SURAT KUASA

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama :

Tempat, tanggal lahir :

Alamat :

No. HP :

(Selanjutnya disebut PIHAK I)

Nama :

Tempat, tanggal lahir :

Alamat :

No. HP :

(Selanjutnya disebut PIHAK II)

Bersama dengan surat ini PIHAK I memberi kuasa pada PIHAK II untuk melakukan pengambilan
Sertifikat Pendidik Asli atas nama PIHAK I yang berada di bagian tata usaha gedung PPG
Universitas Negeri Surabaya.

Demikian surat kuasa ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui Surabaya,
PIHAK II, PIHAK I,

……………………….. ………………………..