MAKALAH LAPORAN PENDAHULUAN, LAPORAN KASUS

DAN JURNAL ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY R

DENGAN DIAGNOSA MEDIS CKD + GAGAL NAFAS + ALO+ PNEUMONI+PJK

DI RUANG ICU RSU HAJI SURABAYA

Oleh : Kelompok 2

1. Nazula Nur Mawarda 20194663061

2. Aminatul Maulidia 20194663034

3. Ma’rifatin Insani 20194663055

4. Citra Ayu Lailatul M 20194663041

5. Fitri Annisa Putri 20194663046

PROGRAM PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURABAYA

2020
 KATA PENGANTAR

Puji syukur kami ucapkan atas kehadirat Allah Yang Maha Esa atas segala

rahmat dan karunia-Nya sehingga penulis dapat menyelesaikan makalah laporan

pendahuluan, laporan kasus dan jurnal yang berjudul “Asuhan Keperawatan pada

Ny R dengan diagnosa medis CKD+ gagal nafas+ ALO+ pneumoni +PJK di

Ruang ICU RSU Haji Surabaya. Tidak lupa pula penulis menyampaikan terima

kasih yang sedalam-dalamnya kepada:

1. Siswanto Agung,S.Kep.Ns.M.MB selaku pembimbing akademik yang

senantiasa memberikan bimbingan dan arahan dalam penyelesaian makalah

ini,

2. Retno Wulandari,S.Kep.Ns dan Indarti,S.Kep.Ns selaku pembimbing klinik

yang senantiasa memberikan bimbingan dan arahan dalam penyelesaian

makalah ini,

3. Orang tua kami atas dukungannya dalam penyelesaian makalah ini,

4. Serta, teman-teman yang telah bekerja sama dalam penyelesaian makalah ini.

Penulis menyadari bahwa makalah ini belum sempurna dan masih banyak

kekurangan, oleh karena itu penulis berharap kritik dan saran yang membangun

guna kesempurnaan makalah ini menjadi lebih baik.

Akhirnya, penulis berharap semoga makalah ini bermanfaat bagi kami secara

pribadi dan bagi yang membutuhkannya.

Surabaya, 2 Maret 2020

Penulis
 BAB 1
PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

ChronicKidney Disease (CKD) atau gagal ginjal kronik adalah

suatupenyakit dimana ginjal mengalami penurunan fungsi yang progresif

danireversibel. The Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (K/DOQI) ofThe

National Kidney Foundation menyebutkan bahwa CKD adalahpenyakit ginjal

yang telahberlangsung selama lebih dari 3 bulan danpenurunan LFG (Laju

FiltrasiGlomerulus) sebanyak 60 ml/min/1.73m2(Lewis, 2011)Penyakit CKD

sering tidak teridentifikasi sampai pada tahap 3 karena bersifat asymptomatic atau

tanpa gejala hingga tahap uremik akhirtercapai. Uremia adalah sindrom atau

gejala yang terkait dengan CKD.Adanya uremia tersebut akan mempengaruhi

keseimbangan cairan danelektrolit, pengaturan dan fungsi endokrin ginjal rusak,

dan akumulasiproduk sisa secara esensial memengaruhi setiap sistem organ

lain(Lemone, 2012; Black & Hawks, 2009).

Penyakit CKD akan mempengaruhi penurunan LFG dan fungsi

ginjalmemburuk lebih lanjut, retensi natrium dan air biasa terjadi. Hal ini dapat

menyebabkan resiko edema dan hipertensi, pasien juga akan merasa cepatlelah,

sesak nafas, dan nafsu makan menurun. Penanganan pada pasien CKD tahap akhir

dilakukan beberapa terapi diantaranya yaitu terapipengganti ginjal seperti

transplantasi ginjal, dialisis peritoneal, maupunhemodialisa (Lemone, 2012;

Tanto, dkk, 2014; Black & Hawks, 2009).

1.2 Tujuan
1.2.1 Tujuan Umum
1. Untuk Mengetahui DefinisiCKD
2. Untuk Mengetahui EtiologiCKD
3. Untuk Mengetahui Manifestasi Klinis CKD
4. Untuk Mengetahui Penatalaksanaan CKD
5. Untuk Mengetahui Pengkajian Pada Pasien CKD
1.2.2 Tujuan Khusus
Memenuhi tugas profesi ners keperawatan kegawatdaruratan di RSU
Haji Surabaya

1.3 Manfaat
1.3.1 Manfaat untuk mahasiswa
Mahasiswa mampu menjelaskan dan memahami tentang
penyakit CKD beserta asuhan keperawatannya
1.3.2 Manfaat untuk pembimbing
Laporan kasus ini dapat dijadikan tolak ukur sejauh mana
mahasiswa mampu mengerjakan tugas meneganai CKD
 BAB II
STUDI LITERATUR

2.1 DEFINISI
Gagal ginjal kronik atau penyakit renal tahap akhir (ESRD) merupakan

gangguan fungsi renal yang progresif dan irreversible dimana kemampuan tubuh

gagal untuk mempertahankan metabolisme dan keseimbangan cairan dan

elektrolit, menyebabkan uremia (retensi urea dan sampah nitrogen lain dalam

darah) (Brunner & Suddarth, 2001). Gagal Ginjal Kronik (GGK) adalah

penurunan fungsi ginjal yang bersifat persisten dan irreversible. Sedangkan

gangguan fungsiginjal yaitu penurunan laju filtrasi glomerulus yang dapat

digolongkan dalam kategori ringan, sedang dan berat (Mansjoer, 2007).

CRF (Chronic Renal Failure) merupakan gangguan fungsi ginjal yang

progresifdan irreversible, yang menyebabkan kemampuan tubuh gagal untuk

mempetahankan metabolisme dan keseimbangan cairan maupun elektrolit,

sehingga timbul gejala uremia yaitu retensi urea dan sampah nitrogen lain dalam

darah (Smeltzer, 2001).

2.2 ETIOLOGI

Gagal ginjal kronik terjadi setelah berbagai macam penyakit yang merusak
nefron ginjal. Sebagian besar merupakan penyakit parenkim ginjal difus dan
bilateral.
1. Infeksi, misalnya Pielonefritis kronik.
2. Penyakit peradangan, misalnya Glomerulonefritis.
3. Penyakit vaskuler hipertensif, misalnya Nefrosklerosis benigna, nefrosklerosis
maligna, stenosis arteri renalis.
4. Gangguan jaringan penyambung, seperti lupus eritematosus sistemik (SLE),
poli arteritis nodosa, sklerosis sistemik progresif.
5. Gangguan kongenital dan herediter, misalnya Penyakit ginjal polikistik,
asidosis tubuler ginjal.
6. Penyakit metabolik, seperti DM, gout, hiperparatiroidisme, amiloidosis.
7. Nefropati toksik, misalnya Penyalahgunaan analgetik, nefropati timbale.
8. Nefropati obstruktif
a. Sal. Kemih bagian atas: Kalkuli neoplasma, fibrosis, netroperitoneal.
b. Sal. Kemih bagian bawah: Hipertrofi prostate, striktur uretra, anomali
congenital pada leher kandung kemih dan uretra.

2.3 KLASIFIKASI CKD

Sesuai dengan topik yang saya tulis didepan Cronic Kidney Disease (CKD).

Pada dasarnya pengelolaan tidak jauh beda dengan cronoic renal failure (CRF),

namun pada terminologi akhir CKD lebih baik dalam rangka untuk membatasi

kelainan klien pada kasus secara dini, kerena dengan CKD dibagi 5 grade, dengan

harapan klien datang/ merasa masih dalam stage – stage awal yaitu 1 dan 2. secara

konsep CKD, untuk menentukan derajat (stage) menggunakan terminology CCT

(clearance creatinin test) dengan rumus stage 1 sampai stage 5. sedangkan CRF

(cronic renal failure) hanya 3 stage. Secara umum ditentukan klien datang dengan

derajat 2 dan 3 atau datang dengan terminal stage bila menggunakan istilah CRF.

1. Gagal ginjal kronik / Cronoic Renal Failure (CRF) dibagi 3 stadium :

a. Stadium I : Penurunan cadangan ginjal

 Kreatinin serum dan kadar BUN normal

 Asimptomatik

 Tes beban kerja pada ginjal: pemekatan kemih, tes GF

b. Stadium II : Insufisiensi ginjal

  Kadar BUN meningkat (tergantung pada kadar protein dalam diet)

 Kadar kreatinin serum meningkat

 Nokturia dan poliuri (karena kegagalan pemekatan)

Ada 3 derajat insufisiensi ginjal:

1) Ringan

40% - 80% fungsi ginjal dalam keadaan normal

2) Sedang

15% - 40% fungsi ginjal normal

3) Kondisi berat

2% - 20% fungsi ginjal normal

c. Stadium III: gagal ginjal stadium akhir atau uremia

 kadar ureum dan kreatinin sangat meningkat

 ginjal sudah tidak dapat menjaga homeostasis cairan dan elektrolit

 air kemih/ urin isoosmotis dengan plasma, dengan BJ 1,010

2. KDOQI (Kidney Disease Outcome Quality Initiative) merekomendasikan

pembagian CKD berdasarkan stadium dari tingkat penurunan LFG (Laju Filtrasi

Glomerolus) :

a. Stadium 1 : kelainan ginjal yang ditandai dengan albuminaria

persisten dan LFG yang masih normal ( > 90 ml / menit /

1,73 m2)

b. Stadium 2 : Kelainan ginjal dengan albuminaria persisten dan LFG

antara 60 -89 mL/menit/1,73 m2)

 c. Stadium 3 : kelainan ginjal dengan LFG antara 30-59

mL/menit/1,73m2)

d. Stadium 4 : kelainan ginjal dengan LFG antara 15-

29mL/menit/1,73m2)

e. Stadium 5 : kelainan ginjal dengan LFG < 15 mL/menit/1,73m2 atau

gagal ginjal terminal.

2.4 PATOFISIOLOGI
Pada waktu terjadi kegagalan ginjal sebagian nefron (termasuk
glomerulus dan tubulus) diduga utuh sedangkan yang lain rusak (hipotesa
nefron utuh). Nefron-nefron yang utuh hipertrofi dan memproduksi volume
filtrasi yang meningkat disertai reabsorpsi walaupun dalam keadaan
penurunan GFR / daya saring. Metode adaptif ini memungkinkan ginjal untuk
berfungsi sampai ¾ dari nefron–nefron rusak. Beban bahan yang harus dilarut
menjadi lebih besar daripada yang bisa direabsorpsi berakibat diuresis
osmotik disertai poliuri dan haus. Selanjutnya karena jumlah nefron yang
rusak bertambah banyak oliguri timbul disertai retensi produk sisa. Titik
dimana timbulnya gejala-gejala pada pasien menjadi lebih jelas dan muncul
gejala-gejala khas kegagalan ginjal bila kira-kira fungsi ginjal telah hilang
80% - 90%. Pada tingkat ini fungsi renal yang demikian nilai kreatinin
clearance turun sampai 15 ml/menit atau lebih rendah itu.
Fungsi renal menurun, produk akhir metabolisme protein (yang
normalnya diekskresikan ke dalam urin) tertimbun dalam darah. Terjadi
uremia dan mempengaruhi setiap sistem tubuh. Semakin banyak timbunan
produk sampah, akan semakin berat.
1. Gangguan Klirens Ginjal
Banyak masalah muncul pada gagal ginjal sebagai akibat dari
penurunan jumlah glomeruli yang berfungsi, yang menyebabkan
penurunan klirens substansi darah yang sebenarnya dibersihkan oleh
ginjal
 Penurunan laju filtrasi glomerulus (GFR) dapat dideteksi dengan
mendapatkan urin 24-jam untuk pemeriksaan klirens kreatinin. Menurut
filtrasi glomerulus (akibat tidak berfungsinya glomeruli) klirens kreatinin
akan menurunkan dan kadar kreatinin akan meningkat. Selain itu, kadar
nitrogen urea darah (BUN) biasanya meningkat. Kreatinin serum
merupakan indicator yang paling sensitif dari fungsi karena substansi ini
diproduksi secara konstan oleh tubuh. BUN tidak hanya dipengaruhi oleh
penyakit renal, tetapi juga oleh masukan protein dalam diet, katabolisme
(jaringan dan luka RBC), dan medikasi seperti steroid.
2. Retensi Cairan dan Ureum
Ginjal juga tidakmampu untuk mengkonsentrasi atau
mengencerkan urin secara normal pada penyakit ginjal tahap akhir, respon
ginjal yang sesuai terhadap perubahan masukan cairan dan elektrolit
sehari-hari, tidak terjadi. Pasien sering menahan natrium dan cairan,
meningkatkan resiko terjadinya edema, gagal jantung kongestif, dan
hipertensi. Hipertensi juga dapat terjadi akibat aktivasi aksis rennin
angiotensin dan kerja sama keduanya meningkatkan sekresi aldosteron.
Pasien lain mempunyai kecenderungan untuk kwehilangan garam,
mencetuskan resiko hipotensi dan hipovolemia. Episode muntah dan diare
menyebabkan penipisan air dan natrium, yang semakin memperburuk
status uremik.
3. Asidosis
Dengan semakin berkembangnya penyakit renal, terjadi asidosis
metabolic seiring dengan ketidakmampuan ginjal mengekskresikan
muatan asam (H+) yang berlebihan. Penurunan sekresi asam terutama
akibat ketidakmampuan tubulus gjnjal untuk menyekresi ammonia
(NH3‾) dan mengabsopsi natrium bikarbonat (HCO3) . penurunan
ekskresi fosfat dan asam organic lain juga terjadi
4. Anemia
Sebagai akibat dari produksi eritropoetin yang tidak adekuat,
memendeknya usia sel darah merah, defisiensi nutrisi dan kecenderungan
untuk mengalami perdarahan akibat status uremik pasien, terutama dari
 saluran gastrointestinal. Pada gagal ginjal, produksi eritropoetin menurun
dan anemia berat terjadi, disertai keletihan, angina dan sesak napas.
5. Ketidakseimbangan Kalsium dan Fosfat
Abnormalitas yang utama pada gagal ginjal kronis adalah
gangguan metabolisme kalsium dan fosfat. Kadar serum kalsium dan
fosfat tubuh memiliki hubungan saling timbal balik, jika salah satunya
meningkat, maka yang satu menurun. Dengan menurunnya filtrasi melalui
glomerulus ginjal, terdapat peningkatan kadar serum fosfat dan
sebaliknya penurunan kadar serum kalsium. Penurunan kadar kalsium
serum menyebabkan sekresi parathormon dari kelenjar paratiroid. Namun,
pada gagal ginjal tubuh tak berespon secara normal terhadap peningkatan
sekresi parathormon dan mengakibatkan perubahan pada tulang dan
pebyakit tulang. Selain itu juga metabolit aktif vitamin D (1,25-
dehidrokolekalsiferol) yang secara normal dibuat di ginjal menurun.
6. Penyakit Tulang Uremik
Disebut Osteodistrofi renal, terjadi dari perubahan kompleks
kalsium, fosfat dan keseimbangan parathormon.

2.5 MANIFESTASI KLINIS

1. Kelainan hemopoesis, dimanifestasikan dengan anemia
a. Retensi toksik uremia → hemolisis sel eritrosit, ulserasi mukosa
sal.cerna, gangguan pembekuan, masa hidup eritrosit memendek,
bilirubuin serum meningkat/normal, uji comb’s negative dan jumlah
retikulosit normal.
b. Defisiensi hormone eritropoetin
Ginjal sumber ESF (Eritropoetic Stimulating Factor) → def. H
eritropoetin → Depresi sumsum tulang → sumsum tulang tidak
mampu bereaksi terhadap proses hemolisis/perdarahan → anemia
normokrom normositer.
2. Kelainan Saluran cerna
a. Mual, muntah, hicthcup
 dikompensasi oleh flora normal usus → ammonia (NH3) →
iritasi/rangsang mukosa lambung dan usus.
b. Stomatitis uremia
Mukosa kering, lesi ulserasi luas, karena sekresi cairan saliva banyak
mengandung urea dan kurang menjaga kebersihan mulut.
c. Pankreatitis
Berhubungan dengan gangguan ekskresi enzim amylase.
3. Kelainan mata
4. Kardiovaskuler :
a. Hipertensi
b. Pitting edema
c. Edema periorbital
d. Pembesaran vena leher
e. Friction Rub Pericardial
5. Kelainan kulit
a. Gatal
Terutama pada klien dgn dialisis rutin karena:
 Toksik uremia yang kurang terdialisis
 Peningkatan kadar kalium phosphor
 Alergi bahan-bahan dalam proses HD

b. Kering bersisik
Karena ureum meningkat menimbulkan penimbunan kristal urea di
bawah kulit.
c. Kulit mudah memar
d. Kulit kering dan bersisik
e. rambut tipis dan kasar
6. Neuropsikiatri
7. Kelainan selaput serosa
8. Neurologi :
a. Kelemahan dan keletihan
b. Konfusi
 c. Disorientasi
d. Kejang
e. Kelemahan pada tungkai
f. rasa panas pada telapak kaki
g. Perubahan Perilaku
8. Kardiomegali.
Tanpa memandang penyebabnya terdapat rangkaian perubahan
fungsi ginjal yang serupa yang disebabkan oleh desstruksi nefron
progresif. Rangkaian perubahan tersebut biasanya menimbulkan efek
berikut pada pasien : bila GFR menurun 5-10% dari keadaan normal dan
terus mendekati nol, maka pasien menderita apa yang disebut Sindrom
Uremik
Terdapat dua kelompok gejala klinis :
 Gangguan fungsi pengaturan dan ekskresi; kelainan volume cairan
dan elektrolit, ketidakseimbangan asam basa, retensi metabolit
nitrogen dan metabolit lainnya, serta anemia akibat defisiensi
sekresi ginjal.
 Gangguan kelainan CV, neuromuscular, saluran cerna dan kelainan
lainnya

MANIFESTASI SINDROM UREMIK

Sistem Tubuh Manifestasi

Biokimia  Asidosis Metabolik (HCO3 serum 18-20 mEq/L)
 Azotemia (penurunan GFR, peningkatan BUN,
kreatinin)
 Hiperkalemia
 Retensi atau pembuangan Natrium
 Hipermagnesia
 Hiperurisemia
Perkemihan& Kelamin  Poliuria, menuju oliguri lalu anuria
 Nokturia, pembalikan irama diurnal
 Berat jenis kemih tetap sebesar 1,010
 Protein silinder
 Hilangnya libido, amenore, impotensi dan
sterilitas
Kardiovaskular  Hipertensi
 Retinopati dan enselopati hipertensif
 Beban sirkulasi berlebihan
 Edema
 Gagal jantung kongestif
 Perikarditis (friction rub)
 Disritmia
Pernafasan  Pernafasan Kusmaul, dispnea
 Edema paru
 Pneumonitis

Hematologik  Anemia menyebabkan kelelahan

 Hemolisis
 Kecenderungan perdarahan
 Menurunnya resistensi terhadap infeksi (ISK,
pneumonia,septikemia)

Kulit  Pucat, pigmentasi

 Perubahan rambut dan kuku (kuku mudah patah,
tipis, bergerigi, ada garis merah biru yang
berkaitan dengan kehilangan protein)
 Pruritus
 “kristal” uremik
 kulit kering
 memar
Saluran cerna  Anoreksia, mual muntah menyebabkan
penurunan BB
 Nafas berbau amoniak
 Rasa kecap logam, mulut kering
 Stomatitis, parotitid
 Gastritis, enteritis
 Perdarahan saluran cerna
 Diare

Metabolisme intermedier  Protein-intoleransi, sintesisi abnormal

 Karbohidrat-hiperglikemia, kebutuhan insulin
menurun
 Lemak-peninggian kadar trigliserida

Neuromuskular  Mudah lelah

 Otot mengecil dan lemah
 Susunan saraf pusat :
 Penurunan ketajaman mental
 Konsentrasi buruk
 Apati
 Letargi/gelisah, insomnia
 Kekacauan mental
 Koma
 Otot berkedut, asteriksis, kejang
 Neuropati perifer :
 Konduksi saraf lambat, sindrom restless leg
 Perubahan sensorik pada ekstremitas – parestesi
 Perubahan motorik – foot drop yang berlanjut
menjadi paraplegi

Gangguan kalsium dan  Hiperfosfatemia, hipokalsemia

rangka
 Hiperparatiroidisme sekunder
  Osteodistropi ginjal
 Fraktur patologik (demineralisasi tulang)
 Deposit garam kalsium pada jaringan lunak
(sekitar sendi, pembuluh darah, jantung, paru-paru)
 Konjungtivitis (uremik mata merah)

2.6 KOMPLIKASI
a. Hiperkalemia akibat penurunana ekskresi, asidosis metabolic,
katabolisme dan masukan diet berlebih.
b. Perikarditis, efusi pericardial, dan tamponade jantung akibat retensi
produk sampah uremik dan dialysis yang tidak adekuat
c. Hipertensi akibat retensi cairan dan natrium serta malfungsi system
rennin-angiotensin-aldosteron
d. Anemia akibat penurunan eritropoetin, penurunan rentang usia sel darah
merah, perdarahan gastrointestinal akibat iritasi toksin dna kehilangan
drah selama hemodialisa
e. Penyakit tulang serta kalsifikasi metastatik akibat retensi fosfat, kadar
kalsium serum yang rendah dan metabolisme vitamin D abnormal.
f. Asidosis metabolic
g. Osteodistropi ginjal
h. Sepsis
i. neuropati perifer
j. hiperuremi

2.7 PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Laboratorium
a. Pemeriksaan penurunan fungsi ginjal
 Ureum kreatinin.
 Asam urat serum.
b. Identifikasi etiologi gagal ginjal
 Analisis urin rutin
 Mikrobiologi urin
 Kimia darah
  Elektrolit
 Imunodiagnosis
c. Identifikasi perjalanan penyakit
 Progresifitas penurunan fungsi ginjal
 Ureum kreatinin, Clearens Creatinin Test (CCT)
GFR / LFG dapat dihitung dengan formula Cockcroft-Gault:

Nilai normal :
Laki-laki : 97 - 137 mL/menit/1,73 m3 atau
0,93 - 1,32 mL/detik/m2
Wanita : 88-128 mL/menit/1,73 m3 atau
0,85 - 1,23 mL/detik/m2
- Hemopoesis : Hb, trobosit, fibrinogen, factor pembekuan
 Elektrolit : Na+, K+, HCO3-, Ca2+, PO42-, Mg+
 Endokrin : PTH dan T3,T4
 Pemeriksaan lain: berdasarkan indikasi terutama faktor
pemburuk ginjal, misalnya: infark miokard.

2. Diagnostik
a. Etiologi CKD dan terminal
 Foto polos abdomen.
 USG.
 Nefrotogram.
 Pielografi retrograde.
  Pielografi antegrade.
 Mictuating Cysto Urography (MCU).
b. Diagnosis pemburuk fungsi ginjal
 RetRogram
 USG.

2.8 PENATALAKSANAAN MEDIS

1. Terapi Konservatif
Perubahan fungsi ginjal bersifat individu untuk setiap klien Cronic renal
Desease (CKD) dan lama terapi konservatif bervariasi dari bulan sampai
tahun.
Tujuan terapi konservatif :
a. Mencegah memburuknya fungsi ginjal secara profresi.
b. Meringankan keluhan-keluhan akibat akumulasi toksi asotemia.
c. Mempertahankan dan memperbaiki metabolisme secara optimal.
d. Memelihara keseimbangan cairan dan elektrolit.
Prinsip terapi konservatif :
a. Mencegah memburuknya fungsi ginjal.
 Hati-hati dalam pemberian obat yang bersifat nefrotoksik.
 Hindari keadaan yang menyebabkan diplesi volume cairan
ekstraseluler dan hipotensi.
 Hindari gangguan keseimbangan elektrolit.
 Hindari pembatasan ketat konsumsi protein hewani.
 Hindari proses kehamilan dan pemberian obat kontrasepsi.
 Hindari instrumentasi dan sistoskopi tanpa indikasi medis
yang kuat.
 Hindari pemeriksaan radiologis dengan kontras yang kuat
tanpa indikasi medis yang kuat.
b. Pendekatan terhadap penurunan fungsi ginjal progresif lambat
 Kendalikan hipertensi sistemik dan intraglomerular.
 Kendalikan terapi ISK.
 Diet protein yang proporsional.
  Kendalikan hiperfosfatemia.
 Terapi hiperurekemia bila asam urat serum > 10mg%.
 Terapi hIperfosfatemia.
 Terapi keadaan asidosis metabolik.
 Kendalikan keadaan hiperglikemia.
c. Terapi alleviative gejala asotemia
 Pembatasan konsumsi protein hewani.
 Terapi keluhan gatal-gatal.
 Terapi keluhan gastrointestinal.
 Terapi keluhan neuromuskuler.
 Terapi keluhan tulang dan sendi.
 Terapi anemia.
 Terapi setiap infeksi.
2. Terapi simtomatik
a. Asidosis metabolik
Jika terjadi harus segera dikoreksi, sebab dapat meningkatkan serum
K+ (hiperkalemia) :
1). Suplemen alkali dengan pemberian kalsium karbonat 5 mg/hari.
2). Terapi alkali dengan sodium bikarbonat IV, bila PH < atau sama
dengan 7,35 atau serum bikarbonat < atau sama dengan 20 mEq/L.
b. Anemia
1). Anemia Normokrom normositer
Berhubungan dengan retensi toksin polyamine dan defisiensi
hormon eritropoetin (ESF: Eritroportic Stimulating Faktor).
Anemia ini diterapi dengan pemberian Recombinant Human
Erythropoetin ( r-HuEPO ) dengan pemberian 30-530 U per kg BB.

2). Anemia hemolisis

Berhubungan dengan toksin asotemia. Terapi yang dibutuhkan
adalah membuang toksin asotemia dengan hemodialisis atau
peritoneal dialisis.
3). Anemia Defisiensi Besi
 Defisiensi Fe pada CKD berhubungan dengan perdarahan saluran
cerna dan kehilangan besi pada dialiser ( terapi pengganti
hemodialisis ). Klien yang mengalami anemia, tranfusi darah
merupakan salah satu pilihan terapi alternatif ,murah dan efektif,
namun harus diberikan secara hati-hati.
Indikasi tranfusi PRC pada klien gagal ginjal :
a). HCT < atau sama dengan 20 %
b). Hb < atau sama dengan 7 mg5
c). Klien dengan keluhan : angina pektoris, gejala umum
anemia dan high output heart failure.
Komplikasi tranfusi darah :
a). Hemosiderosis
b). Supresi sumsum tulang
c). Bahaya overhidrasi, asidosis dan hiperkalemia
d). Bahaya infeksi hepatitis virus dan CMV
e). Pada Human Leukosite antigen (HLA) berubah, penting untuk
rencana transplantasi ginjal.
c. Kelainan Kulit
1). Pruritus (uremic itching)
Keluhan gatal ditemukan pada 25% kasus CKD dan terminal,
insiden meningkat pada klien yang mengalami HD.
Keluhan :
a). Bersifat subyektif
b). Bersifat obyektif : kulit kering, prurigo nodularis, keratotic
papula dan lichen symply
Beberapa pilihan terapi :
a). Mengendalikan hiperfosfatemia dan hiperparatiroidisme
b). Terapi lokal : topikal emmolient ( tripel lanolin )
c). Fototerapi dengan sinar UV-B 2x perminggu selama 2-6 mg,
terapi ini bisa diulang apabila diperlukan

d). Pemberian obat

  Diphenhidramine 25-50 P.O
 Hidroxyzine 10 mg P.O

2). Easy Bruishing

Kecenderungan perdarahan pada kulit dan selaput serosa
berhubungan denga retensi toksin asotemia dan gangguan fungsi
trombosit. Terapi yang diperlukan adalah tindakan dialisis.
d. Kelainan Neuromuskular
Terapi pilihannya :
1). HD reguler.
2). Obat-obatan : Diasepam, sedatif.
3). Operasi sub total paratiroidektomi.
e. Hipertensi
Bentuk hipertensi pada klien dengan GG berupa : volum dependen
hipertensi, tipe vasokonstriksi atau kombinasi keduanya. Program
terapinya meliputi :
1). Restriksi garam dapur.
2). Diuresis dan Ultrafiltrasi.
3). Obat-obat antihipertensi.
3. Terapi pengganti
Terapi pengganti ginjal dilakukan pada penyakit ginjal kronik stadium 5,
yaitu pada LFG kurang dari 15 ml/menit. Terapi tersebut dapat berupa
hemodialisis, dialisis peritoneal, dan transplantasi ginjal (Suwitra, 2006).
a. Dialisis yang meliputi :
1). Hemodialisa
Tindakan terapi dialisis tidak boleh terlambat untuk mencegah
gejala toksik azotemia, dan malnutrisi. Tetapi terapi dialisis
tidak boleh terlalu cepat pada pasien GGK yang belum tahap
akhir akan memperburuk faal ginjal (LFG). Secara khusus,
indikasi HD adalah
1. Pasien yang memerlukan hemodialisa adalah pasien GGK
dan GGA untuk sementara sampai fungsi ginjalnya pulih.
2. Pasien-pasien tersebut dinyatakan memerlukan hemodialisa
apabila terdapat indikasi:
 a. Hiperkalemia > 17 mg/lt
b. Asidosis metabolik dengan pH darah < 7.2
c. Kegagalan terapi konservatif
d. Kadar ureum > 200 mg % dan keadaangawatpasien
uremia, asidosismetabolikberat, hiperkalemia,
perikarditis, efusi, edema paru ringan atauberat atau
kreatinin tinggi dalam darah dengan nilai kreatinin> 100
mg %
e. Kelebihan cairan
f. Mual dan muntah hebat
g. BUN > 100 mg/ dl (BUN = 2,14 x nilaiureum )
h. preparat (gagal ginjal dengan kasus bedah )
i. Sindrom kelebihan air
j. Intoksidasi obat jenis barbiturat
Indikasi tindakan terapi dialisis, yaitu indikasi absolut dan
indikasi elektif. Beberapa yang termasuk dalam indikasi absolut,
yaitu perikarditis, ensefalopati/ neuropati azotemik, bendungan
paru dan kelebihan cairan yang tidak responsif dengan diuretik,
hipertensi berat, muntah persisten, dan Blood Uremic
Nitrogen (BUN) > 120 mg% atau > 40 mmol per liter dan
kreatinin > 10 mg% atau > 90 mmol perliter. Indikasi elektif,
yaitu LFG antara 5 dan 8 mL/menit/1,73m², mual, anoreksia,
muntah, dan astenia berat (Sukandar, 2006).
Menurut konsensus Perhimpunan Nefrologi Indonesia
(PERNEFRI) (2003) secara ideal semua pasien dengan Laju
Filtrasi Goal (LFG) kurang dari 15 mL/menit, LFG kurang dari
10 mL/menit dengan gejala uremia/malnutrisi dan LFG kurang
dari 5 mL/menit walaupun tanpa gejala dapat menjalani dialisis.
Selain indikasi tersebut juga disebutkan adanya indikasi khusus
yaitu apabila terdapat komplikasi akut seperti oedem paru,
hiperkalemia, asidosis metabolik berulang, dan nefropatik
diabetik.
 Hemodialisis di Indonesia dimulai pada tahun 1970 dan sampai
sekarang telah dilaksanakan di banyak rumah sakit rujukan.
Umumnya dipergunakan ginjal buatan yang kompartemen
darahnya adalah kapiler-kapiler selaput semipermiabel (hollow
fibre kidney). Kualitas hidup yang diperoleh cukup baik dan
panjang umur yang tertinggi sampai sekarang 14 tahun. Kendala
yang ada adalah biaya yang mahal (Rahardjo, 2006).

2). Dialisis Peritoneal (DP)

Akhir-akhir ini sudah populer Continuous Ambulatory
Peritoneal Dialysis (CAPD) di pusat ginjal di luar negeri dan di
Indonesia. Indikasi medik CAPD, yaitu pasien anak-anak dan
orang tua (umur lebih dari 65 tahun), pasien-pasien yang telah
menderita penyakit sistem kardiovaskular, pasien-pasien yang
cenderung akan mengalami perdarahan bila dilakukan
hemodialisis, kesulitan pembuatan AV shunting, pasien dengan
stroke, pasien GGT (gagal ginjal terminal) dengan residual urin
masih cukup, dan pasien nefropati diabetik disertai co-
morbidity dan co-mortality. Indikasi non-medik, yaitu keinginan
pasien sendiri, tingkat intelektual tinggi untuk melakukan
sendiri (mandiri), dan di daerah yang jauh dari pusat ginjal
(Sukandar, 2006).
b. Transplantasi ginjal atau cangkok ginjal.
Transplantasi ginjal merupakan terapi pengganti ginjal (anatomi dan
faal). Pertimbangan program transplantasi ginjal, yaitu:
1) Cangkok ginjal (kidney transplant) dapat mengambil alih
seluruh (100%) faal ginjal, sedangkan hemodialisis hanya
mengambil alih 70-80% faal ginjal alamiah
2) Kualitas hidup normal kembali
3) Masa hidup (survival rate) lebih lama
4) Komplikasi (biasanya dapat diantisipasi) terutama berhubungan
dengan obat imunosupresif untuk mencegah reaksi penolakan
5) Biaya lebih murah dan dapat dibatasi
 ASUHAN KEPERAWATAN TEORITIS

A. Pengkajian
1. Identitas
Identitas Pasien
Terdiri dari Nama, No.Rek.Medis, Umur (lebih banyak terjadi pada usia
30-
60 tahun), Agama, Jenis Kelamin (pria lebih beresiko daripada wanita),
Pekerjaan, Status perkawinan, Alamat, Tanggal masuk, Yang mengirim,
Cara masuk RS, dan Diagnosa medis dan nama Identitas Penanggung J
awab meliputi : Nama, Umur, Hub dengan pasien, Pekerjaan dan Alam
at
2. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan utama
Keluhan utama merupakan halhal yang dirasakan oleh klien sebelu
m masuk ke rumah sakit. Pada klien dengan gagal ginjal kronik bias
anya didapatkankeluhan utama yang bervariasi, mulai dari urine kel
uar sedikit sampai tidak
dapat BAK, gelisah sampai penurunan kesadaran, tidak selera makan

(anoreksia), mual, muntah, mulut terasa kering, rasa lelah, napas bau
(ureum), dan gatal pada kulit (Muttaqin, 2011).
b. Riwayat Kesehatan Sekarang
Biasanya klien mengalami penurunan frekuensi urine, penurunan ke
sadaran, perubahan pola nafas, kelemahan fisik, adanya perubahan k
ulit, adanya nafas berbau amoniak, rasa sakit kepala, nyeri panggul,
penglihatan kabur, perasaan tak berdaya dan perubahan pemenuhan
nutrisi(Muttaqin, 2011).
c. Riwayat Kesehatan Dahul
Biasanya klien berkemungkinan mempunyai riwayat penyakit gagal
ginjal akut, infeksi saluran kemih, payah jantung, penggunaan obato
bat nefrotoksik, penyakit batu saluran kemih, infeksi system perkem
ihan yang berulang, penyakitdiabetes mellitus, dan hipertensi pada
 masa sebelumnya yang menjadi predisposisi penyebab. Penting untu
k dikaji mengenai riwayat pemakaian obat-
obatan masa lalu dan adanya riwayat alergi terhadap jenis obat kemu
dian dokumentasikan(Muttaqin, 2011).

d. Riwayat kesehatan keluarga

Biasanya klien mempunyai anggota keluarga yang pernah menderita
penyakit yang sama dengan klien yaitu gagal ginjal kronik, maupun
penyakit diabetes mellitus dan hipertensi yang bisa menjadi factor p
encetus terjadinya penyakit gagal ginjal kronik.
3. POLA PERSEPSI DAN PENANGANAN KESEHATAN \
Persepsi terhadap penyakit :
Biasanya persepsi klien dengan penyakit ginjal kronik mengalami kece
masan yang tinggi.
Biasanya klien mempunyai kebiasaan merokok, alkohol dan obat-
obatan dalam kesehari-hariannya.
4. POLA NUTRISI/METABOLISME
a. Pola Makan
Biasanya terjadi peningkatan berat badan cepat (edema), penurunan b
erat badan (malnutrisi), anoreksia, nyeri ulu hati, mual dan muntah.
b. Pola Minum
Biasanya klien minum kurang dari kebutuhan tubuh akibat rasa metali
k tak sedap pada mulut (pernapasan ammonia).
5. POLA ELIMINASI
a. BAB
Biasanya abdomen kembung, diare atau konstipasi.
b. BAK
Biasanya terjadi penurunan frekuensi urine <400ml/hari sampai anuri
a, warna urine keruh atau berwarna coklat, merah dan kuning pekat.
6. POLA AKTIVITAS /LATIHAN
 Biasanya kemampuan perawatan diri dan kebersihan diri terganggu dan
biasanya membutuhkan pertolongan atau bantuan orang lain.Biasanya k
lien kesulitan menentukan kondisi, contohnya tidak mampu bekerja dan
mempertahankan fungsi peran dalam keluarga.
7. POLA ISTIRAHAT TIDUR
Biasanya klien mengalami gangguan tidur , gelisah karena adanya nyeri
panggul,sakit kepala dan kram otot/kaki ( memburuk pada malam hari).
8. POLA KOGNITIF –PERSEPSI
biasanya tingkat ansietas pasien mengalami penyakit ginjal kronik ini pa
da tingkat asietas sedang sampai berat.
9. POLA PERAN HUBUNGAN
Biasanya klien tidak bisa menjalankan peran atau tugasnya sehari-
hari karena perawatan yang lama.

10. POLA SEKSUALITAS/REPRODUKSI

Biasanya terdapat masalah Seksual berhubungan dengan penyakit yang
di derita.
11. POLA PERSEPSI DIRI/ KONSEP DIRI
a. Body image/gambaran diri
Biasanya mengalami perubahan ukuran fisik, fungsi alat tubuh tergan
ggu, keluhan karena kondisi tubuh, pernah operasi, kegagalan fungsi t
ubuh, prosedur pengobatan yang mengubah fungsi alat tubuh
b. Role/peran
Biasanya mengalami perubahan peran karena penyakit yang diderita
c. Identity/identitas diri
Biasanya mengalami kurang percaya diri, merasa terkekang, tidak ma
mpu menerima perubahan, merasa kurang memiliki potensi
d. Self esteem/harga diri
Biasanya mengalami rasa bersalah, menyangkal kepuasan diri, menge
cilkan diri, keluhan fisik
e. Self ideal/ideal diri
 Biasanya mengalami masa depan suram, terserah pada nasib, merasa t
idak memiliki kemampuan, tidak memiliki harapan, merasa tidak berd
aya
11. POLA KOPING-TOLERANSI STRES
Biasanya klien mengalami factor stress contoh financial, hubungan dan
sebabnya, perasaan tidak berdaya, tidak ada harapan, tidak ada kekuatan
, menolak, ansietas, takut,marah, mudah tersinggung, perubahan kepriba
dian dan perilaku serta perubahan proses kognitif.
12. POLA KEYAKINAN NILAI
Biasanya tidak terjadi gangguan pola tata nilai dan kepercayaan.
13. PEMERIKSAAN FISIK
1) Keadaan Umum dan TTV

a) Keadaan umum klien lemah, letih dan terlihat sakit berat

b) Tingkat kesadaran klien menurun sesuai dengan tingkat uremia dim

ana dapat mempengaruhi sistem saraf pusat.

c) TTV : RR meningkat, tekanan darah didapati adanya hipertensi.

2) Kepala
a) Rambut : Biasanya klien berambut tipis dan kasar, klien sering sak
it kepala,
kuku rapuh dan tipis.
b) Wajah : Biasanya klien berwajah pucat
c) Mata
Biasanya mata klien memerah, penglihatan kabur, konjungtiva ane
mis, dan sclera tidak ikterik.
d) Hidung : Biasanya tidak ada pembengkakkan polip dan klien berna
fas pendek dan kusmaul
e) Bibir : Biasanya terdapat peradangan mukosa mulut, ulserasi gusi,
perdarahan gusi, dan napas berbau
f) Gigi : Biasanya tidak terdapat karies pada gigi.
3) Lidah : Biasanya tidak terjadi perdarahan
4) Leher : Biasanya tidak terjadi pembesaran kelenjar tyroid atau kelenja
r getah bening
5) Dada / Thorak
a) Inspeksi : Biasanya klien dengan napas pendek, pernapasan kussm
aul (cepat/dalam)
b) Palpasi : Biasanya fremitus kiri dan kanan
c) Perkusi : Biasanya Sonor
d) Auskultasi : Biasanya vesicular
6) Jantung
a) Inspeksi : Biasanya ictus cordis tidak terlihat
b) Palpasi : Biasanya ictus Cordis teraba di ruang inter costal 2 linea
deksta sinistra
c) Perkusi : Biasanya ada nyeri
d) Auskultasi : Biasanya terdapat irama jantung yang cepat
7) Perut / Abdomen
a) Inspeksi :Biasanya terjadi distensi abdomen, acites atau penumpuk

an cairan, klien tampak mual dan muntah

b) Auskultasi : Biasanya bising usus normal, berkisar antara 5-

35 kali/menit

c) Palpasi : Biasanya acites, nyeri tekan pada bagian pinggang, dan a

danya pembesaran hepar pada stadium akhir.
d) Perkusi : Biasanya terdengar pekak karena terjadinya acites.
8) Genitourinaria
Biasanya terjadi penurunan frekuensi urine, oliguria, anuria, distensi a
bdomen, diare atau konstipasi, perubahan warna urine menjadi kuning
pekat, merah, coklat dan berawan.
9) Ekstremitas
Biasanya didapatkan adanya nyeri panggul, odema pada ektremitas, k
ram otot, kelemahan pada tungkai, rasa panas pada telapak kaki,keter
batasan gerak sendi.
 10) Sistem Integumen
Biasanya warna kulit abuabu, kulit gatal, kering dan bersisik, adanya
area ekimosis pada kulit.
11) System Neurologi
Biasanya terjadi gangguan status mental seperti penurunan lapang per
hatian, ketidakmampuan konsentrasi, kehilangan memori, penurunan t
ingkat kesadaran, disfungsi serebral,seperti perubahan proses fikir dan
disorientasi. Klien sering didapati kejang, dan adanya neuropati perif
er.
(Muttaqin, 2011)
14. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1) Urine
a) Volume : kurang dari 400 ml/24 jam (oliguria) atau urine tidak ada
(anuria)
b) Warna : biasanya didapati urine keruh disebabkan oleh pus, bakteri
, lemak, partikel koloid, fosfat atau urat.
c) Berat jenis : kurang dari 1,015 (menetap pada 1,010 menunjukkan
kerusakan ginjal berat).
d) Osmolalitas : kurang dari 350 m0sm/kg (menunjukkan kerusakan t
ubular)
e) Klirens Kreatinin : agak sedikit menurun.
f) Natrium : lebih dari 40 mEq/L, karena ginjal tidak mampu mereabs
orpsinatrium.
g) Proteinuri : terjadi peningkatan protein dalam urine (3-4+)
2) Darah
a) Kadar ureum dalam darah (BUN) : meningkat dari normal.
b) Kreatinin : meningkat sampai 10 mg/dl (Normal : 0,5-1,5 mg/dl).
c) Hitung darah lengkap
(1) Ht : menurun akibat anemia
(2) Hb : biasanya kurang dari 7-8 g/dl
3) Ultrasono Ginjal : menetukan ukuran ginjal dan adanya massa, kista,o
bstruksi pada saluran kemih bagian atas.
 4) Pielogram retrograde : menunjukkan abnormalitas pelvis ginjal dan u
reter
5) Endoskopi ginjal : untuk menentukan pelvis ginjal, keluar batu, hemat
uria dan pengangkatan tumor selektif
6) Elektrokardiogram (EKG): mungkin abnormal menunjukkan ketidaks
eimbangan elektrolit dan asam/basa.
7) Menghitung laju filtrasi glomerulus : normalnya lebih kurang 125ml/
menit, 1 jam dibentuk 7,5 liter, 1 hari dibentuk 180 liter
B. Diagnosa Keperawatan

1) Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d hipersekresi jalan nafas

2) Gangguan pertukaran gas b/d perubahan membrane alveolus- kapiler

3) Penurunan curah jantung b/d penurunan aferload jantung

4) Gangguan mobilitas fisik b/d penurunan kekuatan otot

5) Defisit perawatan diri b/d kelemahan

6) Gangguan komunikasi verbal b/d hambatan fisik

C. Intervensi Keperawatan

NO MASALAH TUJUAN DAN INTERVENSI

KEPERAWATAN KRITERIA HASIL
1. Bersihan Jalan Setelah dilakukan tindakan Manajemen Jalan Nafas (186)
NafasTidak Efektif b/d keperawatan selama 1 x 2 O :
hipersekresi jalan nafas jam masalah bersihan jalan - Monitor pola nafas
(frekuensi dan kedalaman)
nafas dapat meningkat - Monitor bunyi nafas
dengan criteria hasil - Monitor sputum (jumlah,
warna, aroma)
1. Batuk efektif T :
meningkat
2. Produksi sputum - Posisikan pasien semi
menurun fowler
3. Ronchi menurun - Lakukan fisioterapi dada
4. Gelisah menurun - Lakukan penghisapan
5. Frekuensi nafas lendir<15 detik
membaik - Berikan oksigen jika perlu
6. Pola nafas membaik E :
- Anjurkan asupan cairan
2500ml/ hari jika tidak ada
kontraindikasi
- Ajarkan tehnikbatukefektif
K:
 - Kolaborasi pemberian
bronkodilator, ekspektoran,
mukolitik jika perlu

2. Gangguan Pertukaran Setelah dilakukan tindakan Pemantauan Respirasi (247)

Gas b/d perubahan keperawatan selama 1 x 3 O :
membrane alveolus – jam masalah pertukaran - Monitor pola nafas
(takipnea)
kapiler gas dapat meningkat - Monitor adanya produksi
dengan criteria hasil : sputum
- Auskultasi bunyi nafas
1. Bunyi nafas T :
tambahan menurun
2. Gelisah menurun - Atur interval pemantauan
3. Pco2 membaik respirasi sesuai kondisi
4. Po2 membaik pasien
5. Ph arteri membaik - Dokumentasikan hasil
6. Pola nafas membaik pemantauan
E:
- Jelaskan tujuan dan
prosedur pemantauan

3. Penurunan curah jantung Setalah dilakukan tindakan Perawatan Jantung (317)

b/d perubahan afterload keperawatan selama 1 x 3 O :
- Monitor tekanan darah
 jantung jam maka masalah curah - Monitor intake dan output
cairan
jantung dapat meningkat - Monitor saturasi oksigen
dengan criteria hasil : T:
1. Kekuatan nadi - Posisikan pasien semi
perifer meningkat fowler dengan kaki
2. Tekanan darah dibawah atau posisi
membaik nyaman
3. Lelah menurun - Berikan oksigen untuk
4. Batuk menurun mempertahankan saturasi
oksigen lebih dari 94%
E:
- Ajarkan pasien dan
keluarga mengukur intake
dan output cairan
K:
- Rujuk keprogram
rehabilitasi jantung

4. Deficit perawatan diri Setelah dilakukan tindakan O :

b/d kelemahan keperawatan selama 2 x 24 - Identifikasi kebutuhan alat
bantu kebersihan
jam masalah perawatan berpakaian dan makan
diri dapat meningkat - Siapkan keperluan pribadi
(tisu basah,listerin)
dengan criteria hasil : - Fasilitasi mandi, berikan
bantuan sesuai tingkat
1. Mempertahankan
kebutuhan pasien
kebersihan diri
 meningkat - Fasilitasi mengenakan
2. Mempertahankan pakaian
kebersihan mulut - Jaga privasi selama
meningkat berpaikan
- Lakukan oral hygiene
sebelum makan
- Aturposisi yang yaman
untuk makan dan minum
- Sediakan alat bantu BAK/
BAB (chateter urine)
E:
- Anjurkan melakukan
perawatan diri secara
konsisten
K:
- Kolaborasi pemberian obat
(ex. Analgesic,sesuai
indikasi
D. Implemetasi Keperawatan
Implementasi merupakan langkah keempat dalam tahap proses keperawatan
dengan melaksanakan berbagai strategi kesehatan (tindakan keperawatan)
yang telah direncanakan dalam rencana tindakan keperawatan.
E. Evaluasi Keperawatan
Evaluasi merupakan langkah terakhir dari proses keperawatan dengan cara
melakukan identifikasi sejauh mana tujuan dari rencana keperawatan
 DAFTAR PUSTAKA

Carpenito, Lynda Juall. (2000). Buku Saku Diagnosa Keperawatan. Edisi 8.

Jakarta : EGC
Doenges E, Marilynn, dkk. (1999). Rencana Asuhan Keperawatan : Pedoman
Untuk Perancanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien. Edisi 3.
Jakarta : EGC
Long, B C. (1996). Perawatan Medikal Bedah (Suatu Pendekatan Proses
Keperawatan) Jilid 3. Bandung : Yayasan Ikatan Alumni Pendidikan
Keperawatan
Price, Sylvia A dan Lorraine M Wilson. (1995). Patofisiologi Konsep Kllinis
Proses-proses Penyakit. Edisi 4. Jakarta : EGC
Smeltzer, Suzanne C dan Brenda G Bare. (2001). Buku Ajar Keperawatan
Medikal Bedah Brunner & Suddarth. Edisi 8. Jakarta :EGC\
Suyono, Slamet. (2001). Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Edisi 3. Jilid I II.
Jakarta.: Balai Penerbit FKUI
 2.9 WOC

DM Hipertensi Glumerolus Peny. Ginjal Uropati SLE Infeksi Kelainan Penyakit Nefrolitiasis Diabetic Obat
Nefritis Polikistik Obstruktif Kronis kongenital Vaskuler Kidney Nefrotaksik
Kronis Disease

Gangguan Tubulus Dan Glomerulus

Jaringan Ginjal Kurang Oksigen Dan Nutrisi

Penurunan fungsi nefron

Penurunan GFR

BUN dan Creatinin Meningkat

CKD

B1 (Breathing) B2 (Blood) B3 (Brain) B4 (Bladder) B5 (Bowel) Penimbunan Ureum B6 (Bone)

dan kalsium dipori –
pori kulit
Penurunan Penimbunan Penurunan Ginjal Retensi Penumpukan
Penumpuk Peningkatan Pengaktifa
kemampuan sampah metabolik prodeuksi Tidak Dapat aid an Na zat toksik
an sampah aktivitas sistem n vit.D
ginjal dalam eritropoitin membuang Kulit kekuningan,
metabolik RAA Terpasang oleh ginjal
mengekskresi kalium gatal, dan pecah - ventilator terganggu
H+ Ureum Menumpuk melalui Penurunan pecah
Gangguan
pada rongga paru Penurunan urine produksi Toksin Retensi air dan metabolism
dan pleura jumlah urine menembu Na protein
PePH,HCO3 Keterbatasan Gangguan
eritrosit k saluran Kerussakan
anggota gerak Absrobsi
hyperkalemia drah integritas
Gangguan proses kalsium
Asidosis Iritasi diotak Penurunan Anoreksia, kulit
difusi oleh usus
Metabolik Saluran (BBB) Produksi Urin nausea,
Kencing vomitus
 Resiko Penurunan Merangsan
Pernafasan Sesak, nyeri anemia Gangguan Respon Merusak Oliguria,anuri Deficit kekuatan g kelenjar
Kusmaul dada konduksi hipotalamus selaput Nutrisi otor paratiroid
jantung mengeluark meylin mengeluar
Deficit kan PTH
Produksi an mediator Gangguan
Pola Nafas Perawatan
Ketidakedekuat O2 dalam kimiawi eliminasi Terpasang Gangguan
Tidak Efektif Diri
an pengeluaran darah Aritmia (bradikinin) Uri Chateter mobilitas
Penurunan
sputum menurun kesadaran fizik Reabsobrsi
kalsium
Penurunan Nyeri Akut tulang
Resiko
Suara Ronchi kelelahan Curah infeksi
Resiko
Jantung Cidera
Penggunaan alat
Intoleransi Osteoporosis
antu nafas Akvitas
ventilator
Resiko
Jatuh
Bersihan Jalan
Nafas Tidak
Efektif
 ASSESSMENT BY USING
REVIEW OF CATEGORIES WITH NURSING DIAGNOSTIC
STANDARDS (SDKI)

A. IDENTITAS PASIEN IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB

Nama : Ny Ro Nama : Ny. Ma
Umur : 63 tahun Umur : 45 tahun
Jenis kelamin : Perempuan Jenis kelamin : Perempuan
Suku : Jawa Suku : Jawa
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan :- Pendidikan : SMA
Alamat : Lamongan Alamat : Surabaya
Diagnose Medis : CKD, Gagal nafas, CHF, ALO Pneumoni, PJK
B. RIWAYAT KEPERAWATAN
1. Riwayat penyakit sekarang
Pada tanggal 22 februari 2020 pasien datang ke HD untuk melakukan hemodialisa secara
berkala selama HD 4,5 jam pasien mengalami penurunan kesadaran dengan GCS 213
TD: 154/67 mmHg, N: 80 x/menit, RR : Gasping (29x/menit), Spo2 50% setelah
dilakukan tindakan bagging jackson Rees: 87% dan dilakukan intubasi injeksi miloz 2,5
mg, neveron 25 mg, terpasang ETT, kedalaman 21 cm suara nafas simetris dari tepi
kanan lalu pasien dipindahkan ke ICU pada 17.30 post intubasi ETT dengan GCS 3x4
2. Riwayat penyakit sebelumnya
Hipertensi : (+)

Diabettes : (-)

CKD : (+) + HD Reguler

3. Riwayat kesehatan keluarga

Keluarga pasien mengatakan dari nenek kakek ibu dan bapaknya tidak memiliki riwayat penyakit
seperti yang diderita ibunya, hanya bapak yang memiliki hipertensi.

4. Genogram
Keterangan :

Meninggal

Pasien

Laki laki

Perempuan
 KATEGORI FISIOLOGIS
SUB KATEGORI RESPIRASI
DS :
Pasien mengisyaratkan sesak dan sulit bicara
Pasien mengisyaratkan Lelah
Pasien mengatakan khawatir akan kerusakan mesin
Pasien mengatakan tiba – tiba sesak saat berbaring
Lain – lain…………………………………………

DO :
- Nadi karotis Teraba Tidak Teraba
- Obstruksi jalan nafas Ya Tidak

- Penggunaan otot bantu nafas Ada Tidak Ada

Vesikuler Ronchi Wheezing
- Suara nafas
Lokasi :
+ +
+ +
+

- Sumbatan jalan napas Snoring Gurgling Stidor

- Agitasi Ya Tidak
- Sianosis Ya Tidak
- Alat bantu nafas Nasal Kanul (2 – 4 Lpm)
Rebraiting Mask (4 – 8 Lpm)
Non Rebraiting Mask (8 – 10 Lpm)
Jackson Risk (10 – 15 Lpm)
Ventilator
Mode : SimV
- Monitoring Ventilator
Fio2 : 30
PEEP : 5
- Bentuk hidung Simetris Deformitas

- Ukuran hidung Normal Bengkak

Normal (Warna Kulit) Merah
- Warna hidung
Ada Tidak Ada
- Lesi
Lembab Kering
- Mukosa hidung
Efektif Tidak Efektif
 Ada : Berlebih Meconium
- Batuk
Obstruksi
- Sputum
Kuning Coklat Kental

Berdarah Kehijauan
- Warna sputum
Ada Pembengkakan Tidak Ada Pembengkakan

- Bentuk leher
Normal Abnormal
Ya Tidak
- Warna integritas
Normal Pigeont Chest
- Pembesaran kelenjar tiroid
Barrel Chest Funnel Chest
- Bentuk dada
Simetris Asimetris
Dyspnea Gasping Orthopnea
- Pengembangan paru
Takipnea Hiperventilasi Hipoventilasi
- Pernafasan
Kussmaul Cheyne-stokes
Ya Tidak
Nilai : pco2= 33 po₂= 64 pH= 7,2
- Diaforesis

- Blood gas analisa Menurun Meningkat

Menurun Meningkat
PCO2 (35-45 mmHg)
Menurun Meningkat
PO2 (80-100 mmHg)
Menurun Meningkat
PH (7,35-7,45)
Volume tidal Menurun Meningkat

SaO2 (95-100%) Asidosis Respiratorik

- Arterial Blood Gas Asidosis Metabolik

Alkalosis Respiratorik
Alkalosis Metabolik

MASALAH KEPERAWATAN :
1. Bersihan Jalan Nafas Tidak Efektif b/d hipersekresi jalan nafas d/d infeksi saluran napas, batuk tidak
efektif, , Sputum berlebih berwarna Kuning, pasien gelisah , RR : 29 x/menit , terdengar suara nafas
ronchi
2. Gangguan Pertukaran Gas b/d perubahan membrane alveolus – kapiler d/d Pco2 menurun, Po2
 menurun, Ph arteri menurun, terdapat bunyi nafas tambahan (ronchi), pasien gelisah, RR: 29 x/menit
SUB KATEGORI SIRKULASI
DS :
Pasien mengisyaratkan sesak nafas
Pasien mengisyaratkan Lelah
Pasien mengatakan tiba – tiba sesak saat berbaring
Pasien mengatakan khawatir akan kerusakan mesin
Pasien mengatakan jantung berdebar
Pasien mengatakan batuk
Pasien mengatakan cemas dan gelisah
Pasien mengatakan kesemutan (paratesia)
Pasien mengatakan nyeri ekstremitas
Lain – lain…………………………………………
- Nadi Meningkat(>150xmenit)
Menurun (<50x/menit)
Nadi : 80 x/menit
- Tekanan darah Sistolik meningkat >120mmHg
Diastolik meningkat >80mmHg

Sistolik menurun ( <90 mmHg)

Diastolik menurun (<60 mmHg)
TD Sistolik : 154 mmhg
TD Diastolik : 67 mmhg
RR meningkat >20x/mnt
- Respiration rate
RR menurun <16x /mnt
RR : 29 x/menit
- Suhu tubuh Suhu tubuh meningkat >37,5c

Suhu tubuh menurun <34,5 C

Suhu tubuh : 36,9°C
- Gambaran EKG Aritmia Letal
VT VF Asistole PEA

- Gambaran EKG Aritmia Mayor AV Block derajat 2 tipe 2

AV Block Total
 Takiaritmia

Bradiaritmia
SVT (Supra Ventricular Tachycardi)
VES ( Ventricular Extra Sistole

Reguler Irreguler
- Perubahan irama jantung
Distensi vena jugularis Edema
- Perubahan preload
CVP Meningkat CVP Menurun
m Murmur Jantung

Pulmonary artery wedge plessure menurun

Dyspnea TD meningkat atau Menurun

- Perubahan after load
Nadi perifer teraba lemah CRT >3 detik

Oliguria Sianosis Warna kulit pucat

Batuk Ortopnea

Edjection Fraction menurun

- Perubahan kontraktilitas
Suara Jantung : S1 S2 S3 S4

Hangat kering merah (HKM)

- Akral
Pucat Basah

- Turgor kulit Menurun Normal

- Perdarahan
Ada
Jumlah :……………….. ……………………
MASALAH KEPERAWATAN :
Penurunan curah jantung b/d perubahan afterload jantung d/d tekanan darah meningkat, warna kulit
pucat, CRT >3 detik, nadi perifer teraba lemah, TD : 154/67 mmhg, N: 80 x/menit disertai penyakit
penyerta CHF, ALO, Pneumoni, PJK
SUB KATEGORI NUTRISI DAN CAIRAN
DS :
Pasien mengatakan cepat kenyang setelah makan
Pasien mengatakan kram abdomen/nyeri perut
Pasien mengatakan tidak nafsu makan
Pasien mengatakan tidak bisa kentut (flatus)
Pasien mengatakan ingin/sering mual
Pasien mengatakan sesak nafas saat berbaring
Pasien mengatakan badannya terasa lemah
Pasien mengatakan selalu ingin minum (mengeluh haus)
Pasien mengatakan ingin makan sesuatu untuk meningkatkan asupan nutrisinya
Pasien mengatakan mengantuk dan kepala terasa pusing
Pasien mengatakan selalu ingin makan (mengeluh lapar) dan mulut kering
Pasien mengatakan cemas saat menyusui
Lain-lain, .............................................................................................................................................
- Pola makan Frekuensi 6x/hari
Porsi : 6x 150 Jenis Makanan : susu
Diet : sonde nefrisol
- Nasogastrik tube Ya Tidak
ukuran : 18 kedalaman 55
- Distensi abdomen Ya Tidak
- Hepatomegali Ya Tidak
- Asites abdomen Ya Tidak
- Sklera Normal Ikterik
- Kulit Kuning (Neonatus) Sianosis Pucat
- Hematrokit (38,8%-50%) Menurun Meningkat Nilai : 31,6
- Hemoglobin (13-18 gr/dl) Menurun Meningkat Nilai : 10,4
- Serum Albumin (3,5-4,5 g/dl) Menurun Meningkat Nilai :
- GDA (<200 gr/dl) Normal Menurun Meningkat Nilai : 343
- Volume urine Menurun Meningkat
- Volume residu lambung Menurun Meningkat
- Regurgitasi Ya Tidak
- Keringat dingin Ya Tidak
- Muntah Ya Tidak
Jumlah : .................. Warna : ....................
- Berat Badan
Menurun Meningkat
BB: 60 Kg
TB: 100 Cm

- JVP Menurun Meningkat

- Membran Mukosa Kering Lembab Pucat Kuning

- Bising Usus (5-30x/menit) Normal Hiperaktif

Hipoaktif Tidak ada

- Penggunaan otot menelan Kuat Lemah

- Sariawan Ya Tidak

- Rambut rontok Ya Tidak

- Diare Ya Tidak
Frekuensi: - x/hari
Konsistensi : - Warna : -

- Flatus Ya Tidak

- Lain – lain
MASALAH KEPERAWATAN :
Tidak ditemukan masalah keperawatan
SUB KATEGORI ELIMINASI
DS :
 Pasien mengatakan kencing sedikit tapi sering
 Pasien mengatakan tidak bisa kencing
 Pasien mengatakan sering mengompol
 Pasien mengatakan tidak dapat mengontrol BAB
 Pasien mengatakan sering kencing malam hari
 Pasien mengatakan kencing tidak sadar
 Pasien mengatakan anyang-anyangan (Hesitancy)
 Lain – lain : .................................................
- Gangguan Berkemih
Hestinasi
Urgensi
Dysuria
Inkontinensia Urin
 Hematuria
Nokturia
Dribbling
- Urin Frekuensi : x/Hari
Jumlah : 1000 cc/24 Jam
IWL : 600 (BB x 10)
Intake – output = 1600 + 1170 = -430

Hypervolemia
Hipovolemia
- Hypervolemia
Kadar Natrium
Nilai : 134

BUN
Nilai : 25

Hematokrit
Nilai : 31,6

Berat Jenis Urine

Nilai : -
- Gangguan BAB
Ya
 Konstipasi
 Diare
 Tidak Mampu Mengontrol Pengeluaran Feses
Tidak
- Fekal Frekuensi : 2 hari sekali x/Minggu
- Tekstur Feses
Lembek
Keras
Cair
Berlendir
- Warna
Kuning
Merah darah
Coklat
Hitam
- Peristaltic usus (5 – 30x/menit)
Meningkat
Menurun
- Terpasang kateter
Ya
Tidak
- Jenis Kateter
Kondom Kateter
Intermitten Kateter
Dower Kateter
Ukuran : 18
- Distensi Kandung Kemih
Ya
Tidak
Lain – Lain
MASALAH KEPERAWATAN :
Tidak ditemukan masalah keperawatan
 SUB KATEGORI AKTIFITAS DAN ISTIRAHAT
DS :
Pasien mengeluh sulit menggerakkan extremitas
Pasien mengatakan nyeri saat bergerak
Pasien mengatakan enggan melakukan pergerakan
Pasien merasa cemas saat bergerak
Pasien mengeluh sulit tidur
Pasien mengeluh sering terjaga
Pasien mengeluh tidak puas tidur
Pasien mengeluh pola tidur berubah
Pasien mengeluh istirahat tidak cukup
Pasien mengeluh kemampuan beraktifitas menurun
Pasien mengeluh lelah / lemah
Pasien mengeluh energi tidak pulih walaupun telah tidur
Pasien merasa kurang tenaga
Pasien mengatakan libido menurun
Pasien merasa bersalah tidak mampu menjalankan aktifitas
Pasien mengexpresikan keinginan untuk meingkatkan tidur
Pasien mengatakan tidak menggunakan obat tidur
Lain lain : .............................................
- Ektremitas Ada kelainan : Hiperekstensi Ektremitas
Jari-jari meregang
Tangan mengenggam
Sulit menggerakkan tangan dan
kaki
Tidak ada kelainan
- Rentang gerak Gerakan terkoordinasi
Gerakan tidak terkoordinasi
Rentang gerak menurun
- Skala Kekuatan otot
4 4
3 3

Ket : 5 : otot berfungsi normal dan mampu melawan tahanan

maksimal
4 : otot mampu berkontrasi dan menggerakkan tubuh
melawan tahanan minimal
3 : otot dapat berkontraksi dan menggerakkan tubuh
secara penuh melawan gaya gravitasi
2 : otot dapat berkontraksi tetapi tidak bisa
menggerakkan bagian tubuh melawan gravitasi
1 : terjadi kontraksi otot namun tidak ada gerakan
0 : otot tidak dapat melakukan kontraksi yang bisa
terlihat

- Nyeri saat bergerak Ya Tidak

- Kekakuan sendi Ya Tidak

- Tremor Ya Tidak

- Fisik lemah Ya Tidak

- Kontraktur Ya Tidak

- Parase Ya Tidak

- Paralise Ya Tidak

- Hemiparase Ya Tidak

- Frekuensi jantung meningkat Ya Tidak

- Gangguan tidur Insomnia Narkolepsi/ Sleep Disorder

Hipersomnia Parasomnia
Sleep apnea Sleep paralisis

MASALAH KEPERAWATAN :

Gangguan Mobilitas Fisik Berhubungan Dengan Penurunan Kekuatan Otot Ditandai Dengan
Rentang Gerak Room Menurun Dan Kekuatan Otot Menurun
 SUB KATEGORI NEUROSENSORI
DS :
Pasien mengatakan sakit kepala
Pasien mengatakan nyeri dada
Pasien mengatakan salah satu anggota badan terasa panas seperti ditusuk-tusuk (parestesia)
Pasien mengatakan pandangan kabur
Pasien mengatakan pernah mengalami lupa terhadap sesuatu
Pasien mengatakan tidak mampu mengingat sesuatu atau sebuah informasi
Pasien mengatakan tidak mampu mengingat perilaku/sikap yang sudah pernah dilakukan
Pasien mengatakan susah menelan
Pasien mengatakan tidak mau makan (menolak makan)
Pasien mengatakan sering terbangun dimalam hari
Pasien mengatakan kurang minat/percaya diri dalam menyelesaikan perilakunya (motivasi)
Lain-lain, .............................................................................................................................................
- Pupil Isokor Unisokor
- Sindrom horner Ya Tidak
- Kesadaran Composmentis Apastis Delirium
Somnolen Sopor Semi koma
Koma
- GCS Nilai : 4x6
- Gelisah Ya Tidak
- Tersedak Ya Tidak
- Batuk saat makan dan minum Ya Tidak
- Hematemesis (Muntah darah) Ya Tidak
Jumlah : .........................
- Odinofagia Ya Tidak
- Bruksisme (Gertakan gigi) Ya Tidak
- Tekanan intrakranial (TIK) >20 mmHg Ya Tidak
- Papilledema (Bengkak area mata) Ya Tidak
- Lain-lain :
MASALAH KEPERAWATAN :
Tidak ditemukan masalah keperawatan
 SUB KATEGORI REPRODUKSI DAN SEKSUALITAS
DS :
Pasien mengatakan Aktivitas seksual berubah
Pasien mengatakan hubungan seksual tidak memuaskan
Pasien mengatakan adanya perubahan peran seksual
Pasien mengatakan nafsu seksual berubah
Pasien mengatakan adanya perubahan ketertarikan pada pasangan
Pasien mengatakan bahwa dirinya akan melakukan persalinan di rumah sakit / bidan
Pasien mengatakan selalu menjaga pola hidup ketika hamil
Pasien mengatakan perilaku seksual berubah
Lain – lain, ………….
- Riwayan menstruasi Teratur Tidak teratur
Menarche..............Tahun ...............kali perhari
- Siklus ................Hari
- Banyaknya Keluhan.......................
- Lamanya
Ya Tidak
- Dada dan aksila Merencanakan persalinan di rumah sakit/ bidan
Pembesaran payudara Persalinan normal atau caesar

- Sikap proaktif (persalinan) Persalinan dengan dokter/tenaga kesehatan yang lain

Melengkapi Persiapan pasca persalinan

MASALAH KEPERAWATAN :
Tidak ditemukan masalah keperawatan (tidak terkaji)

KATEGORI PSIKOLOGIS
SUB KATEGORI NYERI DAN KENYAMANAN
DS :
Pasien mengatakan merasa tidak nyaman
Pasien mengatakan tidak bisa tidur
Pasien mengatakan badan terasa dingin (kedinginan)
Pasien mengatakan badan terasa gatal semua
 Pasien mengatakan ingin muntah/mual
Pasien mengatakan mulut terasa asam dan pahit
Pasien mengatakan nyeri disalah satu anggota tubuhnya
Pasien mengatakan merasa tertekan
Pasien mengatakan ada perasaan takut akan terjadi cedera ulang pada dirinya
Pasien mengatakan perineum terasa tertekan
Lain-lain, .............................................................................................................................................

- Intensitas nyeri Pagi hari Malam hari Sering ...... x/menit

- Karakteristik
nyeri Paliatif Istirahat Aktivitas
Quality Cenut - cenut seperti ditusuk – tusuk
Terbakar
Regio Ekstremitas Atas,................................................
Ekstremitas Bawah,..............................................
Severity

Time Hilang timbul Menjalar / Menyebar

Terus menerus
- Wajah Meringis Ya Tidak
- Kontraksi Uterus Ada Tidak Ada
- Lokasi Pembengkakan (odema)

Lengan / Bahu Payudara

Tangan / pergelangan abdomen
Panggul kaki/pergelangan kaki
Area Rektum (Hemoroid)
- Produksi saliva
Berlebihan Sedikit
- Anoreksia
Ada Tidak ada
- Bersikap protektif diri
Ada Tidak ada

MASALAH KEPERAATAN :
Tidak ditemukan masalah keperawatan
 SUB KATEGORI INTEGRITAS EGO
DS :

Pasien mengatakan bingung dan khawatir terhadap

sesuatu Pasien mengatakan sulit berkonsentrasi
Pasien mengatakan badan terasa tidak berdaya
Pasien mengatakan tidak mau makan terlalu banyak/menurunkan berat badan secara berlebihan
Pasien mengatakan merasa sedih
Pasien mengatakan selalu mengalami mimpi buruk
Pasien mengatakan tidak bisa menerima apa yang sudah terjadi pada dirinya Pasien mengatakan
dirinya tidak berguna
Pasien mengatakan hidupnya tidak berguna/tidak bermakna Pasien mengatakan merasa
bersalah/merasa asing
Pasien mengatakan kurang percaya diri akibat kehilangan salah satu anggota tubuhnya
Pasien mengatakan perasaan negatif tentang perubahan tubuhnya
Pasien mengatakan perubahan gaya hidupnya
Pasien mengatakan bingung dengan berbagai macam nilai budaya yang berbeda-beda Pasien
mengatakan adanya perubahan persepsi pada dirinya
Pasien mengatakan selalu mendengar suara/bisikan
Pasien mengatakan dirinya kesal terhadap sesuatu
Pasien mengatakan tidak suka dipuji/menolak penilaian positif tentang dirinya
Pasien mengatakan bahwa dirinya sudah putus asa terhadap sesuatu
Pasien mengatakan tidak selera makan
Pasien mengatakan dapat menerima kelebihan dan keterbatasan pada dirinya
Pasien mengatakan percaya diri terhadap sesuatu/apapun
Pasien mengatakan dirinya frustasi terhadap kegiatannya
Pasien mengatakan kurang kontrol diri terhadap sesuatu Pasien mengatakan merasa malu dan
tertekan
Pasien mengatakan tidak menerima kelemahan akan dirinya sendiri
Pasien mengatakan tidak mampu menyelesaikan setiap masalahnya
Pasien mengatakan tidak takut akan kematian
Lain-lain, .............................................................................................................................................
- Perasaan kecemasan Cemas Mudah tersinggung
 Menyendiri Ketegangan
Berbicara pelan Bergantung pada oranglain
- Ketegangan lesu Mudah menangis
Mudah terkejut Gemetar
Gelisah Tidak tenang
Menolak interaksi Marah - marah
- Gangguang Tidur Sukar tidur Terbangun di malam hari
Tidak Nyenyak Bangun dengan lesu
Banyak mimpi
- Perasaan Depresi Kurangnya minat Tampak Sedih
Terbangun dini hari Perasaan berubah – ubah
Perilaku menyerang (agresi) Curiga
Bicara sendiri
- Gangguan Kecerdasan Sulit berkonsentrasi Daya ingat buruk
Kontak mata buruk
- Gejala Kardiovaskuler Berdebar Nyeri dada
Lemas Nadi meningkat
- Gejala Respiratori Sering menarik nafas Sesak
Perasaan Tercekik Perasaan tertekan
- Gejala Gastrointestinal Nyeri perut Perut kembung
Mual Muntah
- Gejala Urogenital Sulit BAB Diare
Sulit BAK Amenorrhoe Poliuria

- Gejala Otonom Mulut kering Muka merah

Mudah berkeringat Pusing
- Tingkah laku saat wawancara Panik Jari gemetar
Kerut kening Nafas cepat dan pendek
Masalah Keperawatan :
Tidak ditemukan masalah keperawatan
 KATEGORI PERILAKU
SUB KATEGORI KEBERSIHAN DIRI
DS :
Pasien menolak di lakukan perawatan diri
Pasien menanyakan masalah yang di hadapi
Pasien mengekspresikan keinginan untuk mengelola masalah kesehatan dan pencegahannya
Pasien mengekspresikan tidak adanya hambatan yang berarti dalam mengintegrasikan program yang
di tetapkan untuk mengatasi masalah kesehatan
Pasien mampu menggambarkan berkurangnya fakto resiko terjadinya masalah kesehatan Pasien
menunjukan perilaku upaya peningkatan kesehatan
Pasien menolak menjalani perawatan dan pengobatan Pasien menolak mengikuti anjuran
Pasien mengungkapkan tidak memahami masalah kesehatan yang di derita
Pasien mengungkapkan kesulitan menjalankan perawatan dan pengobatan yang di tetapkan

- Kemampuan personal
hygiene Mandi Tidak mampu Mandiri

Makan/minum Tidak mampu Bergantung pada orang lain

Mandiri
- Kebersihan diri (cuci rambut,gosok
Tidak mampu Bergantung pada orang lain
gigi,potong kuku)

Mandiri
- Bepakaian
Tidak mampu Bergantung pada orang lain

- Penggunaan jamban (masuk dan keluar)

Mandiri
Tidak mampu Bergantung pada orang lain

- Toilet training (berkemih) Mandiri

Tidak Terkendali Kadang tak terkendali

Mandiri
- Mobilisasi (berpindah atau berjalan)
Tidak Mampu
Mampu dengan kursi roda Bergantung dg
orang lain
MASALAH KEPERAWATAN :

Defisit Perawatan Diri Berhubungan Dengan Kelemahan Ditandai Dengan Ketidakmampuan

Untuk Melakukan Perawatan Secara Mandiri

KATEGORI RELASIONAL
SUB KATEGORI INTERAKSI SOSIAL
DS :
Pasien merasa tidak nyaman dengan situasi sosial
Pasien merasa sulit menerima atau mengkomunikasikan perasaan
Pasien merasa sulit mengungkapkan kasih sayang
Keluarga tidak mampu mengungkapkan perasaan secara leluasa
Pasien mengatakan merasa ingin sendirian
Pasien mengatakan merasa tidak aman di tempat umum
Pasien mengatakan merasa berbeda dengan orang lain
Pasien mengatakan merasa asyik dengan pikiran sendiri
Pasien mengatakan merasa tidak mempunyai tujuan yang jelas
Pasien mengatakan keinginan untuk meningkatkan peran untuk menjadi orang tua
Anak / anggota keluarga mengexpresikan kepuasan dengan lingkungan rumah
Anak / anggota keluarga mengungkapkan harapan yang realistis
Pasien / keluarga mengexpresikan keinginan untuk meningkatkan dinamika keluarga
Keluarga mengatakan khawatir klien akan kembali di rawat dirumah sakit
Keluarga mengatakan khawatir tentang kelanjutan perawatan klien
Keluarga mengatakan khawatir tentang ketidak mampuan pemberi asuhan dalam merawat klien
Pasien / keluarga mengungkapkan kepuasaan dengan bayi
Lain- lain : ............................
- Kenyamanan dengan situasi sosial Nyaman Tidak nyaman
- Dapat berkomunikasi dengan orang lain Ya Tidak
- Responsif atau Ada ketertarikan dengan orang Ada Tidak ada
lain
- Sulit mengungkapkan perasaan Sulit Tidak sulit
- Mengalami Kecemasan Ya Tidak
- Kontak mata Ada Tidak ada
- Perilaku sesuai usia Ya Tidak
- Berbicara dan mendengar Mampu Tidak mampu
- Gangguan komunikasi Afasia Disfasia Apraksia
Disleksia Disartria Afonia
- Hubungan dengan keluarga Dislalia Pelo Gagap
- Menarik diri Baik Tidak baik
- Interaksi dengan orang lain atau lingkungan Ya Tidak
- Memiliki tujuan hidup Dapat berinteraksi Tidak dapat berinteraksi
- Afek Ya Tidak
Datar Sedih Labil Tumpul
- Kondisi difabel Inapropriate
- Peran dalam keluarga Ya Tidak
Kakek Nenek Ayah Ibu
- Dinamika keluarga Suami Istri Anak
Ada : ........................................................
- Memahami fungsi peran Tidak
- Harapan terpenuhi Ya Tidak
- Kepuasan dalam menjalani peran Ya Tidak
- Strategi koping Puas Tidak puas
- Konflik peran Memiliki Tidak memiliki
Ada : ..................................
- Depresi Tidak
Mayor Kronis (Dysthmic) Situasional
Seasonal affective disorder
Gangguan bipolar Depressi post partum
Depresi pre menstrual
- Dukungan sosial Ada Tidak ada
Optimal Tidak optimal
- Bounding attachment
Ya Tidak
- Berperilaku positif dalam peran
Khawatir : tidak bisa melakukan tugasnya sebagai
- Kekhawatiran menjalankan peran sebagai nenek
orang tua Tidak khawatir
- Kekerasan dalam rumah tangga Mengalami Tidak mengalami
- Distress Psikologis Mengalam Tidak mengalami
- Lain lain ………………………………..

MASALAH KEPERAWATAN :
Gangguan Komunikasi Verbal b/d hambatan fisik d/d terpasang ETT, tidak mampu bicara, afonia

KATEGORI LINGKUNGAN
SUB KATEGORI KEAMAAN DAN PROTEKSI
DS :
Pasien mengatakan suka berbicara dengan kata kasar
Pasien mengatakan selalu berbiacara dengan suara keras
Pasien mengatakan selalu berbicara dengan kata mengancam
Pasien mengatakan tidak selera makan
Pasien mengatakan tidak merasa nyaman
- Kerusakan jaringan atau lapisan kulit Kering Bersisik Mengelupas
Melepuh Kemerahan Abrasi
Laserasi
- Hematoma Ya Tidak
- Nyeri pada kulit ataujaringan Ya Tidak
- Perdarahan pada kulit atau jaringan Ya Tidak
- Suhu tubuh Meningkat (>37,5 C)
Menurun (<34 C) Nilai: 36,9 0C
- Kulit merah Ya Tidak
- Kejang Ada : Tonik-Klonik Petit-mal
Tonik Atonik Klonik
Mioklonik
Tidak
- Menggigil Ya Tidak
- Akrosianosis Ya Tidak
- Hipoglikemia (<60-70 mg/dL) Ya Tidak
- Tanda Hipoksia Nilai : ........................
Napas pendek dan cepat
Detak jantung cepat
Warna kulit kebiruan
Lemas Linglung atau bingung Kehilangan kesadaran
Berkeringat Batuk Rasa seperti dicekik
Napas berbunyi (Mengi)
- Piloereksi Ya Tidak
Ya Tidak
- Vasokontriksi
Ya Tidak
- Kutismemorata (Neonatus)
Baik
- Keadaan luka oprasi
Tidak baik : Membuka Edema
Waktu Penyembuhan
memanjang
Ada : ........................ Tidak
- Riwayat alergi
Ada : ...................... Tidak
- Riwayat perilaku menyimpang
Penganiayaan masa anak-anak
- Riwayat gangguan psikologis
Riwayat bunuh diri
Remaja homoseksual
Gangguan psikiatrik
Penyakit psikiatrik
Penyalahgunaan zat
- Masalah sosial Berduka Tidak berdaya Putus asa
Kesepian Kehilangan hubungan
Isolasi sosial
 Post traumatic stress disorder (PTSD)

- Riwayat cedera Ada Tidak

- Perubahan fungsi kognitif Skor MMSE : .........................

Skor 27 – 30 : Kognitif Normal Skor
21 – 26 : Dimensia Ringan
Skor 10 – 20 : Dimensia Sedang / Moderat Skor
<10 : Dimensia Berat

- Perubahan Psikomotor Skor Indeks Katz : ....................

- Kelainan tulang belakang Lordosis Kifosis Skoliosis

- Jumlah paritas ........................................

- Riwayat kehamilan Hamil ke : ......................

Ukuran janin : ................
Gagguan janin : ..............
Nyeri pada jalan lahir : Ya Tidak

- Riwayat Pembedahan Ada : ........................... Tidak

- Tanda infeksi Calor (Panas) Dolor (Rasa sakit /Nyeri)

Rubor (Kemerahan) Tumor (Pembengkakan)

Functiolaesa (Perubahan fungsi)

- Riwayat penyakit kronis DM AIDS PPOK

Ketuban Pecah Dini (KPD) Kanker Gagal ginjal
Lymphedema Leukositopenia
Gangguan Fungsi Hati
Lain – lain : Hipertensi

- Bedress Ya Tidak

- Gangguan kepribadian Ada : Skizotipal Paranoid

Skozoid BorderLine
Histrionik Narsistik
Anankastik Avoidant
 Dependent Antisosial
Lain – lain : .............................
- Perilaku kekerasan Tidak
Ada : Mengumpat Suara keras
Bicara ketus Mengancam
Menyerang orang lain Melukai diri
Merusak lingkungan Pandangan tajam
Postur tubuh kaku

- Cedera otak Tidak

Ada : COB COS COR

- Dehidrasi
Tidak
Ada
Dehidrasi Berat
Dehidrasi Sedang
Dehidrasi Ringan
MASALAH KEPERAWATAN :
Tidak ditemukan masalah keperawatan
 DAFTAR PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Bersihan Jalan Nafas Tidak Efektif b/d hipersekresi jalan nafas d/d infeksi
saluran napas, batuk tidak efektif, , Sputum berlebih berwarna Kuning, pasien
gelisah , RR : 29 x/menit , terdengar suara nafas ronchi

2. Gangguan Pertukaran Gas b/d perubahan membrane alveolus – kapiler d/d

Pco2 menurun, Po2 menurun, Ph arteri menurun, terdapat bunyi nafas
tambahan (ronchi), pasien gelisah, RR: 29 x/menit

3. Penurunan curah jantung b/d perubahan afterload jantung d/d tekanan darah
meningkat, warna kulit pucat, CRT >3 detik, nadi perifer teraba lemah, TD :
154/67 mmhg, N: 80 x/menit disertai penyakit penyerta CHF, ALO, Pneumoni,
PJK

4. Gangguan Mobilitas Fisik Berhubungan Dengan Penurunan Kekuatan Otot

Ditandai Dengan Rentang Gerak Room Menurun Dan Kekuatan Otot
Menurun

5. Defisit Perawatan Diri Berhubungan Dengan Kelemahan Ditandai Dengan

Ketidakmampuan Untuk Melakukan Perawatan Secara Mandiri

6. Gangguan Komunikasi Verbal b/d hambatan fisik d/d terpasang ETT, tidak
mampu bicara, afonia
 E. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Nama Pasien : Ny Ro No.Rm :551XXX
Usia : 63Tahun Tgl. Pemeriksaan :
PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI RUJUKAN KETERANGAN
Hematologi
Darah Lengkap
Hb 10,4 g/dl 12,8 – 16,8
Leukosit 13,250 Mm3 4.500 – 13.500
Trombosit 127.000 Mm3 150.000 – 440.000
Hematocrit 31,6 % 33 – 45 Menurun
GDA 343 Mg/dl 50 – 140 Meningkat
BUN 25 Mg/dl 6 – 20 Meningkat
Creatinine Serum 2,9 Mg/dl <1.2 Meningkat
SGOT 73 u/l <40 Meningkat
SGPT 41 u/l <41
Albumin 4,3 g/dl 3,5 – 5,2
Kalium 3,9 Mmol/L 3,6 – 5,0
Natrium 134 Mmol/L 136 – 145
Clorida 95 Mmol/L 96 - 106
Blood Gas
Measured 37,0 C
Ph 7,280 -
Pco2 33 Mmhg
Po2 64 Mmhg
Temp-coreted 37,5 C
Ph (T) 7.290 -
Pco2 (T) 34 Mmhg
Po2 (T) 66 Mmhg
Hco3- 23,5 Mmol/L
Hco3std 25,0 Mmol/L
Tco2 24,5 Mmol/L
Beecf -0,3 Mmol/L
Be (B) 0,2 Mmol/L
So2c 93 %
A-aDo2 105 Mmhg
Pao2/pAo2 0,39 -
P/F Ratio 213 Mmhg
Temp 37,5 C
%Fio2 100 %
F. TERAPI
Combiven 3x/hari
Kremin 1 flash/24 jam
Pz 50cc + Nicardipin 10g/ 1,5 gr
Ceftriaxone 1gr 2x1
Micardis 80gr (1-0-0)
Niferdipin 20gr (4x1)
ISDN 5gr (3x1)
Concord 2,5gr (1-0-0)
 Nama pasien : Ny. R
Umur : 63 tahun
Diagnosa Medis : CKD, Gagal nafas, CHF, ALO Pneumoni, PJK
Tanggal : 25 Februari 2020
Vital sigin Hemodinamik Ventilator Analisa Gas Darah
Waktu A:a HCO2/O2
TD RR Suhu Nadi CVP MAP Oximeter TV FIO2 MODE PEEP PH PCO2 PO2I B
DO2 SAT
08.00 154/67 29 36,9 80 26 100 400 30 Sim V 5
09.00 135/65 30 80 88 100
10.00 159/78 27 75 105 99
11.00 157/91 26 76 113 100
12.00 143/76 26 80 98 100
13.00 161/83 26 80 109 100
15.00 143/73 26 36,7 82 96 100 400 30 Sim V 5
16.00 142/71 25 70 95 99
17.00 129/84 25 69 99 99
18.00 143/65 21 68 91 99
19.00 144/70 21 62 95 99
20.00 187/86 21 59 119 99
22.00 171/79 21 37 60 109 98 400 30% Sim V 5

23.00 193/84 19 81 105 98

24.00 166/74 20 80 105 98
01.00 166/74 20 75 105 98
02.00 176/80 20 79 112 98
03.00 183/84 20 80 117 98
04.00 193/87 20 83 122 98
05.00 158/71 20 81 100 97
06.00 200/80 20 77 120 99
08.00 203/88 20 36 82 126 99 400 30% SIM v 5
09.00 239/102 20 80 148 99
10.00 235/101 20 85 146 99
11.00 221/92 20 90 135 99
12.00 222/98 25 100 139 99

13.00 107/84 29 90 122 97

15.00 156/54 28 37,3 90 88 98
16.00 200/89 26 90 126 99
17.00 214/100 30 90 138 99
18.00 137/66 30 80 89 99
19.00 148/75 26 85 99 98
20.00 146/71 25 37,1 83 96 98
22.00 135/80 25 81 98 99
23.00 140/81 25 80 100 98
24.00 141/65 20 82 91 98
 ANALISA DATA

No. Data Etiologi MK

1. DS : CKD Bersihan jalan
- Pasien mengatakan sesak dan  nafas tidak
sulit bicara Penimbunan sampah efektif
DO : metabolit
- Suara nafas ronchi 
+ +
Ureum menumpuk di
+ +
+
rongga paru dan pleura

- Batuk tidak efektif Gangguan proses
- Sputum ada, berlebih, warna difusi
kuning

- Pasien gelisah
Sesak, nyeri dada
- Pernafasan takipnea =
- RR= 29 x/mnt 
Ketidakadekuatan
pengeluaran sputum,
suara nafas ronchi,
terpasang ventilator

Bersihan jalan nafas
tidak efektif

2. Ds : Kerusakan nefron Gangguan

- Pasien mengatakan sesak dan  pertukaran gas
sulit bicara Penurunan filtrasi
Do : darah
- Pco2 : 33 (menurun) 
- Po2 : 64 (menurun) Kelebihan volume
- Ph : 7,2 (menurun) cairan
- Terdengar suara nafas ronchi 
+ +
+ +
Menumpuk diparu
+ 
Edema paru
- Pasien gelisah
- RR : 29x/menit 
Hipoksemia
- Asidosis metabolic

Ph Turun

Asidosis metabolic

Gangguan pertukaran
gas
3. DS : CKD Penurunan
Pasien mengatakan lelah, sesak,  curah jantung
cemas dan gelisah Ginjal tidak dapat
DO : membuang kalium
1. Perubahan afterload = melalui urine
- TD meningkat = 154/67 mmhg 
 - Warna kulit pucat Hiperkalemia
- Turgor kulit menurun 
2. GCS = (4X6) Gangguan konduksi
Kesadaran = komposmentis jantung
Ttv : 
TD : 154 / 67 Mmhg Aritmia
N : 80 x/ menit 
RR : 29 x/menit Penurunan curah
Spo2 : 100% jantung

4. DS : - CKD Defisit
DO :  perawatan diri
- Tidak mampu mandi/ Terpasang ventilator
mengenakan pakaian/ makan/ 
ke toilet/ berhias secara mandiri Kelemahan
- Total care adl 
- Kelamahan Penurunan kekuatan
otot, bedrest

Defisit perawatan diri
 INTERVENSI KEPERAWATAN
NO MASALAH TUJUAN DAN KRITERIA INTERVENSI
KEPERAWATAN HASIL
1. Bersihan Jalan Nafas Tidak Setelah dilakukan tindakan Manajemen Jalan Nafas (186)
Efektif b/d hipersekresi keperawatan selama 1 x 2 O :
jalan nafas d/d infeksi jam masalah bersihan jalan - Monitor pola nafas
saluran napas, batuk tidak nafas dapat meningkat (frekuensi dan kedalaman)
efektif, , Sputum berlebih dengan kriteria hasil - Monitor bunyi nafas
berwarna Kuning, pasien 1. Batuk efektif - Monitor sputum (jumlah,
gelisah , RR : 29 x/menit , meningkat warna, aroma)
terdengar suara nafas 2. Produksi sputum T :
ronchi menurun - Posisikan pasien semi
3. Ronchi menurun fowler
4. Gelisah menurun - Lakukan fisioterapi dada
5. Frekuensi nafas - Lakukan penghisapan lendir
membaik <15 detik
6. Pola nafas membaik - Berikan oksigen jika perlu
E:
- Anjurkan asupan cairan
2500ml/ hari jika tidak ada
kontraindikasi
- Ajarkan tehnik batuk efektif
K:
- Kolaborasi pemberian
bronkodilator, ekspektoran,
mukolitik jika perlu

2. Gangguan Pertukaran Setelah dilakukan tindakan Pemantauan Respirasi (247)

Gas b/d perubahan keperawatan selama 1 x 3 O :
membrane alveolus – jam masalah pertukaran gas - Monitor pola nafas
kapiler d/d Pco2 dapat meningkat dengan (takipnea)
menurun, Po2 menurun, kriteria hasil : - Monitor adanya produksi
1. Bunyi nafas sputum
Ph arteri menurun,
tambahan menurun - Auskultasi bunyi nafas
terdapat bunyi nafas 2. Gelisah menurun T:
tambahan (ronchi), 3. Pco2 membaik - Atur interval pemantauan
pasien gelisah, RR: 29 4. Po2 membaik respirasi sesuai kondisi
x/menit 5. Ph arteri membaik pasien
6. Pola nafas membaik - Dokumentasikan hasil
pemantauan
E:
- Jelaskan tujuan dan
prosedur pemantauan
3. Penurunan curah jantung Setalah dilakukan tindakan Perawatan Jantung (317)
b/d perubahan afterload keperawatan selama 1 x 3 O :
jantung d/d tekanan darah jam maka masalah curah - Monitor tekanan darah
meningkat, warna kulit jantung dapat meningkat - Monitor intake dan output
pucat, CRT >3 detik, nadi dengan kriteria hasil : cairan
perifer teraba lemah, TD : 1. Kekuatan nadi - Monitor saturasi oksigen
154/67 mmhg, N: 80 perifer meningkat T:
x/menit disertai penyakit 2. Tekanan darah - Posisikan pasien semi
penyerta CHF, ALO, membaik fowler dengan kaki dibawah
Pneumoni, PJK 3. Lelah menurun atau posisi nyaman
4. Batuk menurun - Berikan oksigen untuk
 emmpertahankan saturasi
oksigen lebih dari 94%
E:
- Ajarkan pasien dan keluarga
mengukur intake dan output
cairan
K:
- Rujuk keprogram
rehabilitasi jantung

4. Deficit perawatan diri b/d setelah dilakukan tindakan O:

kelemahan d/d keperawatan selama 2 x 24 - Identifikasi kebutuhan alat
ketidakmampuan untuk jam masalah perawatan diri bantu kebersihan
melakukan perawatan dapat meningkat dengan berpakaian dan makan
secara mandiri kriteria hasil : - Siapkan keperluan pribadi
1. mempertahankan (tisu basah,listerin)
kebersihan diri - Fasilitasi mandi, berikan
meningkat bantuan sesuai tingkat
2. mempertahankan kebutuhan pasien
kebersihan mulut - Fasilitasi mengenakan
meningkat pakaian
- Jaga privasi selama
berpaikan
- Lakukan oral hygiene
sebelum makan
- Atur posisi yang yaman
untuk makan dan minum
- Sediakan alat bantu BAK/
BAB (chateter urine)
E:
- Anjurkan melakukan
perawatan diri secara
konsisten
K:
- Kolaborasi pemberian obat
(ex. Analgesic,sesuai
indikasi
 IMPLEMENTASI
Nama pasien : Ny Ro No Rm : 551XXX
Usia : 63 Tahun Diagnosa Medis : CKD+ gagal nafas+CHF+ALO+pneumoni+PJK

NO. TGL/JAM DIAGNOSA IMPLEMENTASI

1. 25 Februari Bersihan Jalan 1. Memonitor pola nafas (frekuensi, kedalaman)
2020 Jam Nafas Tidak R/ RR = 29 x/mnt
08.00 WIB Efektif b/d 2. Memonitor bunyi nafas
hipersekresi jalan R/ suara nafas ronchi
nafas d/d infeksi + +
saluran napas, + +
batuk tidak efektif, +
, Sputum berlebih
berwarna Kuning,
pasien gelisah ,
3. Memonitor sputum (jumlah, warna, aroma)
RR : 29 x/menit , R/ sputum ada, berlebih, dan berwarna kuning
terdengar suara 4. Memposisikan
o
semi fowler
nafas ronchi R/ posisi 45
5. Melakukan fisioterapi dada
R/ melakukan fisioterapi dada
6. Melakukan penghisapan lendir >15 detik
R/ melakukan close suction
7. Memberikan oksigen bila perlu
R/ terpasang ventilator
8. Mengkolaborasi pemberian bronkodilator, ekspektoran,
mukolitik jika perlu
R/ memberikan nebul dipasang ke ventilator
2. 25 Februari Penurunan curah 1. Mengidentifikasi tanda/ gejala primer penurunan curah
jam jantung b/d jantung
10.00WIB perubahan R/
afterload jantung DS :
d/d tekanan darah
Pasien mengatakan lelah, sesak, cemas dan gelisah
meningkat, warna
kulit pucat, CRT
DO :
>3 detik, nadi Perubahan afterload =
perifer teraba - TD meningkat = 154/67 mmhg
lemah, TD : - Warna kulit pucat
154/67 mmhg, N: - Turgor kulit menurun
80 x/menit disertai GCS = (4X6)
penyakit penyerta Kesadaran = komposmentis
CHF, ALO, 2. Memonitor tekanan darah
Pneumoni, PJK R/ TD = 154/67mmHg
3. Memonitor intake dan output cairan
R/ balance cairan = Jumlah : 1000 cc/24 Jam
IWL : 600 (BB x 10)
Intake – output = 1600 + 1170 = -430

4. Memonitor saturasi oksigen

R/ SaO2= 100%
5. Memposisikan pasien semi fowler dengan kaki kebawah
atau posisi nyaman
R/ posisi 45o
6. Berikan oksigen untuk mempertahankan saturasi oksigen >
 94 %
R/ terpasang ventilator
3. 25 Februari Defisit 1. Mengidentifikasi kebutuhan alat bantu kebersihan,
2020 jam perawatan diri berpakaian dan makan
15.00 WIB b/d kelemahan R/ alat mandi dan pakaian serta alat makan sudah dipersiapkan di
d/d meja troli pasien
ketidakmampuan 2. Menyiapkan keperluan pribadi (tisu basah, kering, listerin)
untuk melakukan R/ keperluan pribadi sudah ada di meja troli pasien
perawatan secara 3. Memfasilitasi mandi, berikat bantuan sesuai tingkat
mandiri kemandirian
R/ menyeka pasien dikarenakan pasien tergolong total care adl
4. Memfasilitasi mengenakan pakaian
R/ membantu mengenakan pakaian pasien
5. Mejaga privasi selama berpakaian
R/ menutup tirai agar menjaga privasi pasien
6. Melakukan oral hygiene sebelum makan
R/ melakukan oral hygiene menggunakan listerin dan kassa
7. Mengatur posisi yang nyaman untuk makan, dan minum
R/ mngatur posisi pasien duduk untuk makan dan minum
8. Menyediakan alat bantu BAK/BAB
R/ terpasang chateter untuk BAK dan terpasang underpad untuk
BAB
9. Menganjurkan melakukan perawatan diri secara konsisten
R/ menyeka dilakukan di pagi hari jam 04.00 dan sore hari jam
15.00 WIB
10. Mengkolaborasi pemberian obat
R/ memberikan obat sesuai dengan jam yang di anjurkan
 EVALUASI
Nama pasien : Ny Ro No Rm : 551XXX
Usia : 63 Tahun Diagnose medis : CKD + Gagal Nafas + CHF+ ALO+ Pneumoni+PJK

NO. TGL/JAM DIAGNOSA EVALUASI

1. 25 Februari Bersihan Jalan S:
2020 Nafas Tidak Pasien mengatakan sesak berkurang tetapi masih sulit bicara,
Efektif b/d lelah
hipersekresi jalan O :
nafas d/d infeksi - Suara nafas ronchi
saluran napas, - Alat bantu nafas ventilator
batuk tidak
- Batuk tidak efektif
efektif, , Sputum
berlebih
- Sputum ada
berwarna - Gelisah menurun
Kuning, pasien - Pernafasan normal = 20x/mnt
gelisah , RR : 29 - pCo2 menurun = 51 mmhg
x/menit , - pO2 menurun = 120 mmhg
terdengar suara A : bersihan jalan nafas
nafas ronchi P : melanjutkan intervensi :
1. Monitor pola nafas (frekuensi, kedalaman)
2. Monitor bunyi nafas
3. Monitor sputum (jumlah, warna, aroma)
4. Lakukan fisioterapi dada
5. Lakukan penghisapan lendir >15 detik
6. Berikan oksigen bila perlu
7. Kolaborasi pemberian bronkodilator, ekspektoran, mukolitik
jika perlu

1. 25 Februari Penurunan curah S : pasien mengatakan sesak berkurang, gelisah berkurang

2020 jantung b/d
perubahan O:
afterload jantung - TD = 154/67 mmhg
d/d tekanan - Warna kulit pucat
darah
- Turgor kulit membaik
meningkat,
warna kulit - Kesadaran komposmentis (4X6)
pucat, CRT >3 A : penurunan curah jantung
detik, nadi P : melanjutkan intervensi :
perifer teraba 1. Monitor GCS
lemah, TD : 2. Monitor tekanan darah
154/67 mmhg, 3. Monitor intake dan output cairan
N: 80 x/menit 4. Monitor saturasi oksigen
disertai penyakit
penyerta CHF,
ALO,
Pneumoni, PJK
3. 25 Februari Defisit S:-
2020 perawatan diri
b/d kelemahan O :
d/d - Tidak mampu mamdi/ mengenakan pakaian/makan/ ke toilet/
ketidakmampua berhias secara mandiri
n untuk
- Total care adl
melakukan
perawatan - kelemahan
secara mandiri A : defisit perawatan diri
P : melanjutkan intervensi :
1. Identifikasi kebutuhan alat bantu kebersihan, berpakaian dan
makan
2. Siapkan keperluan pribadi (tisu basah, kering, listerin)
3. Fasilitasi mandi, berikat bantuan sesuai tingkat kemandirian
4. Fasilitasi mengenakan pakaian
5. Jaga privasi selama berpakaian
6. Lakukan oral hygiene sebelum makan
7. Atur posisi yang nyaman untuk makan, dan minum
8. Sediakan alat bantu BAK/BAB
9. Anjurkan melakukan perawatan diri secara konsisten
 Efektivitas Model Suction Terbuka dan Tertutup
Terhadap Kejadian Pneumonia Pada Pasien Yang
Terpasang Ventilator Mekanik (VAP): Systematic
Review
Teguh Santoso & Reni Sulung Utami

Intisari
Latar Belakang: Hisap lendir melalui pipa endotrakeal merupakan prosedur yang paling efektif untuk
membersihkan lendir yang menumpuk pada saluran pernapasan pada pasein yang terpasang ventilator.
Ada dua macam model hisap lendir, yaitu model hisap lendir terbuka dan tertutup.
Tujuan: Untuk mengetahui efektivitas model hisap lendir terbuka dan tertutup terhadap kejadian
ventilator associated pneumonia (VAP) pada pasien yang dirawat diruang intensif (ICU).
Metode: Sumber data didapatkan dari PubMed, Ebsco, Proquest, dan Google Scolar periode tahun 2000
sampai dengan 2015 dengan mengunakan kata kunci: suctioning, open suctioning, closed suctioning,
ventilator associated pneumonia, dan intensive care unit. Jurnal yang digunakan dalam penelitian ini
adalah jurnal yang melakukan perbandingan antara model hisap terbuka dan tertutup, dilakukan pada
manusia dengan desain prospektif kohort dan full text.
Hasil: Dari 55 artikel ilmiah yang diidentifikasi hanya 4 yang dilakukan review. Artikel tersebut
menjelaskan hubungan pemberian model hisap lendir terhadap kejadian VAP. Dimana dari 4 artikel
tersebut seluruhnya menyatakan bahwa tidak ada hubungan signifikan secara statistic.
Kesimpulan: Model hisap lendir terbuka dan tertutup dapat membantu sistem kerja pernapasan dan
tidak menimbulkan terjadinya VAP pada pasien yang menggunakan ventilator.
Kata kunci: closed suctioning, intensive care unit, open suctioning, suctioning, dan, ventilator
associated pneumonia.
adalah pneumonia yang berkembang 48 jam atau
Pendahuluan
lebih setelah pasien diberikan atau dipasang
World Health Organization (WHO) tahun 2015 ventilasi mekanis dengan cara menggunakan pipa
menyebutkan bahwa pneumonia merupakan endotrakeal (ETT) atau trakeostomi (Amanullah,
infeksi akut pada saluran pernapasan terutama 2013). Di Indonesia kejadian VAP belum dilaporkan
pada paru-paru yang disebabkan oleh bakteri atau secara pasti, namun di luar negeri VAP diperkirakan
virus. Ventilator-associated pneumonia (VAP) dapat meningkat 8-28 % pada pasien dengan
bantuan ventilator mekanik (Nency et al, 2015).
Afiliasi Penulis
Faktor resiko VAP adalah kondisi pasien,
bronkoaspirasi, infeksi silang, alat terapi
1 | Prodi Keperawatan Stikes Guna Bangsa Yogyakarta
pernapasan, penggunaan alat-alat invasif,
2 | Prodi Keperawatan Universitas Diponegoro penggunaan steroid dan endotracheal suction (ES).
Korespondensi kepada Penelitian terdahulu yang dilakukan oleh
Zeitoun et al, 2003 menyatakan bahwa hisap lendir
T.Santoso
tg.santoso21@gmail.com
pada pipa endotrakeal merupakan salah satu
prosedur yang sering dilakukan pada pasien yang

J o u r n a l o f H e a l t h | 62
journal.gunabangsa.ac.id
 terpasang alat bantu napas (ventilator). Tindakan
tersebut dapat membersihkan lendir yang
menumpuk pada saluran trackeobronkeal,
meningkatkan proses oksigenasi, mengurangi
penumpukan lendir, mencegah terjadinya
sumbatan pada pipa endotrakeal, menurunkan
kerja napas, mencegah terjadinya ateletaksis, dan
infeksi pada sistem pernapasan. Tindakan ES
biasanya dilakukan 8-17 kali sehari dan perlu
diperhatikan bahwa tindakan tersebut dapat
membuat tidak nyaman pasien dan merupakan
salah satu tindakan invasive (Jongerden, 2007).
Ada dua jenis atau model hisap lendir yang
sering dikenal, yakni model terbuka dan tertutup.
Model sistem hisap terbuka dilakukan dengan cara
melepas sabungan antara selang ventilator dengan
pipa endotrakeal. Pada model sistem hisap
tertutup dilakukan sebaliknya, yakni tanpa melepas
sambungan antara selang ventilator dan pipa
endoktrakeal sehingga oksigen tetap adekuat dan
dapat meminimalkan resiko infeksi (Paggoto et al,
2008). Manfaat lain dari model sistem hisap
tertutup yakni dapat digunakan selama 24 jam atau
lebih pada sambungan ventilator, menghemat
biaya perawatan, menurunkan stress psikologi
pasien, memiliki resiko yang kecil terhadap
kontaminasi silang, serta hipoksemia (Zeitoun et al,
2003). Model sistem hisap tertutup sangat
berkembang pada beberapa decade ini. Di Amerika
serikat penggunaan model tertutup lebih sering
digunakan dibandingkan dengan sistem terbuka,
yakni pada kisaran angka 58% dan 4 %, terutama
dilakukan di ruang rawat intensif atau yang sering
dikenal dengan ICU (Jongerden, 2007).
Tujuan systematic review ini adalah untuk
mengetahui efektivitas model hisap lendir terbuka
dengan tertutup terhadap kejadian ventilator
associated pneumonia (VAP) pada pasien yang
menggunakan alat ventilator diruang rawat
intensif.
Metode
Sesuai dengan tujuan artikel, maka literature
didapatkan melalui sistem pencarian yang
komprehensif (Comprehensive literature search)
pada artikel dan jurnal ilmiah periode tahun 2000
sampai dengan 201 dan full text. Pencarian
dilakukan pada database internasional seperti
63 | V o l . 5 | N o . 2
Pubmed, EBSCO, Google Scholar, dan Proquest.
Kata kunci yang digunakan dalam pencarian adalah
suctioning, open suctioning, closed suctioning,
ventilator associated pneumonia (VAP), dan
intensive care unit (ICU). Artikel ini menggunakan
desain kohort prospektif dengan manusia dengan
usia > 13 tahun sebagai subjek pengamatan dan
terpasang alat ventilator lebih dari 48 jam.
Artikel yang telah ditemukan dan dimasukkan
dalam penulisan systematic review ini, sebelumnya
telah dilakukan penilaian oleh dua independent
reviewer dengan menggunakan metode penilaian
jurnal ilmiah (critical appraisal). Penilaian jurnal
ilmiah yang digunakan adalah Critical Appraisal
Skills Program (CASP) yang sebelumnya sudah
ddilakukan ektraksi data.
Hasil
Hasil Identifikasi dan seleksi dari pencarian
melalui Pubmed, EBSCO, Google Scholar, dan
Proquest didapatkan 55 artikel ilmiah. Dimana 48
artikel yang didaptkan tidak memenuhi kriteria, 7
artikel sesuai dengan yang dicari. Akan tetapi dari 7
artikel tersebut 3 diantaranya merupakan artikel
dengan alanalisa sistematik review dan meta-
analisis, sehingga pada akhirnya didapatkan 4
artikel penelitian yang masuk dalam review pada
artikel ini.
Selanjutnya, setelah dilakukan pemilahan atau
seleksi terhadap artikel yang didapatkan maka
dilakukan analisa terhadap hasil dari masing-
masing artikel yakni hubungan pemberian tindakan
model hisap lendir terbuka dan tertutup terhadap
kejadian ventilator associated pneumonia (VAP).
Pembahasan
Hasil review ini adalah untuk mengeneralisasi
hasil dari beberapa penelitian (n = 4) tentang
penggunaan model hisap lendir tertutup dan
terbuka terhadap kejadian ventilator associated
pneumonia (VAP). Hasil dari beberapa penelitian
tersebut (n = 4) secara statistik tidak menunjukan
adanya hubungan yang bermakna terhadap
kejadian VAP pada pasien yang dirawat di ICU
rumah sakit. Hal yang sama dikemukakan oleh
Maggiore et al., 2002, dalam studinya yang
menganalisa beberapa artikel menyatakan bahwa
 Tabel 1 | Ekstraksi data
Appraisal
Population Compare Outcome Level
Citation Design/ Method Intervention Measurement Data analysis worth to
(Sample/ setting) /Control (Finding) Evidence
practice
(Akerman, Observational 126 sampel dengan usia > 18 Model hisap Model hisap Penggukuran dilakukan selama 2 Digunakan two VAP Prosedur IIb
Larsson, & cohort design tahun dengan menggunakan lendir lendir bulan secara berturut-turut pada tailed Mann- yang
Ersson, 2013) alat bantu napas lebih dari terbuka/ tertutup/ masing-masing intervensi Whitney U-Test mudah
48 jam. Sampel tidak closed open or t-test dilakukan
dilakukan radomisasi dan suction suction depending pada oleh
penelitiannya dilalukan di system (65) system (61) program SPSS perawat
ICU rumah sakit University versi 17
Hospital di swedia.
(Combes, A randomized 104 sample yang memenuhi Model hisap Model hisap Hisap lendir dilakukan setiap 2  Menggunakan VAP Prosedur IIb
Fauvage, & prospective kriteria inklusi dan ekslusi lendir lendir jam, dengan tekanan suction Stata program yang
Olever, 2000) study penelitian yakni memakai terbuka/ tertutup/ kurang dari 80 cmH2O, diulangi (Stata, College, mudah
alat bantu napas lebih dari closed open jika diperlukan, suction lendir Texas, USA). dilakukan
48 jam. Dilakukan suction suction dilakukan tidak lebih dari 10  Comparison oleh
dandomisasi dan penelitian system (54) system (50) detik. mean perawat
dilakukan di ICU rumah sakit Tambahan untuk model hisap menggunakan
Centre Hospotalier de lendir terbuka, sebelumnya student t-test
Grenoble (France) diberikan preoksigenasi selama  Hipotesis
30 detik dengan FiO2 100%. menggunakan
Prosedur lain sesuai dengan Pearson’s chi-
protocol rumah sakit. squared test
(Hamishekar A prospective 100 sampel, dengan usia > Model hisap Model hisap Pada model hisap lendir terbuka Student t-test VAP Prosedur IIb
et al, 2014) randomized trial 18 yang menggunakan lendir lendir dilakukan dengan mengunakan dan chi-square yang
ventilator lebih dari 48 jam. terbuka/ tertutup/ single use catheter dengan pada program mudah
Dilakukan pengacakan dan closed open diberikan preoksigenasi selama 2 SPSS versi 16 dilakukan
penelitian di ICU Tabriz suction suction menit seblum dilakukan tindakan oleh
University of Medical system (50) system (50) suction. perawat
Sciences, Iran. Pada model hisap lendir tertutup
catheter suction diganti setiap 48
jam dan diberikan preoksigenasi
sebelum dilakukan tindakan
suction.
(Zeitoun, Prospective 47 subjek penelitian dengan Model hisap Model hisap Tidak dijelaskan Mann- Whitney VAP Prosedur IIb
Barros, & study with usia > 13 tahun, yang lendir lendir U-test yang
Diccini, 2003) randomized ssebelumnya subjek telah terbuka/ tertutup/ mudah
assay dilaukan randomisasi. closed open dilakukan
Penelitian dilakukan di ICU suction suction oleh
General hospital, Sao Pailo, system (23) system (24) perawat
Brazil.

journal.gunabangsa.ac.id
J o u r n a l o f H e a l t h | 64
 55 artikel ilmiah dari Ebsco, Pubmed,
Proquest dan Google Scholar
7 artikel sesuai
4 artikel dilakukan review
Diagram 1 | Diagram alur pemilahan artikel
tidak terdapat perbedaan yang signifikan pada
pengunaan model hisap lendir. Penyebab
utamanya adalah dari proseduran rumah sakit
terhadap pasien yang akan diberikan alat bantu
napas harus diberikan antibiotik sebelum alat
dipasang, sehingga dapat menimbulkan bias pada
hasil penelitian. Hasil studi lain yang dilakukan oleh
Dodek, Keenan, Cook, & Heyland pada tahun 2004
menyatakan bahwa pada model hisap lendir
terbuka dimana prosedurnya harus melepaskan
sambungan sirkuit antara ETT dan selang ventilator
sebelum melakukan pengisapan lendir ternyata
Tabel 2 | Perbandingan hasil penelitian tentang tindakan
pemberian model hisap lendir terbuka & tertutup terhadap
kejadian VAP.
Studi N p value
(Akerman, Larsson, & Ersson, 2013) 126 >0.06
(Combes, Fauvage, & Olever, 2000) 104 >0.83
100 >0.27
(Hamishekar et al, 2014)
(Zeitoun, Barros, & Diccini, 2003) 47 >0.29
N: jumlah sampel
65 | V o l . 5 | N o . 2
48 artikel tidak sesuai:
38 artikel tanpa komparasi
3 artikel eksperimen
7 artikel menggunakan hewan uji
3 artikel tidak sesuai:
2 artikel sistematik review
1 artikel sistematik review, meta-
analisis
tidak menimbulkan adanya VAP, begitu juga
dengan pengantian kateter suction secara rutin
maupun tidak.
Hasil penelitian yang digunakan pada studi ini
menggunakan desain kohort secara prospektif
dengan 3 penelitian pada sampelnya dilakukan
pengacakan dan 1 penelitian tidak. Meskipun telah
dilakukan randomisasi, desain tersebut tidak
memiliki kualitas evidence yang tinggi (2b) (Moore,
2015). Hal tersebut dikarenakan desain kohor
memiliki resiko bias yang tinggi dan membutuhkan
subjek penelitian yang cukup banyak (Song &
Chung, 2010).
Kesimpulan
Penggunaan model hisap lendir terbuka dan
tertutup memiliki sejumlah manfaat bagi pasien,
seperti menurunkan kerja pernapasan, membantu
mengurangi penumpukan lendir didalam saluran
pernapasan, dan tidak menimbulkan VAP pada
pasien yang dirawat di ICU sehingga aman
dilakukan pada pasien membutuhkan alat bantu
napas. Perawat ICU yang merawat pasien dengan associated pneumonia in patients using a closed vs.
alat bantu napas juga dapat mengunakan kedua open suction system. Journal of Clinical Nursing,
12(4), 484–9. Retrieved from http://
model tersebut dalam merawat pasien.
www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12790861
Pada studi ini memiliki keterbatasan seperti
pada jumlah sampel yang kurang mencerminkan
jumlah populasinya. Yang kedua cara pengukuran
data yang berbeda disetiap jurnal yang ditemukan.

Bibliografi
1. Åkerman, E., Larsson, C., & Ersson, A. (2014). Clinical
experience and incidence of ventilator-associated
pneumonia using closed versus open suction-system.
Nursing in Critical Care, 19(1), 34–41. http://doi.org/
10.1111/nicc.12010
2. Amanulla, Shakeel. (2013). Ventilator-Associated
Pneumonia Overview of Nosocomial Pneumonias.
diakses tanggal 24 Desember 2015 dari
http://emedicine.medscape.com/article/304836-
overview
3. Combes, P., Fauvage, B., & Oleyer, C. (2000).
Nosocomial pneumonia in mechanically ventilated
patients, a prospective randomised evaluation of the
Stericath closed suctioning system. Intensive Care
Medicine, 26(7), 878–82. http://doi.org/10.1007/
s001340051276
4. Dodek, P., Keenan, S., Cook, D., & Heyland, D.
(2004). Clinical Guidelines Evidence-Based Clinical
Practice Guideline for the Prevention of. Annals of
Internal Medicine, 141, 305–313.
5. Hamishekar, H., Shadvar, K., Taghizadeh, M., Golzari,
S. E., Mojtahedzadeh, M., Soleimanpour, H., &
Mahmoodpoor, A. (2014). Ventilator-associated
pneumonia in patients admitted to intensive care units,
using open or closed endotracheal suctioning. Journal
of Anesthesiology and Pain Medicine, 4(5), 1–6.
http://doi.org/10.5812/aapm.21649
6. Maggiore, S. M., Iacobone, E., Zito, G., Conti, G.,
Antonelli, M., & Proietti, R. (2002). Closed versus open
suctioning techniques. Minerva Anestesiologica,
68(5), 360–364.
7. Moore, Derek. (2015). Level of Evidence. diakses
pada tanggal 26 Desember 2015 dari
http://www.orthobullets.com/basic-science/9081/level-
of-evidence
8. Paggoto,et al. (2008). Comparison between open and
closed suction systems. A systematic review. America,
20(8), 331–338.
9. Song, Jae, W. & Chung, Kevin, C. (2010). NIH Public
Access, 126(6), 2234–2242. http://doi.org/10.1097/
PRS.0b013e3181f44abc.Observational
10. Zeitoun, S. S., de Barros, A. L. B. L., & Diccini, S.
(2003). A prospective, randomized study of ventilator-

J o u r n a l o f H e a l t h | 66
journal.gunabangsa.ac.id
 Pertanyaan Efektivitas Model Suction Terbuka dan Tertutup Terhadap Kejadian
Pneumonia Pada Pasien Yang Terpasang Ventilator Mekanik (VAP):
Systematic Review
1. Why was study done ? Tujuan ini adalah untuk mengetahui efektivitas model hisap lendir terbuka
Mengapa penelitian ini
dengan tertutup terhadap kejadian ventilator associated pneumonia (VAP)
dilakukan?
pada pasien yang menggunakan alat ventilator diruang rawat intensif.
2. What is sample size ? Dari 55 artikel ilmiah yang diidentifikasi hanya 4 yang dilakukan review.
Apa simpel size?
Artikel tersebut menjelaskan hubungan pemberian model hisap lendir
terhadap kejadian VAP
3. Are the measurements of Tidak dijelaskan
major variables valid &
reliable ?
Apakah penelitiannya
valid/reliable?
4. How are the data analyzed Hasil penelitian yang digunakan pada studi ini menggunakan desain kohort
?
secara prospektif dengan 3 penelitian pada sampelnya dilakukan
Bagaimana data dianalisis?
pengacakan dan 1 penelitian tidak
5. Were there any untoward Pada studi ini memiliki keterbatasan seperti pada jumlah sampel yang
events during the conduct
kurang mencerminkan jumlah populasinya. Yang kedua cara pengukuran
of the study ?
Adakah kejadian-kejadian data yang berbeda disetiap jurnal yang ditemukan
yang tidak diinginkan?
6. How do the results fif Penelitian terdahulu yang dilakukan oleh Zeitoun et al, 2003 menyatakan
with previous research in
bahwa hisap lendir pada pipa endotrakeal merupakan salah satu prosedur
the area ?
Bagimana hasil peneliti yang sering dilakukan pada pasien yang terpasang alat bantu napas
sejalan dengan penelitian
(ventilator). Tindakan tersebut dapat membersihkan lendir yang
sebelumnya?
menumpuk pada saluran trackeobronkeal, meningkatkan proses oksigenasi.
7. What does this research Dimana dari 4 artikel tersebut seluruhnya menyatakan bahwa tidak ada
mean for clinical practice
hubungan signifikan secara statistic karena tidak terdapat perbedaan yang
?
kira-kira hasil implikasi signifikan pada pengunaan model hisap lendir. Penyebab utamanya adalah
(menyelesaikan
dari proseduran rumah sakit terhadap pasien yang akan diberikan alat bantu
masalah/tidak) ?
napas harus diberikan antibiotik sebelum alat dipasang, sehingga dapat
menimbulkan bias pada hasil penelitian