalkan upaya menyelamatkan pasien
gawat darurat.
Dimensi Mutu Efektifitas dan Keselamatan
Dasar pemikiran UU 44/2009 pasal 29
Numerator (pembilang) Jumlah pasien gawat, darurat, dan gawat-darurat
yang mendapatkan pelayanan
kegawatdaruratannya dalam waktu ≤ 5 menit.
Denominator (penyebut) Jumlah seluruh pasien pasien gawat, darurat, dan
gawat-darurat yang mendapatkan pelayanan
kegawatdaruratan di rumah sakit tersebut.
Formula Numerator . X 100%
Denominator
Metode pengumpulan data Sensus harian
Cakupan data Semua pasien gawat; pasien darurat dan pasien
gawat darurat; situasi bencana (disaster)/musibah
massal.
Frekuensi pengumpulan data Setiap bulan
Frekuensi analisis data Tiga bulan sekali
Metode analisi data Menggunakan Diagram garis digunakan untuk
menampilkan data dari waktu ke waktu
Sumber data Formulir Pengumpulan data emergency response
time
Formulir Rekapitulasi Bulanan
Penanggung Jawab Kepala Instalasi Gawat Darurat
Publikasi data Internal

2. KETERLAMBATAN TINDAKAN SC PADA IBU HAMIL DENGAN FETAL DISTRESS

Judul Indikator Keterlambatan Tindakan Sc Pada Ibu Hamil Dengan

Fetal Distress
Definisi Operasional Fetal distres merupakan sebuah kondisi ketika
janin tidak bisa menerima oksigen dalam jumlah
yang cukup baik itu terjadi selama kehamilan
 ataupun selama persalinan, di tandai dengan
denyut jantung janin dalam kandungan tidak
normal (<120x/menit atau >160x/menit)
Keterlambatan Tindakan Sc Pada Ibu Hamil Dengan
Fetal Distress adalah keterlambatan tindakan SC
pada pasien dengan diagnose fetal distress yang
dapat membahayakan keselamatan janin dalam
kandungan. Terlambat bila tindakan dilakukan > 30
menit
Tujuan Terselenggaranya pelayanan kamar operasi yang
tepat waktu pada pasien dengan kondisi
emergency
Demensi Mutu Kesinambungan pelayanan, focus pada pasien
Alasan / Implikasi / Rasionalisasi Ketepatan waktu dalam mekukan tindakan SC
pada ibu hamil dengan fetal distress sangat
penting untuk dilakukan dalam menjamin mutu
pelayanan dan keselamatan pasien
Numerator Jumlah tindakan SC pada ibu hamil dengan fetal
distress yang tepat waktu ≤ 30 menit
Denumerator Jumlah seluruh tindakan SC pada ibu hamil dengan
fetal distress
Formula Pengukuran Jumlah tindakan SC pada ibu hamil dengan fetal
distress yang tepat waktu ≤ 30 menit / Jumlah
seluruh tindakan SC pada ibu hamil dengan fetal
distress X 100%
Metode Pengumpulan Retrospektive
Cakupan Data Seluruh pasien SC dengan indikasi fetal distress
Frekuensi Pengumpulan Data 1 bulan
Frekuensi Analisa Data 3 bulan
Metode Analisa Data Run chat
Sumber Data Rekam Medis
Penanggung Jawab data Kepala IGD RSU Mitra Delima
Publikasi Data internal

3. Jumlah Pasien Eklamsi Yang Dirujuk dari RSU Mitra Delima Sampai Ke Tempat Rujukan Dengan
Selamat

Judul Indikator Jumlah Pasien Eklamsi Yang Dirujuk dari RSU Mitra
Delima Sampai ke Tempat Rujukan dengan Selamat
Definisi Operasional Rujuk pasien adalah proses transfer pasien antar
rumah sakit untuk memenuhi kebutuhan pasien
akan fasilitas dan pelayanan tingkat lanjutan yang
tidak dapat di penuhi oleh rumah sakit dengan
kondisi selamat sampai rumah sakit tersebut.
Tujuan Tercapainya mutu keselamatan pasien dengan
memastikan pasien tiba di tempat rujukan dengan
aman
Demensi Mutu Kesinambungan pelayanan dan fokus kepada
pasien
Alasan / Implikasi / Rasionalisasi Monitoring proses rujukan ini merupakan tolak
ukur untuk mengetahui mutu keselamatan pasien
selama proses rujukan berlangsung. Apabila
monitoring selama proses rujukan tidak
dilaksanakan maka akan ada resiko keamanan dan
keselamatan pasien tidak terjamin yang akan
 mengakibatkan complain pasien dan keluarga.
Numerator Jumlah pasien yang dirujuk dari RSU Mitra Delima
dengan selamat sampai RS tujuan dengan
diagnose eklamsi
Denumerator Jumlah seluruh pasien yang dirujuk oleh RSU Mitra
Delima dengan diagnose eklamsi
Formula Pengukuran Jumlah pasien yang dirujuk dari RSU Mitra Delima
dengan selamat sampai RS tujuan dengan
diagnose eklamsi / Jumlah seluruh pasien yang
dirujuk oleh RSU Mitra Delima dengan diagnose
eklamsi X 100% =____%
Metode Pengumpulan Retrospektif
Cakupan Data Pasien eklamsi yang mendapat pelayanan di IGD
Frekuensi Pengumpulan Data 1 bulan
Frekuensi Analisa Data 3 bulan
Metode Analisa Data Run Chart
Sumber Data Form rujuk alih rawat
Penanggung Jawab data Kepala IGD
Publikasi Data Internal

4. Kepatuhan Identifikasi Pasien

Judul Indikator Kepatuhan Identifikasi Pasien

Definisi Operasional Identifikasi pasien adalah proses pengecekan identitas pasien
menggunakan minimal 2 identitas dari 3 identitas yang tercantum
pada gelang, label atau bentuk identitas lainnya sebelum memberikan
pelayanan sesuai dengan regulasi yang berlaku di rumah sakit.

Disebut patuh bila proses identifikasi pasien dilakukan secara benar

oleh petugas pada saat, antara lain :

1. pemberian obat
2. pemberian pengobatan termasuk nutrisi
3. pemberian darah dan produk darah
4. pengambilan specimen
5. sebelum melakukan tindakan diagnostik / therapeutic.

Pengukuran dilakukan terpisah untuk masing-masing proses tersebut

diatas dan menghasilkan lima sub indikator yaitu:

1. Kepatuhan pengecekan identitas pasien sebelum pemberian

obat
2. Kepatuhan pengecekan identitas pasien sebelum pengobatan
termasuk pemberian nutrisi pada diet khusus
3. Kepatuhan pengecekan identitas pasien sebelum pemberian
transfusi darah dan produk darah.
4. Kepatuhan pengecekan identitas pasien sebelum pengambilan
spesimen pemeriksaan
5. Kepatuhan pengecekan identitas pasien sebelum melakukan
tindakan diagnostik ( contoh: pungsi lumbal, endoskopi dsb)
dan terapi (operasi, debridement dll)
Tujuan Terlaksananya proses identifikasi pasien agar menjamin keselamatan
pasien.

Dimensi Mutu Keselamatan dan Fokus kepada pasien

Dasar pemikiran Permenkes Nomor 11 Tahun 2017

Numerator Jumlah proses yang telah dilakukan identifikasi secara benar
(pembilang)
Denominator Jumlah proses pelayanan yang di observasi
(penyebut)
Formula N/D x 100%
Metode Retrospektif
pengumpulan data
Cakupan data 1. formulir sensus harian

2. formulir rekapitulasi bulanan

Frekuensi Bulanan
pengumpulan data
Frekuensi analisis Triwulan
data
Metode analisi data Menggunakan diagram Garis atau diagram batang:
- diagram garis digunakan untuk menampilkan data dari waktu ke
waktu
- diagram batang digunakan untuk menampiilkan data perbandingan
antar unit
Sumber data sensus pada saat pengambilan data/ observasi
Penanggung Jawab Seruluh PIC data ruangan
Publikasi data Internal

5. Kepatuhan pengisian double check sebelum memberikan obat high alert MgSO4

Judul Indikator Kepatuhan double check sebelum memberikan

obat high alert MgSO4

Definisi Operasional Double check pemberian obat high alert adalah

form yang digunakan untuk memastikan obat high
alert yang akan di berikan adalah benar sesuai
kebutuhan, dan sesuai dengan pasien penerima
obat high alert
Tujuan Mengetahui kepatuhan petugas dalam pengisian
lembar double cek pemberian obat high alert
untuk menjamin mutu pelayanan dan
keselamatan pasien
Demensi Mutu Keselamatan dan Fokus kepada pasien

Alasan / Implikasi / Rasionalisasi Karena dalam pemberian obat high alert perlu
dilakukannya double cek untuk menghindari
kekeliruan dalam proses tranfusi darah terhadap
 pasien

Numerator Jumlah lembar double check sebelum pemberian

obat high alert MgSO4 di IGD yang terisi lengkap

Denumerator Jumlah seluruh lembar double check sebelum

pemberian obat high alert MgSO4 di IGD

Formula Pengukuran Jumlah lembar double check sebelum pemberian

obat high alert MgSO4 di IGD yang terisi lengkap
÷ Jumlah seluruh lembar double check sebelum
pemberian obat high alert MgSO4 di IGD X 100%

Metode Pengumpulan Retrospektif

Cakupan Data Total keseluruhan

Frekuensi Pengumpulan Data Bulanan

Frekuensi Analisa Data Triwulan

Metode Analisa Data Run Chart

Sumber Data Rekam medis
Penanggung Jawab data Kepala Instalasi Kamar Bersalin
Publikasi Data Internal

6. Kepatuhan Cuci Tangan

Judul Indikator Kepatuhan Cuci Tangan

Definisi Operasional Kebersihan tangan (hand hygiene) adalah segala usaha yang dilakukan untuk
membersihkan kotoran yang secara kasat mata terlihat dan pengangkatan
mikroorganisme yang tinggal sementara di tangan dengan menggunakan sabun
dan air mengalir (hand wash) atau dengan cairan berbasis alkohol (handrub)
dalam 6 langkah (WHO,2009)

Audit kebersihan tangan adalah prosedur penilaian kepatuhan petugas

melakukan kebersihan tangan sesuai 5 indikasi dari WHO yaitu sebelum kontak
dengan pasien, setelah kontak dengan pasien, sebelum melakukan tindakan
invasif dan aseptik, setelah kontak dengan cairan tubuh, dan setelah kontak
dengan lingkungan dengan menjalankan 6 tahap teknik melakukan kebersihan
tangan.

Lima indikasi kebersihan tangan:

1. Sebelum kontak dengan pasien, yaitu sebelum masuk ruangan perawatan

pasien
2. Kontak dengan pasien meliputi menyentuh tubuh pasien, baju atau pakaian
3. Prosedur aseptik contoh: tindakan transfusi, perawatan luka, pemasangan
kateter urin, suctioning, perawatan daerah tindakan invasif
4. Tindakan invasif contohnya pemasangan kateter intravena (vena pusat/ vena
perifer), kateter arteri
5. Cairan tubuh pasien seperti muntah, darah, nanah, urin, feces, produksi
drain, dll
6. Menyentuh lingkungan meliputi: menyentuh tempat tidur pasien, linen yang
 terpasang di tempat tidur, alat-alat di sekitar pasien atau peralatan lain yang
digunakan pasien, kertas/lembar untuk menulis yang ada di sekitar pasien

Enam langkah teknik melakukan kebersihan tangan sesuai WHO

1. Ratakan dan gosokkan sabun dengan kedua telapak tangan

2. Gosok punggung dan sela-sela jari tangan kiri dengan tangan kanan dan
sebaliknya
3. Gosok kedua telapak dan sela-sela jari
4. Jari-jari sisi dalam dari kedua tangan saling mengunci
5. Gosok ibu jari kiri berputar dalam genggaman tangan kanan dan lakukan
sebaliknya
6. Gosokkan dengan memutar ujung jari–jari tangan kanan di telapak tangan
kiri dan sebaliknya, telapak tangan kiri dan sebaliknya

Petugas yang dinilai mencakup SEMUA PETUGAS yang bertugas di ruangan

(dokter, perawat, peserta didik, pekarya, cleaning service).

Tujuan Terwujudnya layanan kesehatan yang berorientasi pada standar keselamatan

pasien untuk mengurangi risiko infeksi yang terkait pelayanan kesehatan.

Dimensi Mutu Efesien, efektif, keselamatan, dan fokus kepada pasien

Dasar pemikiran Permenkes No.11 tahun 2017 tentang Keselamatan Pasien
Numerator Total kebersihan tangan yang dilakukan
(pembilang)
Denominator Peluang kebersihan tangan
(penyebut)
Formula Total kebersihan tangan yang dilakukan x 100%

Peluang kebersihan tangan

Metode Concurrent dengan observasi langsung
pengumpulan data
Cakupan data Catatan data dan pengamatan kebersihan tangan di semua unit pelayanan
pasien
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Frekuensi analisis Tiga bulan sekali
data
Metode analisi data -Diagram garis digunakan untuk menampilkan data dari waktu ke waktu.
-Diagram batang digunakan untuk menampilkan data pembanding masing-
masing indikasi (5 indikasi), unit layanan, dan jenis ketenagaan
Sumber data Formulir Pengumpulan data Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional

Rormulir rekapitulasi data Kepatuhan Penggunaan Formularium

Formulir validasi data Kepatuhan Penggunaan Formularium

Penanggung Jawab Kepala Instalasi Farmasi
Publikasi data Tim Pencegahan dan Pengendalian Infeksi Rumah Sakit
Bidang Pelayanan Medik