325 Laporan Rekomendasi Puskesmas Pengkadan

BAB.I.
Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)

Puskesmas : Pengkadan
Kab./Kota : Kapuas Hulu
Tanggal : 22 sd 24 November 2018
Surveior : Dadang Hermanto, S.Kep, M.Kes
Kriteria.1.1.1. Elemen Penilaian FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

EP 1. 1. Ditetapkan jenis-jenis pelayanan yang adanya SK kepala puskesmas ttg jenis- jenis pelayanan
disediakan berdasarkan prioritas
EP 2 2. Tersedia informasi tentang jenis pelayanan tersedianya brosur, papan pengumuman, poster,
dan jadwal pelayanan. Leaplet dan papan informasi jenis pelayanan
puskesmas di pinggir jalan depan PKM
EP 3 3. Ada upaya untuk menjalin komunikasi Ada pertemuan linsek dan packbak darimasyarakan
dengan masyarakat. dan sudah di dokumentasikan
EP 4 4. Ada Informasi tentang kebutuhan dan ada dokumen hasil hasil survei kepuasan, SMD, Dokumen hasil survei disusun, dianalisis dan
harapan masyarakat yang dikumpulkan melalui masukan dan saran namun tapi belum diolah dengan dicaver dan masukan dalam data2 RUK sebagai
survei atau kegiatan lainnya. baik bukti /dasar perencanaan tahun sesudahnya
EP 5 5. Ada perencanaan Puskesmas yang disusun udah ada RUK tahun 2018 dan 2019 di sertai data2
berdasarkan analisis kebutuhan masyarakat PKP tahun sebelumnya tapi belum ada data hasil
dengan melibatkan masyarakat dan sektor kebutuhan masyarakat
terkait yang bersifat komprehensif, meliputi
promotif, preventif, kuratif, dan rehabilitatif.
Ep 6 6. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab, Adanya renstra, rencana kegiatan yang sebagian besar Penyusunan rentra dan rencana kegiatan harus
dan Pelaksana Kegiatan menyelaraskan antara sudah ada keterkaitannya (benang merah) tapi prioritas mengacu kebutuhan, harapan pelanggan
kebutuhan dan harapan masyarakat dengan visi, belum atas kebutuhan sepenuhnya dan visi belum internal/external/masyarakat dan kebijakan
misi, fungsi dan tugas pokok Puskesmas selaras dengan kebjakan diatasnya pimpinan diatasnya (Pemprov,Dinkes Kab)
Jumlah
Kriteria 1.1.2.
EP 1. 1. Pengguna pelayanan diikutsertakan secara ada notulen rapat/pertemuan dengan masyarakat dan
aktif untuk memberikan umpan balik tentang lintas sektor tiap tiga bulan, dokumen hasil survei
mutu, kinerja pelayanan dan kepuasan terhadap kepuasan dan kotak saran
pelayanan Puskesmas
EP 2 2. Ada proses identifikasi terhadap tanggapan ada SK dan SOP yang menetapkan identifikasi tapi lakukan identifikasi secara lengkap sampai tahap
masyarakat tentang mutu pelayanan dokumen baru tahap pemgumpulan data pengolahan dan analisis dan bukti pelaksanaannya
EP 3 3. Ada upaya menanggapi harapan masyarakat bukti pelaksanaan respon dan umpan balik terhadap Lengkapi dokumen dalam upaya menggapi upaya
terhadap mutu pelayanan dalam rangka keluhan masyarakat melalui Wa dan rapat telah di mutu
memberikan kepuasan bagi pengguna tindaklanjuti tapi belum dilengkapi bukti2
pelayanan.
Jumlah
Kriteria 1.1.3.
EP 1 1. Peluang pengembangan dalam ada bukti dokumen pelaksanaan identifikasi/respon dan
penyelenggaraan upaya Puskesmas dan umpan balik terhadap keluhan masyarakat
pelayanan diidentifikasi dan ditanggapi untuk
perbaikan
EP 2 2. Didorong adanya inovasi dalam Ada dokumen pelayanan inovasi berupa upaya Buat dokumen terkait program inovasi secara
pengembangan pelayanan, dan diupayakan peningkatan cakupan K4 berupa penyiapan sarana sistem PDCA
pemenuhan kebutuhan sumber daya komunikasi dan konsultasi bagi bumil di desa tapi tidak
didasarkan atas hasil analisis permasalahan
EP 3 3. Mekanisme kerja dan teknologi diterapkan Ada penggunaan hardwere untuk menunjang upaya dikembangkan lagi IT untuk memudahkan
dalam pelayanan untuk memperbaiki mutu pelayanan kelancaran pelayanan
pelayanan dalam rangka memberikan kepuasan
kepada pengguna pelayanan.
Jumlah
Kriteria 1.1.4.
EP 1 1. Ada Rencana Usulan Kegiatan (RUK) Ada Renstra , RUK 2017 dan 2018 tapi tidak disertai masukan data
disusun berdasarkan Rencana Lima Tahunan hasil analisis data kebutuhan masyarakat
Puskesmas, melalui analisis kebutuhan
masyarakat.
EP 2 2. Ada Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) Ada RPK sesuai dengan anggaran yang ditetapkan oleh
Puskesmas sesuai dengan anggaran yang Dinkes
ditetapkan oleh Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota untuk tahun berjalan.
EP 3 3. Penyusunan RUK dan RPK dilakukan secara ada bukti notulen rapat, undangan, daftar hadir peserta
lintas program dan lintas sektoral. rapat poto2 dan laporan kegiatan pelaksanaan rapat
dengan lintas program maupun lintas sektor yg terkait
pembahasan perencanaan
EP 4 4. RUK dan RPK merupakan rencana hasil inspeksi dokumen RUK,RPK menunjukan ada
terintegrasi dari berbagai Upaya Puskesmas. korelasi dan terintegrasi dengan upaya puskesmas
EP 5 5. Ada kesesuaian antara Rencana Pelaksanaan ada keterkaitan kesesuaian RPK 2018 dengan RUK Perencanaan harus didasari kebutuhan riil dan ada
Kegiatan (RPK) dengan Rencana Usulan 2017 dan rencana usulan lima tahunan tapi belum ada korelasi antara usulan yg diajukan dengan
kegiatan (RUK) dan Rencana Lima Tahunan korelasi yg jelas kebutuhan
Puskesmas.
Jumlah
Kriteria 1.1.5.
EP 1 1. Ada mekanisme monitoring yang dilakukan ada SOP Monitoring, catatan dan pelaporan
oleh Pimpinan Puskesmas dan Penanggung pelaksanaan monitoring UKM atau UKP
jawab Upaya Puskesmas untuk menjamin
bahwa pelaksana melaksanakan kegiatan sesuai
dengan perencanaan operasional.
EP 2 2. Ada indikator yang digunakan untuk ada SK tentang indikstor mengacu spm yg ditetapkan
monitoring dan menilai proses pelaksanaan dan Dinkes Kab dan indikator mutu
pencapaian hasil pelayanan.
EP 3 3. Ada mekanisme untuk melaksanakan Ada SOP monitoring tapi pelaksanaannya belum SOP dibuat untuk semua pelaksanaan monitoring
monitoring penyelenggaraan pelayanan dan menyeluruh, sejalan dan belum ada bukti RTL UKP,UKM dan Admin, dibuat rencana tindak
tindaklanjutnya baik oleh Pimpinan Puskesmas lanjut dan pelaksanaannya RTL konsisten
maupun Penanggung jawab Upaya Puskesmas.
EP 4 4. Ada mekanisme untuk melakukan revisi ada SOP revisi rencana kegiatan, beberapa pelaksanaan dibuat identifikasi / jastifikasi masalah yang
terhadap perencanaan operasional jika program berdasarkan monitoring dan evaluasi kegiatan terlampir pada setiap perubahan dalam
diperlukan berdasarkan hasil monitoring tapi belum ditemukan identifikasi masalah/jastipikasi perencanaan kegiatan/operasional contoh; ketika
pencapaian kegiatan dan bila ada perubahan alasan perubahan ada pergeseran atau perubahan jadwal kegiatan
kebijakan pemerintah. dalam APBDP/ (BOK).
Jumlah
Kriteria 1.2.1
EP 1 1. Ditetapkan jenis-jenis pelayanan sesuai Ada SK jenis pelayanan puskesmas
dengan Peraturan Perundangan dan Pedoman
dari Kementerian Kesehatan untuk memenuhi
kebutuhan dan harapan masyarakat
EP 2 2. Pengguna pelayanan mengetahui jenis-jenis Hasil telusur wawancara dengan pengunjung
pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas dan puskesmas mereka dapat menyebutkan pelayanan yang
memanfaatkan jenis-jenis pelayanan yang ada di puskesmas.
disediakan tersebut.
Jumlah
Kriteria 1.2.2.
EP 1 1. Masyarakat dan pihak terkait baik lintas Telah disampaikan dilakukan melalui apel dan
program maupun lintas sektoral mendapat rapat/pertemuan tapi belum disertai bukti otentik
informasi yang memadai tentang tujuan,
sasaran, tugas pokok, fungsi dan kegiatan
Puskesmas
EP 2 2. Ada penyampaian informasi dan sosialisasi udah diberikan info kepada masyarakat melalui leaplet,
yang jelas dan tepat berkaitan dengan program mading, poster, spanduk/baliho dan saat rapat atau
kesehatan dan pelayanan yang disediakan oleh pertemuan
Puskesmas kepada masyarakat dan pihak
terkait.
Jumlah
1.2.3.
EP 1 1. Puskesmas mudah dijangkau oleh pengguna hasil inspeksi letak puskesmas dipinggir jalan utama yg
pelayanan mudah dilalui kendaraan roda 2 dan 4
EP 2 2. Proses penyelenggaraan pelayanan memberi Terdapat informasi alur pelayanan yg jelas, belum Buat pront office yg representatif, loket pelaayanan
kemudahan bagi pelanggan untuk memperoleh disediakan pront office yg dan loket pelayanan yg dibuat face to face
pelayanan representatif
EP 3 3. Tersedia pelayanan sesuai jadwal yang tersedia jadwal pelayanan dan catatan pelaksanaan
ditentukan. pelayanan pada setiap program dan unit
pelayanan/diruang
EP 4 4. Teknologi dan mekanisme kerja dalam Sudah disiapkan akses pelayanan/pengaduan melalui Kembangankan terus teknologi/IT yg mendukung
penyelenggaraan pelayanan memudahkan akses sistem media komunikasi, tapi belum menggunakan IT peningkatan layanan
terhadap masyarakat.
Ep 5 5. Ada strategi komunikasi untuk memfasilitasi disampaikan salah satu upaya fasiltasi pkm pada
kemudahan akses masyarakat terhadap masyarakat dengan menyediakan lewat call center
pelayanan. program Wa Group program
Ep 6 6. Tersedia akses komunikasi dengan pengelola telah disediakan wadah komunikasi antar petugas
dan pelaksana untuk membantu pengguna melalui media telekomunikasi, grup WA PKM, Bidan,
pelayanan dalam memperoleh pelayanan sesuai Kader
kebutuhan spesifik pengguna pelayanan.
Jumlah
Kriteria 1.2.4.
EP 1 1. Ada kejelasan jadwal pelaksanaan kegiatan ada jadwal pelayanan puskesmas perkegiatan ataupun
Puskesmas. perunit
EP 2 2. Jadwal pelaksanaan kegiatan disepakati hasil telusur wawancara dengan 6 PJ / staf program 5
bersama. staf menyampaikan bahwa jadwal kegiatan yang ada
sudah disepakati bersama
EP 3 3. Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan jadwal ada dokumen pelaksanaan sesuai jadwal rencana Konsistensi pelaksanaan dan didokumentasi pada
dan rencana yang disusun pelaksanaan tapi belum semuanya setiap kegiatan yang disusun sesuai tahapannya
Jumlah
Kriteria 1.2.5.
EP 1 1. Ada koordinasi dan integrasi dalam ada SOP tentang Koordinasi dan Integrasi
penyelenggaraan pelayanan dan Upaya penyelenggaraan UKM/UKP dan bukti
Puskesmas dengan pihak terkait, sehingga penyelenggaraan pelayanan kunjungan terpadu
terjadi efisiensi dan menjamin keberlangsungan
pelayanan.
EP 2 2. Mekanisme kerja, prosedur dan pelaksanaan Ada catatan pelaksanaan pelayanan di puskesmas dan Dokumentasikan secara lengkap dan rinci dalam
kegiatan didokumentasikan. udah terdokumentasikan tapi belum semua setiap pelaksanaan kegiatan atau program
kegiatan/program
EP 3 3. Dilakukan kajian terhadap masalah-masalah ada SOP tentang tindak lanjut terhadap masalah Dibuatkan dokumen kajian terhadap masalah-
spesifik yang ada dalam proses spesifik, tidak ada dokumen hasil kajian yang sesuai masalah spesifik, rencana dan pelaksanaan
penyelenggaraan pelayanan dan Upaya (terstruktur) koreksi /pencegahanny disetai pembuktiannya
Puskesmas, untuk kemudian dilakukan koreksi
dan pencegahan agar tidak terulang kembali
EP 4 4. Dilakukan kajian terhadap masalah-masalah ada SOP tetapi belum ada kajian thd masalah yang Dibuatkan dokumen kajian terhadap masalah-
yang potensial terjadi dalam proses potensial yg sesuai (terstruktur) masalah potensial, rencana dan pelaksanaan
penyelenggaraan pelayanan dan dilakukan koreksi /pencegahanny disetai pembuktiannya
upaya pencegahan.
EP 5 5. Penyelenggara pelayanan secara konsisten Ada jadwal dan laporan pelaksanaan, monitoring Konsistensi pelayanan sesuai dengan yang
mengupayakan agar pelaksanaan kegiatan kegiatan pelayanan kegiatan namun belum semua dan ditawarkan contoh; jam pelayanan sesuai, jenis
dilakukan dengan tertib dan akurat agar teratur pelayanan sesui, yang melayani sesuai dll.
memenuhi harapan dan kebutuhan pelanggan.
EP 6 6. Informasi yang akurat dan konsisten Ada informasi yang disampaikan melalui lepleat,
diberikan kepada pengguna pelayanan dan poster, penyuluhan dan realisasi kegiatan sesuai
pihak terkait.
EP 7 7. Dilakukan perbaikan proses alur kerja untuk ada bukti perbaikan alur kerja dalam pelayanan di Dibuat laporan/dokumen kegiatan dengan mengacu
meningkatkan efesiensi agar dapat memenuhi puskesmas yaitu utk efektipitas pelayanan berupa PDCA.
kebutuhan dan harapan pengguna pelayanan perubahan alur pelayan tapi belum bisa menunjukan
prosesnya PDCA
EP 8 8. Ada kemudahan bagi pelaksana pelayanan ada ruangan khusus konseling, buku konsultasi staf
untuk memperoleh bantuan konsultatif jika kepada koordinator, pengelola/PJ/ kepada pimpus
membutuhkan
EP 9 9. Ada mekanisme yang mendukung koordinasi ada SPO koordinasi pelaksanaan program
dalam pelaksanaan kegiatan pelayanan
EP 10 10. Ada kejelasan prosedur, kejelasan tertib ada kebijakan,SOP dan fasilitas lain,misalnya Aplikasi
administrasi, dan dukungan tehnologi sehingga berbasis komputer untuk laporan BPJS dan SPO tertib
pelaksanaan pelayanan minimal dari kesalahan, administrasi
tidak terjadi penyimpangan maupun
keterlambatan.
EP 11 11. Pelaksana kegiatan mendapat dukungan dari Hasil telusur wawancara dengan PJ program ,
pimpinan Puskesmas mengatakan ada dukungan dari pimpus dengan
senantiasa ikut serta/menghadiri setiap kegiatan yg
dilaksanakan
Jumlah
Kriteria 1.2.6.
EP 1 1. Ada mekanisme yang jelas untuk menerima Ada SOP untuk menerima keluhan dan umpan balik
keluhan dan umpan balik dari pengguna dari masyarakat pengguna layanan
pelayanan, maupun pihak terkait tentang
pelayanan dan penyelenggaraan Upaya
Puskesmas.
EP 2 2. Keluhan dan umpan balik direspons, ada dokumen analisis dan rencana tindak lanjut tapi Dokumen dilengkapi dan disusun secara teratur
diidentifikasi, dianalisa, dan ditindaklanjuti belum mengacu PDCA sesuai PDCA dan dilampirkan bukti2
EP 3 3. Ada tindak lanjut sebagai tanggapan terhadap ada catatan tindak lanjut berupa perbaikan fasilitas dan pelaksanaannya pada setiap tahapannya dan
keluhan dan umpan balik. birokrasi tapi belum disertai bukti2 prosesnya lakukan evaluasi setelah pelaksanaan tindaklantut
dilakukan (bukti evaluasi)
EP 4 4. Ada evaluasi terhadap tindak lanjut ada dokumen hasil evaluasi realisasi tindak
keluhan/umpan balik. lanjut,keluhan dan umpan balik tapi belum disertai
buktinya
Jumlah
Kriteria 1.3.1.
EP 1 1. Ada mekanisme untuk melakukan penilaian Ada SK, SOP penilaian kinerja oleh pimpinan dan
kinerja yang dilakukan oleh Pimpinan penanggung jawab
Puskesmas dan Pelanggung jawab Upaya
Puskesmas dan kegiatan pelayanan puskesmas
EP 2 2. Penilaian kinerja difokuskan untuk Ada data penilaian kinerja bulanan dipengelola, tapi Data kinerja dianalisis dan dimiliki pengelola,PJ
meningkatkan kinerja pelaksanaan Upaya belum dianalisis dan belum ada rekapan data di dan dokumen hasil penilaian harus menunjukan
Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas penanggung jawab keterkaitan perbaikan kinerja secara terus menerus
contoh permasalahan bulan jan ditindaklanjuti peb
(jika perlu melibatkan inovasi/metodologi baru)
kemudian dimonev dst
EP 3 3. Ada indikator yang jelas untuk melakukan Ada SK tentang indikator tapi masih campur aduk Indikataor ditetapkan dan dipedomani
penilaian kinerja dengan indikator lain
EP 4 4. Pimpinan Puskesmas menetapkan tahapan SK indikator sudah ada tapi belum ada prosedur dibuatkan alur pencatatan dan pelaporan (data
cakupan Upaya Puskesmas untuk mencapai tahapan pencapaian atau pengukuran kinerja dimiliki diolah dan dianlisis perbulan sesuai
indikator dalam mengukur kinerja Puskesmas porsinya ditingkat jejaring-pengelola-Penggung
sesuai dengan target yang ditetapkan oleh Dinas jawab-Tata Usaha-Pimpus)
Kesehatan Kabupaten/Kota
dimiliki diolah dan dianlisis perbulan sesuai
porsinya ditingkat jejaring-pengelola-Penggung
jawab-Tata Usaha-Pimpus)
EP 5 5. Monitoring dan Penilaian Kinerja dilakukan Ada data penilaian kinerja bulanan dipengelola tapi
secara periodik untuk mengetahui kemajuan tidak terprogram dan menunjukan hasil kinerja
dan hasil pelaksanaan penyelenggaraan Upaya
Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas
Jumlah
Kriteria 1.3.2.
EP 1 1. Hasil penilaian kinerja Puskesmas dianalisis Ada dokumen hasil penilaian kinerja puskesmas tahun data dimiliki diolah dan dianlisis perbulan sesuai
dan diumpan balikkan pada pihak terkait 2017 dan data bulanan tahun 2018 belum diolah tapi porsinya ditingkat jejaring-pengelola-Penggung
telah di upan balik melalui minlok jawab-Tata Usaha-Pimpus dan umpan balikan
EP 2 melalui porum maupun interpersonal dan
2. Hasil analisis data kinerja dibandingkan belum ada dokumen hasil analisis, dan ada KAK kaji dilengkapi buktinya
dengan acuan standar atau jika dimungkinkan banding tapi belum mengacu program
dilakukan juga kajibanding
(benchmarking)dengan Puskesmas lain
EP 3 3. Hasil penilaian kinerja digunakan untuk Ada bukti kegiatan hasil penilaian kinerja puskesmas Dibuat dokumen penilaian kinerja dan tindaklanjut
memperbaiki kinerja pelaksanaan kegiatan bulanan tapi tidak belum dianalisis tidak ditemukan perbaikan kinerja secara PDCA disertai bukti2
Puskesmas bukti pemanfaatan hasil penilaian kinerja ntuk
perbaikan kinerja
EP 4 4. Hasil penilaian kinerja digunakan untuk Ada dokumen RUK tahun 2018 untuk tahun 2019 tapi Dibuat Dokumen penilaian kinerja, dianalisis dan
perencanaan periode berikutnya belum dimasukan data hasil analisis kinerja dijadikan dasar usulan perencanaan
EP 5 5. Hasil penilaian kinerja dan tindak lanjutnya Ada dokumen dan surat pengantar laporan kinerja dan
dilaporkan kepada Dinas Kesehatan tindak lanjut ke Dinkes
Kabupaten/Kota
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
BAB.II. Kepemimpinan dan Manajemen Pu
Kabuaten/Kota : Kapuas Hulu
KRITERIA 2.1.1. Elemen Penilaian

EP 1 1. Dilakukan analisis terhadap pendirian Puskesmas
yang mempertimbangkan tata ruang daerah dan rasio
jumlah penduduk dan ketersediaan pelayanan
kesehatan
EP 2 2. Pendirian Puskesmas mempertimbangkan tata

ruang daerah
EP 3 3. Pendirian Puskesmas mempertimbangkan rasio
jumlah penduduk dan ketersediaan pelayanan
kesehatan
EP 4 4. Puskesmas memiliki perizinan yang berlaku
Jumlah
KRITERIA 2.1.2.
EP 1 1. Puskesmas diselenggarakan di atas bangunan yang
permanen.
EP 2 2. Puskesmas tidak bergabung dengan tempat tinggal
atau unit kerja yang lain.
EP 3 3. Bangunan Puskesmas memenuhi persyaratan
lingkungan yang sehat.
Jumlah
KRITERIA 2.1.3.
EP 1 1. Ketersediaan memenuhi persyaratan minimal dan
kebutuhan pelayanan
EP 2 2. Tata ruang memperhatikan akses, keamanan, dan
kenyamanan.
EP 3 3. Pengaturan ruang mengakomodasi kepentingan
orang dengan disabilitas, anak-anak, dan orang usia
lanjut
Jumlah
KRITERIA 2.1.4.
EP 1 1. Tersedia prasarana Puskesmas sesuai kebutuhan
EP 2 2. Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal terhadap
prasarana Puskesmas
EP 3 3. Dilakukan monitoring terhadap pemeliharaan
prasarana Puskesmas
EP 4 4. Dilakukan monitoring terhadap fungsi prasarana

Puskesmas yang ada
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil monitoring
Jumlah
KRITERIA 2.1.5.
EP 1 1. Tersedia peralatan medis dan non medis sesuai
jenis pelayanan yang disediakan
EP 2 2. Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal terhadap

peralatan medis dan non medis
EP 3 3. Dilakukan monitoring terhadap pemeliharaan
EP 4 4. Dilakukan monitoring terhadap fungsi peralatan
medis dan non medis
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil monitoring
EP 6 6. Dilakukan kalibrasi untuk peralatan medis dan non

medis yang perlu dikalibrasi
EP 7 7. Peralatan medis dan non medis yang memerlukan
izin memiliki izin yang berlaku
Jumlah
KRITERIA 2.2.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas adalah tenaga kesehatan
EP 2 2. Ada kejelasan persyaratan Kepala Puskesmas
EP 3 3. Ada kejelasan uraian tugas Kepala Puskesmas
EP 4 4. Terdapat bukti pemenuhan persyaratan
penanggung jawab sesuai dengan yang ditetapkan.
Jumlah
KRITERIA 2.2.2.
EP 1 1. Dilakukan analisis kebutuhan tenaga sesuai
dengan kebutuhan dan pelayanan yang disediakan
EP 2 2. Ditetapkan persyaratan kompetensi untuk tiap-tiap
jenis tenaga yang dibutuhkan
EP 3 3. Dilakukan upaya untuk pemenuhan kebutuhan
tenaga sesuai dengan yang dipersyaratkan
EP 4 4. Ada kejelasan uraian tugas untuk setiap tenaga
yang bekerja di Puskesmas
EP 5 5. Persyaratan perizinan untuk tenaga medis,
keperawatan, dan tenaga kesehatan yang lain
dipenuhi
Jumlah
KRITERIA 2.3.1.
EP 1 1. Ada struktur organisasi Puskesmas yang
ditetapkan oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
EP 2 2. Pimpinan Puskesmas menetapkan Penanggung
jawab Program/Upaya Puskesmas
EP 3 3. Ditetapkan alur komunikasi dan koordinasi pada
posisi-posisi yang ada pada struktur
Jumlah
KRITERIA 2.3.2.
EP 1 1. Ada uraian tugas, tanggung jawab dan
kewenangan yang berkait dengan struktur organisasi
Puskesmas
EP 2 2. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya
Puskesmas, dan karyawan memahami tugas,
tanggung jawab dan peran dalam penyelenggaraan
Program/Upaya Puskesmas.
EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan uraian
tugas
Jumlah
KRITERIA 2.3.3.
EP 1 1. Dilakukan kajian terhadap struktur organisasi
Puskesmas secara periodik
EP 2 2. Hasil kajian ditindaklanjuti dengan perubahan/
penyempurnaan struktur
Jumlah
KRITERIA 2.3.4.
EP 1 1. Ada kejelasan persyaratan/standar kompetensi
sebagai Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab
Upaya Puskesmas, dan Pelaksana Kegiatan.
EP 2 2. Ada rencana pengembangan pengelola Puskesmas
dan karyawan sesuai dengan standar kompetensi.
EP 3 3. Ada pola ketenagaan Puskesmas yang disusun

berdasarkan kebutuhan
EP 4 4. Ada pemeliharaan catatan/ dokumen sesuai
dengan kompetensi, pendidikan, pelatihan,
keterampilan dan pengalaman
EP 5 5. Ada dokumen bukti kompetensi dan hasil
pengembangan pengelola dan pelaksana pelayanan
EP 6 6. Ada evaluasi penerapan hasil pelatihan terhadap
pengelola dan pelaksana pelayanan
Jumlah
KRITERIA 2.3.5.
EP 1 1. Ada ketetapan persyaratan bagi Pimpinan
Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas
dan Pelaksana kegiatan yang baru untuk mengikuti
orientasi dan pelatihan.
EP 2 2. Ada kegiatan pelatihan orientasi bagi karyawan
baru baik Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab
Upaya Puskesmas, maupun Pelaksana kegiatan dan
tersedia kurikulum pelatihan orientasi.
EP 3 3. Ada kesempatan bagi Pimpinan Puskesmas,
Penanggung jawab Upaya Puskesmas, maupun
Pelaksana kegiatan untuk mengikuti seminar atau
kesempatan untuk meninjau pelaksanaan di tempat
lain.
Jumlah
KRITERIA 2.3.6.
EP 1 1. Ada kejelasan visi, misi, tujuan, dan tata nilai
Puskesmas yang menjadi acuan dalam
penyelenggaraan pelayanan, Upaya/Kegiatan
Puskesmas
EP 2 2. Ada mekanisme untuk mengkomunikasikan tata
nilai dan tujuan Puskesmas kepada pelaksana
pelayanan, dan masyarakat
EP 3 3. Ada mekanisme untuk meninjau ulang tata nilai
dan tujuan, serta menjamin bahwa tata nilai dan
tujuan relevan dengan kebutuhan dan harapan
pengguna pelayanan
EP 4 4. Ada mekanisme untuk menilai apakah kinerja
Puskesmas sejalan dengan visi, misi, tujuan dan tata
nilai Puskesmas.
Jumlah
KRITERIA 2.3.7.
EP 1 1. Ada mekanisme yang jelas bahwa Pimpinan
Puskesmas mengarahkan dan mendukung
Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan pelaksana
dalam menjalankan tugas dan tanggung jawab
mereka.
EP 2 2. Ada mekanisme penelusuran kinerja pelayanan
untuk mencapai tujuan yang ditetapkan.
EP 3 3. Ada struktur organisasi Penanggung jawab Upaya
Puskesmas yang efektif.
EP 4 4. Ada mekanisme pencatatan dan pelaporan yang

dibakukan.
Jumlah
KRITERIA 2..3.8
EP 1 1. Ada kejelasan tanggung jawab Pimpinan
Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas
dan pelaksana kegiatan untuk memfasilitasi
kegiatan pembangunan berwawasan kesehatan dan
pemberdayaan masyarakat mulai dari perencanaan,
pelaksanaan, dan evaluasi.
EP 2 2. Ada mekanisme yang jelas untuk memfasilitasi

peran serta masyarakat dalam pembangunan
berwawasan kesehatan dan Upaya Puskesmas.
EP 3 3. Ada komunikasi yang efektif dengan masyarakat
dalam penyelenggaraan Upaya Puskesmas.
Jumlah
KRITERIA 2.3.9.
EP 1 1. Dilakukan kajian secara periodik terhadap
akuntabilitas Penanggungjawab Upaya Puskesmas
oleh Pimpinan Puskesmas untuk mengetahui apakah
tujuan pelayanan tercapai dan tidak menyimpang dari
visi, misi, tujuan, kebijakan Puskesmas, maupun
strategi pelayanan.
EP 2 2. Ada kriteria yang jelas dalam pendelagasian

wewenang dari Pimpinan dan/atau Penanggung
jawab Upaya Puskesmas kepada Pelaksana Kegiatan
apabila meninggalkan tugas.
EP 3 3. Ada mekanisme untuk memperoleh umpan balik
dari pelaksana kegiatan kepada Penanggung jawab
Upaya Puskesmas dan Pimpinan Puskesmas untuk
perbaikan kinerja dan tindak lanjut.
Jumlah
KRITERIA 2.3.10.
EP 1 1. Pihak-pihak yang terkait dalam penyelenggaraan
Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan
Puskesmas diidentifikasi.
EP 2 2. Peran dari masing-masing pihak ditetapkan.
EP 3 3. Dilakukan pembinaan, komunikasi dan koordinasi

dengan pihak-pihak terkait.
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap peran serta pihak
terkait dalam penyelenggaraan Upaya Puskesmas.
Jumlah
KRITERIA 2.3.11.
EP 1 1. Ada panduan pedoman (manual) mutu dan/atau
panduan mutu/kinerja Puskesmas.
EP 2 2. Ada pedoman atau panduan kerja penyelenggaraan
untuk tiap Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan
Puskesmas.
EP 3 3. Ada prosedur pelaksanaan Upaya Puskesmas dan
kegiatan pelayanan Puskesmas sesuai kebutuhan.
EP 4 4. Ada kebijakan, pedoman, dan prosedur yang jelas

untuk pengendalian dokumen dan pengendalian
rekaman pelaksanaan kegiatan.
EP 5 5. Ada mekanisme yang jelas untuk menyusun
pedoman dan prosedur.
Jumlah
KRITERIA 2.3.12.
EP 1 1. Ada ketetapan tentang pelaksanaan komunikasi
internal di semua tingkat manajemen.
EP 2 2. Ada prosedur komunikasi internal.
EP 3 3. Komunikasi internal dilakukan untuk koordinasi
dan membahas pelaksanaan dan permasalahan dalam
pelaksanaan Upaya/Kegiatan Puskesmas.
EP 4 4. Komunikasi internal dilaksanakan dan
didokumentasikan.
EP 5 5. Ada tindak lanjut yang nyata terhadap
rekomendasi hasil komunikasi internal.
Jumlah
KRITERIA 2.3.13.
EP 1 1. Ada kajian dampak kegiatan Puskesmas terhadap
gangguan/dampak negatif terhadap lingkungan.
EP 2 2. Ada ketentuan tertulis tentang pengelolaan risiko
akibat penyelenggaraan Upaya Puskesmas dan
kegiatan pelayanan Puskesmas.
EP 3 3. Ada evaluasi dan tindak lanjut terhadap
gangguan/dampak negatif terhadap lingkungan,
untuk mencegah terjadinya dampak tersebut.
Jumlah
KRITERIA 2.3.14.
EP 1 1. Dilakukan identifikasi jaringan dan jejaring
faslitas pelayanan kesehatan yang ada di wilayah
kerja Puskesmas
EP 2 2. Disusun program pembinaan terhadap jaringan dan
jejaring fasilitas pelayanan kesehatan dengan jadual
dan penanggung jawab yang jelas
EP 3 3. Program pembinaan terhadap jaringan dan jejaring
fasilitas pelayan kesehatan dilaksanakan sesuai
rencana.
EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil pembinaan
EP 5 5. Dilakukan pendokumentasian dan pelaporan
terhadap pelaksanaan kegiatan pembinaan jaringan
dan jejaring fasilitas pelayanan kesehatan
Jumlah
KRITERIA 2.3.15.
EP 1 1. Pimpinan Puskesmas mengikutsertakan
Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan pelaksana
dalam pengelolaan anggaran Puskesmas mulai dari
perencanaan anggaran, penggunaan anggaran
maupun monitoring penggunaan anggaran.
EP 2 2. Ada kejelasan tanggung jawab pengelola keuangan
Puskesmas.
EP 3 3. Ada kejelasan mekanisme penggunaan anggaran
dalam pelaksanaan Upaya Puskesmas dan kegiatan
pelayanan Puskesmas.
EP 4 4. Ada kejelasan pembukuan.
EP 5 5. Ada mekanisme untuk melakukan audit penilaian

kinerja pengelola keuangan Puskesmas.
EP 6 6. Ada hasil audit/penilaian kinerja keuangan.
Jumlah
KRITERIA 2.3.16.
EP 1 1. Ditetapkan Petugas Pengelola Keuangan
EP 2 2. Ada uraian tugas dan tanggung jawab pengelola

keuangan.
EP 3 3. Pengelolaan keuangan sesuai dengan standar,
peraturan yang berlaku dan rencana anggaran yang
disusun sesuai dengan rencana operasional.
EP 4 4. Laporan dan Pertanggungjawaban keuangan
dilaksanakan sesuai ketentuan yang berlaku.
EP 5 5. Dilakukan audit terhadap pengelolaan keuangan
dan hasilnya ditindaklanjuti.
Jumlah
KRITERIA 2.3.17.
EP 1 1. Dilakukan identifikasi data dan informasi yang
harus tersedia di Puskesmas.
EP 2 2. Tersedia prosedur pengumpulan, penyimpanan,
dan retrieving (pencarian kembali) data.
EP 3 3. Tersedia prosedur analisis data untuk diproses
menjadi informasi.
EP 4 4. Tersedia prosedur pelaporan dan distribusi
informasi kepada pihak-pihak yang membutuhkan
dan berhak memperoleh informasi.
EP 5 5. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap
pengelolaan data dan informasi.
Jumlah
KRITERIA 2.4.1.
EP 1 1. Ada kejelasan hak dan kewajiban pengguna
Puskesmas.
EP 2 2. Ada sosialisasi kepada masyarakat dan pihak-
pihak yang terkait tentang hak dan kewajiban
mereka.
EP 3 3. Ada kebijakan dan prosedur pemyelenggaraan
Puskesmas mencerminkan pemenuhan terhadap hak
dan kewajiban pengguna.
Jumlah
KRITERIA 2.4.2.
EP 1 1. Ada peraturan internal yang disepakati bersama
oleh pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya
Puskesmas dan Pelaksana dalam melaksanakan
Upaya Puskesmas dan kegiatan Pelayanan
Puskesmas.
EP 2 2. Peraturan internal tersebut sesuai dengan visi,
misi, tata nilai, dan tujuan Puskesmas.
Jumlah
KRITERIA 2.5.1.
EP 1 1. Ada penunjukkan secara jelas petugas pengelola
Kontrak / Perjanjian Kerja Sama
EP 2 2. Ada dokumen Kontrak/Perjanjian Kerja Sama
yang jelas dan sesuai dengan peraturan yang berlaku.
EP 3 3. Dalam dokumen Kontrak/Perjanjian Kerja Sama

ada kejelasan, kegiatan yang harus dilakukan, peran
dan tanggung jawab masing-masing pihak, personil
yang melaksanakan kegiatan, kualifikasi, indikator
dan standar kinerja, masa berlakunya
Kontrak/Perjanjian Kerja Sama, proses kalau terjadi
perbedaan pendapat, termasuk bila terjadi pemutusan
hubungan kerja.
Jumlah
KRITERIA 2.5.2.
EP 1 1. Ada kejelasan indikator dan standar kinerja pada
pihak ketiga dalam melaksanakan kegiatan.
EP 2 2. Dilakukan monitoring dan evaluasi oleh pengelola

pelayanan terhadap pihak ketiga berdasarkan
indikator dan standar kinerja.
EP 3 3. Ada tindak lanjut terhadap hasil monitoring dan
evaluasi
Jumlah
KRITERIA 2.6.1.
EP 1 1. Ditetapkan Penanggung jawab barang inventaris
Puskesmas.
EP 2 2. Ada daftar inventaris sarana dan peralatan
Puskesmas yang digunakan untuk pelayanan maupun
untuk penyelenggaraan Upaya Puskesmas.
EP 3 3. Ada program kerja pemeliharaan sarana dan
peralatan Puskesmas.
EP 4 4. Pelaksanaan pemeliharaan sarana dan peralatan
sesuai program kerja.
EP 5 5. Ada tempat penyimpanan/ gudang sarana dan

peralatan yang memenuhi persyaratan.
EP 6 6. Ada program kerja kebersihan lingkungan
Puskesmas.
EP 7 7. Pelaksanaan kebersihan lingkungan Puskesmas
sesuai dengan program kerja.
EP 8 8. Ada program kerja perawatan kendaraan, baik
roda empat maupun roda dua.
EP 9 9. Pelaksanaan pemeliharaan kendaraan sesuai

program kerja
EP 10 10. Pencatatan dan pelaporan barang inventaris.
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
B.II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas.(KMP).
FAKTA DAN ANALISIS

Didirikan sebelum dikeluarkan permenkes No 75 tahu
2014

2014
2014
ada izin oprasional tapi belum memiliki izin lingkungan

dst
Bangunan permanen dengan struktur beton
Bangunan puskesmas berbatasan depan dengan jalan

umum , dan lokasi pkm sudah dipagar
Incenelator belum ada, Lingkungan PKM bersih, tapi
penghijauan masih kurang, belum memiliki sarana
pengolahan limbah
Jumlah ruangan pelayanan memenuhi standar

permenkes no 75 tahun 2014
2014
Sebagian besar udah mengakomodir
Penyediaan air , genset, sitem tata udara sistem

pencahayaan serta mobil ambulan
Ada Jadwal Yang dibuat sebagai acuan pemeliharaan
pemeliharaan dibuat terjadwal dan dilakukan

monitoring setiap tiga bulan dan dibuat laporannya ke
Dinkes
ada di lakukan monitoring terhadap fungsi pada
beberapa prasarana puskesmas tapi ada sebagian kecil
alat yg kalibrasi
ada catatan upaya tindak lanjut tapi tidak disertai bukti2
proses/kegiatannya
ada alat dan daftar inventaris barang dan tersedia pada

setiap unit pelayanan
ada catatan pemeliharaan sesuai jadwal dan dipasang

disetiap unit/Poli
ada jadwal dan bukti telah lakukan monitoring terhadap
di lakukan monitoring terhadap fungsi pada sebagian
ada beberapa bukti usulan perbaikan untuk tindak lanjut
Belum dibuat daftar,Jadwal dan usulan kalibrasi
Tidak ada
Profil pimpus meng informasikan bahwa pimpus bukan

sarjana kesehatan tapi sedang menempuh pendidikan
ada Persyaratan Kompetensi tapi belum dipenuhi
Sarjana kesehatan
ada uraian tugas serta fungsi kepala puskesmas
ada dokumen/arsip yang berkaitan dengan persyaratan
kepala puskesmas tapi belum semua PJ memenuhi
persyaratan tsb
ada dokumen hasil analisis kebutuhan tenaga

menggunakan dasar permenkes no 75 tahun 2014
ada surat keputusan tentang kompetensi tiap jenis
tenaga dan penanggung jawab
Ada usulan permintaan tenaga ke dinas kesehatan
Masing-masing Tenaga ada Uraian Tugas yang ditanda
tangani Kepala puskesmas
Semua petugas PKM udah memiliki STR atau SIK
Ada struktur organisasi puskesmas sesuai dengan

SOTK yang di SK kan Dinkes kabupaten
Ada SK penetapan penanggung jawab program dan
dilenkapi dengan lamiran uraian tugas
Ada SK komunikasi yang di tetapkan kepala puskesmas
dan keterangan garis koorninasi dan komuikasi pada
SOTK PKM
Ada SK uraian tugas yang berkaitan dengan Strukturapi

masih operload
Setiap bulan dilakukan pembinaan tentang uraian tugas

masing-masing dan setiap apel pagi dan sore selalu di
ingatkan tentang tugas dan tanggung jawab
Ada bukti evaluasi pelaksanaan uraian tugas yang di

laksanakan dan di monitor melalui alat ceklist hanya
pada beberapa pegawai pkm
telah disampai telah ada perubahan struktur tetapi tidak

ada hasil kajian
Ada pergantian pengelola program tapi belum atas dasar
hasil analisis
Ada standar kompetensi yang telah ditetapkan Kapus.
ada rencana pengembangan pengelola puskesmas

dengan usulan pengembangan tapi tidak sistimatis
Ada pola ketenagaan yang dibuat berdasarkan PMK 75

tahun 2014 dan ABK
Ada file dokumen yang disimpan didalam lemari arsip
dan terdapat ceklist penyusunan arsip dan dokumen
telah tertata, lengkap dan updete
Ada sertifikat pelatihan bagi yang sudah mengikuti
pengembangan kompetensi
Belum ada hasil evaluasi yg sesuai terhadap penerapan
hasil pelatihan
Ada SK Kapus ttg Kewajiban Mengikuti Program

Orientasi dan pimpus dan Ka TU telah mengikuti
pelastihan Manajemen
Ada KAK kegiatan orientasi yang telah dibuat sebagai

acuan pelaksanaan orientasi dan telah diterapkan
Ada SOP mengikuti pelatihan/seminar
Ada SK Visi,Misi dan Tata nilai yg mencerminkan

keterkaitan dengan renstra Dinkes Kab dan Renstra
Pemda Kabupaten
SPO tentang Komunikasi Visi,Misi,Tujuan dan tata nilai

hasil wawancara dikatakan telah disosialisasikan dan
disampaikan pada setiap apel pagi dan sore
Ada SPO tentang Peninjauan ulang tujuan dan tata nilai
puskesmas
Ada SPO tentang peninjauan ulang tata nilai dan tujuan

puskesmas tapi belum ada dokumen hasil penilaian
Ada kegiatan tentang pengarahan dan dukungan pimpus
melalui moning report setiap hari dan melalui apel
Ada SPO dan bukti tentang penilaian kinerja
ada SK SOTK dari Dinkes dibuatkanyaitu SK

Penanggung jawab program/pelayan diluar SOTK induk
ada SPO tentang pencatatan dan pelaporan serta

dokumen pecatatan laporan
Ada Uraian Tugas Kepala Puskesmas, Penanggung

Jawab program dan pelaksana kegiatan yang
menunjukan tanggung jawab dll
Ada SPO tentang pemberdayaan masyarakat
ada bukti pertemuan lintas sektor dan informasi

pelaksanaan kegiatan program yg ditempel dipuskesmas
dan institusi pemerintahan
ada dokumen penilaian akuntabilitas (SKP), Pakta

integritas dan instrumen penilaian tapi belum ada bagi
tenaga Non ASN
ada SK/SPO pendelegasian dari pimpus / penanggung

jawab upaya puskesmas tetapi belum ada kreteria
spesifik penerima delegasi
ada SOP tentang umpan balik dari pelaksana kegiatan

kepada penanggung jawab upaya puskesmas tapi
pelaksanaannya belum semuanya
ada hasil identifikasi pihak terkat penyelenggaraan
upaya dan pelayanan PKM
ada uraian tugas dari masing2 pihak terkait,seperti

camat,polsek,koramil,dll
ada jadwal dan catatan pembinaan tapi belum disertai
bukti
belum dilakukan evaluasi /dilakukan tindak lanjut
ada panduan manual mutu puskesmas dari kemenkes RI

dan SK Juknis dari dinkes
ada pedoman dan panduan kerja penyelenggara untuk
masing-masing pelayanans
belum semua kegiatan untuk masing-masing upaya

puskesmas di buatkan SPO
ada SK, pedoman dan SPO tentang pengendalian

dokumen dan rekaman tapi penerapan belum seluruhnya
ada panduan penyusunan pedoman, kerangka acuan dan

SPO tapi pelaksanaan belum sesuai
ada SK tentang Komunikasi Internal
ada SPO tentang Komunikasi Internal

ada dokumen laporan dan foto kegiatan melalui minlok
bulanan tapi pembahasan belum continue
ada dokumen laporan dan foto kegiatan pelaksanaan

komunikasi internal tapi masih terpisah-pisah
ada catatan tindak lanjut tapi belun tersusun dan tertata
baik
tidak ada hasil kajian tapi belum lengkap

ada SK tapi lampiran perlu dikoreksi kembali
Belum ada hasil evaluasi dan tindak lanjut terhadap

gangguan/dampak negatif terhadap lingkungan dan
pencegahannya yg didukung oleh bukti2 riil
ada dokumen hasil identifikasi jaringan dan jejaring

fasilitas pelayanan kesehatan yang ada diwilayah kerja
ada nama jejaring, jadwal dan penanggung jawab tapi

belum tersusun dalam dokumen program
ada catatan pelaksanaan pembinaan tapi belum disertai

pembuktian yang otentik
belum ada dokumen/bukti tindak lanjut hasil pembinaan

Tidak ada dokumen pelaksanaan pembinaan yang
terintegrasi dan disusun dengan baik
dilakukan perencanaan anggaran yang melibatkan

penanggung jawab upaya puskesmas
ada SK,Uraian tugas tentang tanggung jawab pengelola

keuangan
ada SOP dan buku panduan/pengeloaan keuangan dari
pemda, kemendagri dan kemenkeu
ada dokumen pengelolaan keuangan (SPJ) dan buku dan

catatan yg telah dibuat continue dan disusun dengan rapi
ada SOP audit penilaian kinerja keuangan dan SK tim

audit internal
Telah ada audit kinerja keuangan oleh pimpus melalui
Tim Audit internal tapi belum terdokumentasikan
dengan baik
ada SK,dan uraian tugas serta tanggung jawab pengelola
keuangan
ada SK,dan uraian tugas serta tanggung jawab pengelola
keuangan
ada panduan pengelolaan keuangan BOK,JKN dan
APBD, dokumen perencana anggaran dari dinkes,
pemda dan kementerian
ada laporan pemanfaatan dana belanja operasional,
realisasi anggaran
belum dilakukan audit internal / ekternal kepada
pengelola keuangan
ada SK pimpus tentang data dan informasi tapi belum

spesifik dan belum ada hasil identifikasi
ada SOP tentang pengumpulan dan penyimpanan data
ada SOP analisis data
ada SOP tentang pelaporan dan distribusi informasi
Belum ada dokumen hasil evaluasi dan tindak lanjut
ada SK tentang hak dan kewajiban pengguna layanan

puskesmas
Ada media informasi melalui bener, leplet tapi belum
ada bukti sosialisasi
ada SK hak dan kewajiban pasien untuk memenuhi hak

dan kewajiban pengguna
ada SK tentang kesepakatan peraturan internal

ada peraturan internal karyawan tapi belum
dianaliss/sesuai dengan visi,misi,tata nilai dan tujuan
pkm
ada SK kepala puskesmas tentang penetapan pengelola

kontrak kerja dengan pihak ketiga
ada dokumen kontrak/perjanjian kerja sama puskesmas
dengan rumah sakit rujukan, pengelola sampah medis
tapi isi kewajiban tidak spesifik
ada dokumen kontrak kerja dan tapi belum tersirat
indikator dan standar kinerja dengan jelas
ada indikator tetapi kejelasan indikator dan standar

dalam dokumen kontrak atau perjanjian kerja sama tidak
spesifik
ada bukti monitoring dan evaluasi pengelola pelayanan
terhadap pihak ketiga tapi belum mengacu pada
dokumen perjanjian
belum dibuat rencana tindak lanjut yang sesuai
(korelasi)
ada SK dan uraian tugas dan tanggung jawab pengelola

barang dari Bupati
ada daftar inventaris barang medis dan non medis hasil
print out dan tersimpan dlm aplikasi simda BMN
ada program dan pemeliharaan sarana dan peralatan
ada laporan pelaksanaan program dan pemeliharaan

sarana dan peralatan dilakanakan sesuai program kerja
tapi pembuktiannya belum sesuai
ada gudang tapi belum representatif
ada SK penenggung jawab kebersihan puskesmas dan
jadwal kegiatan
ada program dan jadwal kerja kebersihan PKM
ada program dan jadwal perawatan kendaraan dan

catatan pelaksanaannya tapi belum dilengkapi bukti2
otentik
ada perencanaan pemeliharaan kendaraan pelaksanaan
dan bukti terkait
ada dokumen pencatatan pelaporan barang inventaris
tapi belum seluruhnya
s.(KMP).
REKOMENDASI
di upayakan untuk mengurus izin yang dipersyaratkan
Di upayakan memiliki IPAL dan meningkatkan

penghijauan (taman2)
Penataan utk orang prioritas masih kurang, Pemasangan

Handrel dikamar mandi dan ruang laktasi harus di
sediakan
Monitoring fungsi prasarana dijadwalkan kemudian
dianalisis permasalahan yang timbul lalu dibuat rencana
tindaklanjutnya hasil dan pelaksanaannya
didokumentasikan dan lengkapi bukti2 riilnya pada setiap
tahapannya
pemeliharaannya dan dilakukan monitoring termasuk di

jaringannya, disertai bukti dan hasil pelaksaannya,
kemudian dibuat RTL dan disertai bukti2nya
Peralatan yg perlu dikalibrasi dibuat daftar dan

rencana/dijadwalkan utk kalibrasi dan usulkan
harus ikut pelatihan manajemen puskesmas dll
upayakan untuk memenuhi persyaratan mis; ikut pelatihan

dll
Evaluasi dilakukan pada semua pegawai PKM
Kajian dan analisis SOTK dilakukan secara priodik,dan

terdokumentasi
Buat rencana pengeembangan kopetensi (matrik0

berdasarkan kebutuhan (gep)
Lakukan evaluasi pada setiap petugas yang mendapatkan
pelatihan dan didokumentasikan
dibuat dokumen hasil penilaian apakah kinerja Puskesmas

sejalan dengan visi, misi, tujuan dan tata nilai Puskesmas
dilakukan kajian secara periodik
Dalam pendelegasian wewenang ditetapkan kreteria

penerima delegasi terutama pelayanan klinis
umpan balik dilakukan oleh semua pelaksana, penanggung

jawab dan pimpus dan dibuktikan pelaksanaannya dengan
bukti otentik
lengkapi rekap implementasinya
dilakukan evaluasi dan kesenjangan yang ditemukan

ditidak lanjuti (dokumen tindak lanjut, bukti2 pelaksanaan
tindak lanjut)
SOP dipedomani dan ditaati oleh dan untuk semua

pelaksana kegiatan terkait.
lengkapi bukti2 kegiatan dan tindak lanjut yang tersusun

sesuai tahapan dan urutan kegiatan tersebut mengacu
langkah PDCA
Buatkan kajian dampak kegiatan secara lengkap mencakup

metodologi dan rencana kerja/langkah2
pencegahan,penanganan dan penanggulangan
Lampiran memuat ketetapan apa saja yang harus dilakukan
dilakukan evaluasi sesuai metodologi dan rencana kerja,

hasil temuan di tindak lanjuti
(pencegahan,penanganan,penanggulangan, didukung
bukti2 riil kegiatannya
Dibuatkan program dan pelaksanaan pembinaan dilakukan

sesuai jadwal (surat tugas,instrumen/form pembinaan,
analisis masalah),permasalahan yang ditemukan ditidak
lanjuti (dokumen tindak lanjut, bukti2 pelaksanaan tindak
lanjut dan laporan hasil pembinaan)
Buat dokumen/laporan penilaian yang baik di sertai bukti2

prosesnya
Lakukan audit terhadap kinerja pengelola keuangan
dilakukan identifikasi dan didokumentasikan
dilakukan evaluasi secara priodik kemudian dianalisis dan

ditindaklanjuti sertakan pembuktian pelaksanaannya
Lakukan sosialisasi pada pengunjung PKM dan

didokumentasikan
lakukan analisis peraturan internal terhadap visi, misi, tata
nilai, dan tujuan Puskesmas
buat dengan spesifik kewajiban pihak pihak dalam

perjanjian terutama pihak ketiga dibuat lebih detai dan
dapat terukur (SMART)
ada termuat indikator/standar kinerja penyedia dan dibuat

hasil monev yang mengacu pada poin2 kewajiban pihak
ketiga dan dilakukan rencana tindak lanjut pada tiap2
kesenjangan
lengkapi bukti riil pelaksanaan pemeliharaan dalam setiap

kegiatannya
Gudang ditata dan rafikan

Lengkapi bukti2
Dibuat pencatatan dan pelaporan utk semua barang

inventaris PKM
BAB.III. Peningkatan Mutu Pusk
Kab/ Kota : Kapuas Hulu

EP 1 1. Pimpinan Puskesmas menetapkan Penanggung jawab
manajemen mutu.
EP 2 2. Ada kejelasan tugas, wewenang dan tanggung jawab

Penanggung jawab manajemen mutu.
EP 3 3. Ada Pedoman Peningkatan Mutu dan Kinerja disusun
bersama oleh Penanggung jawab manajemen mutu dengan
Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab Upaya
Puskesmas.
EP 4 4. Kebijakan mutu dan tata nilai disusun bersama dan
dituangkan dalam pedoman (manual) mutu/Pedoman
Peningkatan Mutu dan Kinerja sesuai dengan visi, misi dan
tujuan Puskesmas.
Puskesmas, dan Pelaksana Kegiatan Puskesmas
berkomitmen untuk meningkatkan mutu dan kinerja secara
konsisten dan berkesinambungan.
Jumlah
KRITERIA 3.1.2.
EP 1 1. Ada rencana kegiatan perbaikan mutu dan kinerja
Puskesmas.
EP 2 2. Kegiatan perbaikan mutu dan kinerja Puskesmas
dilakukan sesuai dengan rencana kegiatan yang tersusun
dan dilakukan pertemuan tinjauan manajemen yang
membahas kinerja pelayanan dan upaya perbaikan yang
perlu dilaksanakan.
EP 3 3. Pertemuan tinjauan manajemen membahas umpan balik
pelanggan, keluhan pelanggan, hasil audit internal, hasil
penilaian kinerja, perubahan proses penyelenggaraan
Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas,
maupun perubahan kebijakan mutu jika diperlukan, serta
membahas hasil pertemuan tinjauan manajemen
sebelumnya, dan rekomendasi untuk perbaikan
EP 4 4. Rekomendasi hasil pertemuan tinjauan manajemen
ditindaklanjuti dan dievaluasi.
Jumlah
KRITERIA 3.1.3.
Puskesmas dan Pelaksana Kegiatan memahami tugas dan
kewajiban mereka untuk meningkatkan mutu dan kinerja
Puskesmas.
EP 2 2. Pihak-pihak terkait terlibat dan berperan aktif dalam
peningkatan mutu dan kinerja Puskesmas.
EP 3 3. Ide-ide yang disampaikan oleh pihak-pihak terkait untuk

meningkatkan mutu dan kinerja Puskesmas ditindaklanjuti.
Jumlah
KRITERIA 3.1.4.
EP 1 1. Data kinerja dikumpulkan, dianalisis dan digunakan
untuk meningkatkan kinerja Puskesmas.
EP 2 2. Dilakukan audit internal secara periodik terhadap upaya

perbaikan mutu dan kinerja dalam upaya mencapai
sasaran-sasaran/indikator-indikator mutu dan kinerja yang
ditetapkan.
EP 3 3. Ada laporan dan umpan balik hasil audit internal kepada

Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Manajemen
mutu dan Penanggung jawab Upaya Puskesmas untuk
mengambil keputusan dalam strategi perbaikan program
dan kegiatan Puskesmas.
EP 4 4. Tindak lanjut dilakukan terhadap temuan dan
rekomendasi dari hasil audit internal.
EP 5 5. Terlaksananya rujukan untuk menyelesaikan masalah

dari hasil rekomendasi jika tidak dapat diselesaikan sendiri
oleh Puskesmas.
Jumlah
KRITERIA 3.1.5.
EP 1 1. Ada mekanisme untuk mendapatkan asupan dari
pengguna tentang kinerja Puskesmas.
EP 2 2. Dilakukan survei atau masukan melalui forum-forum
pemberdayaan masyarakat untuk mengetahui bahwa
kebutuhan dan harapan pengguna terpenuhi.
EP 3 3. Asupan dan hasil survei maupun forum-forum
pemberdayaan masyarakat dianalisis dan ditindaklanjuti.
Jumlah
KRITERIA 3.1.6.
EP 1 1. Ditetapkan indikator mutu dan kinerja yang
dikumpulkan secara periodik untuk menilai peningkatan
kinerja pelayanan.
EP 2 2. Peningkatan kinerja pelayanan tersebut sebagai akibat
adanya upaya perbaikan mutu dan kinerja penyelenggaraan
pelayanan
EP 3 3. Ada prosedur tindakan korektif.
EP 4 4. Ada prosedur tindakan preventif.
EP 5 5. Hasil pelayanan/program dan kegiatan yang tidak sesuai

ditindaklanjuti dalam bentuk koreksi, tindakan korektif,
dan tindakan preventif.
Jumlah
KRITERIA 3.1.7.
EP 1 1. Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung jawab
Upaya Puskesmas menyusun rencana kaji banding.
EP 2 2. Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung jawab

Upaya Puskesmas dan pelaksana menyusun instrumen kaji
banding.
EP 3 3. Kegiatan kaji banding dilakukan sesuai dengan rencana
kaji banding.
EP 4 4. Hasil kaji banding dianalisis untuk mengidentifikasi
peluang perbaikan.
EP 5 5. Disusun rencana tindak lanjut kaji banding.
EP 6 6. Dilakukan pelaksanaan tindak lanjut kaji banding dalam

bentuk perbaikan baik dalam pelayanan maupun dalam
pelaksanaan program dan kegiatan.
EP 7 7. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan kaji banding,
tindak lanjut dan manfaatnya.
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
BAB.III. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP)
FAKTA DAN ANALISIS

Ada, SK Kepala Puskesmas tentang Tim Mutu, Uraian Tugas,
Wewenang dan Tanggung jawab tapi belum mengacu pada
struktur yang efektif
Ada Uraian tugas, Tanggung jawab dan wewenang wakil
manajemen mutu tapi pelaksanaannya belum sesuai
ada pedoman mutu (belum lengkap), belum ada bukti kegiatan
pertemuan/pembahasan khusus tentang mutu
ada SK kepala puskesmas tentang kebijakan mutu tapi belum

mengakomodir semua yang tertuang dalam renstra dan belum
ada bukti kegiatan pertemuan/pembahasan khusus penyusunan
program
ada komitmen berama antara pimpinan dengan semua staf di
tandai dengan yang di tanda tangani staf puskesmas dan foto
masing-masing pelaksanaannya belum maksimal
ada dokumen rencana kerja tim manajemen mutu tapi belum

menyeluruh dan terstruktur
Belum ditemukan agenda kerja mutu, bukti2 pelaksanaan mutu
dan rapat2 tinjauan manajemen yang sesuai
belum dilaksanakan rapat tinjaauan manajemen yang sesuai utk

pembahasan membahas khusus mutu hingga dikeluarkannya
rekomendasi
belum ditemukan dokumen terkait yang sesuai
ada beberapa pelaksana program paham perannya,namun pada

saat telusur dokumen yang berhubungan dengan mutu tidak di
temukan
Ada notulen Lokmin lintas sektor 3 bulan sekali, pihak terkait:

Camat,lurah, KUA, POLSEK, Koramil dll tetapi belum ada
bukti nyata peran aktif
Belum ditemukan bukti2 konkrit tindak lanjut peningkatan

mutu dan kinerja atas dasar ide-ide pihak terkait
ada laporan pelaksanaan kinerja tapi belum ada dokumen

khusus terstruktur yang menunjukan input-proses dan
output/outcome
ada catatan Tindak lanjut hasil dari hasil audit Audit internal
tapi belum mengacu hasil temuan
belum di temukan bukti umpan balik ke pada penanggung

jawab
ada SOP Audit internal,pembentukan tim audit internal tapi

tetapi pelaksanaan audit belum terprogram dan terstruktur
dengan baik
Belum ada rujukan khusus yang terkait hasil kegiatan/tindak

lanjut kegiatan mutu dalam penyelesaian masalah diluar
institusi puskesmas ke dinkes Kabupaten atau ke SKPD lain
Ada SOP untuk mendapatkan asupan pengguna tentang Kinerja

Puskesmas tapi masih sulit dipahami
ada catatan kegiatan survei dan hasil analisis keluhan dan saran
dari masyarakat
ada dokumen hasil analis dan RTL tapi belum membuktikan

keterkaitannya
Ada SK dan hasil pengumpulan data tapi belum menyeluruh

dan priodik
Ada bukti cakupan kinerja UKP dan UKM tapi belum

menunjukan keterkaitan (sebab akibat)
Ada SOP tindakan korektif dan sudah ada upaya kegiatan

terkait berupa manajemen resiko
ada SOP tidakan preventif dan sudah ada upaya kegiatan terkait
berupa identifikasi manajemen resiko
Belum ada bukti tindak lanjut
Ada pelaksanaan Kaji Banding tapi tidak ditemukan bukti

pertemuan pembahasan khusus utk penyusunan
rencana,instrumen dan strategi kaji banding
Ada instrumen kaji banding untuk melihat proses akreditasi tapi
tidak ditemukan bukti pertemuan khusus utk penyusunan
instumen kaji banding
Tidak ditemukan rencana kaji banding yang termuat dalam
perencanaan PKM (RUK/RKP)
belum ada hasil analisis /identifikasi
ada rencan tindak lanjut tetapi belum spesifik/sesuai tujuan kaji

banding/upaya2 riil perbaikan progra terkait
ada catatan pelaksanaan RTL kaji banding tetapi kurang detail

dan belum sesuai tujuan kaji banding / termuat dalam program
Tidak dilakukan evaluasi perbandingan kinerja dengan standar

kaji banding namun belum di laksanakan efaluasi perbaikan
tindak lanjut
REKOMENDASI
Perbaiki SK dan buat struktur organisasi yg efektif sesuai

dengan ketentuaan
Uraian tugas dibuat lebih operasional dan dilaksanakan
lampirkan bukti2 kegiatan/pertemuan khusus yang membahas

tentang indikator kinerja, intrumen ataupun pedoman mutu.
ditingkatkan terus komitmen dan pengetahuan semua personil

mutu tentang mutu
dilengkapi dengan bukti pelaksanaan agenda kerja tim mutu

(penggalangan komitmen, pertemuan/rapat2, penyusunan
pedoman mutu, dll), tersusun dan terjadwal rencana kegiatan
perbaikan mutu, kemudian dilaksanakan kegiatan mutu sesuai
metode yang ditetapkan (bukti dan dokumen pelaksanaan),
hasil kegiatan dibawa atau diekpos alam rapat tinjauan
manajenmen yang menghasilkan rekomendasi (bukti dan
dokumen kegiatan), rekomendasi kemudian ditindak lanjuti
dan dievaluasi hasilnya (dokumen dan bukti kegiatan)
Lakukan sosialisasi dan arahan secara continue mengenai
komitmen upaya perbaikan mutu (didokumentasikan )
Lengkapi dokumen rapat yang terkait tentang mutu (ide-ide)

dan ditindak lanjuti, Lampirkan bukti2 keterlibatan pihak
terkait dalam peningkatan mutu dan menyampaian ide2
tentang peningkatan mutu dan tidaklanjutnya.
Data kinerja masing program dilengkapi, disusun dan

dianalisis dengan baik
Laporan/temuan hasil audit dilaporkan kepada ka Mutu-

Pimpus dirapatkan yg menghasilkan rekomendasi, rekom di
umpan balikan kepada unit/user yang diaudit dan rekom di
tindaklanjuti himplementasi di lengkapi bukti pada setiap
tahapannya/proses
dilengkapi bukti umpan balik kepada penanggung jawab

terkait atau yang diaudit (laporan hasil audit dan buku
bantu/catatan/ bukti serang terima hasil audit
Lengkapi program/jadwal audit, intrumen audit, dan hasil

audit, laporan audit dan pembahasan hasil audit dan
pelaksanaan dilakukan mencakup prioritas/seluruh tatanan
pelayanan di pkm
Permasalah yang ada sebaiknya dicari solusi maksimal di
puskesmas sebelum di rujuk kepemanggku kebijakan yg lebih
tinggu dan lampirkan bukti/surat terkait
SOP dibuat lebih operasional dan disosialisasikan dan

pedomani
Lakukan survei dan hasil survei atau keluhan dan masukan
masyarakat di kelola dengan baik (dibukukan) dan data diolah,
permasalahan atau masukan yang ada ditindaklanjuti mengacu
perbaikan mutu, lengaki bukti2 pada tiap tahapannya
Indikator mutu ditinjau secara priodik dan dilakukan

penyempurnaan indikator untuk dasar perbaikan atau
peningkatan mutu yg secara berkesinambungan
dokumen yang tersusun memiliki kesinambungan dan
mengacu PDCA
SOP ditinjau kembali dan hasil identifikasi di implementasikan

dan didokumentasikan (analisis, RTL,Implementasikan dan
lengkapi bukti2)
Dokumen disusun mengikuti sistem PDCA dan dilampirkan

bukti data atau hasil analisis dan dokumen tindak lanjut
korektif,prepentif tersebut
Lengkapi KAK kaji banding yg memuat data dan alasan

prioritas program dan alasan kaji banding, bukti2 adanya
rapat2/pertemuan khusus mengenai persiapan kaji banding dan
intrumen yang digunakan dibuat lebih valid dan reliable sesuai
tujuan/program yg dikaji banding)
Kaji banding yang dilaksanakan merupakan pelaksanaan dari

rencana kegiatan sebelumnya (teranggarkan di RkP)
lakukan analisis kaji banding dan menempilkan peluang2
perbaikan untuk ditindaklanjuti
Tindak lanjut mengacu pada analisis hasil kaji banding yang
akan di adobsi atau modivikasi di PKM dlm upaya perbaikan
program
Tindak lanjut kaji banding dilaksanakan dan dipadukan dalam
kegiatan program rutin terkait dan lengkapi bukti2
pelaksanaannya
dilakukan evaluasi pelaksanaan kaji banding dilengkapi
dokumen hasil evaluasi dan bukti pelaksanaan
BAB.IV. Program Puskesmas yang Beror
Surveior : Ngadarodjatun, SKM, M.Kes

EP 1 1. Dilakukan identifikasi kebutuhan dan harapan
masyarakat, kelompok masyarakat, dan individu
yang merupakan sasaran kegiatan.
EP 2 2. Identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat,

kelompok masyarakat, dan individu yang
merupakan sasaran kegiatan dilengkapi dengan
kerangka acuan, metode dan instrumen, cara
analisis yang disusun oleh Penanggung jawab
UKM Puskesmas.
EP 3 3. Hasil identifikasi dicatat dan dianalisis sebagai

masukan untuk penyusunan kegiatan.
EP 4 4. Kegiatan-kegiatan tersebut ditetapkan oleh

Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung
jawab UKM Puskesmas dengan mengacu pada
pedoman dan hasil analisis kebutuhan dan
harapan masyarakat, kelompok masyarakat, dan
individu sebagai sasaran kegiatan UKM.
EP 5 5. Kegiatan-kegiatan tersebut dikomunikasikan
kepada masyarakat, kelompok masyarakat,
maupun individu yang menjadi sasaran.
EP 6 6. Kegiatan-kegiatan tersebut dikomunikasikan

dan dikoordinasikan kepada lintas program dan
lintas sektor terkait sesuai dengan pedoman
pelaksanaan kegiatan UKM
EP 7 7. Kegiatan-kegiatan tersebut disusun dalam

rencana kegiatan untuk tiap UKM Puskesmas.
Jumlah
KRITERIA 4.1.2.
EP 1 1. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab
UKM Puskesmas menyusun kerangka acuan
untuk memperoleh umpan balik dari masyarakat
dan sasaran program tentang pelaksanaan
kegiatan UKM Puskesmas.
EP 2 2. Hasil identifikasi umpan balik

didokumentasikan dan dianalisis.
EP 3 3. Dilakukan pembahasan terhadap umpan balik

dari masyarakat maupun sasaran oleh Kepala
Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas,
pelaksana, lintas program, dan jika diperlukan
dengan lintas sektor terkait.
EP 4 4. Hasil identifikasi digunakan untuk perbaikan
rencana dan/atau pelaksanaan kegiatan.
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut dan evaluasi terhadap

perbaikan rencana maupun pelaksanaan kegiatan.
Jumlah
KRITERIA 4.1.3.
EP 1 1. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM
Puskesmas, dan Pelaksana mengidentifikasi
permasalahan dalam pelaksanaan kegiatan
penyelenggaraan UKM Puskesmas, perubahan
regulasi, pengembangan teknologi, perubahan
pedoman/acuan.

Puskesmas, dan Pelaksana melakukan
identifikasi peluang-peluang inovatif untuk
perbaikan pelaksanaan kegiatan untuk mengatasi
permasalahan tersebut maupun untuk
menyesuaikan dengan perkembangan teknologi,
regulasi, maupun pedoman/acuan.
EP 3 3. Peluang inovatif untuk perbaikan dibahas

melalui forum-forum komunikasi atau pertemuan
pembahasan dengan masyarakat, sasaran
kegiatan, lintas program dan lintas sektor terkait.
EP 4 4. Inovasi dalam pelaksanaan kegiatan UKM

Puskesmas direncanakan, dilaksanakan, dan
dievaluasi.
EP 5 5. Hasil pelaksanaan dan evaluasi terhadap
inovasi kegiatan dikomunikasikan kepada lintas
program, lintas sektor terkait, dan Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota.
Jumlah
KRITERIA 4.2.1.
EP 1 1. Jadwal pelaksanaan kegiatan ditetapkan sesuai
dengan rencana.
EP 2 2. Pelaksanaan kegiatan dilakukan oleh pelaksana

yang kompeten.
EP 3 3. Jadwal dan pelaksanaan kegiatan

diinformasikan kepada sasaran.
EP 4 4. Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan jadwal
yang ditetapkan.
EP 5 5. Dilakukan evaluasi, dan tindak lanjut terhadap

pelaksanaan kegiatan.
Jumlah
KRITERIA 4.2.2.
EP 1 1. Informasi tentang kegiatan disampaikan kepada
masyarakat, kelompok masyarakat, individu yang
menjadi sasaran.
EP 2 2. Informasi tentang kegiatan disampaikan

kepada lintas program terkait.
EP 3 3. Informasi tentang kegiatan disampaikan kepada

lintas sektor terkait.
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap kejelasan

informasi yang disampaikan kepada sasaran,
lintas program, dan lintas sektor terkait.
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap evaluasi

penyampaian informasi.
Jumlah
KRITERIA 4.2.3.
EP 1 1. Penanggung jawab dan pelaksana kegiatan
UKM Puskesmas memastikan waktu dan tempat
pelaksanaan kegiatan yang mudah diakses oleh
masyarakat.
EP 2 2. Pelaksanaan kegiatan dilakukan dengan metode

dan teknologi yang dikenal oleh masyarakat atau
sasaran.
EP 3 3. Alur atau tahapan kegiatan dikomunikasi

dengan jelas kepada masyarakat.
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap akses masyarakat

dan/atau sasaran terhadap kegiatan dalam
pelaksanaan UKM Puskesmas.
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap evaluai akses

masyarakat dan/atau sasaran terhadap kegiatan
dalam pelaksanaan UKM Puskesmas.
EP 6 6. Informasi tentang waktu dan tempat
pelaksanaan kegiatan UKM termasuk jika terjadi
perubahan diberikan dengan jelas dan mudah
diakses oleh masyarakat dan sasaran kegiatan
UKM
Jumlah
KRITERIA 4.2.4.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan cara untuk
menyepakati waktu dan tempat pelaksanaan
kegiatan dengan masyarakat dan/atau sasaran.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan cara untuk
menyepakati waktu dan tempat pelaksanaan
kegiatan dengan lintas program dan lintas sektor
terkait.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas
memonitor pelaksanaan kegiatan tepat waktu,
tepat sasaran dan sesuai dengan tempat yang
direncanakan.
melakukan evaluasi terhadap ketepatan waktu,
ketepatan sasaran dan tempat pelaksanaan.
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana menindaklanjuti hasil evaluasi.
Jumlah
KRITERIA 4.2.5.
Puskesmas, dan pelaksana mengidentifikasi
permasalahan dan hambatan dalam pelaksanaan
kegiatan.
Puskesmas, dan Pelaksana melakukan analisis
terhadap permasalahan dan hambatan dalam
pelaksanaan.
Pelaksana merencanakan tindak lanjut untuk
mengatasi masalah dan hambatan dalam

Pelaksana melaksanakan tindak lanjut.
Pelaksana mengevaluasi keberhasilan tindak
lanjut yang dilakukan.
Jumlah
KRITERIA 4.2.6
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan media
komunikasi untuk menangkap keluhan
masyarakat/sasaran.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan media
komunikasi untuk memberikan umpan balik
terhadap keluhan yang disampaikan.

Puskesmas dan Pelaksana melakukan analisis
terhadap keluhan.

Puskesmas, dan Pelaksana melakukan tindak
lanjut terhadap keluhan.
Puskesmas, dan pelaksana memberikan informasi
umpan balik kepada masyarakat atau sasaran
tentang tindak lanjut yang telah dilakukan untuk
menanggapi keluhan.
Jumlah
KRITERIA 4.3.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan indikator dan
target pencapaian berdasarkan pedoman/acuan.

Pelaksana mengumpulkan data berdasarkan
indikator yang ditetapkan.

Puskesmas, dan Pelaksana melakukan analisis
terhadap capaian indikator-indikator yang telah
ditetapkan.
Puskesmas, dan Pelaksana menindaklanjuti hasil
analisis dalam bentuk upaya-upaya perbaikan.
EP 5 5. Hasil analisis dan tindak lanjut

didokumentasikan.
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
BAB.IV. Program Puskesmas yang Berorientasi Sasaran (PPBS)
FAKTA DAN ANALISIS

Ada SK Payung No.06 tahun 2017 tentang analisis kebutuhan
harapan masy. melalui pertemuan dengan tokoh masyarakat,
sektor terkait, SMD, MMD/Musrembangdes, analisis
surveilans,capaian kinerja dan umpan balik dari masy.
Puskesmas sudah melakukan identifikasi kebutuhan dan
harapan masyarakat, ada KAK IKHM dan ada SOP IKHM
namun langkah2nya perlu penyempurnaan (langkah2 : tidak
hanya berhenti sampai menentukan prioritas masalah), IKHM
dilakukan melalui SMD, MMD, PERTEMUAN2 DENGAN
TOKOH MASY./SASARAN. Dari 11 wilker Puskesmas
Pengkadan SMD dilakukan di satu Desa yaitu Desa Pinang
Laka, ada bukti rekam implementasi hasil SMD yang sudah
dilakukan Puskesmas. Ada hasil MMD juga hasil umpan balik
secara aktif maupun pasif yang sudah dilakukan.
Ada Kerangka acuan identifikasi kebutuhan dan harapan

masyarakat, metode IKHM sesuai kebijakan kepala
Puskesmas, hanya saja cara analisis belum dicantumkan;
KAK disertai dengan ceklist/ instrumen SMD mengacu
kepada program esensial maupun pengembangan
Ada hasil SMD Desa Pinang Laka merumuskan beberapa

permasalahan seperti merokok,melahirkan didukun, imunisasi,
minuman keras. Hasil SMD belum menyusun prioritas
masalah. Pembahasan SMD di MMD belum menggambarkan
upaya2 perbaikan untuk menindak lanjuti masalah2
tersebut.Waktu SMD dan MMD belum dilakukan sesuai
dengan mekanisme perencanaan yang berkualitas.
Ada rencana kegiatan UKM yang telah disusun baik RUK

2019 maupun RPK 2018 dalam bentuk tabel matriks kegiatan
sesuai ketentuan, kegiatan2 yang disusun belum berdasarkan
hasil analisis IKHM.
Puskesmas melakukan penyampaian informasi kegiatan2
UKM, dilakukan melalui penyampaian langsung pertemuan di
wilayah kerja.namun notulensi tidak menggambarkan hasil
penyampaian informasi tersebut digunakan untuk
menyempurnakan RUK.
ada SOP komunikasi dan koordinasi, komunikasi lintas

program dilakukan melalui, PERTEMUAN
MINILOKAKARYA PUSKESMAS dibulan Janurai 2018.
Sedangkan untuk lintas sektor melalui MINILOKAKARYA
MINI LINTAS SEKTOR dilakukan di bulan Maret 2018.Ada
notulensi pembahasan, daftar hadir.
Kegiatan2 tersebut telah disusun dalam rencana kegiatan/POA

untuk UKM puskesmas namun tidak lengkap (hanya yg ada
dananya) belum terintegrasi program.
Puskesmas telah menyusun kerangka acuan memperoleh

umpan balik dari masyarakat, kegiatan umpan balik dilakukan
baik secara pasif maupun aktif dalam rangka mendapatkan
masukan2 untuk perbaikan pelayanan.
Ada dokumentasi hasil umpan balik, ada hasil kotak saran

maupun pertemuan2 umpan balik bersama masyarakat.
Dokumentasi umpan balik belum dilakukan dengan baik,
identifikasi belum dilakukan setiap bulannya
Puskesmas menyusun SOP pembahasan umpan balik, namun

belum ada bukti dilakukan pembahasan pada lokmin
puskesmas maupun oleh tim mutu
hasil identifikasi umpan balik tidak ada bukti digunakan untuk

perbaikan rencana atau pelaksanaan kegiatan (RPK)
Puskesmas, ada masukan umpan balik dari masyarakat untuk
penyuluhan2 namun kapan direncanakan tidak dibahas.
tidak ada tindak lanjut perbaikan rencana maupun pelaksanaan

kegiatan
Puskesmas belum mendokumentasikam identifikasi adanya
beberapa perubahan regulasi ataupun lainnya dalam bentuk
matriks, namun matriks perlu penyempurnaan sesuai indikator
yang dijelaskan yang diwaspadai kemungkinan dapat
mengganggu penyelenggaraan pelayanan program-2 dalam
UKM di Puskesmas, sehingga dapat menimbulkan
permasalahan.
Puskesmas telah mendokumentasikan rumusan kegiatan

inovativ PIKDES (POJOK INFORMASI KESEHATAN
DESA) latar belakang pencapaian K4 sangat rendah di Desa
Riam Panjang, dengan kegiatan inovatif diharapkan
masyarakat mendapatkan edukasi pemeriksaan ibu hamil
berkualitas. kegiatan inovatif inipun belum berdasarkan
PDCA
Dokumentasi hasil pembahasan peluang inovativ UKM di

Puskesmas melalui forum-2 komunikasi antar program, sektor
dan masyarakat, kurang jelas dirinci apa yang diharapkan dari
rumusan kegiatan inovativ dan hasil yang ingin dicapai dalam
satu waktu yang disepakati.
Puskesmas telah mendokumentasikan kegiatan "PIKDES" ,

namun PDCA inovatif belum dilakukan
karena belum dilakukan PDCA terhadap kegiatan inovatifnya

sehingga laporan kegiatannya tidak jelas
ada Jadwal kegiatan disusun sesuai dengan rencana, baik

jadwal program maupun jadwal bulanan pelayanan langsung
untuk UKM. Namun sayangnya jadwal program hanya yang
ada uangnya saja, belum integrasi program.
pelaksanaan kegiatan sebagian besar dilakukan oleh pelaksana

yang kompeten, berdasarkan data kepegawaian masih ada
tenaga yang belum berpendidikan D3 Kesehatan/Vokasi
(pelaksana upaya kesling berpendidikan SPPH, Upaya
Imunisasi diampu tenaga SPK)
Jadwal dan pelaksanaan kegiatan diinformasikan kepada

sasaran melalui penyampaian langsung kewilayah kerja
Puskesmas Pengkadan di 11 Desa melalui surat Kepala
puskesmas, wa dan informasi langsung ke sasaran melalui
kader
Pelaksanaan kegiatan sebagian besar sudah sesuai dengan
jadual/sesuai dengan rencana, ada laporan kegiatan
pelaksanaan
ada hasil evaluasi kegiatan posyandu, posbindu, poslansia
namun tidak lengkap. Jadwal kegiatan
posyandu/ponsbindu/poslansia apabila ada perubahan
disampaikan oleh kader untuk penjadwalan kembali
Informasi kegiatan telah disampaikan kepada individu,

masyarakat, kelompok masyarakat yang menjadi sasaran
melalui penyampaian langsung, penyuratan ke desa,
pertemuan bersama sasaran, dan kelompok masyarakat saat
kegiatan dilakukan di Desa.Dokumentasi tidak lengkap
Informasi tentang kegiatan UKM disampaikan ke LP pada

minilok puskesmas pertama hanya saja notulensi tidak
menggambarkan apa yang dibahas, informasi program
meliputi progam KIA,gizi dan imunisasi.
Informasi program juga disampaikan pada pertemuan

LOKMIN TRIBULANAN PERTAMA LS TG 12 MARET
2018, dilakukan pemaparan program
GIZI,KIA,IMUNISASI,STBM
dilakukan evaluasi saat pertemuan dengan pertanyaan

langsung kepada audiens secara umum penyelenggaraan
pertemuan, tidak secara spesifik evaluasi kejelasan informasi
programnya.
Tindak lanjut tidak jelas, karena evaluasi tidak spesifik

Puskesmas sudah memastikan waktu dan tempat pelaksanaan
kegiatan UKM sesuai sasaran, penentuan waktu dan tempat
berdasarkan penyampaian Kepala Desa/ masyarakat (kader).
jadwal kegiatan bulanan ke wilayah dijadwalkan bersama
masyarakat. Ada jadwal kegiatan semua upaya UKM sesuai
kesepakatan
Pelaksanaan kegiatan dilakukan sesuai metode teknologi yang

dikenal oleh masyarakat misalnya posyandu,
posbindu/poslansia, kelas bumil, dll. Numun belum dikaji
apakah metode yang telah dilakukan selama ini sudah dapat
diterima dan dimanfaatkan dengan baik oleh masyarakat yang
ada di wilayah.
belum semua alur tahapan kegiatan UKM dikomunikasikan

kepada masyarakat/sasaran secara lengkap,demikian pula
belum semua kegiatan minimal dalam SPM dikomunikasikan.
penyampaian informasi kegiatan ke masyarakat tidak lengkap,

sehingga evaluasi tentang tingkat akses masyarakat/sasaran
pada semua kegiatan yg seharusnya dibutuhkan dan wajib
dilaksanakan Puskesmas belum lengkap terdokumentasikan
evaluasi akses terbatasnya karena belum semua jenis kegiatan

dikomunikasikan kepada masyarakat dengan baik.
Puskesmas sudah mendokumentasikan pemberian informasi

tentang perubahan jadwal waktu dan tempat pelaksanaan
kegiatan bilamana terjadi perubahan.
Puskesmas sudah menyusun SOP menetapkan cara untuk

menyepakati waktu dan tempat pelaksanaan kegiatan dengan
masyarakat/sasaran.
Puskesmas sudah menyusun SOP menetapkan cara untuk
menyepakati waktu dan tempat pelaksanaan kegiatan dengan
lintas program dan lintas sektor terkait.
dilakukan monitoring kegiatan oleh PJ UKM namun tidak ada
gambaran lengkap, tidak ada instrumen monitoring
berdasarkan rencana pelaksanaan kegiatan pelaksana
belum semua kegiatan UKM dapat dilakukan evaluasi

terhadap waktu, ketepatan sasaran dan tempat pelaksanaan
karena kegiatannya tidak lengkap.
tidak lengkap, karena kegiatan yang dilaksanakan Puskesmas
yang juga tidak lengkap sehingga evaluasi tidak lengkap
semikian pula RTL dan Tindak-lanjutnya.
ada data kegiatan2 yang dilaksanakan setiap bulan, dilakukan

identifikasi tingkat kesenjangannya.
Puskesmas telah melakukan analisis masalah dan hambatan

yang pelaksanaannya pada umumnya masih kurang tepat,
sehingga rumusan intervensi yang disusun dalam satu TL,
menjadi kurang tepat dan kurang lengkap.
Karena proses analisis masalah dan hambatan belum
sepenuhnya tepat dan benar, maka rencana tindak lanjut tidak
kurang tepat dan lengkap.
Puskesmas belum mendokumentasikan hasil pelaksanaan

RTL menjadi satu pelaksanaan tindaklanjut
Tindak-lanjut atas RTL yang disusun, demikian seterusnya.

kesenjangan hasil dan rumusan RTL perlu diperbaiki
Puskesmas sudah menetapkan SK Payung No.06 tahun 2017

tentang kebijakan analisis kebutuhan masyarakat, akses dan
indikator, dan evaluasi penyelenggaraan UKM pd bagian B.
no.9 keluhan dilakukan melalui kotak saran, SMS pengaduan,
telpon, keluhan langsung ke petugas.
Puskesmas sudah menyusun SK Payung No.06 tahun 2017
indikator, dan evaluasi penyelenggaraan UKM pd bagian B.no
11 tanggapan keluhan disampaikan melaui papan info
tanggapan keluhan di puskesmas, SMS, surat resmi,tangapan
langsung, lokmin Tribulanan LS.
Puskesmas sudah mengidentifikasi keluhan dari kotak saran,

ada bukti keluhan dari masyarakat, sudah dilakukan analisis
namun sebagian belum sesuai latar belakang masalah. bukti
lain dari telpon/SMS tidak ada.
dilakukan Tindak lanjut terhadap keluhan namun tidak tepat,
tidak lengkap
penyampaian informasi tindak lanjut menjadi tidak lengkap

indikator, dan evaluasi penyelenggaraan UKM pd bagian C.
penilaian kinerja dilakukan dengan indikator yg jelas sesuai
dengan SPM maupun program/kinerja.Indikator mengacu
pada SK Bupati Kabupaten Kapuas Hulu.
Puskesmas secara periodik menyampaikan laporan kegiatan

sesuai indikator, melaksanakan Mini Lokakarya bulanan
Puskesmas sebagai bahan monitoring kegiatannya
dilaksanakan atau diukur pencapaiannya namun tidak lengkap
belum berdasarkan indikator yang telah ditetapkan
Analisis hasil kinerja dilaksanakan pada pertemuan Mini

Lokakarya namun rumusan masalah tidak jelas, dokumentasi
tidak lengkap
Tindak lanjut yang dilakukan tidak jelas karena EP

sebelumnya tidak dilakukan dengan baik.
Puskesmas mendokumentasikan hasil2 kinerja dan analisis

namun tindak lanjut tidak jelas, tidak lengkap
ran (PPBS)
REKOMENDASI
PJ UKM hendaknya dapat menyempurnakan langkah2 SOP
IKHMnya .,patuhi dan buktikan ke depannya
KAK IKHM mencantumkan cara analisis yang dilakukan
PJ UKM lakukan SMD untuk menyamakan persepsi

permasalahan di wilker berdasarkan analisis (data kinerja,
PISPK yang sudah dilakukan, data surveilans), lakukan
pembahasan bersama masyarakat untuk mendapatkan dukungan
masyarakat yang potensial untuk bersama2 memperbaiki
masalah yang ada. Manfaatkan hasil analisis tersebut sebagai
dasar dalam penyusunan rencana kegiatan UKM (RUK),
pahami tahapan penyusunan kegiatan sesuai dengan PMK 44
tahun 2016.
PJ UKM lakukan penyusunan rencana kegiatan UKM jangan

hanya mengacu pada pedoman namun juga berdasarkan analisis
perencanaan yang baik (lakukan EP3), dokumentasikan
Lakukan komunikasi kegiatan2 yang sudah ditetapkan kepada
masyarakat, dan sasaran untuk mendapatkan masukan
penyempurnaan rencana usulan kegiatan Puskesmas maupun
bahan usulan Musrembang. Buktikan
Susun rencana kegiatan tiap UKM Puskesmas (RPK/POA)

sesuai ketentuan integrasi program, baik esensial maupun
pengembangan, jabarkan dalam rencana bulanan UKM.
Lakukan pendokumentasian umpan balik harapan dan

permintaan masyarakat dengan baik dan lengkap, identifikasi
hasil umpan balik baik secara pasif maupun aktif, lakukan
analisis, umpan balik yang positif kaji segi hal positifnya untuk
dapat ditingkatkan, sebaliknya umpan balik negatif maka kaji
latar belakang masalahnya lakukan tindak lanjut.
Pembahasan Umpan Balik tentang pelayanan Puskesmas
fokuskan pada hasil temuan yang mekanismenya diuraikan
secara jelas, sehingga bilamana ditemukan keluhan maka dapat
diketahui penyebabnya, untuk ditindak lanjuti
lakukan upaya2 perbaikan rencana atau pelaksanaan kegiatan,

sesuai hasil rumusan untuk segera diimplementasikan.
tindak lanjuti apa yang dikeluhkan masyarakat/sasaran

mengatasi masalah, sesuai kenyataan yang ada
lakukan perbaikan identifikasi adanya perubahan regulasi,
perubahan pedoman, sesuai indikator program yang berpeluang
terjadinya gap/kesenjangan masalah, sekaligus merumuskan
bentuk inovasi baru, yang merupakan upaya yang dirancang
untuk satu langkah pendekatan baru sesuai masalah yang harus
diselesaikan dengan cara lain dari biasanya, dan harus dapat
dicapai dalam waktu lebih singkat dengan hasil yang lebih baik
mengikuti alur siklus PDCA, hasilnya harus jelas berubah dari
hasil yang diramalkan.
Puskesmas lakukan pembahasan masalah, urai masalah sesuai

latar belakang masalah, lakukan perbaikan masalah baik melalui
kegiatan yang sifatnya program maupun inovativ. Kegiatan2
inovatif bukanlah sebagai bentuk cara baru inovatif umumnya
namun apabila Puskesmas dapat menyebutkan target pencapaian
yang tinggi terhadap masalah kesehatan yang ada dan waktu
yang lebih jelas dan singkat dapat memperbaiki masalah
tersebut.
Dokumentasi proses pembahasan perlu dilaporkan secara rinci
dengan menggambarkan langkah2 atau upaya untuk
memperbaiki proses penyelenggaraan pelayanan program-2
UKM.
Lakukan PDCA terhadap program inovatifnya
Laporkan kegiatan inovatifnya kepada lintas program, lintas

sektor dan DKK Kapuas Hulu.
Saran : Perlu dipahami bahwasannya kegiatan UKM integrasi

program, tidak hanya menjadwalkan berdasarkan ada tidaknya
pendanaan.
Puskesmas lakukan upaya peningkatan kompetensi sesuai

Permenkes 75 tahun 2014
Lakukan evaluasi terhadap kepatuhan jadwal baik jadwal
pelayanan langsung maupun jadwal program sesuai rencana,
lakukan analisis ketidak patuhan, lakukan tindak lanjut sesuai
kesepakatan dengan masyarakat maupun program
lakukan penyampaian informasi rancangan kegiatan-2 yang

sudah disusun sesuai dengan kebutuhan masyarakat, harapan dan
permintaan masy, sekalipun tidak diminta dalam EP sebaiknya
Puskesmas menyusun satu KAK sosialisasi kegiatan untuk satu
tahun berjalan baik internal Puskesmas (LP), eksternal
Puskesmas (LS) maupun ke masyarakat. Sosialisasikan
kegiatan2 UKM ke masyarakat sebagai sasaran utama kegiatan2
yang diselenggarakan Puskesmas, sehingga masyarakat
mendapatkan manfaat atas pelayanan sekaligus diberdayakan
agar mampu mengatasi sebagian masalahnya secara
mandiri.Lakukan kegiatan sosialisasi tsb pada awal tahun
kegiatan.
Sosialisasikan kegiatan UKM di lingkup internal Puskesmas,

dimana PJ akan menjelaskan kegiatan2 apa yang akan
dilaksanakan, siapa sasarannya, apa tujuannya, berapa target
pencapaiannya, apa Indikator untuk mengukur keberhasilannya,
keterkaitannya dengan program2 lainnya, siapa penanggung
jawab dan pelaksananya, kapan waktu dan dimana saja kegiatan
akan dilaksanakan.
Sosialisasikan kegiatan UKM ke Mitra Lintas Sektor, dibawah

koordinasi Kades di Lingkup Desa dan Camat di lingkup
Kec./Wilker Pusks, dan lingkup pesan yang disampaikan dalam
rangka mendukung kecamatan yang sehat dan produktif serta
anak2 usia sekolah yang sehat dan cerdas, melalui satu pola
keterpaduan LS dan sekaligus dukungan Camat, Kades, LS dan
Tokoh Masyarakat kepada Pusk., dalam mengatasi masalah2
kesehatan yang penyebabnya diluar kendali Pusk.
Lakukan evaluasi penyampaian program baik ke masyarakat,

Lintas program dan lintas sektor untuk mengetahui pemahaman
masyarakat, LP dan LS terhadap informasi yang sudah
disampaikan.
Lakukan analisis, tindak lanjuti sesuai hasil evaluasi yang

dilakukan.
Lakukan analisis terhadap metode dan teknologi yang sudah
disampaikan ke masyarakat selama ini minimal kegiatan yang
ada di SPM dan kegiatan lain yang ada di PISPK, bagaimana
respon dan manfaat masyarakat terkait dengan kegiatan yang
sudah dilaksanakan selama ini.
Sosialisasikan alur tahapan kegiatan Puskesmas, minimal sesuai

SPM dan PIS-PK kepada masyarakat/sasaran, pelajari KAK
kegiatan-2 dalam SPM Puskesmas, dipelajari pula metode dan
teknologi penyelenggaraan sekaligus alur dan tahapan kegiatan
pelaksanaannya,selanjutnya dikomunikasikan kepada sasaran
relevan melalui teknologi komunikasi efektif.
Lakukan EP2 sebelumnya, Lakukan evaluasi terhadap tingkat

akses masyarakat/sasaran terhadap kegiatan-2 UKM yg sudah
dikomunikasikan, analisis tingkat partisipasi masyarakat,
dokumentasikan
Lakukan tindak lanjut sesuai hasil evaluasi yang dilakukan
Sosialisasikan informasi perubahan jadwal waktu dan tempat

pelaksanaan kegiatan dengan jelas dan mudah diakses,
dokumentasikan
Lakukan monitoring kegiatan UKM sesuai dengan rencana
minimal indikator program SPM, buat ceklist monitoring baik
secara pasif maupun aktif tepat waktu, sasaran dan tempat
kegiatan.
Lakukan evaluasi kesesuaian sesuai hasil monitoring, analisis
dan tindak lanjuti
Perbaikan pelaksanaan kegiatan pada langkah2 sebelumnya,

sehingga kegiatan yg diselenggarakan di Puskesmas dapat
didokumentasikan secara lebih lengkap, dan angka-2nya
diperbaharui yang secara langsung akan memperbaiki kinerja
Puskesmas.
Proses analisis masalah untuk mengetahui penyebab dan latar

belakang penyebab masalahnya, perlu dilakukan secara
berkesinambungan dan teliti agar dapat dirumuskan langkah
intervensinya secara lebih tepat, sehingga RTL yg disusun akan
menjadi lebih terarah.
Puskesmas perlu menyusun rumusan RTL berdasarkan latar

belakang masalah secara tepat, agar tindaklanjut atas RTL dapat
dilaksanakan dengan tepat, demikian seterusnya secara
berkesinambungan
Puskesmas lebih aktif melakukan sosialisasi penggunaan media
layanan keluhan untuk mendekatkan pelayanan sesuai harapan
customer. Lakukan analisis keluhan yang didapatkan dari
masyarakat/sasaran, tabulasi dan analisis sesuai keluhan. Buat
tindak lanjut dan dan berikan informasi tindak lanjut yang telah
dilakukan kepada sasaran atau masyarakat sesuai ketentuan,
bahwa puskesmas konsisten melakukan perbaikan pelayanan
sesuai dengan harapan dan permintaan masyarakat.
PJ dan pelaksana lakukan pengumpulan data hasil capaian

kinerja sesuai indikator yang sudah ditetapkan, dokumentasikan
dengan baik lakukan analisis kesenjangan sesuai target yang
ditetapkan.
Kepala Puskesmas,PJ dan pelaksana lakukan analisis atas hasil2

kinerjanya secara periodik teratur dalam forum Lokmin LP
bulanan, sedangkan di tengah tahun dilakukan evaluasi tengah
tahun, demikian pula di akhir tahun/PKP (akhir desember)
Puskesmas lakukan EP3, tindak-lanjuti hasil analisis sesuai latar
belakang masalah baik pada tengah tahun dan akhir tahun,
merumuskan langkah-langkah strategis yang jelas untuk ditindak
lanjuti.
Perbaikan dilakukan mengikuti perbaikan sesuai analisis

masalah dan tindak lanjut.
BAB.V. KEPemimpinan dan Manajemen Program Pu
KRITERIA 5.1.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan persyaratan
kompetensi Penanggung jawab UKM
Puskesmas sesuai dengan pedoman
penyelenggaraan UKM Puskesmas.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan Penanggung

jawab UKM Puskesmas sesuai dengan
persyaratan kompetensi.
EP 3 3. Kepala Puskesmas melakukan analisis

kompetensi terhadap Penanggung jawab UKM
Puskesmas.
EP 4 4. Kepala Puskesmas menindaklanjuti hasil
analisis kompetensi tersebut untuk
peningkatan kompetensi Penanggung jawab
UKM Puskesmas.
Jumlah
KRITERIA 5.1.2.
EP 1 1. Kepala Puskesmas mewajibkan
Penanggung jawab UKM Puskesmas maupun
Pelaksana yang baru ditugaskan untuk
mengikuti kegiatan orientasi.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan kerangka

acuan kegiatan orientasi untuk Penanggung
jawab maupun Pelaksana yang baru
ditugaskan.
EP 3 3. Kegiatan orientasi untuk Penanggung jawab
dan Pelaksana yang baru ditugaskan
dilaksanakan sesuai dengan kerangka acuan.
EP 4 4. Kepala Puskesmas melakukan evaluasi

terhadap pelaksanaan kegiatan orientasi
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana yang baru ditugaskan.
Jumlah
KRITERIA 5.1.3.
EP 1 1. Ada kejelasan tujuan, sasaran, dan tata nilai
dari tiap-tiap UKM Puskesmas yang
ditetapkan oleh Kepala Puskesmas.
EP 2 2. Tujuan, sasaran, dan tata nilai tersebut

dikomunikasikan kepada pelaksana, sasaran,
EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap penyampaian

informasi yang diberikan kepada sasaran,
pelaksana, lintas program dan lintas sektor
terkait untuk memastikan informasi tersebut
dipahami dengan baik.
Jumlah
KRITERIA 5.1.4
EP 1 1. Penanggungjawab UKM Puskesmas
melakukan pembinaan kepada pelaksana
dalam melaksanakan kegiatan.
EP 2 2. Pembinaan meliputi penjelasan tentang

tujuan, tahapan pelaksanaan kegiatan, dan
teknis pelaksanaan kegiatan berdasarkan
pedoman yang berlaku.
EP 3 3. Pembinaan dilakukan secara periodik sesuai
dengan jadwal yang disepakati dan pada
waktu-waktu tertentu sesuai kebutuhan.
mengkomunikasikan tujuan, tahapan
pelaksanaan kegiatan, penjadwalan kepada

melakukan koordinasi dalam pelaksanaan
kegiatan kepada lintas program dan lintas
sektor terkait.
EP 6 6. Ada kejelasan peran lintas program dan
lintas sektor terkait yang disepakati bersama
dan sesuai pedoman penyelenggaraan UKM
Puskesmas.

melakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap
pelaksanaan komunikasi dan koordinasi lintas
program dan lintas sektor.
Jumlah
KRITERIA 5.1.5
melakukan identifikasi kemungkinan
terjadinya risiko terhadap lingkungan dan
masyarakat dalam pelaksanaan kegiatan.

pelaksana melakukan analisis risiko.

pelaksana merencanakan upaya pencegahan
dan minimalisasi risiko.

pelaksana melakukan upaya pencegahan dan
minimalisasi risiko.

melakukan evaluasi terhadap upaya
pencegahan dan minimalisasi risiko.
EP 6 6. Jika terjadi kejadian yang tidak diharapkan
akibat risiko dalam pelaksanaan kegiatan,
dilakukan minimalisasi akibat risiko, dan
kejadian tersebut dilaporkan oleh Kepala
Puskesmas kepada Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota.
Jumlah
KRITERIA 5.1.6.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan
yang mewajibkan Penanggung jawab dan
Pelaksana UKM Puskesmas untuk
memfasilitasi peran serta masyarakat dan
sasaran dalam survei mawas diri, perencanaan,
pelaksanaan, monitoring dan evaluasi
menyusun rencana, kerangka acuan, dan
prosedur pemberdayaan masyarakat.
EP 3 3. Ada keterlibatan masyarakat dalam survey

mawas diri, perencanaan, pelaksanaan,
monitoring, dan evaluasi pelaksanaan UKM
Puskesmas.

melakukan komunikasi dengan masyarakat
dan sasaran, melalui media komunikasi yang
ditetapkan.
EP 5 5. Adanya kegiatan dalam pelaksanaan UKM

Puskesmas yang bersumber dari swadaya
masyarakat serta kontribusi swasta.
Jumlah
KRITERIA 5.2.1.
EP 1 1. Rencana untuk tahun mendatang terintegrasi
dalam RUK Puskesmas.
EP 2 2. Rencana untuk tahun berjalan terintegrasi
dalam RPK Puskesmas.
EP 3 3. Ada kejelasan sumber pembiayaan baik
pada RUK maupun RPK yang bersumber dari
APBN, APBD, swasta, dan swadaya
masyarakat.
EP 4 4. Kerangka Acuan tiap UKM Puskesmas
disusun oleh Penanggung jawab UKM
Puskesmas.
EP 5 5. Jadwal kegiatan disusun oleh Penanggung
jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana.
Jumlah
KRITERIA 5.2.2.
EP 1 1. Kajian kebutuhan masyarakat (community
health analysis) dilakukan.
EP 2 2. Kajian kebutuhan dan harapan sasaran

dilakukan
EP 3 3. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab

membahas hasil kajian kebutuhan masyarakat,
dan hasil kajian kebutuhan dan harapan
sasaran dalam penyusunan RUK.
EP 4 4. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab

UKM Puskesmas membahas hasil kajian
kebutuhan masyarakat, dan hasil kajian
kebutuhan dan harapan sasaran dalam
penyusunan RPK.
EP 5 5. Jadwal pelaksanaan kegiatan dilaksanakan
dengan memperhatikan usulan masyarakat
atau sasaran.
Jumlah
KRITERIA 5.2.3.
melakukan monitoring pelaksanaan kegiatan.
EP 2 2. Pelaksanaan monitoring dilakukan dengan

prosedur yang jelas.
EP 3 3. Dilakukan pembahasan terhadap hasil

monitoring oleh Kepala Puskesmas,
Pelaksana.
EP 4 4. Dilakukan penyesuaian rencana kegiatan

oleh Kepala Puskesmas, Penanggung jawab
UKM Puskesmas, lintas program dan lintas
sektor terkait berdasarkan hasil monitoring,
dan jika ada perubahan yang perlu dilakukan
untuk menyesuaikan dengan kebutuhan dan
harapan masyarakat atau sasaran.
EP 5 5. Pembahasan untuk perubahan rencana

kegiatan dilakukan berdasarkan prosedur yang
jelas.
EP 6 6. Keseluruhan proses dan hasil monitoring
didokumentasikan.
EP 7 7. Keseluruhan proses dan hasil pembahasan

perubahan rencana kegiatan
didokumentasikan.
Jumlah
KRITERIA 5.3.1.
EP 1 1. Ada uraian tugas Penanggung jawab UKM
Puskesmas yang ditetapkan oleh Kepala
Puskesmas.
EP 2 2. Ada uraian tugas Pelaksana yang ditetapkan

oleh Kepala Puskesmas.
EP 3 3. Uraian tugas berisi tugas, tanggung jawab,
dan kewenangan.
EP 4 4. Uraian tugas meliputi tugas pokok dan tugas

integrasi.
EP 5 5. Uraian tugas disosialisasikan kepada

pengemban tugas
EP 6 6. Dokumen uraian tugas didistribusikan
kepada pengemban tugas.
EP 7 7. Uraian tugas disosialisasikan kepada lintas
program terkait.
Jumlah
KRITERIA 5.3.2.
EP 1 1. Kepala Puskesmas melakukan monitoring
terhadap Penanggung jawab UKM Puskesmas
dalam melaksanakan tugas berdasarkan uraian
tugas.
melakukan monitoring terhadap pelaksana
dalam melaksanakan tugas berdasarkan uraian
tugas.
EP 3 3. Jika terjadi penyimpangan terhadap
pelaksanaan uraian tugas oleh Penanggung
jawab UKM Puskesmas, Kepala Puskesmas
melakukan tindak lanjut terhadap hasil
monitoring.
EP 4 4. Jika terjadi penyimpangan terhadap
pelaksanaan uraian tugas oleh pelaksana,
Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan tindak lanjut terhadap hasil
monitoring.
Jumlah
KRITERIA 5.3.3.
EP 1 1. Periode untuk melakukan kajian ulang
terhadap uraian tugas ditetapkan oleh Kepala
Puskesmas.
EP 2 2. Dilaksanakan kajian ulang terhadap uraian
sesuai dengan waktu yang ditetapkan oleh
penangung jawab dan pelaksana.
EP 3 3. Jika berdasarkan hasil kajian perlu

dilakukan perubahan terhadap uraian tugas,
maka dilakukan revisi terhadap uraian tugas.
EP 4 4. Perubahan uraian tugas ditetapkan oleh
Kepala Puskesmas berdasarkan usulan dari
Penanggung jawab UKM Puskesmas sesuai
hasil kajian.
Jumlah
KRITERIA 5.4.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas bersama dengan
Penanggung jawab UKM Puskesmas
mengidentifikasi pihak-pihak terkait baik
lintas program maupun lintas sektor untuk
berperan serta aktif dalam pengelolaan dan

bersama dengan lintas program
mengidentifikasi peran masing-masing lintas
program terkait.
bersama dengan lintas sektor mengidentifikasi
peran masing-masing lintas sektor terkait.
EP 4 4. Peran lintas program dan lintas sektor

didokumentasikan dalam kerangka acuan.
EP 5 5. Komunikasi lintas program dan lintas sektor

dilakukan melalui pertemuan lintas program
dan pertemuan lintas sektor.
Jumlah
KRITERIA 5.4.2.
dan prosedur komunikasi dan koordinasi
program.

melakukan komunikasi kepada pelaksana,
lintas program terkait, dan lintas sektor terkait.

pelaksana melakukan koordinasi untuk tiap
kegiatan dalam pelaksanaan UKM Puskesmas
kepada lintas program terkait, lintas sektor
terkait, dan sasaran.
melakukan evaluasi terhadap pelaksanaan
koordinasi dalam pelaksanaan kegiatan.
Jumlah
KRITERIA 5.5.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan peraturan,
kebijakan, dan prosedur yang menjadi acuan
pengelolaan dan pelaksanaan UKM
Puskesmas.
EP 2 2. Peraturan, kebijakan, prosedur, dan format-
format dokumen yang digunakan
dikendalikan.
EP 3 3. Peraturan perundangan dan pedoman-

pedoman yang menjadi acuan dikendalikan
sebagai dokumen eksternal.
EP 4 4. Catatan atau rekaman yang merupakan hasil
pelaksanaan kegiatan disimpan dan
dikendalikan.
Jumlah
KRITERIA 5.5.2.
1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan
monitoring kesesuaian pengelolaan dan
pelaksanaan UKM Puskesmas terhadap
peraturan, pedoman, kerangka acuan, rencana
kegiatan, dan prosedur pelaksanaan kegiatan.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan prosedur

monitoring.
memahami kebijakan dan prosedur
monitoring.

melaksanakan monitoring sesuai dengan
ketentuan yang berlaku.
EP 5 5. Kebijakan dan prosedur monitoring

dievaluasi setiap tahun.
Jumlah
KRITERIA 5.5.3.
evaluasi kinerja tiap UKM Puskesmas.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan prosedur

evaluasi kinerja.
memahami kebijakan dan prosedur evaluasi
kinerja.
melaksanakan evaluasi kinerja secara periodik
sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
EP 5 5. Kebijakan dan prosedur evaluasi terhadap

UKM Puskesmas tersebut dievaluasi setiap
tahun.
Jumlah
KRITERIA 5.6.1.
UKM Puskesmas melakukan monitoring
sesuai dengan prosedur yang ditetapkan.
EP 2 2. Hasil monitoring ditindaklanjuti untuk
perbaikan dalam pengelolaan dan pelaksanaan
kegiatan.
EP 3 3. Hasil monitoring dan tindak lanjut
perbaikan didokumentasikan.
Jumlah
KRITERIA 5.6.2.
memberikan arahan kepada pelaksana untuk

melakukan kajian secara periodik terhadap
pencapaian kinerja.

bersama pelaksana melakukan tindak lanjut
terhadap hasil penilaian kinerja.
EP 4 4. Hasil kajian dan tindak lanjut

didokumentasikan dan dilaporkan kepada
Kepala Puskesmas.
EP 5 5. Dilakukan pertemuan untuk membahas hasil
penilaian kinerja bersama dengan Kepala
Puskesmas.
Jumlah
KRITERIA 5.6.3.
UKM Puskesmas melakukan penilaian kinerja
sesuai dengan kebijakan dan prosedur
penilaian kinerja.
EP 2 2. Dilaksanakan pertemuan penilaian kinerja
paling sedikit dua kali setahun.
EP 3 3. Hasil penilaian kinerja ditindaklanjuti,

didokumentasikan, dan dilaporkan.
Jumlah
KRITERIA 5.7.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan hak dan
kewajiban sasaran sesuai dengan kerangka
acuan.
EP 2 2. Hak dan kewajiban sasaran

dikomunikasikan kepada sasaran, pelaksana,
Jumlah
KRITERIA 5.7.2.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menentukan aturan, tata
nilai dan budaya dalam pelaksanaan UKM
Puskesmas yang disepakati bersama dengan
Pelaksana.

Pelaksana memahami aturan tersebut.
Pelaksana melaksanakan aturan tersebut.

melakukan tindak lanjut jika pelaksana
melakukan tindakan yang tidak sesuai dengan
aturan tersebut.
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
.V. KEPemimpinan dan Manajemen Program Puskesmas (KMPP).
FAKTA DAN ANALISIS

Puskesmas menyusun SK POLA KETENAGAAN DAN
KOMPETENSI PEGAWAI NAMUN belum
menggambarkan untuk persyaratan PJ. Persyaratan
kompetensi meliputi PENDIDIKAN, SEHAT
JASMANI ROHANI,MAMPU
BEKERJASAMA,BERPENAMPILAN MENARIK,
MAMPU BEKERJA SESUAI TUPOKSI)
Puskesmas sudah menyusun SK penetapan Penanggung

jawab upaya Puskesmas dan pelaksana upaya,PJ UKM
esensial adalah H.M.Ridwan,S.Kep sedangkan PJ
pengembangan.adalah Cawa Wahyuniarti, SKM
analisis kompetensi pelaksana program belum mengacu

persyaratan, tidak dilengkapi dengan data dukung yang
lengkap sehingga gap kompetensi tidak lengkap
Masih ada pelaksana yang belum sesuai kompetensi
namun bukti tindak lanjut tidak lengkap
Puskesmas sudah menetapkan ada SK payung no.04

tahun 2017 tentang Kebijakan pengelolaan Puskesmas
Pengkadan pada lampiran bagian C.item ke, 6.Karyawan
baru wajib orientasi umum dan khusus. Orientasi harus
sesuai prosedur.
Puskesmas sudah menyusun KAK orientasi namun

isinya hanya mengatur orientasi umum bagi pegawai
yang baru.Monitoring dan evaluasi belum dicantumkan
Puskesmas sudah menyusun SOP orientasi bagi pegawai
yang baru namun langkah2nya perlu penyempurnaan
sesuai acuan. SOP Orientasi khusus belum disusun
Puskesmas. Hasil wawancara dengan PJ bahwasannya
ada pelaksana program yang melaksanakan orientasi
yaitu ibu Galuh Fatonah,Amd.Keb sebagai pelaksana
upaya KIA,namun dokumentasi laporan hanya orientasi
umum ruangan2 selama 1 bulan.
evaluasi belum tepat karena tidak mengacu pada

kompetensi yang diacu setelah mengikuti orientasi, siapa
yang mengevaluasi juga tidak jelas.
Puskesmas telah menetapkan ada SK payung No. 04

tahun 2017 tentang Kebijakan pengelolaan Puskesmas
Pengkadan dicantumkan Visi, misi dan tata nilai,
penyelenggaraan UKM sudah mengacu pada tujuan dan
tata nilai puskesmas yang dijabarkan pada KAK
program UKM untuk diimplementasikan
Sosialisasi dilakukan pada pertemuan lintas program

pada tg 22 Januari 2018 ada notulen, daftar hadir,
undangan dan foto kegiatan. Eksternal lintas sektor
disosialisasikan tg 12 Maret 2018 ada bukti notulen,
daftar hadir,undangan dan foto kegiatan, ke sasaran
menggunakan brosur.
dilakukan evaluasi secara lisan ke LP dan LS notulensi

tidak lengkap, pemahaman PJ/pelaksana implementasi
ke pelaksanaan program masih perlu ditingkatkan.
Puskesmas sudah menetapkan SK payung No. 04 tahun
2017 tentang Kebijakan pengelolaan Puskesmas
Pengkadan pd lampiran bgian C. No.25. Puskesmas
melakukan pembinaan ke jaringan dan jejaring.
Puskesmas sudah menyusun KAK pembinaan namun
kegiatannya hanya pertemuan program.
ada dokumentasi pertemuan pembinaan program untuk

peningkatan kinerja dalam bentuk notulen, pembinaan
ke wilker tdk ada bukti pembinaan, konsultasi2 juga tdk
ada bukti pembinaan.
ada jadual pembinaan hanya pertemuan program,
mekanisme lain belum dicantumkan, belum dilakukan
secara periodik
Puskesmas menetapkan SK payung No. 04 tahun 2017
tentang Kebijakan pengelolaan Puskesmas Pengkadan
pd lampiran bgian C. No.24. komunikasi internal
dilakukan melalui lokmin, pertemuan pokja, konsultasi
berjenjang. PJ Puskesmas melakukan sosialisasi tujuan,
tahapan pelaksanaan kegiatan, penjadwalan kepada
lintas program dan lintas sektor terkait. Dokumentasi
tidak lengkap
PJ melakukan koordinasi kegiatan pada lintas program

dan lintas sektor, secara langsung baik ke masing2 LP
maupun LS. Bukti rekam implementasi tidak lengkap
Dokumentasi peran lintas program dan lintas sektor

belum sesuai dan tidak lengkap. ada kesepakatan hasil
penilaian kinerja 2017 di bulan Desember namun tdk
sampai membahas peran untuk menindaklanjuti
masalah2 tersebut
evaluasi dan tindak lanjut tidak jelas karena tahapan

sebelumnya tidak jelas, tidak lengkap
Puskesmas telah berupaya membuat matriks identifikasi
terjadinya risiko dan potensi risiko program KIA dan
Gizi, namun register belum mengkaji berdasarkan
masalah program, hanya pelayanan klinis
Dalam matriks dilakukan upaya pencegahan dan

minimalisasi risiko namun analisis risiko kesmas belum
dilakukan
Puskesmas telah merumuskan rencana upaya

pencegahan dan minimalisasi risiko
Dalam matriks yang disusunnya, Puskesmas telah

merencanaan intervensi untuk kondisi yang ada, tetapi
belum sesuai
Evaluasi tidak dilakukan karena EP sebelumnya tidak

sesuai
Karena evaluasi atas pelaksanaan mengatasi risiko dan

mencegah terjadinya risiko atas potensi risiko tidak
dilakukan, maka Puskesmas tidak dapat
mendokumentasikan kejadian yang tidak diharapkan
terjadi
Puskesmas sudah menyusun SK tentang kewajiban PJ

UKM PKM dan pelaksana untuk memfasilitasi peran
serta masyarakat. SK sudah mencantumkan fasilitasi
kegiatan mulai dari perencanaan, pelaksanaan,
monitoring dan evaluasi
dokumentasi KAK sebagai rencana pemberdayaan
masyarakat tidak sesuai dengan kebijakan kepala
Puskesmas belum mengatur kegiatan sesuai kebijakan,
kegiatan hanya mengatur tentang penyuluhan, UKBM,
dan SBH. SOP pemberdayaan masyarakat, SOP SMD,
MMD, SOP komunikasi dengan masyarakat sudah
disusun
Pemahaman SMD karena bunyinya survei dianggap

pelaksananya puskesmas, perlu dipahami bahwasannya
SMD adalah proses memahamkan masyarakat terkait
dengan masalah di desa. Ada hasil SMD dilakukan di
satu Desa yaitu Desa Pinang Laka, ada hasil MMD di
Desa Pinang Laka, namun hasil MMD tersebut tidak
ditindaklanjuti untuk perencanaan tingkat Desa pada
MusrembangDes.
Ada bukti komunikasi ke masyarakat sudah dilakukan

melalui media yang ditetapkan, namun bukti tidak
lengkap.
kegiatan2 UKBM Posyandu, PTM/Lansia, PMT sudah

disertakan pembiayaan ADD, pembiayaan dari swadaya
masyarakat/swasta tidak ada bukti.
ada RUK 2019 yang akan diusulkan terintegrasi

kedalam RUK Puskesmas
Puskesmas telah menyusun RKA, sudah dijabarkan
kedalam RPK kegiatan2 Upaya Kesehatan
Dalam rincian RKA, RUK yang disusun tercantum
dukungan sumberdaya (SPATU), hanya dari APBN
(BOK,JKN, OP), tidak dicantumkan ADD dan swadaya
masyarakat untuk kemandirian keluarga dan UKBM
KAK sudah didokumentasikan namun masih terbatas,
tidak semua kegiatan program dibuatkan KAK
Puskesmas telah menyusun jadwal pelaksanaan kegiatan
UKM, tetapi pengintegrasian antar program dalam
penyelenggaraan pelayanan kepada sasaran masing2
tidak lengkap.
Puskesmas belum sepenuhnya memahami kajian

kebutuhan masyarakat (CHA), berdasarkan masalah
yang ada di masing2 Desa. Dikenalkan masalah yang
ada di Desa,timbul karena ada penyebab, dan latar
belakang penyebab. selanjutnya memberi gambaran
kebutuhan layanan kesehatan yang seharusnya dipenuhi
Puskesmas.
Puskesmas tidak mengkoordinasikan hasil identifikasi

kebutuhan layanan kesehatan hasil kajian kebutuhan
masy.dan identifikasi harapan dan permintaan
masyarakat kedalam RUK Puskesmas, karena
dokumentasi RUK-pun tidak lengkap/tidak sesuai
Hasil analisis kajian dan kebutuhan masyarakat dan

sasaran dilakukan pembahasan saat minlok
puskesmas,bukti tidak lengkap. Proses penyusunan
belum dilakukan oleh tim perencanaan puskesmas
hasil2 kajian kebutuhan dalam CHA dan hasil2 kajian

harapan dan kebutuhan dari sisi masyarakat kedalam
RKA/RPK Puskesmas tidak lengkap didokumentasikan
Puskesmas telah menyusun jadwal pelaksanaan

kegiatan, namun masih harus disempurnakan, baik
bagaimana mengakomodasikan hasil kajian kebutuhan
dan harapan sasaran dalam susunan RUK dan RPK
tahun berjalan.
Puskesmas sudah menetapkan SK payung No. 04 tahun
2017 tentang Kebijakan pengelolaan Pskesmas
Pengkadan pd lampiran bgian C. No.18. MONITORING
DILAKUKAN MELALUI LAPORAN
BERJENJANG,LOKMIN.
Puskesmas sudah menyusun SOP monitoring dilakukan

melalui pertemuan, mekanisme yang lain belum
ditentukan (laporan berjenjang). Bukti rekam
implementasi tidak lengkap
Puskesmas sudah menyusun SOP pembahasan hasil

monitoring, hasil pembahasan tidak jelas/tidak lengkap
dan tidak ada tindak lanjut, demikian juga peran tim
audit mengawal kinerja yang bermasalah tidak nampak
Puskesmas berdasarkan rancangan pelaksanaan

monitoring dalam SOP menyebutkan langkah-2
monitoring, hasilnya tidak lengkap, hasil monitoring
dibahas bersama semua pihak berkepentingan di
Puskesmas namun tidak lengkap, tidak ada RTL
perubahan kegiatan sesuai monitoring
Puskesmas menyusun SOP perubahan rencana,

dilakukan perubahan rencana kegiatan SBH dan kelas
ibu hamil namun proses pembahasan tidak ada
Puskesmas mendokumentasikan hasil monitoring namun
tidak lengkap, tidak ada ceklist monitoring
Dokumen hasil yang dimonitor dan pembahasan tidak

lengkap
Puskesmas telah menetapkan SK payung No. 04 tahun
Pengkadan pd lampiran V.Uraian tugas Puskesmas yg
mengatur tentang uraian tugas kepala, KaTU,Pejabat
fungsional Non AK dan Jabfung dg AK. SK belum
mengatur uraian tugas PJ UKM
Puskesmas sudah menetapkan uraian tugas pelaksana

kegiatan UKM
Uraian tugas PJ dan pelaksana menjelaskan yang
menjadi tugas pokok dan tugas integrasi/tambahan
masing2, namun belum mencantumkan tanggung jawab
dan kewenangan
Dokumentasi sudah mencantumkan tugas pokok dan
tugas integrasi dimaksud namun perlu disempurnakan
mana tugas pokok dan mana tugas integrasi
Sudah dilakukan pertemuan sosialisasi uraian tugas
Uraian tugas sudah disampaikan kepada pelaksana
uraian tugas belum sepenuhnya dipahami oleh lintas

program
Puskesmas melakukan evaluasi kinerja PJ namun bukti

rekam implementasinya tidak ada, monitoring secara
periodik berdasarkan uraian tugas PJ sebagaimana
kriteria 5.3.1 tidak dilakukan
Sama dengan PJ UKM pelaksana program juga
dilakukan penilaian kinerja pada akhir tahun, PJ UKM
tidak melakukan monitoring uraian tugas pelaksana
Tidak ada penyimpangan terhadap pelaksanaan uraian

tugas dari hasil monitoring kepala puskesmas karena
prosesnya tidak jalan.
Tidak ada penyimpangan terhadap pelaksanaan uraian

tugas pelaksana karena hasil monitoring uraian tugas
pelaksana tidak dilakukan
Puskesmas telah menetapkan SK kaji ulang uraian tugas,
periode kaji ulang setahun sekali sesuai evaluasi kinerja
program
dilakukan kaji ulang uraian tugas, namun bukti rekam
implementasinya tidak ada, dilakukan kaji ulang uraian
tugas pelaksana KIA dari ibu Nurdiasari,Amd.Keb ke
ibu Galuh Fatonah,Amd.Keb
dilakukan revisi uraian tugas pelaksana program
penetapan uraian tugas hasil revisi tidak berdasarkan

usulan dari PJ UKM karena tidak ada hasil kajian
Puskesmas membuat format untuk identfikasi peran

Lintas Program dan Lintas Sektor terkait, yang akan
digunakan untuk mendokumentasikan program2 dan
sektor terkait untuk berperan aktif dalam pengelolaan
dan pelaksanaan UKM
Puskesmas telah mengidentifikasi peran masing-masing

program terhadap program lainnya, untuk peran serta
aktifnya dalam pengelolaan dan pelaksanaan UKM di
Puskesmas
Puskesmas telah mengidentifikasi peran masing-masing
lintas sektor2 untuk peran serta aktifnya dalam
pengelolaan dan pelaksanaan UKM di Puskesmas
Puskesmas telah menyusun KAK, dokumentasi belum

mencantumkan peran Lintas Program dan Lintas Sektor
Puskesmas sudah berkoordinasi dipertemuan LP dan LS

namun tidak jelas dan tidak lengkap membahas peran LP
dan LS
Puskesmas sudah menyusun SK payung No. 04 tahun
Pengkadan pd lampiran bgian C. No.24. komunikasi
internal dilakukan melalui lokmin, pertemuan pokja,
konsultasi berjenjang. ada SOP mekanisme komunikasi
dan koordinasi program.
Puskesmas melakukan komunikasi upaya2 program

kepada LP dan LS dalam menggerakkan peran serta
aktif masing2 program dan sektor, dalam rangka
membangun kerjasama koordinatif.
Puskesmas sudah membangun kerjasama koordinatif LP

dan LS untuk kegiatan2 dalam pelaksanaan UKM
Puskesmas, dokumentasi tidak lengkap
Pelaksanaan koordinasi yang dibangun dalam rangka

kerjasama LP dan LS tidak dievaluasi, rumusan RTL
tidak dicantumkan.
Puskesmas sudah menyusun SK pengelolaan dan

pelaksanaan UKM Puskesmas, pengelolaan dan
pelaksanaan UKM sesuai peraturan, kebijakan dan
prosedur yang menjadi acuan
Peraturan2, SK, dan SOP yang akan menjadi acuan
dokumen2 dikendalikan namun tidak lengkap,panduan
pengendalian dokumen belum sesuai belum mengatur
pengendalian dokumen Puskesmas, pendokumentasian
belum tertata dengan baik
Puskesmas telah menempatkan pedoman2, peraturan

Perundang-undangan sebagai dokumen eksternal
Dokumen2 sebagai hasil rekaman kegiatan, disimpan

sebagai dokumen internal, disimpan dan dikendalikan
Puskesmas sudah menetapkan SK kesesuaian kebijakan
monitoring pengelolaan kegiatan UKM dengan
peraturan, pedoman, kerangka acuan, rencana kegiatan
dan prosedur
Puskesmas telah menetapkan SOP monitoring
Penanggungjawab UKM Puskesmas belum sepenuhnya

memahami tentang kebijakan monitoring, juga prosedur
monitoring untuk kepatuhan sesuai dengan kebijakan
yang telah ditetapkan pada 5.5.1
Puskesmas telah melakukan monitoring sesuai dengan

KAK dan SOP yang disusun dan ditetapkan oleh Ka.
Puskesmas namun bukti rekam implementasinya tidak
ada
Puskesmas belum melakukan evaluasi atas kebijakan

dan prosedur kepatuhan monitoring
Puskesmas sudah menyusun kebijakan tentang evaluasi

kinerja pada setiap UKM Puskesmas, evaluasi kinerja
dilakukan secara periodik 2 kali dalam setahun.
Puskesmas sudah menyusun prosedur evaluasi kinerja
PJ UKM dan pelaksana belum sepenuhnya memahami

terhadap kebijakan dan prosedur evaluasi kinerja
Ada hasil PKP 2017, capaian kinerja semester belum

dilakukan. Laporan belum disertai dengan analisis yang
lengkap.
Puskesmas belum melakukan evaluasi kepatuhan

terhadap kebijakan dan prosedur evaluasi kinerja
Puskesmas telah menyusun SOP Monitoring, namun

tindak-lanjut hasil monitoring tidak melakukan analisis
terhadap penyebab/latar belakang masalah
Sebagaimana temuan diatas proses monitoring yang
dilakukan tidak tegas, ada bukti pembahasan namun
belum menganalisis masalah secara benar
Puskesmas telah melaporkan hasil monitoring tanpa
mendokumentasikan dengan jelas dalam kolom-2nya
apa penyebab dan latar belakang penyebabnya secara
lengkap atas kesenjangan pencapaian target kinerja,
karena hal itu merupakan titik tolak upaya perbaikan
yang dirumuskan dalam RTL yang akan ditindaklanjuti
kemudian.
Pengarahan dilakukan oleh Kepala Puskesmas baik

melalui apel, pertemuan, maupun rapat. PJ UKM
memberikan pengarahan pada pertemuan program
namun dokumentasi tidak lengkap. ada SOP pengarahan
namun isinya konsultasi, bukti kegiatan konsultasi tdk
terdokumentasi. PJ melakukan arahan pada saat
pembinaan evaluasi kinerja
Puskesmas telah menyusun SOP monitoring berdasarkan

analisis laporan, supervisi, pembahasan namun bukti
monitoring yang disampaikan hanya dalam bentuk
pertemuan lokmin puskesmas.Supervisi dilakukan
menggunakan instrumen penilaian poskedes,
didokumentasikan namun hasil kajian analisisnya tdk
ada bukti
pembahasan kinerja capaian kinerja dilakukan setiap

bulan pada saat pada Minilok Bulanan. Hasil
pembahasan lokmin bulanan puskesmas dituangkan
dalam matriks laporan (Susunan acara, Pembahasan,
Kesimpulan, Peanggung jawab, Rekomendasi) namun
tidak secara lengkap membahas hasil monitoring sesuai
kebijakan KaPkm
tidak jelas dan tidak lengkap karena pembahasan

dilokmin tdk dilakukan untuk komitmen membahas
tindak lanjut masalah
Puskesmas hanya menyebutkan melakukan pertemuan
pembahasan, dokuman kegiatan tidak lengkap
dilakukan penilaian kinerja/PKP tahun 2017, ada
laporan kinerja pertriwulan untuk program KIA, Gizi
dan Imunisasi, program lain tidak ada bukti; rapat
tinjauan manajemen belum dilakukan
dilakukan pertemuan penilaian kinerja bukti tidak

lengkap, proses pembahasan pertemuan tidak jelas
membahas penilaian kinerja, rapat tinjauan manajemen
belum dilakukan.
Dokumentasi penilaian kinerja dilaporkan ke dinkes

Kabupaten, namun tindak lanjut tidak jelas, tidak
lengkap
Puskesmas telah menetapkan SK payung No.07 tahun

2017 tentang Kebijakan Pengelolaan UKM Puskesmas
Pengkadan pada lampiran diktum ke 16 dicantumkan
hak kewajiban sasaran (hak mendapat info,jawaban
masalah,memberitahukan pimpinan memperbaiki
pelayanan, didengar saran,pendapat,usul). Kewajiban
(mematuhi dan memenuhi ketentuan, ikut menjaga
sarpras,partisipasi aktif, memberikan perlindungan
kepada peaksana dari gangguan)
ada SOP sosialisasi hak dan kewajiban sasaran melalui

papan informasi puskesmas, saat pertemuan lokmin LP
dan LS namun bukti rekam implementasinya tdk
lengkap
Ada SK payung No. 04 tahun 2017 tentang Kebijakan

pengelolaan Puskesmas Pengkadan dicantumkan
Visi,misi dan tata nilai termasuk aturan yaitu jam
pelayanan rawat jalan, jam pelayanan UGD, apel pagi
dan siang, aturan pakaian dinas, bagi petugas yg
kelapangan wajib masuk ke pkm sebelum ke lapangan,
senam pagi hari jum'at,absensi,surat izin,laporan tg 20
bln berjalan, lapo ke Kab tg 5,lokmin tg 20,rapat
minggun hari sabtu.
PJ UKM Puskesmas dan pelaksana cukup memahami

aturan, tata nilai, budaya dalam penyelenggaraan UKM
puskesmas
PJ dan pelaksana melaksanakan aturan tersebut namun
bukti rekam implementasi tidak ada
belum ada bukti tindak lanjut pelanggaran aturan karena

monitoring belum dilakukan
skesmas (KMPP).
REKOMENDASI
Saran perjelas persyaratan kompetensi PJ esensial dan
pengembangan. Persyaratan hendaknya mengacu pada
Permenkes 75 tahun 2014 minimal meliputi
Pendidikan,memiliki STR/SIP/SIK, pelatihan
teknis/manajerial)
Lakukan analisis sesuai persyaratan kompetensi, ketidak

sesuaian hasil analisis lakukan peningkatan.
Hendaknya Puskesmas melengkapi fc :ijazah,STR, SIP/SIK,

sertifikat pelatihan, lakukan tindak lanjut peningkatan
kompetensi PJ, pelaksana yang masih ada kesenjangannya,
baik melalui upaya puskesmas sendiri maupun melalui Dinas
Kabupaten Kapuas Hulu
Lakukan perbaikan KAK dan SOP, mengatur dengan baik

orientasi bagi PJ dan pelaksana program secara jelas dan
lengkap, Laporan harus dari kedua pihak, Pelaksana harus
menjawab KAK dan SOP yaitu mencapai tujuan orientasi,
sedangkan supervisor harus dapat mengantar dan memantau
pelaksanaan orientasi menuju hasil yang harus dicapai.
Laporan orientasi lakukan telaah oleh Tim Audit Internal,
untuk dibahas bersama Waka TMM untuk menilai
keberhasilan pelaksanaan orientasi yang akan dilaporkan
kepada Kepala Puskesmas, memutuskan seseorang layak
diberi SK penugasan atau belum dan harus mengulang atau
mendapat bimbingan khusus. Kedepan apabila terjadi
Lakukan perbaikan KAK dan SOP, mengatur dengan baik
orientasi bagi PJ dan pelaksana program secara jelas dan
lengkap, Laporan harus dari kedua pihak, Pelaksana harus
menjawab KAK dan SOP yaitu mencapai tujuan orientasi,
sedangkan supervisor harus dapat mengantar dan memantau
pelaksanaan orientasi menuju hasil yang harus dicapai.
Laporan orientasi lakukan telaah oleh Tim Audit Internal,
untuk dibahas bersama Waka TMM untuk menilai
keberhasilan pelaksanaan orientasi yang akan dilaporkan
kepada Kepala Puskesmas, memutuskan seseorang layak
diberi SK penugasan atau belum dan harus mengulang atau
mendapat bimbingan khusus. Kedepan apabila terjadi
perubahan PJ dan pelaksana program hendaknya dapat
dilaksanakan sesuai dengan KAK dan SOP yang sudah
diperbaiki.
Lakukan juga sosialisasi tujuan, sasaran, tata nilai ke sasaran

secara aktif, dokumentasi pelaksanaan sosialisasi tersebut.
Lakukan evaluasi dan tindaklanjuti hasil sosialisasi sampai
tercapainya tujuan sosialisasi, dimana:
(1) Lintas Program: Memahami
peran tugasnya sebagai PJ/Pelaksana kegiatan-2 dalam UKM
di bidangnya, mendukung pencapaian masyarakat wilker
Puskesmas yang sehat, dan keterkaitan program/kegiatannya
dengan kegiatan lintas program lainnya dalam keterpaduan
LP; Berdasarkan pemahamannya, ada ada upaya
terkoordinasi untuk menyusun RPK yang terpadu Lintas
Program di awal Januari. (2) Lintas Sektor: Tindak lanjut
langkah internal LP, dilakukan rangkaian persiapan
Musrenbang Desa, kompilasi hasil, disosialisasikan kepada
LS dan Wakil masyarakat Kecamatan, dalam Lokmin LS I,
akhir Mgg I Februari; Komitmen bersama LS, untuk
keterpaduan LP dan LS serta dukungan LS kepada
Puskesmas menyelesaikan masalah diluar kendali
kesehatan/Puskesmas;
Puskesmas perbaiki KAK pembinaan, KAK hendaknya
secara jelas, lengkap, runtun menjelaskan proses pelaksanaan
pembinaan (6W2H1E), yang dilakukan secara berjenjang
Kepala Puskesmas Ke PJ, PJ pembinaan ke pelaksana.
Pembinaan tidak hanya dilakukan melalui pertemuan, namun
juga pembinaan ke jaringan dan konsultasi2.
Pembinaan yang dilakukan sesuai acuan untuk meningkatkan

kinerja program baik dalam bentuk supervisi/pembinaan,
pertemuan maupun konsultasi2 (situasional).
Susun jadual pembinaan sesuai kesepakatan, lakukan

pembinaan baik melalui pertemuan rutin, pembinaan
supervisi ke wilker maupun konsultasi.
Bila disusun KAK sosialisasi, maka dalam Tujuan,
komunikasi kepada LP adalah terbangunnya atau bentuk
kerjasama terpadu dalam upaya efisiensi dan efektifitas
kinerja, sedangkan komunikasi kepasa mitra LS, selain
koordinasi/kerjasama terpadu, juga mendapat dukungan
untuk mengatasi masalah yang berada di luar kendali
Kesehatan/Puskesmas.
Dokumentasikan kegiatan sesuai KAK sehingga tujuan yaitu

terbangunnya kerjasama terpadu LP dan LS akan dapat
diimplementasikan di dokumentasikan.
Peran LS yang utama selain koordinasi/kerjasama, juga

dukungan atas penyelesaian masalah diluar kendali
puskesmas.
Lakukan EP6, lakukan evaluasi terhadap komitmen peran

yang sudah dilakukan, tindak lanjuti
Puskesmas pelajari hasil mutu kinerja minimal untuk
kegiatan-2 dalam SPM/PIS-PK, temukan adanya kesenjangan
hasil kinerja untuk menemukan program2 kesehatan mana
dalam UKM yang belum terselenggara dengan baik, sehingga
berisiko terhadap kesehatan/keselamatan masyarakat, atau
mungkin masih berupa potensi risiko terjadinya masalah
kesehatan di masyarakat Lakukan bersama Tim manajemen
resiko UKM.
lakukan analisis risiko berdasarkan data riel yang ada di

Puskesmas.
Lakukan Upaya pencegahan dan minimalisasi resiko

berdasarkan pada penyebabnyanya, sehingga dapat
dirumuskan rencana intervensinya berdasarkan tingkat
urgensi dan keseriusan masalahnya.
apabila Puskesmas telah mengkaji masalah sesuai dengan
data riel, selanjutnya dapat disusun rencana untuk melakukan
intervnsi terhadap kondisi risiko yang ada dan rencana
pencegahan terhadap kondisi potensi risiko agar tidak
menjadi risiko/minimalisasi risiko
Dokumentasikan hasil senyatanya terhadap implementasi

upaya pencegahan dan menangani risiko
Perbaikan pada EP-5 akan mempermudah tindakan

lanjutannya, sehingga untuk EP-6 dapat didokumentasikan
Puskesmas susun KAK pemberdayaan masyarakat sesuai
ketentuan, jelas, tegas, lengkap dan terstruktur (6W2H1E)
mencerminkan upaya pemberdayaan masyarakat dengan
tujuan masyarakat sehat, pemberdayaan meliputi
perencanaan, pelaksanaan dan monitoring evaluasi.
Laksanakan SMD sesuai ketentuan, laksanakan MMD sesuai

ketentuan, bangun forum komunikasi bersama masyarakat
yang ada di wilker. Dari hasil urutan proses SMD sampai
dengan MMD yaitu tercapai tujuan masyarakat diberdayakan
untuk mandiri, tahu, mau dan mampu mengatasi masalah
kesehatannya yang disadari keberadaannya, dan usulan-2
kegiatan yg diperlukan, diusulkan terintegrasi kedalam proses
perencanaan di Desa dalam Musrenbang Desa, yang
selanjutnya akan dibawa ke tingkat Kecamatan dari Desa dan
ke tingkat Puskesmas oleh Penjab Darbin Desa untuk
kesehatan.
Lakukan komunikasi secara efektif dengan masyarakat dan

sasaran sesuai media komunikasi yang ditetapkan, cermati ep
sebelumnya sehingga tercapainya kondisi masyarakat tau,
setuju, tertarik, melakukan dan mempromosikan ke
lingkungan/masyarakat lain.
Dorong kemandirian dengan bersumberdaya masyarakat

sendiri untuk mengatasi masalah msyarakat yang ada di
wilayah kerja, dokumentasikan.
Susun KAK untuk semua kegiatan yang diselenggarakan

dalam UKM di Puskesmas, minimal untuk SPM dan PIS-PK
dan kegiatan yang lainnya dilaksanakan di Puskesmas
Seharusnya kegiatan2 dilaksanakan secara terintegrasi LP
dan LS, tampak dalam jadwal, sasaran, tempat, pelaksana,
yang masih perlu disempurnakan, yang akan berimplikasi
pada efisiensi pemanfaatan sumberdaya.
Perbaiki proses untuk mengarahkan kebutuhan nyata

pelayanan karena adanya masalah dengan penyebab
masalahnya, sebagai acuan untuk merumuskan intervensi
dalam mengatasi masalah kesehatan di masyarakat. Ini
menjadikan rumusan kegiatan yang harus dilaksanakan
Puskesmas untuk memenuhi kebutuhan layanan bagi
masyarakat
Proses kajian kebutuhan masayarat (CHA) dirumuskan secara

benar, dipastikan masyarakat akan tergerak untuk keluar dari
masalahnya sehingga mereka akan mengajukan permintaan
untuk dipenuhi, yang sesuai dengan masalah yang
dihadapinya. Selain itu informasi juga dilengkapi dari hasil
PIS-PK yang menggali pendapat masyarakat ketika mereka
tidak akses/ drop out atas layanan yg sudah diakses
sebelumnya.
Perbaiki terlebih dahulu ep sebelumnya, selanjutnya
diakomodasikan kedalam susunan RUK Puskesmas,
didalamnya terdokumentasi hasil2 kegiatan.
Perlu mendokumentasikan hasil kajian CHA dan kebutuhan

dan harapan dalam RPK.
Perbaiki langkah2 sebelumnya karena ep 1 sampai dengan ep

4 saling berhubungan, sehingga jadwal dapat disusun secara
baik dan benar
Saran : Monitoring dilakukan bukan hanya melalui Laporan
berjenjang, pembahasan di Lokmin namun juga supervisi ke
pelaksana.
Perbaiki SOP monitoring baik melalui pertemuan,laporan

maupun supervisi ke pelaksana. Sebaiknya disusun juga
KAK monitoring dimanfaatkan sebagai acuan dalam
melaksanakan monitoring. Kegiatan2 dalam RPK yang
tersusun secara lengkap, dilaksanakan dan diakhir bulan
ditelaah melalui monitoring, dengan membandingkan hasil
capaian bulanan dengan target bulanan yang diperhitungkan
demikian seterusnya, untuk diketahui kesenjangan atau
masalah dan penyebabnya, dan dilakukan intervensi dalam
bentuk RTL terpadu, dalam satu diklus PDCA
Pembahasan hasil monitoring berdasarkan hasil monitoring

(EP2), libatkan Tim Audit Internal yang akan memberi
masukan tentang hasil monitoring, hasil dari proses audit
yang dilaksanakan untuk semua Lintas Upaya, yang hasilnya
akan dibahas secara terpadu dikoordinasikan oleh Tim
Manajemen Mutu dalam bentuk RTL yang akan dilaporkan
kepada Ka. Puskesmas, untuk disetujui dan dilaksanakan.
Perhatikan masukan ep sebelumnya, maka hasil monitoring

oleh PJ akan ditelaah Tim Audit Internal yang hasilnya akan
dilaporkan ke Tim Manajemen Mutu untuk dirumuskan
bersama dalam satu RTL, yang kemudian dilaporkan ke Ka.
Puskesmas.
Dokumentasikan kegiatan sesuai dengan proses yang

dilakukan
dokumentasikan pelaksanaan kegiatan, dan hasil

monitoringnya setiap bulan, gunakan ceklis monitoring
dokumentasikan pembahasan dan hasilnya secara lengkap

untuk ditindak lanjuti
Cermati isi SK, tetapkan uraian tugas bagi PJ
Lengkapi uraian tugas dengan tanggung jawab dan

wewenang
lakukan sosialisasi uraian tugas LP, tanggung jawab dan

wewenang sesuai tupoksinya agar dilaksanakan dengan
tanggung jawab.
Lakukan monitoring uraian tugas PJ dan pelaksana secara

berjenjang, sesuai dengan uraian tugas yang sudah ditetapkan
pada kriteria 5.3.1 oleh PJ dan pelaksana yang telah
ditetapkan oleh Kepala Pusk, LAKUKAN SECARA
PERIODIK, buat ceklist monitoring pelaksanaan uraian tugas
sesuai tupoksi masing2 per triwulan
Lakukan monitoring uraian tugas baik oleh kepala

puskesmas kepada PJ dan PJ kepada pelaksana,lakukan
tindak lanjut terhadap hasil tersebut jika ketidak sesuaian/
penyimpangan.
Saran : pada SK sebaiknya periode waktu kaji ulang uraian
tugas minimal satu tahun sekali.
Susun SOP kajian ulang uraian tugas, laksanakan sesuai SOP.
Dokumentasikan proses pengkajian uraian tugas terhadap

pelaksana sesuai kebijakan dan prosedur puskesmas.
Dokumentasikan SK perubahan uraian tugas berdasarkan

proses Kaji Ulang
Dokumentasikan peran LP dan LS terkait sesuai hasil

penggalangan komitmen awal pertemuan baik LP maupun
LS, dokumentasikan.
Tingkatkan kemampuan komunikasi efektif persuasif dalam

rangka membangun kerjasama koordinatif LP dan LS.
dokumentasikan pembahasan masalah pada LP dan LS secara
lengkap.
Lakukan langkah2 pada EP sebelumnya rumuskan RTL,

berdasarkan atas temuan masalah dan analisis masalah, untuk
mengetahui penyebab dan tindak lanjut
Susun panduan pengendalian dokumen, lakukan

pengendalian dokumen sesuai panduan dan SOP.
Dokumentasikan dengan baik dan tertib sesuai jenis
dokumennya yang dikendalikan sehingga dengan mudah
ditemukan saat dibutuhkan
kendalikan dengan baik dokumen eksternal sesuai panduan,

dan SOP yang telah ditetapkan
kendalikan dengan baik arsip dan rekaman kegiatan sesuai

ketentuan/SOP
Lakukan monitoring kegiatan sesuai dengan kebijakan yang
sudah ditetapkan
PJ lakukan kegiatan sesuai dengan KAK dan SOP, lengkapi

dengan ceklist monitoring, lakukan analisis, dan lakukan
tindak lanjut sesuai hasil analisis untuk memperbaiki kinerja
dan mutu Puskesmas.
dokumentasikan evaluasi kebijakan dan SOP monitoring

sesuai tahapan EP sebelumnya
Saran : SOP disempurnakan melalui Laporan kinerja

(semester, PKP), Pembahasan, RTM
Implementasikan kebijakan dan SOP evaluasi kinerja sesuai
ketentuan
dokumentasikan pelaksanaan evaluasi tengah dan akhir

tahun, dan kejelasan korelasi antara hasil pencapaian kinerja
dengan kepatuhan terhadap peraturan dan ketentuan lainnya
dengan jelas
dokumentasikan evaluasi kebijakan dan SOP sesuai tahapan
EP sebelumnya
Sempurnakan kolom-kolom dalam proses monitoring dengan
menganalisis penyebab kesenjangan, yang salah satunya
kemungkinan adalah faktor ketidakpatuhan
Pahami langkah-langkah dalam prosedur monitoring maupun
evaluasi, dimana salah satunya adalah kepatuhan terhadap
prosedur dan ketentuan2 yang telah ditetapkan, selain
ketentuan2 lainnya yang sudah menjadi acuan Puskesmas
disarankan untuk menyusun KAK Pengarahan UKM

walaupun tidak diminta instrumen, lakukan pengarahan
sesuai KAK baik melalui apel, pertemuan,
supervisi/pembinaan, dan konsultasi2. Lengkapi dengan SOP,
Dokumentasikan dengan lengkap
Lakukan Monitoring sesuai SOP, lakukan analisis, tindak

lanjuti masalah untuk memantau dan memperbaiki
pencapaian target kinerja sesuai target.
Lakukan pembahasan analisis capaian kinerja sesuai latar

belakang masalah untuk dilakukan koreksi terhadap
ketidaksesuaian, rumuskan tindak lanjut, seterusnya
berkesinambungan
Puskesmas harus mendokumentasikan apa yang seharusnya

dianalisis dan diTL
Puskesmas harus mendokumentasikan apa yang seharusnya

disusun dalam pembahasan kinerja
Lakukan Penilaian kinerja secara periodik, midyear
puskesmas untuk 1 (satu) semester (bulan Jan sd Juni) dan
tahunan dalam bentuk PKP (bulan Jan sd Des)
Lakukan pembahasan sesuai periode penilaian kinerja,

analisis gap masalahnya dan ditindaklanjuti sesuai latar
belakang masalahnya.
Lakukan rumusan tindaklanjut berdasarkan atas hasil analisis

masalah untuk mendapatkan info tentang penyebab dan latar
belakang penyebab masalahnya
Saran kaji ulang SK Hak dan Kewajiban sasaran utamanya

hak ke3. memberitahukan pimpinan memperbaiki pelayanan,
demikian juga point kewajiban : memberikan
perlindungan.Susun KAK sosialisasinya
Dokumentasikan kegiatan sosialisasi hak dan kewajiban

sasaran sesuai KAK dan SOP
Implementasikan dan dokumentasikan aturan tersebut.

Lakukankan monitoring aturan dan tatanilai, buat form/
ceklist monitoring aturan, tata nilai, analisis, dan lakukan
tindak lanjut hasil monitoring sesuai kesepakatan (punisment
kepada pelaksana yang melanggar aturan dan berikan reward
bagi yang berprestasi), dokumentasikan
BAB. VI. Sasaran Kinerja U
KRITERIA 6.1.1.
EP 1 1. Ada komitmen Kepala Puskesmas, Penanggung
jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana untuk
meningkatkan kinerja pengelolaan dan
pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas secara
berkesinambungan.
peningkatan kinerja dalam pengelolaan dan
EP 3 3. Kepala Puskesmas menetapkan tata nilai dalam

pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan.

Pelaksana memahami upaya perbaikan kinerja dan
tata nilai yang berlaku dalam pelaksanaan kegiatan
UKM Puskesmas.
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas menyusun
rencana perbaikan kinerja yang merupakan bagian
terintegrasi dari perencanaan mutu Puskesmas.

memberikan peluang inovasi kepada pelaksana,
lintas program, dan lintas sektor terkait untuk
perbaikan kinerja pengelolaan dan pelaksanaan
UKM Puskesmas.
Jumlah
KRITERIA 6.1.2.
EP 1 1. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama
pelaksana melakukan pertemuan membahas
kinerja dan upaya perbaikan yang perlu dilakukan.
EP 2 2. Penilaian kinerja dilakukan berdasarkan

indikator-indikator kinerja yang ditetapkan untuk
masing-masing UKM Puskesmas mengacu kepada
Standar Pelayanan Minimal Kabupaten/Kota, dan
Kebijakan Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.

Pelaksana menunjukkan komitmen untuk
meningkatkan kinerja secara berkesinambungan.

dengan Pelaksana menyusun rencana perbaikan
kinerja berdasarkan hasil monitoring dan penilaian
kinerja.
dengan pelaksana melakukan perbaikan kinerja
secara berkesinambungan.
Jumlah
KRITERIA 6.1.3.
EP 1 1. Keterlibatan lintas program dan lintas sektor
terkait dalam pertemuan monitoring dan evaluasi
kinerja.
EP 2 2. Lintas program dan lintas sektor terkait
memberikan saran-saran inovatif untuk perbaikan
kinerja.

berperan aktif dalam penyusunan rencana
perbaikan kinerja.
berperan aktif dalam pelaksanaan perbaikan
kinerja.
Jumlah
KRITERIA 6.1.4.
EP 1 1. Dilakukan survei untuk memperoleh masukan
dari tokoh masyarakat, lembaga swadaya
masyarakat dan/atau sasaran dalam upaya untuk
perbaikan kinerja.
EP 2 2. Dilakukan pertemuan bersama dengan tokoh
masyarakat, lembaga swadaya masyarakat
dan/atau sasaran untuk memberikan masukan
perbaikan kinerja.
EP 3 3. Ada keterlibatan tokoh masyarakat, lembaga
swadaya masyarakat dan/atau sasaran dalam
perencanaan perbaikan kinerja.
EP 4 4. Ada keterlibatan tokoh masyarakat, lembaga

swadaya masyarakat dan/atau sasaran dalam
pelaksanaan kegiatan perbaikan kinerja.
Jumlah
KRITERIA 6.1.5.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan dan
prosedur pendokumentasian kegiatan perbaikan
kinerja.
EP 2 2. Kegiatan perbaikan kinerja didokumentasikan

sesuai prosedur yang ditetapkan.
EP 3 3. Kegiatan perbaikan kinerja disosialisasikan

kepada pelaksana, lintas program dan lintas sektor
terkait.
Jumlah
KRITERIA 6.1.6.
Penanggung jawab UKM Puskesmas menyusun
rencana kaji banding.

Pelaksana menyusun instrumen kaji banding.

dengan Pelaksana melakukan kegiatan kaji
banding.
dengan Pelaksana mengidentifikasi peluang
perbaikan berdasarkan hasil kaji banding yang
dituangkan dalam rencana perbaikan kinerja.
dengan Pelaksana melakukan perbaikan kinerja.
melakukan evaluasi kegiatan kaji banding.
melakukan evaluasi terhadap perbaikan kinerja
setelah dilakukan kaji banding.
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
BAB. VI. Sasaran Kinerja UKM
FAKTA DAN ANALISIS

Ada bukti pertemuan penggalangan komitmen tg 19 maret 2018
di LP ada pernyataan untuk meningkatkan mutu dan kinerja (29
org), demikian juga LS ada bukti dukungan akreditasi. Namun
peningkatan mutu dan kinerja berkesinambungan tidak konsisten
ditindaklanjuti
Puskesmas sudah menyusun SK payung no 06 tahun 2017

tentang kebijakan analisis kebutuhan masyarakat, akses,
indikator dan evaluasi penyelenggaraan UKM Puskesmas
Pengkadan pada lampiran mencantumkan kinerja UKM wajib
dimonitoring dan dievaluasi, Dilakukan dengan indikator yg
jelas, capaian wajib dianalisis, dibandingkan dg puskesmas lain
dan ditindak lanjuti, namun pada lampiran SK upaya
peningkatan kinerja dimaksud belum tertuang.
Puskesmas sudah menyusun SK payung No.05 tahun 2017

tentang Kebijakan Puskesmas dan Keselamatan Pasien serta
indikator sasaran keselamatan pasien di Pkm Pengkadan, TATA
NILAI YAITU BERKUALITAS DALAM PELAYANAN,
IHLAS DALAM PELAYANAN, SANTUN DALAM
PELAYANAN, AKURAT DALAM PELAYANAN (BISA)
Puskesmas tidak mendokumentasikan makna pemahaman

tentang upaya perbaikan kinerja dan tata nilai yang berlaku
dalam pelaksanaan kegiatan kinerja UKM
Puskesmas tidak mendokumentasikan rencana perbaikan kinerja

dari kegiatan UKM terintegrasi dengan RTL Waka TMM
Puskesmas, tidak ada hasil audit UKM yang ditindak lanjuti
dengan upaya2 perbaikan.
Puskesmas dalam menindak lanjuti upaya2 perbaikan
memberikan peluang inovasi melalui kegiatan PIKDES namun
bukti pembahasan PDCA memberikan peluang inovasi tidak
lengkap
Ada pertemuan di tingkat PJ dan pelaksana namun tidak rutin,
pembahasan kinerja dilakukan hanya di tingkat Puskesmas
melalui pertemuan bulanan membahas hasil capaian program
namun notulen tidak lengkap capaian saja yang dibahas,
permasalahan dan perbaikan belum tergambar). Rapat tinjauan
manajemen belum dilakukan.

indikator, dan evaluasi penyelenggaraan UKM pd bagian C.
penilaian kinerja dilakukan dengan indikator yg jelas sesuai
dengan SPM maupun program/kinerja.Indikator mengacu pada
SK Bupati Kabupaten Kapuas Hulu.namun penilaian kinerja
belum konsisten mengacu pada indikator yang sudah ditetapkan
ada laporan kegiatan UKM per bulan namun komitmen

perbaikan tidak ada bukti dilakukan perbaikan secara
berkesinambungan oleh PJ dan pelaksana
PJ dan pelaksana tidak ada bukti melakukan pertemuan mengurai

permasalahan hasil monitoring dan evaluasi
tidak ada bukti karena EP 4 belum dilaksanakan.
Ada Keterlibatan lintas program dan lintas sektor terkait dalam

pertemuan monitoring dan evaluasi kinerja, monitoring
dilakukan setiap bulan melalui Lokmin LP namun notulensi tidak
lengkap, kesimpulan dan tindak lanjut belum operasional.
laporan evaluasi kinerja th 2018 dilakukan namun hasil
pembahasan tidak jelas, tidak lengkap, tidak ada kesimpulan, dan
RTL.
dokumentasi kegiatan2 untuk memperbaiki kondisi kinerja dan
hasilnya belum merumuskan saran-saran perbaikan yang
dirumuskan bersama, belum jelas bentuk pendekatan inovativ,
sekalipun menunjukkan cara berbeda dari cara keseharian yang
biasa dilakukan.
Lokmin LP dan lokmin LS tidak dilakukan pembahasan sesuai

hasil capaian kinerja bermasalah, sehingga belum bisa
menggambarkan rencana perbaikan yang akan dilakukan.
mengingat pembahasan kinerja LP dan LS belum ada rencana
perbaikan kinerja sehingga peran LP dan LS menindaklanjuti
perbaikan tidak tergambar dengan jelas
belum dilakukan SURVEI untuk memperoleh masukan dari

masyarakat, dan sasaran untuk perbaikan kinerja.
karena EP 1 belum dilakukan sehingga dokumentasi pertemuan

dengan tokoh masyarakat, sasaran baik melalui MMD ,
LOKMIN LINTAS SEKTOR tidak membahas hasil survei
masukan perbaikan kinerja untuk Puskesmas
mengingat hasil pertemuan pada EP 2 sebelumnya pembahasan
tidak membahas hasil survei sehingga penyusunan perencanaan
perbaikan kinerja tidak dilakukan.
Mengingat penyusunan perencanaan perbaikan kinerja tidak

dilakukan sehingga keterlibatan semua pihak dalam pelaksanaan
perbaikan kinerja tidak dapat didokumentasikan
Puskesmas sudah menyusun SK payung No.05 tahun 2017
tentang Kebijakan Puskesmas dan Keselamatan Pasien serta
indikator sasaran keselamatan pasien di Pkm Pengkadan pada
lamp ke 14. bahwa seluruh kegiatan mutu/kinerja puskesmas dan
keselamatan pasien harus didokumentasikan. Ada SOP
dokumentasi perbaikan kinerja mulai dari rencana,
sosialisasi,melaksanakan/mengevaluasi/kinerja, dokumentasi,
menyimpan dokumen.SOP perlu penyempurnaan
Kegiatan perbaikan kinerja yang dilakukan Puskesmas tidak

terdokumentasi dengan lengkap
kegiatan perbaikan kinerja tidak lengkap didokumentasi
ada kerangka acuan kaji banding ke Puskesmas Mentebah

Kabupaten Kapuas Hulu tg 3 April 2018 pada kerangka acuan
belum menjelaskan alasan penunjukan puskesmas kaji banding
demikian pula program mana yang akan kaji banding, ada SOP
kaji banding mulai membentuk tim,menunjuk PJ,menetapkan
jadwal,menyusun instrumen,melakukan kajibanding sesuai
jadwal,melakukan analisa, RTL
instrumen kaji banding secara umum kinerja program tidak

secara spesifik mengkaji program bermasalah yang akan dikaji
bandingkan.
laporan pelaksanaan kajibanding tidak sesuai dan tidak jelas
Tidak ada tindak lanjut hasil kaji banding yang dituangkan

dalam rencana perbaikan kinerja program
tidak ada RTL hasil kaji banding
Tidak ada bukti pelaksanaan tindaklanjut dari hasil kaji banding

karena RTL belum dilakukan
Tidak ada evaluasi kaji banding
REKOMENDASI
Komitmen dituangkan dalam peran yang jelas untuk peningkatan
mutu dan kinerja secara konsisten ditindaklanjuti secara
berkesinambungan
SK hendaknya mencantumkan upaya2 peningkatan kinerja

dimaksud
Agar dapat didokumentasikan implementasi atas pemahaman

tentang upaya perbaikan kinerja dan tata nilai yang berlaku di
Puskesmas
Semua upaya yang belum mencapai target kinerja dan mutunya,

perlu ditelaah untuk diketahui kemungkinan tidak tercapainya
target kinerja dan mutunya
Lakukan pembahasan hasil kinerja Puskesmas sesuai ketentuan,

berikan peluang inovasi kepada pelaksana, LP dan LS untuk
perbaikan kinerja dan mutu UKM berkesinambungan
Puskesmas disarankan menyusun KAK dan SOP Pertemuan
pembahasan kinerja, yang digunakannya untuk acuan dalam
membahas hasil2 kinerja Puskesmas. Notulensi rapat disusun
secara jelas, lengkap, tegas dan sistematis, menjawab KAK.
Lakukan pembahasan kinerja sesuai indikator yang telah

ditetapkan oleh kepala Puskesmas secara konsisten sesuai
ketentuan. Analisis kesenjangan dan tindak lanjuti.
lakukan upaya perbaikan/ peningkatan mutu berkelanjutan (CQI),

sebagai hasil atas penilaian pencapaian kinerja dan mutu
perumusan upaya perbaikan/ peningkatan hasil monitoring dan

evaluasi, dikaitkan dengan target2 kinerja. dengan tidak
mengabaikan adanya potensi risiko.
rumuskan upaya2 perbaikannya sesuai analis masalah yang

ditemukan.
KaPusk hendaknya melibatkan secara aktif lintas program dan

lintas sektor dalam pertemuan monitoring dan evaluasi, untuk
membahas masalah yang ada dan upaya2 perbaikan
bersama.Notulen lebih jelas, lebih lengkap
KaPusk hendaknya melibatkan secara aktif lintas program dan
lintas sektor untuk memberikan saran2 inovasi perbaikan kinerja
merupakan satu upaya "terobosan" untuk merumuskan bentuk
kegiatan ketertinggalan untuk keluar dari masalah itu, atau adanya
satu keinginan mencapai target secepatnya dengan target lebih
tinggi, dan target waktu yang jelas lebih singkat, karena
menginginkan percepatan. hasil telusur puskesmas belum
menunjukkan adanya satu inisiatif dari LP dan atau LS melalui
upaya inovatif.
lakukan perbaikan kinerja secara periodik, baik LP maupun LS,

tindaklanjuti permasalahan yang ditemukan sesuai latar belakang
masalah.dokumentasikan RTL dengan jelas, lengkap.
Laksanakan EP 3 laksanakan upaya2 perbaikan sesuai komitmen.
lakukan Survei untuk memperoleh masukan dari masyarakat,

sasaran; Survei keluarga sehat yang sementara dilaksanakan
sekaligus dapat digunakan sebagai wahana untuk mendapatkan
masukan.Dokumentasikan, analisis
bahas bersama hasil survei dengan masyarakat dan sasaran hasil
survei umpan balik tersebut, sebagai upaya perbaikan kinerja,
simpulkan, buat komitmen TL.
tindak lanjuti komitmen dengan merumuskan rencana perbaikan

kinerja yang melibatkan semua pihak.
Dokumentasikan laporan dan notulen pertemuan secara baik, jelas,

lengkap dan sistematis. sehingga mudah untuk diikuti untuk
menyusun RTL dan selanjutnya diimplementasikan dalam
pelaksanaannya
Lakukan perbaikan terhadap SOP pendokumentasian, langkah2
runtun mulai dari persiapan pendokumentasian s/d menyimpan
dokumen sesuai ketentuan
Lakukan pendokumentasian perbaikan kinerja sesuai SOP secara

lengkap meliputi hasil capaian kinerja, hasil monitoring perbaikan,
hasil evaluasi perbaikan, hasil inovasi perbaikan, untuk bahan
sosialisasi pada pihak2 terkait
Lakukan EP 2, lakukan sosialisasikan hasil perbaikan kinerja yang
sudah dilakukan Puskesmas kepada pelaksana, LP, dan LS terkait.
Susun rencana kaji banding secara lengkap untuk peningkatan

kinerja program bermasalah bersama tim (KaPusk, PJ UKM,
Pelaksana). Kaji banding bisa di lakukan di internal Puskesmas
antar program yang capaian kinerjanya bagus, atau eksternal kaji
banding ke Puskesmas lain tentunya dengan memperhitungkan
latar belakang sumber daya yang tidak jaun beda namun
kinerjanya bagus.KAK kaji banding lengkapi dengan instrumen
kaji banding yang jelas (input-proses-output).
Susun instrumen kaji banding bersama tim, lengkapi bukti notulen

rapat antara kepala puskesmas dan staf dalam penyusunan
Instrumen kajibanding. Instrumen sesuai dengan program yang
akan dilakukan perbaikan kinerjanya.
Susun laporan kaji banding dilakukan sesuai dengan rencana kaji
banding yang telah disusun.
Lakukan analisa hasil kaji banding secara jelas untuk peningkatan

kinerja UKM puskesmas, tindak lanjuti hasil kaji banding dengan
memodifikasi hasil pelaksanaan kaji banding sesuai kebutuhan,
tuangkan dalam RTL, laksanakan dan evaluasi kegiatan hasil kaji
banding. Buktikan
BAB.VII. Layanan Klinis yang Berorien
Surveior : dr.Enny Farida Osman, MARS

EP 1 1. Tersedia prosedur pendaftaran.
EP 2 2. Tersedia bagan alur pendaftaran.
EP 3 3. Petugas mengetahui dan mengikuti

prosedur tersebut.
EP 4 4. Pelanggan mengetahui dan mengikuti alur

yang ditetapkan.
EP 5 5. Terdapat cara mengetahui bahwa
pelanggan puas terhadap proses pendaftaran.
EP 6 6. Terdapat tindak lanjut jika pelanggan

tidak puas
EP 7 7. Keselamatan pelanggan terjamin di tempat

pendaftaran.
Jumlah
KRITERIA 7.1.2.
EP 1 1. Tersedia media informasi tentang
pendaftaran di tempat pendaftaran
EP 2 2. Semua pihak yang membutuhkan informasi
pendaftaran memperoleh informasi sesuai
dengan yang dibutuhkan
EP 3 3. Pelanggan dapat memperoleh informasi lain
tentang sarana pelayanan, antara lain tarif,
jenis pelayanan, rujukan, ketersediaan tempat
tidur untuk Puskesmas perawatan/rawat inap
dan informasi lain yang dibutuhkan
EP 4 4. Pelanggan mendapat tanggapan sesuai yang

dibutuhkan ketika meminta informasi kepada
petugas
EP 5 5. Tersedia informasi tentang kerjasama
dengan fasilitas rujukan lain
EP 6 6. Tersedia informasi tentang bentuk
kerjasama dengan fasilitas rujukan lain
Jumlah
KRITERIA 7.1.3.
EP 1 1. Hak dan kewajiban pasien/keluarga
diinformasikan selama proses pendaftaran
dengan cara dan bahasa yang dipahami oleh
pasien dan/keluarga
EP 2 2. Hak dan kewajiban pasien/keluarga
diperhatikan oleh petugas selama proses
pendaftaran
EP 3 3. Terdapat upaya agar pasien/keluarga dan
petugas memahami hak dan kewajiban
masing-masing
EP 4 4. Pendaftaran dilakukan oleh petugas yang
terlatih dengan memperhatikan hak-hak
pasien/ keluarga pasien
EP 5 5. Terdapat kriteria petugas yang bertugas di
ruang pendaftaran
EP 6 6. Petugas tersebut bekerja dengan efisien,

ramah, dan responsif terhadap kebutuhan
pelanggan
EP 7 7. Terdapat mekanisme koordinasi petugas di
ruang pendaftaran dengan unit lain/ unit
terkait agar pasien/ keluarga pasien
memperoleh pelayanan
EP 8 8. Terdapat upaya Puskemas memenuhi hak
dan kewajiban pasien/keluarga, dan petugas
dalam proses pemberian pelayanan di
Puskesmas
Jumlah
KRITERIA 7.1.4.
EP 1 1. Tersedia tahapan dan prosedur pelayanan
klinis yang dipahami oleh petugas
EP 2 2. Sejak awal pasien/keluarga memperoleh

informasi dan paham terhadap tahapan dan
prosedur pelayanan klinis
EP 3 3. Tersedia daftar jenis pelayanan di
Puskesmas berserta jadwal pelayanan
EP 4 4. Terdapat kerjasama dengan sarana
kesehatan lain untuk menjamin kelangsungan
pelayanan klinis (rujukan klinis, rujukan
diagnostik, dan rujuakn konsultatif)
Jumlah
KRITERIA 7.1.5.
EP 1 1. Pimpinan dan staf Puskesmas
mengidentifikasi hambatan bahasa, budaya,
kebiasaan, dan penghalang yang paling sering
terjadi pada masyarakat yang dilayani
EP 2 2. Ada upaya tindak lanjut untuk mengatasi

atau membatasi hambatan pada waktu pasien
membutuhkan pelayanan di Puskesmas.
EP 3 3. Upaya tersebut telah dilaksanakan.
Jumlah
KRITERIA 7.2.1.
EP 1 1. Terdapat prosedur pengkajian awal yang
paripurna (meliputi anamesis/alloanamnesis,
pemeriksan fisik dan pemeriksaan penunjang
serta kajian sosial) untuk mengidentifikasi
berbagai kebutuhan dan harapan pasien dan
keluarga pasien mencakup pelayanan medis,
penunjang medis dan keperawatan
EP 2 2. Proses kajian dilakukan oleh tenaga yang

kompeten untuk melakukan kajian
EP 3 3. Pemeriksaan dan diagnosis mengacu pada
standar profesi dan standar asuhan
EP 4 4. Prosedur pengkajian yang ada menjamin
tidak terjadi pengulangan yang tidak perlu
Jumlah
KRITERIA 7.2.2.
EP 1 1. Dilakukan identifikasi informasi apa saja
yang dibutuhkan dalam pengkajian dan harus
dicatat dalam rekam medis
EP 2 2. Informasi tersebut meliputi informasi yang
dibutuhkan untuk kajian medis, kajian
keperawatan, dan kajian lain yang diperlukan
EP 3 3. Dilakukan koordinasi dengan petugas

kesehatan yang lain untuk menjamin
perolehan dan pemanfaatan informasi tersebut
secara tepat waktu
Jumlah
KRITERIA 7.2.3.
EP 1 1. Petugas Gawat Darurat Puskesmas
melaksanakan proses triase untuk
memprioritaskan pasien dengan kebutuhan
emergensi.
EP 2 2. Petugas tersebut dilatih menggunakan
kriteria ini.
EP 3 3. Pasien diprioritaskan atas dasar urgensi
kebutuhan.
EP 4 4. Pasien emergensi diperiksa dan dibuat
stabil terlebih dahulu sesuai kemampuan
Puskesmas sebelum dirujuk ke pelayanan
yang mempunyai kemampuan lebih tinggi
Jumlah
KRITERIA 7.3.1.
EP 1 1. Kajian dilakukan oleh tenaga kesehatan
yang profesional dan kompeten
EP 2 2. Tersedia tim kesehatan antar profesi yang
profesional untuk melakukan kajian jika
diperlukan penanganan secara tim
EP 3 3. Terdapat kejelasan proses pendelegasian
wewenang secara tertulis (apabila petugas
tidak sesuai kewenangannya)
EP 4 4. Petugas yang diberi kewenangan telah
mengikuti pelatihan yang memadai, apabila
tidak tersedia tenaga kesehatan profesional
yang memenuhi persyaratan
Jumlah
KRITERIA 7.3.2.
EP 1 1. Tersedia peralatan dan tempat pemeriksaan
yang memadai untuk melakukan pengkajian
awal pasien secara paripurna
EP 2 2. Ada jaminan kualitas terhadap peralatan di
tempat pelayanan
EP 3 3. Peralatan dan sarana pelayanan yang
digunakan menjamin keamanan pasien dan
petugas
Jumlah
KRITERIA 7.4.1.
EP 1 1. Terdapat kebijakan dan prosedur yang jelas
untuk menyusun rencana layanan medis dan
rencana layanan terpadu jika diperlukan
penanganan secara tim.
EP 2 2. Setiap petugas yang terkait dalam
pelayanan klinis mengetahui kebijakan dan
prosedur tersebut serta menerapkan dalam
penyusunan rencana terapi dan/atau rencana
layanan terpadu
EP 3 3. Dilakukan evaluasi kesesuaian pelaksanaan
rencana terapi dan/atau rencana asuhan
dengan kebijakan dan prosedur
EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut jika terjadi
ketidaksesuaian antara rencana layanan
dengan kebijakan dan prosedur
EP 5 5. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan
dan hasil tindak lanjut.
Jumlah
KRITERIA 7.4.2.
EP 1 1. Petugas kesehatan dan/atau tim kesehatan
melibatkan pasien dalam menyusun rencana
layanan
EP 2 2. Rencana layanan disusun untuk setiap
pasien dengan kejelasan tujuan yang ingin
dicapai
EP 3 3. Penyusunan rencana layanan tersebut
mempertimbangkan kebutuhan biologis,
psikologis, sosial, spiritual dan tata nilai
budaya pasien
EP 4 4. Bila memungkinkan dan tersedia,
pasien/keluarga pasien diperbolehkan untuk
memilih tenaga/ profesi kesehatan
Jumlah
KRITERIA 7.4.3.
EP 1 1. Layanan dilakukan secara paripurna untuk
mencapai hasil yang diinginkan oleh tenaga
kesehatan dan pasien/keluarga pasien
EP 2 2. Rencana layanan tersebut disusun dengan
tahapan waktu yang jelas
EP 3 3. Rencana layanan tersebut dilaksanakan
dengan mempertimbangkan efisiensi
pemanfaatan sumber daya manusia
EP 4 4. Risiko yang mungkin terjadi pada pasien
dipertimbangkan sejak awal dalam menyusun
rencana layanan
EP 5 5. Efek samping dan risiko pengobatan
diinformasikan
EP 6 6. Rencana layanan tersebut
didokumentasikan dalam rekam medis
EP 7 7. Rencana layanan yang disusun juga
memuat pendidikan/penyuluhan pasien.
Jumlah
KRITERIA 7.4.4.
EP 1 1. Pasien/keluarga pasien memperoleh
informasi mengenai tindakan
medis/pengobatan tertentu yang berisiko yang
akan dilakukan
EP 2 2. Tersedia formulir persetujuan tindakan
medis/pengobatan tertentu yang berisiko
EP 3 3. Tersedia prosedur untuk memperoleh
persetujuan tersebut
EP 4 4. Pelaksanaan informed consent
didokumentasikan.
EP 5 5. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut
terhadap pelaksanaan informed consent.
Jumlah
KRITERIA 7.5.1.
EP 1 1. Tersedia prosedur rujukan yang jelas serta
jejaring fasilitas rujukan
EP 2 2. Proses rujukan dilakukan berdasarkan
kebutuhan pasien untuk menjamin
kelangsungan layanan
EP 3 3. Tersedia prosedur mempersiapkan pasien/
keluarga pasien untuk dirujuk
EP 4 4. Dilakukan komunikasi dengan fasilitas
kesehatan yang menjadi tujuan rujukan untuk
memastikan kesiapan fasilitas tersebut untuk
menerima rujukan.
Jumlah
KRITERIA 7.5.2.
EP 1 1. Informasi tentang rujukan disampaikan
dengan cara yang mudah dipahami oleh
pasien/keluarga pasien
EP 2 2. Informasi tersebut mencakup alasan
rujukan, sarana tujuan rujukan, dan kapan
rujukan harus dilakukan
EP 3 3. Dilakukan kerjasama dengan fasilitas
kesehatan lain untuk menjamin kelangsungan
asuhan
Jumlah
KRITERIA 7.5.3.
EP 1 1. Informasi klinis pasien atau resume klinis
pasien dikirim ke fasilitas kesehatan penerima
rujukan bersama pasien.
EP 2 2. Resume klinis memuat kondisi pasien.
EP 3 3. Resume klinis memuat prosedur dan

tindakan-tindakan lain yang telah dilakukan
EP 4 4. Resume klinis memuat kebutuhan pasien
akan pelayanan lebih lanjut
Jumlah
KRITERIA 7.5.4.
EP 1 1. Selama proses rujukan secara langsung
semua pasien selalu dimonitor oleh staf yang
kompeten.
EP 2 2. Kompetensi staf yang melakukan monitor
sesuai dengan kondisi pasien.
Jumlah
KRITERIA 7.6.1.
EP 1 1. Tersedia pedoman dan prosedur pelayanan
klinis
EP 2 2. Penyusunan dan penerapan rencana layanan
mengacu pada pedoman dan prosedur yang
berlaku
EP 3 3. Layanan dilaksanakan sesuai dengan
pedoman dan prosedur yang berlaku
EP 4 4. Layanan diberikan sesuai dengan rencana
layanan
EP 5 5. Layanan yang diberikan kepada pasien
didokumentasikan
EP 6 6. Perubahan rencana layanan dilakukan
berdasarkan perkembangan pasien.
EP 7 7. Perubahan tersebut dicatat dalam rekam
medis
EP 8 8. Jika diperlukan tindakan medis,
pasien/keluarga pasien memperoleh informasi
sebelum memberikan persetujuan mengenai
tindakan yang akan dilakukan yang
dituangkan dalam informed consent.
Jumlah
KRITERIA 7.6.2.
EP 1 1. Kasus-kasus gawat darurat dan/atau
berisiko tinggi yang biasa terjadi diidentifikasi
EP 2 2. Tersedia kebijakan dan prosedur
penanganan pasien gawat darurat (emergensi)

penanganan pasien berisiko tinggi
EP 4 4. Terdapat kerjasama dengan sarana
kesehatan yang lain, apabila tidak tersedia
pelayanan gawat darurat 24 jam
EP 5 5. Tersedia prosedur pencegahan
(kewaspadaan universal) terhadap terjadinya
infeksi yang mungkin diperoleh akibat
pelayanan yang diberikan baik bagi petugas
maupun pasien dalam penanganan pasien
berisiko tinggi.
Jumlah
KRITERIA 7.6.3.
EP 1 1. Penanganan, penggunaan dan pemberian
obat/cairan intravena diarahkan oleh
kebijakan dan prosedur yang baku
EP 2 2. Obat/cairan intravena diberikan sesuai
kebijakan dan prosedur
Jumlah
KRITERIA 7.6.4.
EP 1 1. Ditetapkan indikator untuk memantau dan
menilai pelaksanaan layanan klinis.
EP 2 2. Pemantauan dan penilaian terhadap layanan

klinis dilakukan secara kuantitatif maupun
kualitatif
EP 3 3. Tersedia data yang dibutuhkan untuk
mengetahui pencapaian tujuan dan hasil
pelaksanaan layanan klinis
EP 4 4. Dilakukan analisis terhadap indikator yang
dikumpulkan
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil

analisis tersebut untuk perbaikan layanan
klinis
Jumlah
KRITERIA 7.6.5.
EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk
mengidentifikasi keluhan pasien/keluarga
pasien sesuai dengan kebutuhan dan hak
pasien selama pelaksanaan asuhan
EP 2 2. Tersedia prosedur untuk menangani dan
menindaklanjuti keluhan tersebut
EP 3 3. Keluhan pasien/keluarga pasien
ditindaklanjuti
EP 4 4. Dilakukan dokumentasi tentang keluhan
dan tindak lanjut keluhan pasien/keluarga
pasien.
Jumlah
KRITERIA 7.6.6.
menghindari pengulangan yang tidak perlu
dalam pelaksanaan layanan

menjamin kesinambungan pelayanan
EP 3 3. Layanan klinis dan pelayanan penunjang
yang dibutuhkan dipadukan dengan baik,
sehingga tidak terjadi pengulangan yang tidak
perlu.
Jumlah
KRITERIA 7.6.7.
EP 1 1. Petugas pemberi pelayanan
memberitahukan pasien dan keluarganya
tentang hak mereka untuk menolak atau tidak
melanjutkan pengobatan.
tentang konsekuensi dari keputusan mereka.
tentang tanggung jawab mereka berkaitan
dengan keputusan tersebut.
tentang tersedianya alternatif pelayanan dan
pengobatan.
Jumlah
KRITERIA 7.7.1.
EP 1 1. Tersedia pelayanan anestesi lokal dan
sedasi sesuai kebutuhan di Puskesmas
EP 2 2. Pelayanan anestesi lokal dan sedasi
dilakukan oleh tenaga kesehatan yang
kompeten
EP 3 3. Pelaksanaan anestesi lokal dan sedasi
dipandu dengan kebijakan dan prosedur yang
jelas
EP 4 4. Selama pemberian anestesi lokal dan sedasi
petugas melakukan monitoring status fisiologi
pasien
EP 5 5. Anestesi lokal dan sedasi, teknik anestesi
lokal dan sedasi ditulis dalam rekam medis
pasien
Jumlah
KRITERIA 7.7.2.
EP 1 1. Dokter atau dokter gigi yang akan
melakukan pembedahan minor melakukan
kajian sebelum melaksanakan pembedahan
melakukan pembedahan minor merencanakan
asuhan pembedahan berdasarkan hasil kajian.

melakukan pembedahan minor menjelaskan
risiko, manfaat, komplikasi potensial, dan
alternatif kepada pasien/keluarga pasien
EP 4 4. Sebelum melakukan tindakan harus
mendapatkan persetujuan dari pasien/keluarga
pasien
EP 5 5. Pembedahan dilakukan berdasarkan
prosedur yang ditetapkan
EP 6 6. Laporan/catatan operasi dituliskan dalam
rekam medis
EP 7 7. Status fisiologi pasien dimonitor terus
menerus selama dan segera setelah
pembedahan dan dituliskan dalam rekam
medis
Jumlah
KRITERIA 7.8.1.
EP 1 1. Penyusunan dan pelaksanaan layanan
mencakup aspek penyuluhan kesehatan
EP 2 2. Pedoman/materi penyuluhan kesehatan
mencakup informasi mengenai penyakit,
penggunaan obat, peralatan medik, aspek
etika di Puskesmas dan PHBS.
EP 3 3. Tersedia metode dan media
penyuluhan/pendidikan kesehatan bagi pasien
dan keluarga dengan memperhatikan kondisi
sasaran/penerima informasi (misal bagi yang
tidak bisa membaca
EP 4 4. Dilakukan penilaian terhadap efektivitas
penyampaian informasi kepada
pasien/keluarga pasien agar mereka dapat
berperan aktif dalam proses layanan dan
memahami konsekuensi layanan yang
diberikan
Jumlah
KRITERIA 7.9.1.
EP 1 1. Makanan atau nutrisi yang sesuai untuk
pasien tersedia secara reguler
EP 2 2. Sebelum makanan diberikan pada pasien,
makanan telah dipesan dan dicatat untuk
semua pasien rawat inap.
EP 3 3. Pemesanan makanan didasarkan atas status
gizi dan kebutuhan pasien
EP 4 4. Bila disediakan variasi pilihan makanan,
maka makanan yang diberikan konsisten
dengan kondisi dan kebutuhan pasien
EP 5 5. Diberikan edukasi pada keluarga tentang
pembatasan diit pasien, bila keluarga ikut
menyediakan makanan bagi pasien.
Jumlah
KRITERIA 7.9.2
EP 1 1. Makanan disiapkan dengan cara yang baku
mengurangi risiko kontaminasi dan
pembusukan
EP 2 2. Makanan disimpan dengan cara yang baku
mengurangi risiko kontaminasi dan
pembusukan
EP 3 3. Distribusi makanan secara tepat waktu, dan
memenuhi permintaan dan/atau kebutuhan
khusus
Jumlah
KRITERIA 7.9.3.
EP 1 1. Pasien yang pada kajian awal berada pada
risiko nutrisi, mendapat terapi gizi.
EP 2 2. Suatu proses kerjasama dipakai untuk
merencanakan, memberikan dan memonitor
pemberian asuhan gizi
EP 3 3. Respons pasien terhadap asuhan gizi
dimonitor
EP 4 4. Respons pasien terhadap asuhan gizi dicatat
dalam rekam medis
Jumlah
KRITERIA 7.10.1.
EP 1 1. Tersedia prosedur pemulangan dan/tindak
lanjut pasien
EP 2 2. Ada penanggung jawab dalam pelaksanaan
proses pemulangan dan/tindak lanjut tersebut
EP 3 3. Tersedia kriteria yang digunakan untuk

menetapkan saat pemulangan dan/tindak
lanjut pasien
EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut terhadap umpan
balik pada pasien yang dirujuk kembali sesuai
dengan prosedur yang berlaku, dan
rekomendasi dari sarana kesehatan rujukan
yang merujuk balik.
EP 5 5. Tersedia prosedur dan alternatif
penanganan bagi pasien yang memerlukan
tindak lanjut rujukan akan tetapi tidak
mungkin dilakukan
Jumlah
KRITERIA 7.10.2.
EP 1 1. Informasi yang dibutuhkan mengenai
tindak lanjut layanan diberikan oleh petugas
kepada pasien/keluarga pasien pada saat
pemulangan atau jika dilakukan rujukan ke
sarana kesehatan yang lain
EP 2 2. Petugas mengetahui bahwa informasi yang
disampaikan dipahami oleh pasien/keluarga
pasien
EP 3 3. Dilakukan evaluasi periodik terhadap
prosedur pelaksanaan penyampaian informasi
tersebut
Jumlah
KRITERIA 7.10.3.
EP 1 1. Dilakukan identifikasi kebutuhan dan
pilihan pasien (misalnya kebutuhan
transportasi, petugas kompeten yang
mendampingi, sarana medis dan keluarga
yang menemani) selama proses rujukan.
EP 2 2. Apabila tersedia lebih dari satu sarana yang
dapat menyediakan pelayanan rujukan
tersebut, pasien/keluarga pasien diberi
informasi yang memadai dan diberi
kesempatan untuk memilih sarana pelayanan
yang diinginkan
EP 3 3. Kriteria rujukan dilakukan sesuai dengan

SOP rujukan
EP 4 4. Dilakukan persetujuan rujukan dari
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
BAB.VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKPP).
FAKTA DAN ANALISIS

Ada SOP pendaftaran dan SK Pelayanan klinis
Tersedia bagan Alur pendaftaran yang mudah terlihat oleh
pasien dan keluarga pasien
Petugas memahami tentang SOP pendaftaran,namun belum
dilakukan monitoring kepatuhan terhadap SOP
pelanggan mengetahui dan bisa mengikuti Alur pendaftaran

yang ditetapkan
Ada SOP kepuasan pelanggan, namun belum ada bukti
pelaksanaan survei secara teratur,ada kotak kepuasan,namun
belum ditindak lanjuti
Hasil survei melalui kotak kepuasan belum ditindak lanjuti
sesuai hasil
Ada SOP pendaftaran dan SOP Identifikasi pasien
FAKTA DAN ANALISIS

tersedia media informasi tentang pendaftaran di meja
informasi.sesuai yang dibutuhkan pasien
Ada ada proses penyampaian informasi di loket
pendaftaran,namun belum ada evaluasi terhadap
pelaksanaannya
Ada SOP penyampaian informasi,dan tersedia informasi lain
yang bisa diakses pasien,lewat brosur maupun melalui meja
informasi
Belum semua pelanggan dapat memperoleh informasi lain

tentang sarana yang lain
Tersedia informasi tentang fasilitas rujukan,dan ada kerja

sama dalam bentuk MOU
Tersedia informasi tentang MOU dengan tempat rujukan
FAKTA DAN ANALISIS
petugas sudah memberi informasi tentang Hak dan kewajiban
pasien pada saat pendaftaran, namun belum secara konsisten
Hak dan kewajiban pasien/ keluarga belum sepenuhnya

diperhatikan oleh petugas selama proses pendaftaran
Belum ada bukti sosialisasi tentang hak dan Kewajiban pasien,

baik kepada pasien maupun kepada petugas
Pendaftaran belum dilakukan oleh petugas sesuai dengan pola

ketenagaan dan kompetensi petugas,dan belum pernah
diberikan pelatihan
kompetensi petugas yang bertugas di ruang pendaftaran belum
sesuai dengan persyaratan,dan belum ada pendelegasian
wewenang
ada SOP pendaftaran dan telah dilaksanakan sesuai yg tertulis
Ada SOP koordinasi dan komunikasi antara pendaftaran

dengan unit unit penunjang dan layanan terkait ,namun belum
dilakukan rapat koordinasi dengan unit lain
Ada upaya puskesmas dalam memenuhi Hak dan Kewajiban

pasien telah dilaksanakan, belum dilakukan secara
berkesinambungan
FAKTA DAN ANALISIS

SOP alur pelayanan klinis tersedia dan telah difahami oleh
petugas,namun belum dibuat bagan alir pada SOP
SOP alur pelayanan klinis tersedia dan telah difahami oleh

pasien
Tersedia informasi tentang jenis jenis pelayanan di puskesmas,

berupa papan pengumuman da brosur tentang jenis dan jadwal
pelayanan
Sudah dilaksanakan kerja sama dengan Sarana kesehatan
untuk rujukan klinis/ rujukan diagnostik pada 3 rumah sakit
rujukan
FAKTA DAN ANALISIS
belum ada dokumentasi pelaksanaan identifikasi hambatan
yang terjadi pada pasien
Belum ada upaya mengatasi hambatan pada pasien,baik

hambatan bahasa,maupun hambatan fisik
upaya tersebut belum dilaksanakan
FAKTA DAN ANALISIS

sudah dilakukan kajian awal terhadap pasien, namun belum
lengkap danbelum tercatat dalam rekam medik pasien secara
lengkap
Proses pengkajian telah dilakukan oleh petugas sesuai

kompetensi dan pola ketenagaan
Ada SOP pelayanan medik dan SOP asuhan keperawatan,

tersedia dokter secara full time,untuk menegakkan diagnosis
Tersedia SOP pelayanan medis, namun belum mengisi Rekam
medik secara lengkap
FAKTA DAN ANALISIS

Tersedia SOP kajian awal ,namun format rekam medik belum
mengakomodir semua kebutuhan kajian awal yang paripurna
ada SOP kajian awal namun belum dilakukan secara

sempurna,belum dilakukan asuhan keperawatan
pelaksanaan koordinasi dan komunikasi dengan penunjang

Laboratorium sudah dilakukan, namun untuk unit pelayanan
yang lain belum terlaksana
FAKTA DAN ANALISIS
ada SOP Triase dan petugas paham akan fungsi dan manfaat
triase
Petugas telah mengikuti pelatihan kegawat daruratan sesuai

kerangka acuan dan bukti pelaksanaan
pasen telah ditindak lanjuti sesuai prioritas urgensi
kegawatan,sesuai hasil TRIASE
SOP rujukan pasien emergensi telah dilaksanakan sesuai
standar, yaitu dengan melakukan stabilisasi pasien dan
memastikan tempat rujukan,namun belum dicatat secara
lengkap dalam rekam medik pasien
FAKTA DAN ANALISIS

Kajian telah dilaksanakan sesuai kompetensi dan pola
ketenagaan
sudah dilaksanakan penanganan pasien secara terpadu ,namun
belum ada SOP yang mengatur pelayanan terpadu tersebut
belum ada pendelegasian wewenang secara tertulis,kepada

petugas rekam medik dan petugas pustu dan polindes
belum ada dokumentasi pelatihan pada tenaga profesional

yang belum memnuhi kompetensi
FAKTA DAN ANALISIS

Tersedia peralatan klinis di puskesmas serta daftar inventaris
peralatan klinis di puskesmas sesuai standar klinis
puskesmas,dan standar ruangan
tersedia SOP pemeliharaan , SOP sterilisasi, namun belum
pernah dilakukan kalibrasi terhadap peralatan medis
Sudah ada jadwal pemeliharaan gedung, pemeriksaan sarana
lain ada,namun belum terdokumentasi dengan baik
FAKTA DAN ANALISIS

Ada SK dan SOP penyusunan rencana layanan medis,namun
belum dibuat mekanismedan prosedur layanan terpadu jika
dibutuhkan
belum semua petugas yang terkait mengetahui tentang

kebijakan dan prosedur layanan terpadu/rencana layanan
pasien
belum dilakukan Evaluasi kesesuaian layanan klinis dengan

rencana terapi
belum dilakukan dan tindak lanjuti ,karena belum dilakukan

evaluasi
belum dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan dan hasil

tindak lanjut
FAKTA DAN ANALISIS

Petugas kesehatan sudah melibatkan pasien dalam menyusun
rencana layanan, namun belum semua pasien memahami akan
rencana layanan yang dibuat
Rencana layanan telah disusun,namun belum terlaksana untuk
semua pasien
rencana Layanan disusun belum sesuai kebutuhan pasien
belum dibuat SK dan SOP untuk informed choice pada

pasiaen
FAKTA DAN ANALISIS

Belum dilakukan kajian (SOAP) oleh masing masing anggota
tim terhadap kondisi pasien. Dan belum ada rencana layanan
yang disetujui oleh pasien
belum dilakukan rencana layanan dengan tahapan waktu yang
jelas
Rencana layanan belum didokumentasikan dengan baik
sudah dilakukan odentifikasi resiko pada pasien,namun belum
terlaksana untuk semua pasien
telah dilakukan pemberian informasi tentang Obat (PIO) serta

Efek Samping Obat (ESO)
rencana layanan medik belum dilaksanakan dgn baik
Dalam rekam medik sudah tersedia kterangan tentang

edukasi/penyuluhan pasien,namun belum terlaksana
FAKTA DAN ANALISIS

pasien dan keluarga memperoleh informasi mengenai tindakan
medis dan ada informed consent
Ada formulir inform consent yang tersedia
tersedia SOP dokumen bukti pelaksanaan informed consent
dokumen informed consent telah didiisi sesuai SOP
belum dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap

pelaksanaan informed consent
ada SOP informed conset

FAKTA DAN ANALISIS
tersedia SOP rujukan dan ada kejelasan jejaring fasilitas
rujukan yang dituju
proses rujukan telah dilakukan berdasarkan kebutuhan pasien
dan ada pedoman yang tresedia,namun hanya terlaksana untk
UGD
ada SOP menyiapkan pasien dan keluarga , sdh diberi
informasi yg jelas tentang tujuan rujukan
telah dilakukan komunikasi dengan fasilitas kesehatan yang
menjadi tujuan rujukan lewat telepon/WA untuk memastikan
kesiapan fasilitas rujukan
FAKTA DAN ANALISIS

Ada Bukti penyampaian informasi tentang rujukan pada
pasien/ keluarga
ada dalam catatan rekam medik mencakup informasi tentang
rujukan,tujuan rujukan dan waktu , namun belum semua
rekam medik terisi lengkap
Telah dilakukan kerja sama dengan fasilitas kesehatan lain,
agar ada jaminan kelangsungan asuhan
FAKTA DAN ANALISIS

resume klinis pasien yang dirujuk/informasi klinis,dikirim
bersama pasien ke fasilitas rujukan
Belum semua resume klinis pasien yang dirujuk berisi; kondisi

pasien, tindakan klinis yang sdh dilakukan
Belum semua resume klinis pasien yang dirujuk berisi; kondis
pasien tindakan klinis yang sdh dilakukan
Resume klinis pasien yang dirujuk belum menggambarkan
kondisi pasien tindakan klinis yang sdh dilakukan serta
pengobatannya
FAKTA DAN ANALISIS

Ada bukti bukti monitoring pasien selama rujukan,namun
belum tercatat secara lengkap dalam rekam medik pasien
Selama proses rujukan semua pasien telah dimonitor oleh staf

kompeten, sesuai dengan kondisi pasien
FAKTA DAN ANALISIS

SOP tersedia serta ada pedoman pelayanan klinis
dibuat rencana layanan sesuai pedoman dan standar

pelayanan, diseluruh unit layanan
bukti pelaksanaan pelayanan belum sesuai dengan pedoman

dan prosedur yang berlaku
belum semua layanan dibuat rencana layanan,dan belum
semua tercatat dalam rekam medik pasien
layanan yang diberikan belum terdokumentasi secara lengkap
di rekam medik
belum tergambar secara lengkap dalam rekam medik proses
rencana layanan
Rekam medik belum memuat secara keseluruhan layanan yang
diberikan pada pasien
Ada bukti pelaksanaan informed konsent yang terdapat dalam
rekam medik, dan ada SOP tindakan medik
FAKTA DAN ANALISIS

Ada inventarisasi pasien kasus gawat darurat, namun belum
ada inventarisasi pasien risiko tinggi
ada SK dan SOP penanganan pasien gawat darurat
Belum ada SK dan SOP penanganan pasien resiko tinggi
ada dlakukan kerja sama dengan sarana kesehatan yang lain.,

namun dalam bentuk MOU tertulis
Ada SOP dan Panduan Kewaspadaan Universal, namun belum

dilakukan sesuai prosedur,beberapa petugas belum
mengetahui apa itu keawaspadaan universal
FAKTA DAN ANALISIS

ada SK dan SOP pemberiaan obat dan cairan intravena
pemberian obat / cairan intravena sdh diberikan sesuai

prosedur, namun belum dicantumkan didalam rekam medik
secara lengkap
FAKTA DAN ANALISIS

ada SK indikator klinik yang digunakan,namun pengukuran
belum sesuai untuk masing2 unit
pemantauan yang dilakukan belum mencakup kuantitatif

(kinerja), maupun kwalitatif (mutu)
ada data yang tersedia u melihat pencapaian, pemantauan

secara kwalitatif, yaitu penilaian indikator klinis ,namun
belum secara kuantitatif
Telah dilakukan analisis terhadap indikator indikator
dibeberapa layanan, namun belum semua unit pelayanan
klinis,belum mencakup semua indikator
Belum dilakukan tindak lanjut sebagai upaya perbaikan klinis,
FAKTA DAN ANALISIS

Ada SK dan SOP identifikasi dan penanganan keluhan.Namun
belum dilaksanakan dengan baik
ada SOP tindak lanjut dan penanganan keluhan, namun, belum

terdokumentasi dengan baik
ada tindak lanjut terhadap keluhan pasien/ keluarga pasien
namun belum secara periodik
ada dokumentasi tentang keluhan ,namun belum dari semua
unit layanan klinis
FAKTA DAN ANALISIS

Ada SK dan SOP layanan klinis tentang kewajiban pengisian
rekam medik secara lengkap, menuliskan semua hasil
pemeriksaan penunjang, namun belum terlaksana sesuai SOP
Ada SK dan SOP layanan klinis yang menjamin

kesinambungan pelayanan
telah dilakukan pelayanan penunjang dengan baik, namun
belum dicantumkan dalam medik secara lengkap, sehingg
masih memungkinkan terjadi pengulangan
FAKTA DAN ANALISIS

Ada SK tentang hak dan kewajiban. Dan SOP tentang
penolakan pasien
petugas pemberi layanan memberitau pasien tentang

konsekwensi menolak pengobatan
dilaksanakan pemberian informasi tentang tanggung jawab
mpenolakan
belum ada bukti pelaksanaan informasi tentang alternatif,

pengobatan jika terjadi penolakan
FAKTA DAN ANALISIS

Ada SK tentang jenis jenis anestesi lokal yang dilakukan di
puskesmas
ada tenaga medis yang mempunyai kewenangan/kompetensi
melakukan anestesi, namun belum ada kebijakan tentang
tenaga yg kompeten
Ada SOP pemberian anestesi lokal dan sedasi
belum ada dokumentasi dalam rekam medik tentang

monitoring selama pemberian anestesi lokal
belum ada dokumentasi tindakan yg tercatat secara lengkap

dalam rekam medik,tehnik maupun prosedurnya
FAKTA DAN ANALISIS

Dokter sudah dilakukan kajian sebelum melakukan
pembenahan minor, namun belum tersedia dokter gigi di
puskesmas pekadan
ada SOP tentang pembedahan minor dan rencana asuhan yang
dibuat sesuai kajian awal,namun belum mencakup SOAP
Dokter telah menjelaskan pra pembenahan minor,tentang

risiko,, manfaat dan komplikasi namun belum mencatat secara
lengkap dalam rekam medik
Ada SOP informed consent sebelum tindakan
ada SOP tindakan namun proses belum dicatat di rekam

medik
laporan tindakan operasi dicatat direkam medik pasien, namun
belum lengkap
dilakukan monitoring kondisi pasien sebelum tindakan dan
sesudah tindakan, namun tidak ada bukti monitoring selama
tindakan
FAKTA DAN ANALISIS

ada bukti pelaksanaan penyuluhan dan pendidikan pada
pasien, namun belum tercatat secara lengkap dalam rekam
medik
ada materi penyuluhan dan pendiddikan pada pasien, sudah
mencakup informasi tentang penyakit, penggunaan obat, aspek
etik serta PHBS,namun blm terlaksana dengan baik
Ada panduan penyuluhan dan penyuluhan sudah

memperhatikan kondisi sasaran,bahasa maupun kondisi yg
lain
belum dilakukan penilaian terhadap efektifitas penyampaian

informasi
FAKTA DAN ANALISIS

puskesmas pekadan non rawat inap
Puskesmas pekadan non rawat inap
FAKTA DAN ANALISIS

FAKTA DAN ANALISIS

belum semua pasien mendapat asuhan gizi yang baik,
meskipun dalam protap tertulis dengan sangat jelas
Belum terjalin kejasama antara dokter, perawat dan nutrision
dalam memberikan,merencanakan asuhan gizi
respon pasien terhadap asuhan gizi belum termonitor dengan

baik.
belum semua pasien mendapat asuhan gizi yang baik,
meskipun dalam protap tertulis dengan sangat jelas
FAKTA DAN ANALISIS

ada SOP pemulangan pasien pada ruang UGD, dan persalinan
ada SK penanggung jawab pemulangan pasien
ada kriteria pemulangan pasien di UGD,namun belum tercatat

secara lengkap dalam rekam medik pasien
belum ada pencatatan dan dokumentasi terhadap program

rujuk balik pasien sesuai prosedur yg berlaku
Tidak Tersedia prosedur dan alternatif penanganan bagi

pasien yang memerlukan tindak lanjut rujukan akan tetapi
tidak mungkin dilakukan
FAKTA DAN ANALISIS

Informasi yang dubutuhkan mengenai tindak lanjut layanan
yang diberikan oleh petugas kepada pasien/ keluarga pasien
pada saat pemulangan atau jika dilakukan rujukan ke sarana
kesehatan lain
Petugas mengetahui bahwa informasi yang disampaikan

difahami oleh pasien ataupun keluarga pasien
Belum dilakukan evaluasi terhadap prosedur pelayanan

penyampaian informasi
FAKTA DAN ANALISIS

sudah dilakukan identifikasi kebutuhan dan pilihan pasien
( misalnya kebutuhan transportasi, petugas kompeten yang
mendampingi, sarana medis dan keluarga yang menemani)
selama proses rujukan
pasien belum dapat memilih sarana yang dapat menyediakan

pelayanan rujukan.pasien/ keluarga pasien diberi informasi
yang memadai tentang sarana yang lain,tersedia hanya satu
tempat rujukan
Kriteria rujukan sudah dilakukan sesuai dengan prosedur

rujukan
ada informed consent yang ditanda tangani keluarga pasien
sien (LKPP).
REKOMENDASI
#REF!
#REF!
petugas harus memahami dan mengikuti langkah langkah prosedur,

dan harus dilakukan evaluasi kepatuhan terhadap SOP,agar terjamin #REF!
mutu pelayanan di pendaftaran
#REF!
Survei pelanggan harus dilakukan secara periodik untuk mengetahui

kepuasan pelanggan terhadap proses pengaftaran #REF!
Harus membuat tindak lanjut atas temuan dari ketidak puasan dan
dibuat dalam bentuk dokumen tindak lanjut atas ketidak puasan #REF!
pelanggan
harus dilaksakan upaya untuk menjamin keselematan dan mencegah
#REF!
terjadinya kesalahan pada saat identifikasi pasien
REKOMENDASI PENGINGAT
#REF!
informasi harus diberikan dengan bahasa daerah setempat agar semua

pelanggan memperoleh informasi yang dibutuhkan,dan harus #REF!
dievaluasi
#REF!
Pelanggan harus mendapat tanggapan sesuai yang dibutuhkan ketika

meminta informasi kepada petugas ,dengan bahasa yang sederhana #REF!
dan dipahami oleh pasien
#REF!
#REF!
Hak dan kewajiban pasien/keluarga harus diinformasikan selama
proses pendaftaran dengan cara dan bahasa yang dipahami oleh
pasien dan/keluarga #REF!
Hak dan kewajiban pasien/keluarga harus diperhatikan oleh petugas

selama proses pendaftaran #REF!
sosialisasi harus dilakukan secara periodik untuk menjamin kepastian

mereka mengerti apa yang dimaksud dengan Hak dan Kewajiban,baik #REF!
kepada pasien maupun petugas
harus segera dilakukan rekruitmen petugas rekam medik,harus diberi
pelatihan tentang pengelolaan rekam medik dan proses pendaftaran #REF!
kriteria yang tepat adalah petugas Rekam medik, maka harus segera
menyiapkan agar pelayanan benar-benar bermutu dan berorientasi #REF!
pada keselamatan pasien
#REF!
mekanisme koordinasi petugas di ruang pendaftaran dengan unit

lain/ unit terkait agar pasien/ keluarga pasien memperoleh pelayanan
yang baik #REF!
Harus dilakukan sosialisasi hak dan kewajiban pasien baik terhadap

pasien, maupun terhadap petugas kesehatan
#REF!
Pada SOP harus dibuat bagan alir sesuai dengan langkah langkah dan
alur pelayanan #REF!
#REF!
#REF!
#REF!
Pimpinan dan staf Puskesmas harus mengidentifikasi hambatan
bahasa, budaya, kebiasaan, dan penghalang yang paling sering terjadi
pada masyarakat yang dilayani,dan didokumentasikan
#REF!
harus dibuat dokumentasi tentang upaya mengatasi hambatan pada

pasien,sesuai hasil identifikasi #REF!
upaya mengatasi semua jenis hambatan,baik bahasa,fisik dan

#REF!
budaya,dilaksanakan dan didokumentasikan
kajian awal harus dibuat selengkap mungkin sampai ke asuhan
perawatan dan harus tercatat secara lengkap
#REF!
#REF!
#REF!
Harus mengisi rekam medis selengkapnya, agar diperoleh data yang

lengkap terhadap semua pemeriksaan sehingga menjamin tidak terjadi #REF!
pengulangan yang tidak penting
harus dibuat format rekam medis yang berisi uraian SOAP yang
dibutuhkan dalam pengkajian #REF!
SOP Dan formulir kajian awal harus dilakukan sesuai apa yang
ditulis dan menulis apa yang dikerjakan, dan harus memuat semua
informasi yg dibutuhkan #REF!
Harus dikoordinasikan dengan semua unit pelayanan terkait agar

dapat memanfaatkan semua informasi secara tepat waktu
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
Pasien emergensi yang akan dirujuk harus distabilkan terlebih

dahulu,dimonitor dan dicatat dalam rekam medik pasien
#REF!
#REF!
Harus di buat SOP pelayanan terpadu agar dapat bekerja sesuai

standar dan terdokumentasi dengan baik #REF!
Harus ada kejelasan proses pendelegasian wewenang secara tertulis

(apabila petugas tidak sesuai kewenangannya) #REF!
Petugas yang diberi kewenangan harus mengikuti pelatihan yang

memadai, apabila tidak tersedia tenaga kesehatan profesional yang
memenuhi persyaratan #REF!
#REF!
SOP pemeliharaan harus dilakukan dan harus ada jadwal

#REF!
pemeliharaan alat,untuk menjamin hasil yang akurat dan valid
Harus dibuat SOP pemeliharaan peralata dan pemeliharaan Gedung,
agar dapat menjamin keselamatan petugas dan pasien,serta #REF!
terdokumentasi
Harus dibuat SOP layanan terpadu agar ada tindak lanjut pelayanan
pasien jika dibutuhkan
#REF!
Setiap petugas yang terkait dalam pelayanan klinis harus mengetahui

kebijakan dan prosedur tersebut serta menerapkan dalam penyusunan
rencana terapi dan/atau rencana layanan terpadu,sehingga harus #REF!
dilakukan sosialisasi
Harus dibuat Evaluasi sebagai tindak lanjut kepatuhan terhadap

standar dan rencana layanan #REF!
Evaluasi harus dilakukan secara periodik, dan harus dilakukan tindak

lanjut jika terjadi ketidak sesuaian rencana layanan #REF!
Harus dilakukan evaluasi terhadap pelaksanan hasil tindak lanjut #REF!
Proses penyusunan rencana layanan harus melibatkan pasien,
menjelaskan, menerima reaksi pasien, memutuskan bersama pasien #REF!
Harus ada Rencana layanan yang tertulis secara lengkap, untuk setiap
pasien dengan kejelasan tujuan yang ingin dicapai #REF!
Penyusunan rencana layanan dilakukan dengan mempertibangkan

kebutuhan biologis, sosial, spiritual, dan tata nilai budaya
pasien,pasien rawat inap,maupun rawat jalan #REF!
Bila memungkinkan dan tersedia, pasien/keluarga pasien

diperbolehkan untuk memilih tenaga/ profesi kesehatan #REF!
harus dibuat kajian yang lengkap dalam pelaksaan layanan terpadu,
disertai bukti kajian SOAP,dengan melibatkan pasien #REF!
harus dibuat rencana layanan yg melibatkan pasien dengan tahapan

#REF!
waktu yang jelas
harus mengisi Rekam medik secara lengkap sesuai standar, dan
rencana layanan yang sudah dibuat,rawat jalan maupun rawat inap #REF!
dalam pelaksanan SOAP harus ada assesmen risiko klinis yang
mungkin terjadi selama pelayanan,harus tercantum dlm rekam #REF!
medik,mis;riwayat alergi,penyakit keluarga,dll
#REF!
Dengan menerapkan SOAP dalam kajian awal pasien maka seluruh

#REF!
rencana layanan akan tercover, dan tercatat dalam rekam medik
penyuluhan dan pendidikan pasien harus dilaksanakan sebagai bagian #REF!
dari rencana layanan
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
harus dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanan

#REF!
informed consent
#REF!
Proses rujukan harus dilakukan berdasarkan kebutuhan pasien untuk

menjamin kelangsungan layanan,berdasarkan pedoman yang ada #REF!
#REF!
#REF!
#REF!
Informasi tentang rujukan harus tercatat didalam rekam medik
mencakup informasi tetang alasan rujukan, tujuan, kapan rujukan #REF!
harus dilakukan pada semua rekam medik
#REF!
#REF!
Resume klinis memuat kondisi pasien yg dirujuk,serta tindakan yg

#REF!
telah dilakukan, untuk bahan pertimbangan tindakan lanjut
harus dibuat untuk semua pasien yang dirujuk dan harus mencakup
#REF!
semua kondisi pasien serta tindakan yg telah dilakukan
Resume klinis harus memuat kebutuhan pasien akan pelayanan lebih
lanjut #REF!
Selama proses rujukan secara langsung semua pasien selalu
dimonitor oleh staf yang kompeten.dan semua harus dicatat dalam #REF!
rekam medik
#REF!
PENGINGAT
#REF!
#REF!
semua Layanan klinis harus dilakukan sesuai pedoman dan prosedur .

#REF!
rencana layanan harus dibuat dan tercantum didalam rekam medik #REF!
pasien untuk menjamin kesinambungan pelayanan
Rekam medis harus diisi selengkapnya sesuai SOAP
#REF!
Harus mengisi rekam medik seuai standar SOAP, serta

#REF!
menggambarkan perkembangan pasien
seluruh layanan yang telah didapatkan pasien harus tercatat secara #REF!
lengkap didalam rekam medik pasien
#REF!
harus dilakukan infentarisasi kasus kasus gawat darurat dan pasien
#REF!
risiko tinggi
#REF!
Harus dibuat kebijakan dan prosedur penanganan pasieb resiko tinggi

#REF!
#REF!
SOP dan Panduan kewaspadaan universal harus dilaksanakan

terhadap kemungkinan terjadi infeksi yang diperoleh akibat
pelayanan yang berisiko tinggi
#REF!
#REF!
Rekam medik pasien harus dilengkapi dengan catatan pemberian

obat/ cairan intra vena secara lengkap #REF!
Harus ditetapkan indikator untuk memantau dan menilai pelaksanaan
layanan klinis,baik indikator kinerja maupun indikator mutu. #REF!
harus dilakukan pemantauan dan penilaian sesuai indikator klinis

yang ditetapkan disetiap unit layanan,terhadap indikator kinerja dan #REF!
indikator mutu
harus dilakukan penilaian secara kuantitatif melalui penilaian
indikator klinis, maupun penilaian secara kualitatif,yaitu ekspektasi #REF!
pasien terhadap pelayanan klinis
harus dibuat indikator indikator disemua unit layanan,dianalisis dan
dievaluasi #REF!
harus dilakukan tindak lanjut dari hasil analisis untuk sebagai umpan
balik peningkatan/ perbaikan layanan klinis #REF!
harus dilakukan umpan balik dari pasien berupa survey,kotak saran
dan kotak kepuasan, dievaluasi dan ditindak lanjuti semua keluahan
#REF!
harus dikaukan penanganan dan penindak lanjutan terhadap keluhan

#REF!
harus dibuat tindak lanjut keluhan pasien, keluarga pasien agar dapat
#REF!
meningkatkan pepuasan pasien
harus dilakukan dokumentasi tentang keluhan dan tindak
lanjutkeluhan pasien/ keluarga pasien, agar didapatkan umpan balik #REF!
utuk meningkatakan keouasan pasien
SK kepala puskesmas mewajibkan penulisan lengkap dalam rekam
medik agar tidak terjadi pengulangan, SOP mewajibkan petugas
kesehatan memberitahu kepada dokter agar tidak terjadi pengulangan #REF!
yg tdk perlu
#REF!
Harus ada jaminan kesinambungan pelayanan klinis dan pelayanan

penunjang terpadu dengan baik dan tidak terjadi pengulangan yang
tidak perlu #REF!
#REF!
#REF!
#REF!
petugas pemberi layanan harus memberi tahukan pasien atau

keluarganya tentang tersedianya alternatif pelayanan dan pengobatan,
misalnya dengan pelayanan Home care #REF!
#REF!
Harus dibuat SK tentang tenaga yg berkompatan untuk melaukan

asestesi #REF!
#REF!
Selama pemberian anestesi lokal dan sedasi petugas harus melakukan

monitoring status fisiologis pasien #REF!
semua tindakan anesthesi lokal dan sedasi harus ditulis secara

lengkap dalam rekam medik pasien,baik teknik maupun prosedur #REF!
belum PENGINGAT
dalam rekam medik harus tertulis dengan jelas pelaksanaan kajian
sebelum melakukan tindkan bedah minor,karena merupakan proses #REF!
identifikasi risiko
Dokter atau dokter gigi yang akan melakukan pembedahan minor
harus merencanakan asuhan pembedahan berdasarkan hasil kajian.
#REF!
sebelum melakukan tindakan pembedahan minor, dokter wajib

menjelaskan risiko, manfaat dan komplikasi potensial, dan harus
tercatat secara lengkap dalam rekam medik pasien #REF!
#REF!
Pembedahan harus dilakukan sesuai prosedur, dan dibuat laporan #REF!

operasi yang tercatat dalam rekam medik pasien
laporan / catatan oprasi harus dituliskan dalam rekam medik secara
#REF!
legngkap
Status fisiologis pasien harus dimonitor secara terus menerus
sebelum,selama dan sesudah tindakan operatif.
#REF!
pelaksanaan layanan mencakup aspek penyuluhan kesehatan
pasien/keluarga pasien, dan dicatat dalam rekam medik pasien asuhan #REF!
keperawatan maupun edukasi medik yg disampaikan
materi penyuluhan kesehatan harus mencakup informasi mengenai
penyakit, penggunaan obat, peralatan medik, aspek etika di
Puskesmas dan PHBS. #REF!
#REF!
Setiap penyampaian informasi harus dilakukan penilaian terhadap

efektifitasnya kepada pasien, agar pasien dan keluarga dapat berperan
aktif, dan memahami konsekwensi layanan yang diberikan
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
setiap pasien yg punya problem gizi harus diberi terapi gizi melalui
#REF!
asuhan gizi
proses kerjasama dipakai untuk merencanakan, memberikan dan
memonitor pemberian asuhan gizi #REF!
harus dilakukan monitoring terhadap asupan gizi agar pasien yang

#REF!
mendapat asuhan gizi bisa kelihatan tingkat keberhasilan terapi
Harus dilakukan asuhan gizi yang baik ssuai SOP yang telah dibuat,
agar jelas terliat,mengerjakan apa yang ditulis dan menulis apa yang #REF!
dikerjakan
#REF!
#REF!
kriteria pemulangan harus dibuat oleh dokter agar ada jaminan

kesembuhan pasien atau tindakan rujukan yang dibutuhka psien #REF!
harus dilakukan pencatatan yang lengkap dalam rekam medik

pasien,agar tejamin kelanjutan pengoatan pasien rujuk balik
#REF!
Harus tersedia prosedur dan alternatif penanganan bagi pasien yang

memerlukan tindak lanjut rujukan akan tetapi tidak mungkin
dilakukan #REF!
#REF!
#REF!
Harus dilakukan evaluasi periodik terhadap prosedur pelaksanaan

penyampaian informasi tersebut #REF!
#REF!
#REF!
#REF!
#REF!
BAB.VIII. Manajemen Penunjang Layanan

EP 1 1. Ditetapkan jenis-jenis pemeriksaan
laboratorium yang dapat dilakukan di
Puskesmas
EP 2 2. Tersedia jenis dan jumlah petugas
kesehatan yang kompeten sesuai kebutuhan
dan jam buka pelayanan
EP 3 3. Pemeriksaan laboratorium dilakukan oleh
analis/petugas yang terlatih dan
berpengalaman
EP 4 4. Interpretasi hasil pemeriksaan
laboratorium dilakukan oleh petugas yang
terlatih dan berpengalaman
Jumlah
KRITERIA 8.1.2.
permintaan pemeriksaan, penerimaan
spesimen, pengambilan dan penyimpan
spesimen
EP 2 2. Tersedia prosedur pemeriksaan
laboratorium
EP 3 3. Dilakukan pemantauan secara berkala
terhadap pelaksanaan prosedur tersebut
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap ketepatan
waktu penyerahan hasil pemeriksaan
laboratorium
pemeriksaan di luar jam kerja (pada
Puskesmas rawat inap atau pada Puskesmas
yang menyediakan pelayanan di luar jam
kerja)
EP 6 6. Ada kebijakan dan prosedur untuk
pemeriksaan yang berisiko tinggi (misalnya
spesimen sputum, darah dan lainnya)
EP 7 7. Tersedia prosedur kesehatan dan
keselamatan kerja, dan alat pelindung diri
bagi petugas laboratorium
EP 8 8. Dilakukan pemantauan terhadap
penggunaan alat pelindung diri dan
pelaksanaan prosedur kesehatan dan
keselamatan kerja
EP 9 9. Tersedia prosedur pengelolaan bahan
berbahaya dan beracun, dan limbah medis
hasil pemeriksaan laboratorium
EP 10 10. Tersedia prosedur pengelolaan reagen di
laboratorium
EP 11 11. Dilakukan pemantauan dan tindak lanjut
terhadap pengelolaan limbah medis apakah
sesuai dengan prosedur
Jumlah
KRITERIA 8.1.3.
EP 1 1. Pimpinan Puskesmas menetapkan waktu
yang diharapkan untuk laporan hasil
pemeriksaan.
EP 2 2. Ketepatan waktu melaporkan hasil
pemeriksaan yang urgen/gawat darurat
diukur.
EP 3 3. Hasil laboratorium dilaporkan dalam
kerangka waktu guna memenuhi kebutuhan
pasien
Jumlah
KRITERIA 8.1.4.
EP 1 1. Metode kolaboratif digunakan untuk
mengembangkan prosedur untuk pelaporan
hasil yang kritis dan pemeriksaan diagnostik
EP 2 2. Prosedur tersebut menetapkan nilai
ambang kritis untuk setiap tes
EP 3 3. Prosedur tersebut menetapkan oleh siapa

dan kepada siapa hasil yang kritis dari
pemeriksaan diagnostik harus dilaporkan
EP 4 4. Prosedur tersebut menetapkan apa yang
dicatat di dalam rekam medis pasien
EP 5 5. Proses dimonitor untuk memenuhi
ketentuan dan dimodifikasi berdasarkan hasil
monitoring
Jumlah
KRITERIA 8.1.5.
EP 1 1. Ditetapkan reagensia esensial dan bahan
lain yang harus tersedia
EP 2 2. Reagensia esensial dan bahan lain tersedia,
dan ada proses untuk menyatakan jika reagen
tidak tersedia
EP 3 3. Semua reagensia disimpan dan didistribusi
sesuai pedoman dari produsen atau instruksi
penyimpanan dan distribusi yang ada pada
kemasan
EP 4 4. Tersedia pedoman tertulis yang
dilaksanakan untuk mengevaluasi semua
reagensia agar memberikan hasil yang akurat
dan presisi
EP 5 5. Semua reagensia dan larutan diberi label
secara lengkap dan akurat
Jumlah
KRITERIA 8.1.6.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan
nilai/rentang nilai rujukan untuk setiap
pemeriksaan yang dilaksanakan
EP 2 2. Rentang nilai rujukan ini harus disertakan
dalam catatan klinis pada waktu hasil
pemeriksaan dilaporkan
EP 3 3. Pemeriksaan yang dilakukan oleh
laboratorium luar harus mencantumkan
rentang nilai
EP 4 4. Rentang nilai dievaluasi dan direvisi
berkala seperlunya
Jumlah
KRITERIA 8.1.7.
pengendalian mutu pelayanan laboratorium
EP 2 2. Dilakukan kalibrasi atau validasi
instrumen/alat ukur tepat waktu dan oleh
pihak yang kompeten sesuai prosedur
EP 3 3. Terdapat bukti dokumentasi dilakukannya
kalibrasi atau validasi, dan masih berlaku
EP 4 4. Apabila ditemukan penyimpangan
dilakukan tindakan perbaikan
EP 5 5. Dilakukan pemantapan mutu eksternal
terhadap pelayanan laboratorium oleh pihak
yang kompeten
EP 6 6. Terdapat mekanisme rujukan spesimen dan
pasien bila pemeriksaan laboratorium tidak
dilakukan di Puskesmas, dan Puskesmas
memastikan bahwa pelayanan tersebut
diberikan sesuai dengan kebutuhan pasien
EP 7 7. Terdapat bukti dokumentasi dilakukannya

pemantapan mutu internal dan eksternal
Jumlah
KRITERIA 8.1.8.
EP 1 1. Terdapat program keselamatan/keamanan
laboratorium yang mengatur risiko
keselamatan yang potensial di laboratorium
dan di area lain yang mendapat pelayanan
laboratorium.
EP 2 2. Program ini adalah bagian dari program
keselamatan di Puskesmas
EP 3 3. Petugas laboratorium melaporkan kegiatan

pelaksanaan program keselamatan kepada
pengelola program keselamatan di Puskesmas
sekurang-kurangnya setahun sekali dan bila
terjadi insiden keselamatan
EP 4 4. Terdapat kebijakan dan prosedur tertulis

tentang penanganan dan pembuangan bahan
berbahaya
EP 5 5. Dilakukan identifikasi, analisis dan tindak
lanjut risiko keselamatan di laboratorium
EP 6 6. Staf laboratorium diberikan orientasi untuk
prosedur dan praktik keselamatan/keamanan
kerja
EP 7 7. Staf laboratorium mendapat
pelatihan/pendidikan untuk prosedur baru dan
penggunaan bahan berbahaya yang baru,
maupun peralatan yang baru.
Jumlah
KRITERIA 8.2.1.
EP 1 1. Terdapat metode yang digunakan untuk
menilai dan mengendalikan penyediaan dan
penggunaan obat
EP 2 2. Terdapat kejelasan prosedur penyediaan
dan penggunaan obat
EP 3 3. Ada kejelasan siapa yang bertanggung
jawab
EP 4 4. Ada kebijakan dan prosedur yang
menjamin ketersediaan obat-obat yang
seharusnya ada
EP 5 5. Tersedia pelayanan obat-obatan selama
tujuh hari dalam seminggu dan 24 jam pada
Puskesmas yang memberikan pelayanan
gawat darurat
EP 6 6. Tersedia daftar formularium obat
Puskesmas
ketersediaan obat dibandingkan dengan
formularium
kesesuaian peresepan dengan formularium.
Jumlah
KRITERIA 8.2.2.
EP 1 1. Terdapat ketentuan petugas yang berhak
memberikan resep
EP 2 2. Terdapat ketentuan petugas yang
menyediakan obat dengan persyaratan yang
jelas
EP 3 3. Apabila persyaratan petugas yang diberi
kewenangan dalam penyediaan obat tidak
dapat dipenuhi, petugas tersebut mendapat
pelatihan khusus
EP 4 4. Tersedia kebijakan dan proses peresepan,
pemesanan, dan pengelolaan obat
EP 5 5. Terdapat prosedur untuk menjaga tidak
terjadinya pemberian obat yang kedaluwarsa
kepada pasien
EP 6 6. Dilakukan pengawasan terhadap
penggunaan dan pengelolaan obat oleh Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota secara teratur
EP 7 7. Terdapat ketentuan siapa yang berhak

menuliskan resep untuk obat-obat tertentu
(misal psikotropika dan narkotika)
EP 8 8. Ada kebijakan dan prosedur penggunaan
obat-obatan pasien rawat inap, yang dibawa
sendiri oleh pasien/ keluarga pasien
EP 9 9. Penggunaan obat-obatan
psikotropika/narkotika dan obat-obatan lain
yang berbahaya diawasi dan dikendalikan
secara ketat
Jumlah
KRITERIA 8.2.3.
EP 1 1. Terdapat persyaratan penyimpanan obat
EP 2 2. Penyimpanan dilakukan sesuai dengan

persyaratan
EP 3 3. Pemberian obat kepada pasien disertai
dengan label obat yang jelas (mencakup
nama, dosis, cara pemakaian obat dan
frekuensi penggunaannya)
EP 4 4. Pemberian obat disertai dengan informasi
penggunaan obat yang memadai dengan
bahasa yang dapat dimengerti oleh
EP 5 5. Petugas memberikan penjelasan tentang
kemungkinan terjadi efek samping obat atau
efek yang tidak diharapkan
EP 6 6. Petugas menjelaskan petunjuk tentang

penyimpanan obat di rumah
penanganan obat yang kedaluwarsa/rusak
EP 8 8. Obat kedaluwarsa/rusak dikelola sesuai
kebijakan dan prosedur.
Jumlah
KRITERIA 8.2.4.
EP 1 1. Tersedia prosedur pelaporan efek samping
obat
EP 2 2. Efek samping obat didokumentasikan
dalam rekam medis
mencatat, memantau, dan melaporkan bila
terjadi efek samping penggunaan obat dan
KTD, termasuk kesalahan pemberian obat
EP 4 4. Kejadian efek samping obat dan KTD

ditindaklanjuti dan didokumentasikan
Jumlah
KRITERIA 8.2.5.
EP 1 1. Terdapat prosedur untuk mengidentifikasi
dan melaporkan kesalahan pemberian obat
dan KNC
EP 2 2. Kesalahan pemberian obat dan KNC
dilaporkan tepat waktu menggunakan
prosedur baku
EP 3 3. Ditetapkan petugas kesehatan yang
bertanggung jawab mengambil tindakan
untuk pelaporan diidentifikasi
EP 4 4. Informasi pelaporan kesalahan pemberian
obat dan KNC digunakan untuk memperbaiki
proses pengelolaan dan pelayanan obat.
Jumlah
KRITERIA 8.2.6.
EP 1 1. Obat emergensi tersedia pada unit-unit
dimana akan diperlukan atau dapat terakses
segera untuk memenuhi kebutuhan yang
bersifat emergensi
EP 2 2. Ada kebijakan yang menetapkan
bagaimana obat emergensi disimpan, dijaga
dan dilindungi dari kehilangan atau pencurian
EP 3 3. Obat emergensi dimonitor dan diganti

secara tepat waktu sesuai kebijakan
Puskesmas setelah digunakan atau bila
kedaluwarsa atau rusak
Jumlah
KRITERIA 8.3.1.
EP 1 1. Pelayanan radiodiagnostik memenuhi
standar nasional, undang-undang dan
peraturan yang berlaku.
EP 2 2. Pelayanan radiodiagnostik dilakukan
secara adekuat, teratur, dan nyaman untuk
memenuhi kebutuhan pasien.
Jumlah
KRITERIA 8.3.2.
EP 1 1. Terdapat program keamanan radiasi yang
mengatur risiko keamanan dan antisipasi
bahaya yang bisa terjadi di dalam atau di luar
unit kerja
EP 2 2. Program keamanan merupakan bagian dari
program keselamatan di Puskesmas, dan
wajib dilaporkan sekurang-kurangnya sekali
setahun atau bila ada kejadian
EP 3 3. Kebijakan dan prosedur tertulis yang
mengatur dan memenuhi standar terkait,
undang-undang dan peraturan yang berlaku.
EP 4 4. Kebijakan dan prosedur tertulis yang
mengatur penanganan dan pembuangan
bahan infeksius dan berbahaya.
EP 5 5. Risiko keamanan radiasi yang
diidentifikasi diimbangi dengan prosedur atau
peralatan khusus untuk mengurangi risiko
(seperti apron timah, badge radiasi dan yang
sejenis)
radiodiagnostik diberi orientasi tentang
prosedur dan praktik keselamatan
radiodiagnostik mendapat pendidikan untuk
prosedur baru dan bahan berbahaya
Jumlah
KRITERIA 8.3.3.
EP 1 1. Ditetapkan petugas yang melakukan
pemeriksaan diagnostik
EP 2 2. Tersedia petugas yang kompeten dan
pengalaman yang memadai melaksanakan
pemeriksaan radiodiagnostik
EP 3 3. Petugas yang kompeten dan pengalaman
yang memadai menginterpretasi hasil
pemeriksaan.
EP 4 4. Petugas yang kompeten yang memadai,
memverifikasi dan membuat laporan hasil
pemeriksaan
EP 5 5. Tersedia staf dalam jumlah yang adekuat
untuk memenuhi kebutuhan pasien
Jumlah
KRITERIA 8.3.4.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan tentang
harapan waktu pelaporan hasil pemeriksaan.
EP 2 2. Ketepatan waktu pelaporan hasil
pemeriksaan diukur, dimonitor, dan ditindak
lanjuti
EP 3 3. Hasil pemeriksaan radiologi dilaporkan
dalam kerangka waktu untuk memenuhi
kebutuhan pasien
Jumlah
KRITERIA 8.3.5.
EP 1 1. Ada program pemeliharaan peralatan
radiologi dan dilaksanakan
EP 2 2. Program termasuk inventarisasi peralatan
EP 3 3. Program termasuk inspeksi dan testing

peralatan
EP 4 4. Program termasuk kalibrasi dan perawatan
peralatan
EP 5 5. Program termasuk monitoring dan tindak
lanjut
EP 6 6. Ada dokumentasi yang adekuat untuk
semua testing, perawatan dan kalibrasi
peralatan
Jumlah
KRITERIA 8.3.6.
EP 1 1. X-ray film, reagensia dan semua
perbekalan penting ditetapkan
EP 2 2. X-ray film, reagensia dan perbekalan
penting lain tersedia
EP 3 3. Semua perbekalan di simpan dan
didistribusi sesuai dengan pedoman
EP 4 4. Semua perbekalan dievaluasi secara
periodik untuk akurasi dan hasilnya.
EP 5 5. Semua perbekalan diberi label secara
lengkap dan akurat
Jumlah
KRITERIA 8.3.7.
EP 1 1. Pelayanan radiologi dibawah pimpinan
seseorang yang kompeten
EP 2 2. Pelayanan radiologi dilaksanakan oleh
petugas yang kompeten.
EP 3 3. Penanggung jawab pelayanan radiologi
mengembangkan, melaksanakan,
mempertahankan kebijakan dan prosedur,
ditetapkan dan dilaksanakan.
melakukan pengawasan administrasi
mempertahankan program kontrol mutu
EP 6 6. Penanggung jawab pelayanan memantau
dan me-review pelayanan radiologi yang
disediakan
Jumlah
KRITERIA 8.3.8.
EP 1 1. Ada program kontrol mutu untuk
pelayanan radiodiagnostik, dan dilaksanakan.
EP 2 2. Program kontrol mutu termasuk validasi
metode tes.
EP 3 3. Program kontrol mutu termasuk
pengawasan harian hasil pemeriksaan.
EP 4 4. Program kontrol mutu termasuk perbaikan
cepat bila ditemukan kekurangan.
EP 5 5. Program kontrol mutu termasuk
pendokumentasian hasil dan langkah-langkah
perbaikan.
Jumlah
KRITERIA 8.4.1.
EP 1 1. Terdapat standarisasi kode klasifikasi
diagnosis dan terminologi lain yang konsisten
dan sistematis
EP 2 2. Terdapat standarisasi kode klasifikasi
diagnosis dan terminologi yang disusun oleh
Puskesmas (minimal 10 besar penyakit)
EP 3 3. Dilakukan pembakuan singkatan-singkatan

yang digunakan dalam pelayanan sesuai
dengan standar nasional atau lokal
Jumlah
KRITERIA 8.4.2.
EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur akses
petugas terhadap informasi medis
EP 2 2. Akses petugas terhadap informasi yang
dibutuhkan dilaksanakan sesuai dengan tugas
dan tanggung jawab
EP 3 3. Akses petugas terhadap informasi
dilaksanakan sesuai dengan kebijakan dan
prosedur
EP 4 4. Hak untuk mengakses informasi tersebut
mempertimbangkan tingkat kerahasiaan dan
keamanan informasi
Jumlah
KRITERIA 8.4.3.
EP 1 1. Puskesmas mempunyai rekam medis bagi
setiap pasien dengan metoda identifikasi
yang baku
EP 2 2. Sistem pengkodean, penyimpanan, dan
dokumentasi memudahkan petugas untuk
menemukan rekam pasien tepat waktu
maupun untuk mencatat pelayanan yang
diberikan kepada pasien
EP 3 3. Ada kebijakan dan prosedur penyimpanan
berkas rekam medis dengan kejelasan masa
retensi sesuai peraturan perundangan yang
berlaku.
Jumlah
KRITERIA 8.4.4.
EP 1 1. Isi rekam medis mencakup diagnosis,
pengobatan, hasil pengobatan, dan
kontinuitas asuhan yang diberikan
EP 2 2. Dilakukan penilaian dan tindak lanjut
kelengkapan dan ketepatan isi rekam medis
EP 3 3. Tersedia prosedur menjaga kerahasiaan
rekam medis
Jumlah
KRITERIA 8.5.1.
EP 1 1. Kondisi fisik lingkungan Puskesmas
dipantau secara rutin.
EP 2 2. Instalasi listrik, kualitas air, ventilasi, gas
dan sistem lain yang digunakan dipantau
secara periodik oleh petugas yang diberi
tanggung jawab
EP 3 3. Tersedia sarana untuk menangani masalah
listrik/api apabila terjadi kebakaran
EP 4 4. Tersedia kebijakan dan prosedur inspeksi,
pemantauan, pemeliharaan dan perbaikan
EP 5 5. Inspeksi, pemantauan, pemeliharaan, dan

perbaikan alat dilakukan sesuai dengan
prosedur dan jadwal yang ditetapkan
EP 6 6. Dilakukan dokumentasi pelaksanaan, hasil
dan tindak lanjut inspeksi, pemantauan,
pemeliharaan dan perbaikan yang telah
dilakukan.
Jumlah
KRITERIA 8.5.2.
EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur
inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan
penggunaan bahan berbahaya
pengendalian dan pembuangan limbah
berbahaya
EP 3 3. Dilakukan pemantauan, evaluasi dan
tindak lanjut terhadap pelaksanaan kebijakan
dan prosedur penanganan bahan berbahaya
EP 4 4. Dilakukan pemantauan, evaluasi dan

tindak lanjut terhadap pelaksanaan kebijakan
dan prosedur penanganan limbah berbahaya
Jumlah
KRITERIA 8.5.3.
EP 1 1. Ada rencana program untuk menjamin
lingkungan fisik yang aman
EP 2 2. Ditetapkan petugas yang bertanggung
jawab dalam perencanaan dan pelaksanaan
program untuk menjamin lingkungan fisik
yang aman
EP 3 3. Program tersebut mencakup perencanaan,
pelaksanaan, pendidikan dan pelatihan
petugas, pemantauan, dan evaluasi
EP 4 4. Dilakukan monitoring, evaluasi dan tindak
lanjut terhadap pelaksanaan program
tersebut.
Jumlah
KRITERIA 8.6.1.
EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur untuk
memisahkan alat yang bersih dan alat yang
kotor, alat yang memerlukan sterilisasi, alat
yang membutuhkan perawatan lebih lanjut
(tidak siap pakai), serta alat-alat yang
membutuhkan persyaratan khusus untuk
peletakannya
EP 2 2. Tersedia prosedur sterilisasi alat-alat yang
perlu disterilkan
EP 3 3. Dilakukan pemantauan terhadap

pelaksanaan prosedur secara berkala
EP 4 4. Apabila memperoleh bantuan peralatan,
persyaratan-persyaratan fisik, tehnis, maupun
petugas yang berkaitan dengan
operasionalisasi alat tersebut dapat dipenuhi
Jumlah
KRITERIA 8.6.2.
EP 1 1. Dilakukan inventarisasi peralatan yang
ada di Puskesmas
EP 2 2. Ditetapkan Penanggung jawab pengelola
alat ukur dan dilakukan kalibrasi atau yang
sejenis secara teratur, dan ada buktinya
EP 3 3. Ada sistem untuk kontrol peralatan,
testing, dan perawatan secara rutin
EP 4 4. Hasil pemantauan tersebut
didokumentasikan
penggantian dan perbaikan alat yang rusak
agar tidak mengganggu pelayanan
Jumlah
KRITERIA 8.7.1.
EP 1 1. Ada penghitungan kebutuhan tenaga klinis
di Puskesmas dengan persyaratan kompetensi
dan kualifikasi.
EP 2 2. Ada cara menilai kualifikasi tenaga
untuk memberikan pelayanan yang sesuai
dengan kewenangan
EP 3 3. Dilakukan proses kredensial yang

mencakup sertifikasi dan lisensi
EP 4 4. Ada upaya untuk meningkatkan
kompetensi tenaga klinis agar sesuai
persyaratan dan kualifikasi
Jumlah
KRITERIA 8.7.2.
EP 1 1. Dilakukan evaluasi kinerja tenaga
kesehatan yang memberikan pelayanan klinis
secara berkala
EP 2 2. Dilakukan analisis dan tindak lanjut
terhadap hasil evaluasi
EP 3 3. Tenaga kesehatan yang memberikan
pelayanan klinis berperan aktif dalam
meningkatkan mutu pelayanan klinis
Jumlah
KRITERIA 8.7.3.
EP 1 1. Tersedia informasi mengenai peluang
pendidikan dan pelatihan bagi tenaga
kesehatan yang memberikan pelayanan klinis
EP 2 2. Ada dukungan dari manajemen Puskesmas
bagi tenaga kesehatan untuk memanfaatkan
peluang tersebut
EP 3 3. Jika ada tenaga kesehatan yang mengikuti
pendidikan atau pelatihan, dilakukan evaluasi
penerapan hasil pelatihan di tempat kerja.
EP 4 4. Dilakukan pendokumentasian pelaksanaan
kegiatan pendidikan dan pelatihan yang
dilakukan oleh tenaga kesehatan.
Jumlah
KRITERIA 8.7.4.
EP 1 1. Setiap tenaga kesehatan yang memberikan
pelayanan klinis mempunyai uraian tugas
dan wewenang yang didokumentasikan
dengan jelas
EP 2 2. Jika tidak tersedia tenaga kesehatan yang

memenuhi persyaratan untuk menjalankan
kewenangan dalam pelayanan klinis,
ditetapkan petugas kesehatan dengan
persyaratan tertentu untuk diberi kewenangan
khusus
EP 3 3. Apabila tenaga kesehatan tersebut diberi
kewenangan khusus, dilakukan penilaian
terhadap pengetahuan dan keterampilan yang
terkait dengan kewenangan khusus yang
diberikan

terhadap pelaksanaan uraian tugas dan
wewenang bagi setiap tenaga kesehatan
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
BAB.VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK).
FAKTA DAN ANALISIS

Ada SOP tentang jenis jenis pelayanan dan jenis
pemeriksaan laboratorium, namun belum dibuat
Kebijakannya, masih memakai SK layanan klinik
pola ketenagaan, persyaratan kompetensi,telah sesuai
ketentuan
pemeriksaan laboratorium sudah dilakukan oleh tenaga

analis, yg terlatih dan berpengalaman
Interpretasi hasil pemeriksaan laboratorium sudah

dilakukan oleh petugas yang terlatih dan berpengalaman
sesuai dengan kompetensinya
FAKTA DAN ANALISIS

Ada SK dan SOP permintaan pemeriksaan, penerimaan
spesimen, pengambilan dan penyimpanan spesimen
Ada SOP dan terersedia prosedur pemeriksaan laboratorium
belum dilakukan pemantauan terhadap kepatuhan

melaksanakan prosedur/SOP
ada SOP penilaian ketepatan waktu penyerahan hasil,
namun belum dilakukansi evaluasi
belum tersedia SK dan SOP pemeriksaan diluar jam kerja
Belum ada SK danSOP pemeriksaan laboratorium yang

berisiko tinggi
Tersedia prosedur kesehatan dan keselamatan kerja, dan alat
pelindung diri bagi petugas laboratorium
Ada SOP penggunaan alat pelindung diri, SOP pemantauan

terhadap penggunaan alat pelindung diri, namun ada
dokumentasi pelaksanaan
Ada SOP pengelolaan bahan berbahaya dan beracun, SOP

pengelolaan limbah hasil laboratorium,namun pembuangan
limbah cair belum memenuhi persyaratan
ada prosedur (SOP) pengelolaan reagen di laboratorium
Tidak Dilakukan pemantauan dan tindak lanjut terhadap

pengelolaan limbah medis apakah sesuai dengan prosedur
FAKTA DAN ANALISIS

ada SK penyampaian laporan hasil pemeriksaan laboratoium
,SK penyampaian hasil pemeriksaan pasien urgen,namun
belum ada dokumen proses penetapannya
Ada SOP pemantauan waktu penyampaian hasil
pemeriksaan laboratorium untuk pasien gadar, namun belum
dilakukan evaluasi ketepatannya
belum ada hasil pemantauan pelaporan hasil pemeriksaa
laboratoriumn
FAKTA DAN ANALISIS

Belum ada bukti tentaang proses kolaboratif dalam
penyusunan prosedur pelaporan hasil kritis dan pemeriksaan
diagnostik
ada penetapan nilai ambang kritis untuk tiap tes pada
prosedur pelaporan hasil pemeriksaan,namun belum ada
panduan untuk referensi
ada SOP pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium yang
kritis, namun tidak ada bukti pelaksanaan
Belum Ada SOP pencatatan dalam rekam medis pasien

Belum dilkukan monitoring sesuai hasil pencatatan
FAKTA DAN ANALISIS

Ada SK tentang jenis Reagensia esensial dan bahan lain
yang harus tersedia
Belum dibuat SK tentang menyatakan kapan reagensia tidak
tersedia (batas buffer sstock untuk melakukan order)
Ada SOP penyimpanan dan distrusi reagensia, dan semua

reagen tersimpan sesuai prosedur
belum ada Panduan tertulis untuk evaluasi reagensia,
Belum semua reagensia dan larutan diberi label secara

lengkap dan akurat
FAKTA DAN ANALISIS

Ada SK tentang nilai yang menjadi rujukan hasil
pemeriksaan laboratorium, namun belum ada dokumentasi
pelaksanaan pertemuan penetapan nilai
form laporan hasil pemeriksaan laboratorium memuat
rentang nilai normal
tidak ada dokumentasi form laporan hasil pemeriksaan

laboratorium luar memuat rentang nilai normal
tidak ada bukti evaluasi revisi dari rentang nilai
FAKTA DAN ANALISIS

Ada SK dan SOP pengendalian mutu laboratorium,namun
belum dilakasakan pengendalian mutu
Ada SOP kalibrasi,namun belum ada alat yang dikalibrasi
Tidak ada bukti pelaksanaan Kalibrasi atau validasi, untuk
alat laboratorium
tidak ada bukti pelaksanaan perbaikan pada alat yang lama,
belum pernah dilakukan pemantapan mutu eksternal,

maupun pemantapan mutu internal
Ada SOP rujukan laboratorium, namun belum pernah

dilakukan rujukan spesimen
Tidak ada bukti dokumentasi pemantapan mutu internl,

maupun PME
FAKTA DAN ANALISIS

Ada Kerangka acuan program keselamatan/ keamanan
laboratorium, disertai bukti pelaksanaan program
Ada kerangka acuan program keselamata/ keamanan lab

oratorium namun belum ada panduan program keselamatan
paien di puskesmas
Ada SOP pelaporan program keselamatan dan pelaporan
insiden, namun belum dilakukan pelaporan sesuai prosedur
Ada SK dan SOP tentang penanganan dan pembuangan

bahan berbahaya
Tidak ada dokumentasi pelaksanaan manajemen risiko
ada SOP Orientasi prosedur dan praktik keselamatan/

keamanan kerja,namun belum ada bukti pelaksanaan
program orientasi
Ada pelatihan dan pendidikan untuk prosedur baru, bahan
berbahaya, peralatan baru,namun belum ada dokumentasi
FAKTA DAN ANALISIS

Ada Pedoman/ SOP penilaian, pengendalian, penyediaan
dan penggunaan obat
Ada SOP penyediaan dan penggunaan obat
Ada kejelasan siapa yang bertanggung jawab,penanggung

jawab masih Analis apoteker
Ada SK dan SOP yang menjamin ketersediaan obat-obat
yang seharusnya ada
Belum ada pelayanan obat 24 jam oleh petugas farmasi

meski ada pelayanan persalinan dan UGD
Tersedia daftar formularium obat Puskesmas
Telah dilakukan evaluasi dan tindak lanjut ketersediaan obat

dibandingkan dengan formularium
Ada bukti Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut kesesuaian

peresepan dengan formularium.
FAKTA DAN ANALISIS

Ada SK tentang persyaratan petugas yang yang berhak
memberi resep
Ada SK tentang persyaratan petugas yang yang berhak
menyediakan obat
belum dilakukan pelatihan bagi petugas yang diberi

kewenangan menyediakan obat ,bagi petugas Pustu dan
pelayanan diluar jam kerja
Ada SK dan SOP peresepan, pemesanan, dan pengelolaan

obat
Ada SOP menjaga tidak terjadinya pemberian obat
kadaluarsa, pelaksanaan FIFO dan FEFO
Ada pengawasan dari Dinas Kesehatan Kabupaten, namun

tdk ada bukti dokumentsi secara teratur
ada Sk dan SOP peresepan Psikotropika dan Narkotika
ada SK dan SOP, namun belum dilakukan pengawasan

sesuai prosedur
Ada bukti pelaksanaan pengawasan dan pengendalian

psikotropika/ narkotika antara lain, lemari narkotika dengan
kunci ganda
FAKTA DAN ANALISIS

Ada SOP penyimpanan obat, dan telah dilakukan sesuai
prosedur
telah dilakukan penyimpanan sesuai dengan persyaratan
Ada SOP tentang pemberian obat kepada pasien dan

pelabelan yang jelas
ada SOP pemberian informasi penggunaan obat

( PIO ),namun belum dilaksanakan sepenuhnya
Ada bukti pemberian informasi tentang efek samping obat

( ESO ), atau efek obat yang tidak diharapkan
Ada bukti tentang petunjuk penyimpanan obat di rumah
Ada SK dan SOP penanganan obat yang kadaluarsa/ rusak

Obat kadaluarsa/ rusak sudah dikelola sesuai kebijakan dan
prosedur
FAKTA DAN ANALISIS

ada SOP pelaporan efek samping obat
telah didokumentasikan dalam rekam medik pasien
ada SK dan SOP pencatatan, pemantauan , pelaporan efek

samping obat KTD ,namun belum dilakukan secara
berkesinambungan
Belum ada bukti pelaksanaan tindak lanjut dan KTD
FAKTA DAN ANALISIS

Ada SOP identifikasi dan pelaporan kesalahan obat dan
KNC,namun belum ada dokumentasi pelaporan
laporan kesalahan pemberian obat dan KNC, belum

dilakukan
ada SK penanggung jawab tindak lanjjut pelaporan,namun

belum ada hasil pelaporan
belum dilakukan tindak lanjut perbaikan proses pengelolaan

dan pelayanan obat sesuai hasil pelaporan
FAKTA DAN ANALISIS

Ada Sk dan SOP penyediaan obat-obat emergensi di unit
kerja. Daftar obat emergensi di unit pelayanan
ada SK dan SOP penyimpanan obat emergensi di unit
pelayanan
ada SOP monitoring penyediaan obat emergensi di unit

kerja, namun belum ada Hasil monitoring dan tindak lanjut
FAKTA DAN ANALISIS

tidak ada fasilitas pemeriksaan radiologi di puskesmas
pekadan
tidak ada fasilitas pemeriksaan radiologi
FAKTA DAN ANALISIS


FAKTA DAN ANALISIS

FAKTA DAN ANALISIS

tidak ada fasilitas pemeriksaan
FAKTA DAN ANALISIS

tidak ada fasilitas pemeriksaan radiologis

FAKTA DAN ANALISIS

FAKTA DAN ANALISIS

tidak da fasilitas pemeriksaan radiologi
FAKTA DAN ANALISIS

FAKTA DAN ANALISIS

Ada SK tentang standarisasi kode klasifikasi diagnosis dan
terminologi yang digunakan
Ada Standarisasi kode klasifikasi diagnosis dan terminologi

di puskesmas
telah dilakukan pembakuan singkatan yang digunakan dalam

pelayanan sesuai standar nasional atau lokal,namun masih
ditemukan pemakaian singkatan yang tidak baku
FAKTA DAN ANALISIS

ada SK dan SOP tentang akses terhadap rekam medis
Akses petugas terhadap informasi yang dibutuhkan telah

dilaksanakan
tidak ada bukti sosialisasi kebijakan dan prosedur akses

terhadap rekam medis
Hak untuk mengakses informasi tersebut dan pertimbangan

pemberian hak kerahasiaan dan keamanan informasi
FAKTA DAN ANALISIS

Ada SK pelayanan rekam medis dan metode identifikasi
SK pelayanan rekam medis memuat tentang sistem

pengkodean, penyimpanan, dokumentasi rekam medis
Ada SK pelayanan rekam medis dan SOP penyimpanan

namun belum menetapkan masa retensi penyimpanan rekam
medis 2 tahunan
FAKTA DAN ANALISIS

Ada SK tentang isi rekam medis, namun pengisian rekam
medis belum lengkap ,format rekam medis belum
mengakomodir SOAP
tidak ada bukti pelaksanaan penilaian kelengkapan dan
ketepatan isi rekam medis, hasil dan tindak lanjutnya
ada SOP tentang kerahasiaan rekam medis
FAKTA DAN ANALISIS

ada bukti pelaksanaan pemantauan lingkungan fisik serta
jadwal pelaksanan,namun belum terlaksana dengan baik
ada SOP dan bukti pelaksanaan dan pemeliharaan dan
pemantauan instalasi serta jadwal pemantauan oleh
petugas,namun belum sesuai jadwal
Ada SOP,namun belum dilaksanakan pelatihan untuk semua

pegawai tentang penggunaan APAR
Ada SK dan SOP pemantauan , pemeliharaan dan perbaikan
sarana dan peralatan, namun belum dilaksanakan sesuai
jadwal
Ada bukti pelaksanaan pemantauan , namun belum sesuai
jadwal yang ditetapkan .
Ada dokumentasi pelaksanaan , hasil dan tindak lanjut

inspeksi, pemantauan, pemeliharaan dan perbaikan, namun
belum dikukan secara periodik
FAKTA DAN ANALISIS
Ada SOP inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan
penggunaan bahan berbahaya,namun belum dibuat
Kebijakan tentang hal tersebut
Ada SK dan SOP pengendalian dan pembuangan limbah

berbahaya,namun belum sesuai dengan keharusan
Belum ada dokumentasi dilakukan pemantauan, evaluasi dan

tindak lanjut terhadap penanganan bahan berbahaya
belum dilakukan pemantauan, evaluasi dan tindak lanjut

terhadap pelaksanaan kebijakan dan prosedur penanganan
limbah berbahaya
FAKTA DAN ANALISIS

Ada rencana program keamanan lingkungan fisik
puskesmas, namun belum dilakukan secara menyeluruh
Ada SK penanggung jawab pengelolaan keamanan
lingkungan fisik puskesmas,namun belum bekerja secara
maksimal
Belum ada rencana program keamanan lingkungan fisik

puskesmas
belum dilakukan monitoring, evaluasi dan tindak lanjut
FAKTA DAN ANALISIS

ADA SK dan SOP memisahkan alat yang bersih dan alat
yang kotor,alat yang memerlukan sterilisasi, alat yang
membutuhkan perawatan lebih lanjut, serta alat alat yang
membutuhkan persyaratan khusus untuk peletakannya
ada SOP sterilisasi untuk alat alat yang perlu di seterilisasi,
namun petugas belum memahami dan melaksanakan
penyimpanan alat yang sudah disterilkan secara benar
Belum dilakukan pemantauan terhadap pelaksanaan
prosedur secara berkala
Ada SOP tentang penanganan bantuan peralatan, namun
belum dilakukan sehingga beberapa alat baru belum mampu
di operasikan
FAKTA DAN ANALISIS

Ada daftar inventarisasi peralatan klinis di puskesmas ,
namun belum dibuat dalam format yang baku
Ada SK penanggung jawab pengelolaan peralatan dan
kalibrasi, namun belum dilakukan kalibrasi pada semua alat
Ada SOP kontrol peralatan ,testing, dan perawatan secara

rutin untuk peralatan klinis, namun belum dilkasanakan
belum ada dokumentasi hasil pemantauan
Belum adan prosedur penggantian dan perbaikan alat yang

rusak
FAKTA DAN ANALISIS

belum ada bukti dilakukan pemetaan kompetensi, rencana
peningkatan kompetensi
Ada SOP cara menilai kualifikasi tenaga untuk memberikan

pelayanan yang sesuai dengan kewenangan, namun belum
dibuat pelimpahan kewenangan bagi tenaga yang belum
berkompeten
Belum dilakukan proses kredensial yang mencakup
sertifikasi dan lisensi
belum ada bukti dilakukan pemetaan kompetensi, rencana
peningkatan kompetensi
FAKTA DAN ANALISIS
Ada SOP penilaian kinerja tenaga kesehatan pemberi
pelayanan kilinis, namun tidak ada proses evaluasi
belum dilakukan evaluasi,sehingga belum bisa dianalilis dan

ditindak lanjuti
ada SK tentang keterlibatan petugas petugas pemberi
pelayanan klinis dalam peningkatan mutu klinis, namun
belum semua petugas memahami
FAKTA DAN ANALISIS

tersedia Informasi tentang peluang pendidikan dan
pelatihan,namun belum untuk semua profesi.
Belum Ada dukungan dari manajemen puskesmas bagi

tenaga kesehatan untuk mengikuti pendidikan dan pelatihan
Belum ada evaluasi hasil mengikuti pendidikan dan

pelatihan namun belum disertai penerapan hasil pelatihan.
Ada dokumentasi pelaksanaan pendidikan dan pelatihan.,

namun belum terdokumentasi dengan lengkap.
FAKTA DAN ANALISIS

Ada uraian tugas petugas pemberi pelayanan klinis dan
kewenangan klinis, namun masih ada petugas yang belum
mehami Tupoksinya
Belum ada kebijakan tentang pemberian kewenangan khusus

pada petugas pelayanan klinis di ruang pendaftaran,petugas
pustu
belum dilakukan penilaian kompetensi petugas yang diberi
kewenangan khusus
Tidak ada bukti evaluasi terhadap uraian tugas dan

pemberian kewenangan pada petugas pemberi layanan
klinis
linis (MPLK).
REKOMENDASI
Harus dibuat Kebijakan tentang Jenis jenis pelayanan dan
pemeriksaan di laboratorium
REKOMENDASI
Harus dilakukan pemantauan secara berkala terhadap pelaksanaan

prosedur tersebut
secara periodik harus selalu dilakukan evaluasi terhadap ketepatan
waktu penyerahan hasil
Harus tersedia kebijakan dan prosedur pemeriksaan di luar jam

kerja (pada Persalinan dan UGD 24 jam)
kebijakan dan prosedur untuk pemeriksaan yang berisiko tinggi

(misalnya spesimen sputum, darah dan lainnya) harus dibuat dan
dilaksanakan
Pemantauan harus dilakukan secara periodik untuk menjamin
kepatuhan petugas terhadap SOP
Harus tersedia prosedur pengelolaan bahan berbahaya dan beracun,

dan limbah medis hasil pemeriksaan laboratorium
lakukan pemantauan dan tindak lanjut terhadap pengelolaan limbah

medis apakah sesuai dengan prosedur,baik limbah padat maupun
limbah cair
REKOMENDASI
Harus dibuat pertemuan oleh pimpinan Puskesmas untuk
menetapkan waktu yang diharapkan untuk laporan hasil
pemeriksaan.
Harus dilakukan pemantauan dan evaluasi waktu penyampaian
hasil, untuk menjamin kwalitas
Hasil laboratorium harus dilaporkan dalam kerangka waktu guna

memenuhi kebutuhan pasien
REKOMENDASI
Pertemuan kolaboratif harus digunakan untuk mengembangkan
prosedur untuk pelaporan hasil yang kritis dan pemeriksaan
diagnostik
Harus dibuat penetapan nilai ambang kritis untuk tiap tes pada
prosedur pelaporan hasil pemeriksaan,berdasarkan panduan yang
jelas
Harus dilakukan SOP pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium
yang kritis, disebutkan oleh siapa dan kepada siapa hasil harus
dilaporkan
Dalam SOP ditetapkan apa yang dicatat dalam rekam medis pasien
Harus dibuat monitoring terhadap penyampaian hasil kritis,
misalnya dalam rapat
REKOMENDASI
Harus dibuat kebijakan tentang reagensia esensial dan bahan lain

yg harus tersedia, dan ada proses untuk menyatakan jika reagen
tidak tersedia
Harus ada pedoman tertulis yang dilaksanakan untuk mengevaluasi

semua reagensia agar memberikan hasil yang akurat dan presisi
Semua reagensia dan larutan harus diberi label secara lengkap dan
akurat
REKOMENDASI
Kepala Puskesmas bersam petugas menetapkan nilai/rentang nilai
rujukan untuk setiap pemeriksaan yang dilaksanakan
Pemeriksaan yang dilakukan oleh laboratorium luar harus

mencantumkan rentang nilai
Rentang nilai harus dievaluasi dan direvisi secara berkala.
REKOMENDASI
pengendalian mutu harus dilakukan denga PME,PMI dan Kalibrasi
peralatan secara periodik
SOP kalibrasi harus dilaksanakan dan dibuat jadwal agar setiap alat
dapat dikalibrasi secara periodik
Harus dilakukan kalibrasi atau validasi,serta didokumentasikan
Apabila ditemukan penyimpangan pada , maka harus dilakukan

tindakan perbaikan
harus dilakuakan pemantapan mutu eksternal oleh pihak
yangkompeten untuk memberi jaminan validasi hasil,serta harus
dilakukan PMI
mekanisme rujukan spesimen dan pasien bila pemeriksaan
laboratorium tidak dilakukan di Puskesmas, dan Puskesmas
memastikan bahwa pelayanan tersebut dibutuhkan
Harus dilakukan pemantapan mutu eksternal dan pemantapan mutu

internal
REKOMENDASI
Harus dibuat panduan program keselamatan pasien, untuk tiap unit

layanan
Petugas laboratorium harus melaporkan secara teratur pelaksanaan

program
Harus diilakukan identifikasi, analisis dan tindak lanjut risiko

keselamatan di laboratorium
Petugas laboratorium harus diberikan orientasi untuk prosedur dan
praktik keselamatan/keamanan kerja
Staf laboratorium jika mendapat pelatihan/pendidikan untuk
prosedur baru dan penggunaan bahan berbahaya yang baru, maupun
peralatan yang baru.harus didokumentasikan
REKOMENDASI
Harus segera direkrut tenaga apoteker,agar pelayanan obat bisa

lebih maksimal
pelayanan obat-obatan selama tujuh hari dalam seminggu dan 24

jam harus tersedia pada Puskesmas yang memberikan pelayanan
gawat darurat dan persalinan
REKOMENDASI
Harus dilakukan pelatihan khusus bagi petugas yang diberi

kewenangan dalam menyediakan obat
Harus dilakukan pengawasan terhadap penggunaan dan pengelolaan
obat oleh Dinas kesehatan Kabupaten secara teratur, dan dibuat
dokumentasi.
kebijakan dan prosedur penggunaan obat-obatan , yang dibawa

sendiri oleh pasien/ keluarga pasien,harus dilakukan pengawasan
REKOMENDASI
Pemberian obat harus disertai dengan informasi penggunaan obat

yang memadai dengan bahasa yang dapat dimengerti oleh
REKOMENDASI
kebijakan dan prosedur untuk mencatat, memantau, dan

melaporkan bila terjadi efek samping penggunaan obat dan KTD,
termasuk kesalahan pemberian obat,harus dibuat secara
berkesinambungan
Kejadian efek samping obat dan KTD harus ditindaklanjuti dan

didokumentasikan
REKOMENDASI
prosedur untuk mengidentifikasi dan melaporkan kesalahan
pemberian obat dan KNC harus dilaksanakan dan
didokumentasikan sesuai kasus
Kesalahan pembrian obat dan KNC harus dilaporkan tepat waktu
dan prosedur yang baku
petugas kesehatan yang bertanggung jawab mengambil tindakan

untuk pelaporan diidentifikasi,harus melaksanakan tugas sesuai
tupoksi
Informasi pelaporan kesalahan pemberian obat dan KNC harus
digunakan untuk memperbaiki proses pengelolaan dan pelayanan
obat.
REKOMENDASI
obat emergensi harus dimonitoring dan diganti tepat waktu sesuai
pamakaian,atau kadaluwarsa
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
Pembakuan singkatan yang dipakai harus sesuai standar pelayanan

rekam medik
REKOMENDASI
harus dilakukan sosialisasi kebijakan dan prosedur akses terhadap

rekam medis,agar petugas paham akan kerahasiaan rekam medik
pasien
REKOMENDASI
Harus ada kebijakan yang mengatur masa Penyimpanan (retensi)
dalam satu periode, sehingga jika tiba masanya , maka rekam medis
dan catatan dapat dimusnahkan dengan semestinya
REKOMENDASI
isi rekam medis harus mencakup secara lengkap diagnosis,
pengobatan, hasil pengobatan dan kontinyuitas asuhan,sesuai SOAP
harus dilakukan penilaian dan tindak lanjut kelengkapan dan

ketetapan isi rekam medis
REKOMENDASI
Kondisi fisik lingkungan Puskesmas harus dipantau secara
rutin.dibuat jadwal pemantauan dan dilaksanakan
Instalasi listrik, kualitas air, ventilasi, gas dan sistem lain yang
digunakan harus dipantau secara periodik oleh petugas yang diberi
tanggung jawab
harus dilakukan pelatihan penggunaan APAR untuk semua pegawai

dan penyediaan APAR ditempat strategis
SOP pemantauan, pemeliharaan dan perbaikan sarana dan pra
sarana harus dilakukan sesuai jadwal, agar keamanan bisa
berkualitas
Peugas harus melaksanakan inspeksi, pemantauan, pemeliharaan
dan perbaikan alat sesuai prosedur dan jadwal, agar menjamin mutu
dan keselamatan
harus dibuat jadwal , dokumentasikan hasil pelaksanaan, hasil
tindak lanjut yangntelahndilakukan sesuai jadwal yang dibuat
REKOMENDASI
. Harus ditetapkan kebijakan dan prosedur inventarisasi,
pengelolaan, penyimpanan dan penggunaan bahan berbahaya
Pembuangan limbah harus dikelola sesuai kebijakan dan prosedur,

terutama pembuangan limbah cair, belum ada IPAL
Harus dilakukan prosedur penangan bahan berbahaya , dipantau,

dievaluasi dan ditindak lanjuti, serta didokumentasikan secara
lengkap
Harus dilakukan pemantauan, evaluasi dan tindak lanjut terhada

ppelaksanaan kebijakan dan prosedur penanganan limbah berbahaya
REKOMENDASI
rencana program untuk menjamin keamanan lingkungan fisik harus
dibuat secara menyeluruh
petugas yang bertanggung jawab dalam perencanaan dan
pelaksanaan program untuk menjamin lingkungan fisik yang
aman,harus bekerja maksimal
Program keamanan lingkungan fisik puskesmas harus memuat:

perencanaan, pelaksanaan, pendidikan dan pelatihan petugas,
pemantauan dan evaluasinya.
harus ada bukti pelaksanaan program, evaluasi dan tindak lanjut
kegiatan
REKOMENDASI
Prosedur sterilisasi harus dipahami bukan hanya cara mensterilkan,
tetapi juga menyangkut penyimpanan alat yang sudah steril dan
belum digunakan.
harus dibuat SK petugas pemantau dan harus ada bukti pelaksanaan
pemantauan, hasil pemantauan, tindak lanjut pemantauan
Harus dilakukan sesuai SOP, agar semua alat baru dapat dipakai
dan difungsikan
REKOMENDASI
inventarisasi alat secara keseluruhan harus dibuat dalam format
baku dan harus di update
penanggung jawab harus melakukan tugas mengelola lat ukur,
melakukan kalibrasi secara teratur dan ada bukti pelaksanaan
Harus dilaksanakan kontrol peralatan, testing, dan perawatan rutin

untuk semua alat yang digunakan
Penanggung jawab pengelolaan peralatan harus melakukan
pemantauan dan membuat dokumentasi semua kegiatan
pelaksanaan prosedur penggantian dan perbaikan alat harus selalu
dilakukan untuk menjamin hasil yang akurat
REKOMENDASI
penghitungan kebutuhan tenaga klinis di Puskesmas dengan
persyaratan kompetensi dan kualifikasi.harus dibuat ,sebagai
analisis penambahan tenaga sesuai kebutuhan
dalam menilai kwalifikasi tenaga untuk pelayanan klinis, bagi yang
belum memenuhi kompetensi harus dibuat pelimpahan wewenang,
agr dapat melakukan pelayanan secara optimal
harus dibuat SOP kredensial, tim kredensial, serta bukti-bukti

sertfikat dan lisensi
Harus ada upaya untuk meningkatakan kompetensi petugas pemberi
layanan klinis, agar sesuai persyaratan dan kompetensi
REKOMENDASI
harus dilakukan evaluasi kinerja tenaga kesehatan agar dapat
memberikan informasi beban kerja tenaga yang memberi pelayanan
klinis
SOP sudah tersedia sehingga harus dilaksanakan, agar sejalan
dengan prinsip, kerjakan yang ditulis dan tulis yang dikerjakan
Semua tenaga pelayanan klinis harus berperan aktif dalam
peningkatan mutu pelayanan klinis
REKOMENDASI
harus tersedia informasi peluang pendidikan dan pelatihan bagi
semua jenis profesi tenaga kesehatan
harus ada bentuk bentuk dukungan dari manajemen puskesmas bagi

tenaga kesehatan agar dapat meningkatkan pelayanan klinis
Setelah ada tenaga kesehatan yang mengikuti pendidikan atau

pelatihan ,maka harus dilakukan evaluasi terhadap penerapannya
setiap pelaksanaan pendidikan dan pelatihan harus dibuatkan

dokumentasi secara lengkap, agar dapat menjadi acuan perencanaan
pelatihan bagi tenaga yang lain
REKOMENDASI
Setiap tenaga kesehatan yang memberikan pelayanan klinis
mempunyai uraian tugas dan wewenang yang didokumentasikan
dengan jelas,dan memahami tugasnya
Harus dibuat SK pemberian kewenangan khusus serta pelatihan

bagi petugas yang melakukan pelayanan tidak sesuai kompetensi
Harus dilakukan penilaian oleh tim kredensial tentang kompetensi
petugas yang diberi kewenangan khusus, serta dibuat bukti
penilaian
Harus dilakukan evaluasi terhadap uraian tugas dan pemberian

kewenangan pada petugas pelayanan klinis agar tiap tenaga
memiliki uraian tugas yang relevan dengan tupoksinya
BAB.IX.Peningkatan Mutu Klinis dan Kesela

EP 1 1. Adanya peran aktif tenaga klinis dalam
merencanakan dan mengevaluasi mutu
layanan klinis dan upaya peningkatan
keselamatan pasien.
EP 2 2. Ditetapkan indikator dan standar mutu
klinis untuk monitoring dan penilaian mutu
klinis.
EP 3 3. Dilakukan pengumpulan data, analisis, dan
pelaporan mutu klinis dilakukan secara
berkala.
EP 4 4. Pimpinan Puskesmas bersama tenaga klinis
melakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap
hasil monitoring dan penilaian mutu klinis.
EP 5 5. Dilakukan identifikasi dan dokumentasi

terhadap Kejadian Tidak Diharapkan (KTD),
Kejadian Tidak Cedera (KTC), Kondisi
Potensial Cedera (KPC), maupun Kejadian
Nyaris Cedera (KNC).
penanganan KTD, KTC, KPC, KNC, dan
risiko dalam pelayanan klinis.
EP 7 7. Jika terjadi KTD, KTC, dan KNC
dilakukan analisis dan tindak lanjut.
EP 8 8. Risiko-risiko yang mungkin terjadi dalam

pelayanan klinis diidentifikasi, dianalisis dan
ditindaklanjuti.
EP 9 9. Dilakukan analisis risiko dan upaya-upaya
untuk meminimalkan risiko pelayanan klinis
EP 10 10. Berdasarkan hasil analisis risiko, adanya
kejadian KTD, KTC, KPC, dan KNC, upaya
peningkatan keselamatan pasien direncanakan,
dilaksanakan, dievaluasi, dan ditindaklanjuti
Jumlah
KRITERIA 9.1.2.
EP 1 1. Dilakukan evaluasi dan perbaikan perilaku
dalam pelayanan klinis oleh tenaga klinis
dalam pelayanan klinis yang mencerminkan
budaya keselamatan dan budaya perbaikan
yang berkelanjutan.
EP 2 2. Budaya mutu dan keselamatan pasien
diterapkan dalam pelayanan klinis
EP 3 3. Ada keterlibatan tenaga klinis dalam
kegiatan peningkatan mutu yang ditunjukkan
dalam penyusunan indikator untuk menilai
perilaku dalam pemberian pelayanan klinis
dan ide-ide perbaikan
Jumlah
KRITERIA 9.1.3.
EP 1 1. Dialokasikan sumber daya yang cukup
untuk kegiatan perbaikan mutu layanan klinis
dan upaya keselamatan pasien.
EP 2 2. Ada program/kegiatan peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien yang
disusun dan direncanakan oleh tenaga klinis.
EP 3 3. Program/kegiatan tersebut dilaksanakan

sesuai rencana, dievaluasi, dan ditindak lanjuti
Jumlah
KRITERIA 9.2.1.
EP 1 1. Dilakukan identifikasi fungsi dan proses
pelayanan yang prioritas untuk diperbaiki
dengan kriteria yang ditetapkan
EP 2 2. Terdapat dokumentasi tentang komitmen
dan pemahaman terhadap peningkatan mutu
dan keselamatan secara berkesinambungan
ditingkatkan dalam organisasi
EP 3 3. Setiap tenaga klinis dan manajemen
memahami pentingnya peningkatan mutu dan
keselamatan dalam layanan klinis
EP 4 4. Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga
klinis menetapkan pelayanan prioritas yang
akan diperbaiki
klinis menyusun rencana perbaikan pelayanan
prioritas yang ditetapkan dengan sasaran yang
jelas
klinis melaksanakan kegiatan perbaikan
pelayanan klinis sesuai dengan rencana

kegiatan perbaikan pelayanan klinis
Jumlah
KRITERIA 9.2.2.
EP 1 1. Standar/prosedur layanan klinis disusun dan
dibakukan didasarkan atas prioritas fungsi dan
proses pelayanan
EP 2 2. Standar tersebut disusun berdasarkan acuan
yang jelas
EP 3 3. Tersedia dokumen yang menjadi acuan
dalam penyusunan standar
EP 4 4. Ditetapkan prosedur penyusunan

standar/prosedur layanan klinis
EP 5 5. Penyusunan standar/prosedur layanan klinis
sesuai dengan prosedur
Jumlah
KRITERIA 9.3.1.
EP 1 1. Disusun dan ditetapkan indikator mutu
layanan klinis yang telah disepakati bersama
EP 2 2. Ditetapkan sasaran-sasaran keselamatan
pasien sebagaimana tertulis dalam Pokok
Pikiran.
EP 3 3. Dilakukan pengukuran mutu layanan klinis
mencakup aspek penilaian pasien, pelayanan
penunjang diagnosis, penggunaan obat
antibiotika, dan pengendalian infeksi
nosokomial
EP 4 4. Dilakukan pengukuran terhadap indikator-
indikator keselamatan pasien sebagaimana
tertulis dalam Pokok Pikiran
Jumlah
KRITERIA 9.3.2.
EP 1 1. Ada penetapan target mutu layanan klinis
dan keselamatan pasien yang akan dicapai
EP 2 2. Target tersebut ditetapkan dengan
mempertimbangkan pencapaian mutu klinis
sebelumnya, pencapaian optimal pada sarana
kesehatan yang serupa, dan sumber daya yang
dimiliki
EP 3 3. Proses penetapan target tersebut melibatkan
tenaga profesi kesehatan yang terkait
Jumlah
KRITERIA 9.3.3.
EP 1 1. Data mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien dikumpulkan secara periodik

pasien didokumentasikan
pasien dianalisis untuk menentukan rencana
dan langkah-langkah perbaikan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien
Jumlah
KRITERIA 9.4.1.
EP 1 1. Ada kejelasan siapa yang bertanggung
jawab untuk peningkatan mutu layanan klinis
dan keselamatan pasien
EP 2 2. Terdapat tim peningkatan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien yang berfungsi
dengan baik
EP 3 3. Ada kejelasan uraian tugas dan tanggung
jawab tim
EP 4 4. Ada rencana dan program peningkatan
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
yang dilaksanakan sesuai dengan rencana
yang disusun
Jumlah
KRITERIA 9.4.2.
EP 1 1. Data monitoring mutu layanan klinis dan
keselamatan dikumpulkan secara teratur
EP 2 2. Dilakukan analisis dan diambil kesimpulan

untuk menetapkan masalah mutu layanan
klinis dan masalah keselamatan pasien
EP 3 3. Dilakukan analisis penyebab masalah
EP 4 4. Ditetapkan program-program perbaikan

mutu yang dituangkan dalam rencana
perbaikan mutu
EP 5 5. Rencana perbaikan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien disusun dengan
mempertimbangkan peluang keberhasilan, dan
ketersediaan sumber daya
EP 6 6. Ada kejelasan Penanggung jawab untuk
melaksanakan kegiatan perbaikan yang
direncanakan
EP 7 7. Ada kejelasan Penanggung jawab untuk
memantau pelaksanaan kegiatan perbaikan
EP 8 8. Ada tindak lanjut terhadap hasil
pemantauan upaya peningkatan mutu layanan
Jumlah
KRITERIA 9.4.3.
EP 1 1. Petugas mencatat peningkatan setelah
pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien
EP 2 2. Dilakukan evaluasi terhadap hasil penilaian
dengan menggunakan indikator-indikator
untuk menilai adanya perbaikan
EP 3 3. Hasil perbaikan ditindak lanjuti untuk
perubahan standar/prosedur pelayanan.
EP 4 4. Dilakukan pendokumentasian terhadap
keseluruhan upaya peningkatan mutu layanan
Jumlah
KRITERIA 9.4.4.
distribusi informasi dan komunikasi hasil-
hasil peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien
EP 2 2. Proses dan hasil kegiatan peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien
disosialisasikan dan dikomunikasikan kepada
semua petugas kesehatan yang memberikan
pelayanan klinis
sosialisasi dan komunikasi tersebut
EP 4 4. Dilakukan pelaporan hasil peningkatan
ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
BAB.IX.Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamantan Pasien (PMPK).
FAKTA DAN ANALISIS

Ada SK tentang kewajiban tenaga klinis dalam
peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien namun
belum semua tenaga kesehatan berperan aktif
Pemilihan dan penetapan indikator mutu klinis belum

disesuaikan dengan indikator yang seharusnya
Ada hasil pengumpulan data, bukti analisis, dan pelaporan

berkala indikator mutu klinis, namun belum mencapai
sasaran yang seharusnya
Belum ada bukti keterlibatan pimpinan dalam melakukan
evaluasi terhadap monitoring penilaian mutu klinis,namun
belum berjalan kontinyu
Ada bukti identifikasi, dokumentasi dan pelaporan kasus

KTD, KTC, KPC, KNC, namun belum pada semua unit
pelayanan
Ada SK dan SOP penanganan KTD, KTC, KPC, KNC

,namun SOP belum dilakukan disemua unit pelayanan
klinis
sudah dilakukan analisis dan tindak lanjt kasus, namun
belum sevara berkesinambungan
Ada panduan manajemen resiko, identifikasi resiko, namun

belum dilakukan anlisis
Belum dilakukan analisis dan upaya meminimalkan resiko
belum dilakukan evaluasi dan tindak lanjut

FAKTA DAN ANALISIS
Belum ada bukti pelaksanaan evaluasi perilaku petugas
dalam pelayanan klinis
Belum terlaksana budaya mutu dan keselamatan pasien,

pada semua unit layanan klinis
Belum ada keterlibatan tenaga klinis dalam peran aktif
dalam penyusunan indikator mutu/ kinerja klinis melalui
proses penyusunan indikator, dan ide-ide perbaikan
FAKTA DAN ANALISIS

Belum ada pengalokasian anggaran dalam rangka
peningkatan mutu layanan klinis dan upaya keselamatan
pasien
belum ada penyusunan program /kegiatan peningkatan
Belum ada bukti pelaksanaan kegiatan
FAKTA DAN ANALISIS

Belum ditetapkan pelayanan prioritas untuk diperbaiki
dengan kriteria pemilihan yang jelas
Ada bukti dokumentasi penggalangan komitmen,

pelaksanaan sosialisasi tentang mutu dan keselamatan
pasien
ada bukti dilakukan sosialisasi terhadap pentingnya

peningkatan mutu dan keselamatan pasien dalam pelayanan
klinis
Belum ada dokumentasi penetapan prioritas pelayanan
yang akan diperbaik
Belum ada penyusunan rencana perbaikan
belum dilakukan kegiatan perbaikan sesuai yang

diharapkan
Tidak ada bukti evaluasi dan tindak lanjut perbaikan
FAKTA DAN ANALISIS

ada panduan Praktik Klinis dan SOP layanan klinis,namun
belum tersedia panduan untuk layanan klinis profesi yang
lain
Ada SOP pelayanan klinis dan acuan referensi yang jelas
Ada SK tentang penetapan dokumen eksternal yang

menjadi acuan dala penyusunan Standar pelayanan
klinis,namun belum semua standar profesi
Ada SOP tentang prosedur penyusunan layanan klinis,dan
telah dilaksanakan sesuai SOP
proses penyusunan Pedoman Praktik klinis/ SOP layanan
klinis di puskesmas, belum dilakukan melalui prosedur
FAKTA DAN ANALISIS

Ada SK tentang Indikator mutu layanan klinis untuk semua
unit layanan
Ada SK tentang Sasaran- sasaran keselamatan pasien,
namun belum meliputi semua sasaran sasaran yang
seharusnya
Ada bukti pengukuran mutu layanan klinis, namun belum
mencakup semua aspek penilaian,
Ada bukti pengukuran sasaran keselamatan pasien, di

monitoring dan tindak lanjut, namun belum dilakukan
untuk semua indikator pelayanan
FAKTA DAN ANALISIS

proses penetapan target belum mencakup semuai indikator
mutu klinis dan keselamatan pasien
target pencapaian mutu, namun belum dilaksanakan secara
rasional, dan belum berdasarkan pencapaian sebelumnya
proses penetapan target belum melibatkan semua tenaga

pemberi layanan klinis
FAKTA DAN ANALISIS

ada bukti pengumpulan data mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien namun belum dilakukan secara berkala
ada data mutu layanan klinis yang terdokumentasi, namun

belum tersedia untuk semua unit pelayanan klinik
telah dilakukan analisis terhadap data yang tersedia,
namun belum dibuat rencana dan langkah perbaikan secara
menyeluruh
FAKTA DAN ANALISIS

Ada SK Peningkatan mutu puskesmas dan keselamatan
pasien, namun belum semua petugas mampu melaksanakan
sesuai uraian tugas masing-masing
Ada SK pembentukan tim peningkatan mutu layanan dan

keselamatan pasien, ada uraian tugas,namun belum semua
bekerja maksimal
ada uraian tugas dan tanggung jawab masing masing
anggota tim, namun belum melaksanan tugasnya
Belum ada rencana dan program tim peningkatan mutu
FAKTA DAN ANALISIS

ada laporan hasil monitoring mutu layanan klinis dan dan
keselamatan pasien, tetapi tidak dilaksanakan secara
periodik
Belum dilakukan analisis dan kesimpulan terhadap
masalah yang timbul
belum dilakukan analisis dan kesimpulan terhadap masalah
mutu layanan klinis
belum ada rencana program perbaikn mutu layanan klinis
berdasarkan masalah
Belum ada rencana program perbaikn mutu layanan klinis

berdasarkan masalah, dan belum mempertimbangkan
keberhasilan dan ketersediaan sumber daya
Ada kejelasan penanggung jawab tiap tiap kegiatan

perbaikan yg direncanakan, namun belum tersosialisasi dgn
baik
ada SK petugas yang bertanggung jawab memantau
kegiatan, namun belum bekerja secara maksimal
Tidak ada tindak lanjut terhadap hasil pemantauan upaya
peningkatan mutu,namun belum untuk semua unit
pelayanan
FAKTA DAN ANALISIS

Ada pencatatan dan pelaksanaan kegiatan peningkatan
mutu dan keselamatan pasien, namun belum dilakukan
secara periodik
Ada bukti evaluasi penilaian dengan menggunakan
indikator, namun belum dilaksanan secara
berkesinambungan
SOP yang ada belum ditindak lanjuti sesuai perbaikan

layanan klinis
belum dilakukan pendokumentasian secara menyeluruh
terhadap peningkatan mutu layanan klinis
FAKTA DAN ANALISIS

Ada SK dan SOP penyampaian informasi hasil
peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien,
namun belum dilaksanakan secara maksimal
sudah dilakukan sosialisasi peningkatan mutu layanan

klinis dan keselamatan pasien,namun belum
berkesinambungan
Belum dilakukan evaluasi terhadap sosialisasi yg

dilaksakan
belum dilakukan pelaporan hasil peningkatan mutu
pelayanan klinis dan keselamatan pasien ke DinKes
ntan Pasien (PMPK).
REKOMENDASI
semua tenaga kesehatan harus berperan aktif dalam merencanakan dan
mengevaluasi mutu layanan klinis dan peningkatan keselamatan pasien
pemnetapan indikator mutu kliis harus yang mempunyai nilai

peningkatan mutu dan keselamatan pasien ditiap unit layanan
pengumpulan data, analisis, dan pelaporan harus dilkukan secara

berkala sesuai sasaran peningkatan mutu yang seharusnya
Pimpinan Puskesmas bersama tenaga klinis harus melakukan evaluasi

dan tindak lanjut terhadap hasil monitoring dan penilaian mutu klinis.
harus dilakukan identifikasi terhadap KTD, KTC, KPC, dan KNC

disemua unit pelayanan klinis
SOP penangan KTD, KTC, KPC, KNC, dan risiko lain harus dilakukan
di semua unit pelayanan
Setiap kejadian KTD, KTC, KPC, KNC, harus dibuat analisis dan
tindak lanjut agar bisa mencegah kejadian selanjutnya,dilakukan secara
kontinyu
risiko yang mungkin terjadi dalam pelayanan klinis, harus diidentifikasi,
dianalisis, secara berkessinambungan, serta dibuat tindak lanjut
analisis risiko dan upaya-upaya untuk meminimalkan risiko pelayanan

klinis harus dilakukan secara terus menerus
pelaksanan program keselamatan pasien, harus dilaksanakan secara
berkesinambungan, mulai dar perencanaan,evaluas dan tindak lanjut
REKOMENDASI
Harus dilakukan evaluasi perilaku semua petugas pelayanan klinis,
dievaluasi dan tindak lanjut, agar seluruh pegawai mampu
membudayakan keselamatan yg berkelanjutan
pelaksanan budaya mutu dan keselamatan pasien harus dilakukan oleh

semua pelaksana pelayanan klinis, secara berkesinambungan
semua tenaga klinis harus berperan aktif dalam kegiatan peningkatan
mutu, dalam penyusunan indikator mutu klinis, indikator pelaku, serta
kegiatan perbaikan mutu melalui proses PDCA
seharusnya rencana peningkatan mutu dan keselamatan pasien dibuat

dengan kejelasan Alokasi anggaran serta jaminan kepastian ketersedian
sumber daya
Program/ kegiatan peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien,
harus disusun,dilakukan, dievaluasi dan ditindak lanjuti
Program/ kegiatan peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien,

harus dilakukan, dievaluasi dan ditindak lanjuti
REKOMENDASI
Harus dilakukan identifikasi fungsi dan proses pelayanan yang prioritas
untuk diperbaiki dengan kriteria yang ditetapkan
Harus dilakukan sosialisasi berkesinambungan, agar setiap petugas

layanan klinis memahami dan melakukan sebagai kebiasaan
Kepala puskesmas dan seluruh tenaga klinis harus dilibatkan dalam

penetapan prioritas yg akan diperbaiki
rencana perbaikan pelayanan klinis yang prioritas harus melibatkan
semua petugas pemberi layanan klinis dalam penyusunan rencana
rencana perbaikan pelayanan klinis yang prioritas harus

dibuat,dilaksanakan, serta di monitoring dalam pelaksanaannya
harus dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan semua kegiatan

perbaikan pelayanan klinis
REKOMENDASI
Standar/prosedur layanan klinis disusun dan dibakukan didasarkan atas
prioritas fungsi dan proses pelayanan,mencakup semua profesi layanan
Harus tersedia dokumen yang menjadi acuan dalam penyusunan

standar pelayanan klinis semua profesi dan unit layanan
Proses penyusunan pedoman praktik klinik/SOP harus melalui proses

pertemuan kemudian disepakati bersama
REKOMENDASI
harus ditetapkan sasaran sasaran keselamatan pasien sesuai yang

tercantum dalam pokok fikiran
Pengukuran mutu layanan klinis harus mencakup semua aspek penilaian

pasien, pelayanan penunjang, penggunaan Antibiotik, pengendalian
infeksi nosokomial, dimonitoring dan di tindak lanjuti pengukuran mutu
layanan klinis
harus dilakukan pengukuran pada semua indikator mutu pelayanan

klinis, yang menjadi sasaran peningkatan mtu layanan klinis
REKOMENDASI
proses penetapan target harus mencakup semua indikator mutu layanan
setiap target yang ditetapkan yang ditetapkan harus secara rasional agar
dapat dicapai dan dilaksankan
proses penetapan target harus melibatkan semua tenaga profesi yang

terkait
REKOMENDASI
harus dilkukan proses pengumpulan data untuk mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien secara periodik
harus dilakukan pendataan dan di dokumentasikan dengan baik, dan

dibuat untuk semua unit layanan klinik
Data mutu layanan klinis dan keselamatan pasien dianalisis untuk
menentukan rencana dan langkah-langkah perbaikan mutu layanan
REKOMENDASI
Tanggung jawab dan uraian tugas pihak yang terlibat harus
dilaksanakan sesuai peran dan tanggung jawab dalam peningkatan mutu
dan keselamatan pasien
Tim peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien,harus

bekerja maksimal sesuai tugas dan tanggung jawabnya
setiap anggota tim harus memahami uraian tugas dan tanggung jawab
masing-masing agar dapat berperan aktif
Harus dibuat Rencana program disertai bukti pelaksanaan,
dimonitoring dan dievaluasi
REKOMENDASI
Monitoring harus dilakukan secara periodik ter hadap mutu layanan
Harus dibuat analisis, kesimpulan dan rekomendasi hasil monitoring

harus dibuat analisis penyebab masalah,dilakukan secara kontinyu
harus dibuat rencana program untuk seluruh unui layanan, bukan hanya
sekedar satu contoh
Rencana perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien harus

disusun dengan mempertimbangkan peluang keberhasilan, dan
ketersediaan sumber daya
setiap kegiatan harus jelas penanggung jawabnya dan sudah

dikomunikasikan sehingga tau tupoksinya
Setiap SK yang dibuat harus bisa dibuktikan dengan melaksanakan

tanggung jawab sebaik baiknya
harus dibuat bukti pelaksanaan,bukti monitoring, bukti analisis tindak
lanjut plaksanaan perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
REKOMENDASI
laporan hasil monitoring mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
harus dibuat secara periodik
evaluasi harus dilakukan secara berkesinambungan seiring monitoring

terhadap indikator yang telah ditetapkan
setiap perubahan atau perbaikan klinis yang yang dilakukan, perlu

diperhatikan perubahan SOP yang relevan
seluruh upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
REKOMENDASI
dengan penetapan kebijakan dan adanya SOP ,maka kegiatan harus
dilaksanakan distribusi informasi dan komunikasi hasil-hasil pencapaian
peningkatan mutu dan keselamatan pasien
harus dilakukan sosialisasi secara berkesinambungan, agar setiap

petugas dapat berperan aktif
setiap pelaksanaan sosialisasi harus dilakukan evaluasi untuk melihat

efektifitas komunikasi tersebut
harus dilakukan secara periodik setiap kali dilakukan monitoring dan
evaluasi

325 Laporan Rekomendasi Puskesmas Pengkadan

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

325 Laporan Rekomendasi Puskesmas Pengkadan

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

BAB.I.

Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)

Kriteria.1.1.1. Elemen Penilaian FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

KRITERIA 2.1.1. Elemen Penilaian

EP 2 2. Pendirian Puskesmas mempertimbangkan tata

EP 4 4. Dilakukan monitoring terhadap fungsi prasarana

EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil monitoring

EP 2 2. Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal terhadap

EP 6 6. Dilakukan kalibrasi untuk peralatan medis dan non

EP 3 3. Ada pola ketenagaan Puskesmas yang disusun

EP 4 4. Ada mekanisme pencatatan dan pelaporan yang

EP 2 2. Ada mekanisme yang jelas untuk memfasilitasi

EP 2 2. Ada kriteria yang jelas dalam pendelagasian

EP 3 3. Dilakukan pembinaan, komunikasi dan koordinasi

EP 4 4. Ada kebijakan, pedoman, dan prosedur yang jelas

EP 5 5. Ada mekanisme untuk melakukan audit penilaian

EP 2 2. Ada uraian tugas dan tanggung jawab pengelola

EP 3 3. Dalam dokumen Kontrak/Perjanjian Kerja Sama

EP 2 2. Dilakukan monitoring dan evaluasi oleh pengelola

EP 5 5. Ada tempat penyimpanan/ gudang sarana dan

EP 9 9. Pelaksanaan pemeliharaan kendaraan sesuai

FAKTA DAN ANALISIS

Didirikan sebelum dikeluarkan permenkes No 75 tahu

ada izin oprasional tapi belum memiliki izin lingkungan

Bangunan permanen dengan struktur beton

Bangunan puskesmas berbatasan depan dengan jalan

Jumlah ruangan pelayanan memenuhi standar

Penyediaan air , genset, sitem tata udara sistem

pemeliharaan dibuat terjadwal dan dilakukan

ada alat dan daftar inventaris barang dan tersedia pada

ada catatan pemeliharaan sesuai jadwal dan dipasang

Belum dibuat daftar,Jadwal dan usulan kalibrasi

Profil pimpus meng informasikan bahwa pimpus bukan

ada dokumen hasil analisis kebutuhan tenaga

Ada struktur organisasi puskesmas sesuai dengan

Ada SK uraian tugas yang berkaitan dengan Strukturapi

Setiap bulan dilakukan pembinaan tentang uraian tugas

Ada bukti evaluasi pelaksanaan uraian tugas yang di

telah disampai telah ada perubahan struktur tetapi tidak

Ada standar kompetensi yang telah ditetapkan Kapus.

ada rencana pengembangan pengelola puskesmas

Ada pola ketenagaan yang dibuat berdasarkan PMK 75

Ada SK Kapus ttg Kewajiban Mengikuti Program

Ada KAK kegiatan orientasi yang telah dibuat sebagai

Ada SOP mengikuti pelatihan/seminar

Ada SK Visi,Misi dan Tata nilai yg mencerminkan

SPO tentang Komunikasi Visi,Misi,Tujuan dan tata nilai

Ada SPO tentang peninjauan ulang tata nilai dan tujuan

Ada SPO dan bukti tentang penilaian kinerja

ada SK SOTK dari Dinkes dibuatkanyaitu SK

ada SPO tentang pencatatan dan pelaporan serta

Ada Uraian Tugas Kepala Puskesmas, Penanggung

Ada SPO tentang pemberdayaan masyarakat

ada bukti pertemuan lintas sektor dan informasi

ada dokumen penilaian akuntabilitas (SKP), Pakta

ada SK/SPO pendelegasian dari pimpus / penanggung

ada SOP tentang umpan balik dari pelaksana kegiatan

ada uraian tugas dari masing2 pihak terkait,seperti

ada panduan manual mutu puskesmas dari kemenkes RI

belum semua kegiatan untuk masing-masing upaya

ada SK, pedoman dan SPO tentang pengendalian

ada panduan penyusunan pedoman, kerangka acuan dan

ada SK tentang Komunikasi Internal