PANDUAN

ICRA

PT NUSANTARA SEBELAS MEDIKA

RUMAH SAKIT LAVALETTE
MALANG
2018
ii
 KATA PENGANTAR

Puji syukur kita panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa, karena berkat rahmat dan
ridho-Nya PanduanICRA program dan ICRA Penunjang telah tersusun. Panduan ini sangatlah
penting untuk membantu dalam kelancaran operasional rumah sakit.
PanduanICRA Program dan ICRA Penunjang ini berisi tentang gambaran tatalaksana
pelayanan terkait dengan PPI di Rumah Sakit Lavalette Malang. Panduan ini dimaksudkan
sebagai acuan pelaksanaan pelayanan pencegahan Infeksi sehingga dapat mendukung
terciptanya mutu dan keselamatan pelayanan di Rumah Sakit Lavalette Malang. Semoga
panduan ini dapat bermanfaat bagi rumah sakit dan pihak-pihak lain yang terkait dengan
penyelenggaraan Rumah Sakit.
Dan seperti pedoman lainnya, evaluasi berkala terhadap panduan Alat Single use dan
Reuse ini harus terus dilakukan sesuai dengan perkembangan rumah sakit dan peraturan
perundang-undangan yang berlaku.
Akhirnya saran dan koreksi demi perbaikan panduan ini sangat kami harapkan.

Penyusun

i
 DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR.......................................................................................................... i
DAFTAR ISI...................................................................................................................... ii
BAB I PENDAHULUAN.............................................................................................. 1
A. LATAR BELAKANG .................................................................................. 1
B. PENGERTIAN ........................................................................................... 1
C. TUJUAN .................................................................................................. 1
D. IDENTIFIKASI RISIKO .............................................................................. 2
BAB II RUANG LINGKUP............................................................................................ 5
A. PELAKSANA PANDUAN INI ..................................................................... 5
B. BAGIAN YANG TERKAIT .......................................................................... 5
BAB III KEBIJAKAN .................................................................................................... 6
BAB IV TATA LAKSANA

7
A. IDENTIFIKASI RISIKO
.................................................................................................................
.................................................................................................................
7
B. ANALISA RISIKO
.................................................................................................................
.................................................................................................................
8
C. EVALUASI RISIKO
.................................................................................................................
.................................................................................................................
9
D. PERLAKUAN RISIKO
.................................................................................................................
.................................................................................................................
9
E. PENILAIAN RISIKO
.................................................................................................................
.................................................................................................................
9

ii
 F. ICRA PROSEDUR ASUHAN INFASIV
.................................................................................................................
.................................................................................................................
12
BAB V DOKUMENTASI

15

iii
 BAB I
PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG
Pencegahan dan pengendalian nfeksi di rumah sakit sangatlah penting karena
menggambarkan mutu pelayanan rumah sakit. Sehubungan dengan hal tersebut,
sangatlah penting kerjasama dan dukungan dari pimpinan rumah sakit dan seluruh
petugas.
Visi Indonesia sehat tahun 2010 merupakan tantangan bagi Rumah Sakit di
Indonesia untuk mempersiapkan diri bersaing dan meningkatkan mutu pelayanan
kesehatan di segala bidang. Kemajuan ilmu pengetahuan dan teknologi juga berbagai
pelayanan kesehatan yang muncul, merupakan tantangan tersendiri bagi Rumah Sakit
Lavalette Malang.

B. PENGERTIAN
Risk Asesment
Suatu proses penilaian untuk menguji suatu proses secararinci dan berurutan, baik
kejadian yang aktual maupun yang potensial berisiko ataupun kegagalan dan suatu yang
rentan melalui proses yang logis, dengan memprioritaskan area yang akan di perbaiki
berdasarkan dampak yang akan di timbulkan baik aktual maupun potensial dari suatu
proses perawatan, pengobatan atau pun service yang diberikan.
Proses untuk membantu organisasi menilai tentang luasnya risiko yg dihadapi,
kemampuan mengontrol frekuensi dan dampak risiko.
Harus dilakukan oleh seluruh staf dan semua pihak yg terlibat termasuk pasien dan
publik dapat terlibat bila memungkinkan .

C. TUJUAN
Untuk mencegah dan mengurangi risiko terjadinya HAIs pada pasien, petugas dan
pengunjung di rumah sakit dengan cara :
1. Mencegah dan mengontrol frekuensi dan dampak risiko terhadap :
a. Paparan kuman patogen melalui petugas, pasien dan pengunjung

1
 b. Penularan melalui tindakan /prosedur invasif yang dilakukan baik melalui
peralatan, tehnik pemasangan, ataupun perawatan terhadap risiko infeksi
(HAIs).
2. Melakukan penilaian terhadap masalah yang ada agar dapat ditindak lanjuti
berdasarkan hasil penilaian skala prioritas.
MENGAPA PERLU MELAKSANAKAN RISK ASSEMENT ?
Dengan melaksanakan risk assessment maka RS dapat :
a. Meningkatkan keselamatan pasien RS
b. Meningkatkan keselamatan staf
c. Meningkatkan efficiency
d. Mengidentifikasi issue kebutuhan training staf
e. Mengembangkan hypotesa untuk mengantisipasi potensial risiko
f. Justifikasi kebutuhan untuk mengimplementasi kegiatan PPI baru atau
meneruskan kegiatan yang sedang berjalan.

D. IDENTIFIKASI RISIKO
Proses untuk mengidentifikasi apa yang bisa terjadi, mengapa dan bagaimana hal
tersebut bisa terjadi
1. Instrumen identifikasi :
a. Laporan insiden
b. Komplain dan litigasi
c. Risk profiling
d. Surveilance
2. Peran staf

ICRA HAIs

2
 ICRA PROSEDUR ASUHAN
ICRA RENOVASI INVASIF (TERAPI CAIRAN,
PENCAMPURAN OBAT,
MENYUNTIK YANG)AMAN,
INFECTION CONTROL LUMBAL PUNGSI )

RISK ASESEMEN(ICRA)

ICRA PELAYANAN ICRA STERILISASI

MAKANAN DAN LINEN

ICRA
PEMBUANGAN
SAMPAH

3. Analisis Risiko
a. Risk grading matrix
b. Root cause analysis ( RCA )
c. Failuera modes and effects analysis ( FMEA )
4. Risk Matrix
Risiko sebagai suatu fungsi dari Probabilitas ( Chance, likelihood ) dari suatu
kejadian yang tidak diinginkan dan tingkat keparahan / besarnya dampak dari
kejadian tersebut
Skore Resiko = Nilai Probabilitas X Nilai Risiko/Dampak X Nilai Sistem yang ada
Risk Matrik
a. Sering digunakan
b. Untuk memetakan risiko terhadap probabilitas, dampak dan sistem yg ada
Risk Matrik efektif
a. Mudah digunakan dan dimengerti
b. Mempunyai deskripsi detail dan definitif
c. Menerangkan bagaimana risiko dapat di mitigasi pada tingkat yang bisa ditolerir

3
RS harus punya standar yang berisi program risk assessment > Risk Register
Risk Register :
a. Risiko yang terindentifikasi dalam 1 tahun
b. Informasi insiden keselamatan pasien, klaim litigasi dan komplain, investigasi
eksternal & internal, exernal assessments dan akreditasi
c. Informasi potensial risiko maupun risiko aktual ( menggunakan RCA & FMEA )
Form pengkajian resiko
a. Probability/ KEMUNGKINAN TERJADI
b. Impact, dan/DAMPAK
c. Current Systems./SISTEM KELANJUTAN
d. Item tambahan boleh ditambahkan jika diperlukan

4
 BAB II
RUANG LINGKUP

A. PELAKSANA PANDUAN INI

1. Ketua komite PPI
2. IPCN
3. IPCLN
4. Unit Rawat Inap
5. Unit Rawat Jalan
6. Unit Gizi
7. Unit Linen laundry
8. Unit Sanitasi
9. Unit Kamar Jenazah
10. Unit Sterilisasi

B. BAGIAN YANG TERKAIT

1. Unit Rawat Inap
2. Unit Rawat Jalan
3. Unit Gizi
4. Unit Linen Laundry
5. Unit Sanitasi
6. Unit Sterilisasi
7. Unit KamarJenazah

5
 BAB III
KEBIJAKAN

1. Pengkajian risiko sebaiknya dilakukan setiap awal tahun sebelum memulai

program dan dapat setiap saat ketika dibutuhkan.
2. Manajemen risiko adalah pendekatan proaktif untuk mengidentifikasi,
menilai dan menyusun prioritas risiko, dengan tujuan untuk menghilangkan
atau meminimalkan dampaknya. Suatu proses penilaian untuk menguji
sebuah proses secara rinci dan berurutan, baik kejadian yang aktual maupun
yang potensial berisiko ataupun kegagalan dan suatu yang rentan melalui
proses yang logis, dengan memprioritaskan area yang akan di perbaiki
berdasarkan dampak yang akan di timbulkan baik aktual maupun potensial
dari suatu proses perawatan, pengobatan ataupun pelayanan yang
diberikan.
3. Melakukan Icra setiap 1 tahun sekali terhadap prosedur dan proses – proses asuhan
Infasif yang berisiko terjadinya infeksi seperti terapi cairan, pencampuran obat
suntik, pemberian suntikan dan lumbal pungsi.
4. Melakukan ICRA setahun sekali dengan berkoordinasi dengan unit terkait terhadap
proses kegiatan penunjang pelayanan seperti prosedur sterilisasi, pengelolaaan
sampah/ limbah, penyediaan makanan, pelayanan kamar jenazah, pelayanan Linen
laundry.

6
 BAB IV
TATA LAKSANA

Pengkajian Risiko Infeksi (Infection Control Risk Assesment/ICRA) terdiri dari 4

(empat) langkah, yaitu :
A. IDENTIFIKASIRISIKO
Proses manajemen risiko bermula dari identifikasi risiko dan melibatkan:
1. Mengidentifikasi prosedur yang berhubungan dengan penempatan pasien,
kesehatan petugas, dan pengunjung yang beresiko (siapa saja yang
beresiko)
2. Mengidentifikasi agent infeksi yang terlibat
3. Mengidentifikasi cara penularan penyakit
Identifikasi resiko dibagi menjadi 2 yaitu:
1. Risiko External, antara lain :
a. Bencana alam : tornado, banjir, gempa , dll
b. Kecelakaan massal : pesawat, bus, dll
c. Kejadian KLB di komunitas yang berhubungan dengan penyakit menular:
1) Influenza, meningitis
2) Penyalit lain yang berhubungan dengan kontaminasi padamakanan,
air seperti hepatitis A dan salmonella
2. Risiko Internal antara lain :
a. Pasien
1) Karakteristik pasien :
a) Perempuan, anak – anak
b) Perawatan akut pada pasien dewasa
c) Populasi kebutuhan khusus
d) Perawatan jangka panjang
e) Rehabilitasi
2) Usia pasien : Anak – anak , dewasa dan lansia
a) Status imunologi
b) Penyakit yang berhubungan dengan isu – isu gaya hidup

7
 c) Manula yang sakit cenderung akan mengalami perubahan pola
pikir dan kemudian sakit-sakitan.
b. Risiko terkait peralatan
Pembersihan, desinfektan dan sterilisasi untuk proses peralatan :
1) Instrumen bedah
2) Prostesa
3) Pemrosesan alat sekali pakai
4) Pembungkusan kembali alat
5) Peralatan yang di pakai
c. Risiko terhadap petugas kesehatan
1) Kebiasaan kesehatan perorangan
2) Budaya keyakinan tentang penyakit menular
3) Pemahaman tentang pencegahan dan penularan penyakit
4) Tingkat kepatuhan dalam mencegah infeksi ( HH, pemakaian APD,
penanganan peralatan pasien, tehnik isolasi , dll )
5) Skrening yang tidak adekuat terhadap penyakit menular
6) Kejadian Nedle stik Injury
d. Risiko yang terkaitpelaksanaan prosedur
1) Prosedur invasif yang dilakukan
2) Peralatan yang di pakai
3) Pengetahuan dan pengalaman dalam melakukan suatu tindakan
4) Persiapan pasien yang memadai
5) kepatuhan terhadap tehnik pencegahan yang di rekomendasikan
e. Lingkungan
1) Pembangunan
2) Kelengkapan peralatan
3) Pembersihan

B. ANALISA RISIKO
Setelah risiko teridentifikasi, kemungkinan konsekuensi terhadap pasien
harus diperkirakan, hal ini dapat dicapai dengan menganalisis empat kunci

8
 pertanyaan :
1. Mengapa infeksi terjadi
2. Seberapa sering infeksi terjadi
3. Apa konsekuensi yang akan terjadi bila tindakan yang diambil tidak tepat
4. Berapa banyak biaya yang digunakan untuk mencegahnyadampak yang
paling mungkinterjadijikatindakan yang sesuaitidakdilakukan?
5. Berapabesarbiayauntukmencegahkejadiantersebut?

C. EVALUASI RISIKO
Evaluasi risiko dilakukan berdasarkan rangking, penentuan prioritas risiko yang akan
diselesaikan, biaya untuk mengurangi risiko dibandingkan dengan biaya yang
dikeluarkan bila terjadi risiko.
Perhitungan peringkat risiko membantu untuk memahami konsekuensi yang benar
dan insiden yang merugikan serta membantu komite PPI dalam menetapkan prioritas
yang paling efektif oleh sebab itu penilaian peringkat dengan risiko tertinggi akan
mendapatkan perhatian segera.

D. PERLAKUAN RISIKO
Komponen efektif dalam menjalankan program PPI yaitu :
1. Melakukan penilaian risiko
2. Pengembangan berbasis risiko pencegahan dan pengendalian infeksi, ada rencana
tertulis dengan tujuan dan sasaran terukur, stratyegi dan metode evalusi
3. Merancang program surveilans
4. Membangun sistem komunikasi internal dan external
5. Mengembangkan kebijakan dan prosedur tertulis berdasarkan praktek berbasis
bukti
6. Menjaga kepatuhan terhadap peraturan yang berlaku, standar, pedoman dan
akreditasi.

E. PENILAIAN RISIKO
Penggunaan Risk Matrix grading

9
1. Penilaian Probability / kemungkinan Terjadi
Tingkat Risk Deskripsi Kejadian
1 Very 0-5% - Extremely unlikely or virtually impossible
low Hampir mungkin tidak terjadi ( dapat terjadi
dalam lebih dari 5 tahun )
2 Low Jarang ( Frekuensi 1-2 X / tahun )
6-20% - low but not imposssible
Jarang tapi bukan tidak mungkin terjadi ( dapat
terjadi dalam 2-5 tahun )
3 Mediu Kadang (frekuensi 3-4 X/ tahun )
m 21-50% - fairly likely to occur
Mungkin terjadi / bisa terjadi ( dapat terjadi tiap
1-2 tahun )
4 Hight Agak sering ( Frekuensi 4-6 x / tahun )
51-80% - more likely to occur than not
Sangat mungkin (dpt terjadi brberapa kali dalam
setahun )
5 Very Sering ( Frekuensi >6-12 X /tahun
hight 81-100% - almost certainly will occur
Hampir pasti akan terjadi (terjadi dalam
minggu/bulan )

2. Penilaian Risk Impact / DAMPAK

Tingkat Risk Deskripsi Dampak
1 Minimal Clinical Tidak ada cedera
2 Moderate a. Cedera ringan, misal luka lecet
Clinical b. Dapat diatasi dengan P3K
3 Prolonged a. Cedera sedang, misal : luka robek
length of stay b. Berkurangnya fungsi
motorik/sensorik/psikologis atau
intelektual ( reversibel). Tdk berhubungan
dg penyakit
c. Setiap kasus yg memperpanjang
perawatan
4 Temporer loss of a. Cedera luas.berat, misal : cacat, lumpuh
function b. Kehilangan fungsi
motorik/sensorik/psikologis atau
intelektual ( irreversibel), tdk berhubungan
dg penyakit
5 Katatropik Kematian yg tdk berhubungan dg perjalanan
penyakit
3. Penilaian Current System . SISTEM KELANJUTAN
Tingkat Risk Deskripsi Kegiatan
1 Solid Peraturan ada, fasilitas ada, dilaksanakan

10
 2 Good Peraturan ada, fasilitas ada, tidak selalu dilaksanakan
3 Fair Peraturan ada, fasilitas ada, tidak dilaksanakan
4 Poor Peraturan ada, fasilitas tidak ada, tidak dilaksanakan
5 None Tidak ada peraturan

SKOR RISIKO =Nilai Probability X Nilai Risiko/ Dampak X Nilai Sistem yang ada
Prioritas program disusun berdasarkan nilai tertinggi dan diputuskan dalam rapat
komite.
INFECTION CONTROL RISK ASSESSMENT ( ICRA )
POTENSIAL PROBABILITY RISK/IMPACK CURRENT SCORE
RISK/POTENSIA KEMUNGKINAN RESIKO/DAMPAK SYSTEM/PREPARE (RISKxCUR
L RESIKO DNESS RENT
KESIAPAN SYSTEM SYSTEM) X
SAAT INI PROBALILI
TY
5 4 3 2 1 5 4 3 2 1 5 4 3 2 1

KETERANGAN :
PROBABILITY/KEMUNGKINAN RISK/IMPACK CURRENT SYSTEMS
5 = SANGAT MUNGKIN 5 = SANGAT BERESIKO 5 = TIDAK ADA
4 = SERING 4 = BERESIKO 4 = KURANG
3 = MUNGKIN 3 = SEDIKIT BERESIKO 3 = CUKUP
2 = JARANG 2 = SEDANG 2 = BAIK
1 = TIDAK PERNAH 1 = KECIL 1 = SEMPURNA

11
F. ICRA PROSEDUR ASUHAN INFASIV
1. ICRA Pencampuran Obat
Identifikasi Risiko :
a. Tidak adanya LAF ( Laminari Air Flow ) untuk pencampuran obat injeksi
b. Tidak tersedianyan ruangan khusus untuk pencampuran obat injeksi
c. Petugas tidak melakukan cuci tangan saat pencampuran obat
d. Petugas tidak menggunakan APD saat pencampuran obat
e. Petugas tidak melakukan tehnik aseptik saat pencampuran obat injeksi
f. Suhu penyimpanan obat pada lemari es kurang atau lebih dari 2-8°C
g. Dekontaminasi pada alat pencampuran sebelum dan sesudah dilakukan
tindakan
h. Cairan pelarut flusing tidak sesuai dengan standart ( kompatibilitas obat )
Rekomendasi dan tindak lanjut :
a. Koordinasi dengan pihak pengadaan untuk pembelian LAF
b. Penyediaaan ruang khusus untuk tempat pencampuran obat di setiap unit
rawat inap
c. Edukasi kepada petugas / perawat di unit rawat inap dan rawat jalan tentang
cara dan tehnik pencampuran obat secara aseptik
d. Sosialisasi kepadapetugas tentang SOP pencampuran obat secara aseptik
e. Monitoring tentang kepatuhan petugas dalam melakukan pencampuran obat
secara aseptik
2. ICRA Terapi Cairan
Identifikasi Risiko :
a. Pasien yang terpasang infus (Usia bayi, anak-anak, lansia, pasien
Imunocompromise)
b. Perawat belum mendapat pelatihan pencampuran obat
c. Perawat memasang IV line peripheral >2 kali penusukan
d. Petugas tidak melakukan 5 moment cuci tangan
e. Pencampuran obat masih dilakukan oleh perawat bukan petugas farmasi

12
 f. Prosedur pencegahan BUNDLE Plebitis
g. Tidak ada set CVC
h. Tidak ada IV Kit untuk IV perifer yang terstandart (IV Kit)
i. Pencampuran obat dilakukan diunit rawat inap di ruang obat,tidak di ruang
khusus
Rekomendasi dan tindak lanjut :
a. Koordinasi dengan Farmasi untuk melakukan IHT pencampuran obat injeksi
b. Edukasi pada petugas di unit perawatan tentang cara pemberian terapi cairan
lewat perparenteral
c. Sosialisasi kepada petugas di unit perawatan tentang SOP pasang infus
d. Edukasi kepada petugas tentang bundles/ pencegahan plebitis
e. Monitoring kepatuhan petugas dalam Hand Hygiene
f. Penyediaan alat CVC set dan IV Kit untuk pemasangan iv cateter ( infus )
g. Penyediaan ruang khusus untuk pencampuran obat injeksi di tiap ruangan
rawat inap
C. ICRA Menyuntik Yang Aman
Identifikasi Risiko :
a. Petugas tidak menerapkan prinsip 5B ( Benar pasien, benar obat, benar dosis,
benar waktu, benar rute )
b. Petugas tidak melakukan double cek sebelum melakukan pencampuran obat
terutama obat LASA dan obat Higt Alert
c. Petugas tidak melakukan cuci tangan sebelum melakukan tindakan
d. Petugas tidak melakukan Identifikasi sebelum melakukan penyuntikan dengan
mennanyakan nama, tanggal lahir dan di cocokkan dengan gelang pasien
e. Petugas tidak menjelaskan prosedur tindakan ke pasien
f. Petugas melakukan recaping pada spuit setelah melakukan penyuntikan ke
pasien
g. Petugas tidak melakukan observasi pada saat dan setelah tindakan penyuntikan
h. Petugas tidak membuang bekas jarum / benda tajam pada safety box/ wadah
tahan tusukan
Rekomendasi dan tindak lanjut :

13
 a. Edukasi kepada petugas tentang SOP penyuntikan yang aman
b. Monitoring kepada petugas tentang menyuntik yang aman
c. Audit kepatuhan menyuntik yang aman
D. ICRA Lumbal Pungti
Identifikasi Risiko :
a. Petugas tidak melakukan prosedur cuci tangan sebelum tindakan
b. Petugas tidak memakai APD secara lengkap / maksimal
c. Petugas tidak melakukan prosedur tindakan dengan tehnik aseptik
Rekomendasi dan tindak lanjut :
a. Sosialisasi kepada petugas tentang SOP lumbal pungsi
b. Monitoring kepatuhan petugas saat melakukan tindakan lumbal pungsi

14
G. ICRA PENUNJANG
1. ICRA STERILISASI
Identifikasi Risiko :
a. PENERIMAAN ALAT
 Petugas tidak menggunakan APD
 Pengirimaan barang kotor tidak menggunakan kontainer khusus dan tertutup
 Kontainer alat kotor tidak di bersihkan secara rutin
b. PRE CLENING
 Petugas tidak menggunakan APD lengkap
 Pembersihan alat tidak di lakukan perendaman dengan menggunakan larutan
enzymatik sesuai SPO
 Buang/ganti larutan enzymatik setelah di pakai bila tampak kotor
c. PEMBERSIHAN
 Petugas tidak melakukan kebersihan tangan
 Petugas menggunakan APD (Kaca mata gogle, sarung tangan, sarung tangan,
sepatu/alas kaki, apron)

 Ventilasi memakai Ekshause Fan

 Pertukaran Udara 10x/jam
 Suhu ruangan 18 – 22oC
 Kelembaban 35-75%
d. PENGELOLAAN LIMBAH
 Tidak tersedia tempat limbah infeksius, non infeksius dan benda tajam
 Tidak ada label tempat sampah sesuai peruntukannya
 Tempat sampah melebihi ¾ penuh atau 3 hari
e. PENGEMASAN DAN STERILISASI
 Petugas tidak menggunakan APD
 Mesin sterilisator tidak di bersihkan secara rutin

15
  Pemantauan terhadap indikator sterilisasi ( indikator mekanik, indikator kimia
eksternal, internal, Biological indikator) tidak sesuai SPO

f. PENYIMPANAN BARANG STERIL

 Ruangan tidak bertekanan positif (+)
 Tempat alat yang sudah disterilisasi bersih di lemari tertutup
g. PENGAMBILAN ALAT STERIL
 Pengambilan alat steril tidak menggunakan kontainer khusus alat steril dan
tertutup
 Kondisi kontainer tidak dalam kondisi bersih

Rekomendasi dan tindak lanjut :

 Melakukan monitoring kepatuhan petugas dalam melakukan dekontaminasi alat

kritikal dan semi kritikal di unit rawat inap dan rawat jalan
 Melakukan monitoring petugas di unit sterilisasi saat melakukan proses pre
cleaning, cleaning, Pengemasan dan sterilisasi samapai penyimpanan alat
 Melakukan audit proses sterilisasi oleh IPCN

2. ICRA LIMBAH DAN BENDA TAJAM

Identifikasi Risiko :
a. PENGELOLAAN LIMBAH MEDIS
 Tidak tersedia tempat sampah medis dengan kantong plastik warna kuning
 Tidak tersedia tempat sampah non medis dengan kantong plastik warna hitam
 Tempat sampah tidak menggunakan pedal injak (injakan)
 Semua tempat sampah medis tidak ada label
 Isi tempat sampah melebihi dari ¾ penuh
 Tempat pembuangan sampah tidak tertutup
 Sampah infeksius dan non infeksius tidak di pisahkan / di pilah di ruangan
 Sampah di tampung di tempan TPS RS lebih dari 3 hari

16
 b. PENGELOLAAN LIMBAH MEDIS TAJAM DAN JARUM
 Tidak tersedia tempat sampah medis tajam tahan tusukan dan tahan bocor/
Safety box
 Tidak ada label untuk pembuangan limbah tajam
 Isi limbah benda tajam lebih ¾ penuh dan lebih dari 3 hari
 limbah medis keluar dari tempatnya
c. PENGELOLAAN DARAH DAN KOMPONEN DARAH /CAIRAN TUBUH
 Petugas sewaktu menangani dan mengangkut limbah cair tidak menggunakan
APD)
 Limbah cair yang tercampur darah dan cairan tumbuh di tuangkan ke dalam
wastafel yang tersalurkan ke pengelolaan limbah atau ke dalam toilet dan
siramlah deangan air untuk membuang sisa sampah, hindari percikan air.
( Tidak di buang sesuai SPO )
 Jika sistem pembuangan kotoran tidak tersedia, buanglah sampah cair
tersebut dalam lubang tertutup, jangan di buang di saluran terbuka.
 Wadah tempat limbah cair tidak di lakukan dekontaminasi dengan
menambahkan larutan clorin 0,5% atau densifektan selama 10 menit sebelum
di cuci.
Rekomendasi dan tindak lanjut :

 Melakukan monitoring kepatuhan petugas dalam melakukan pengelolaan limbah

di RS di unit rawat inap dan rawat jalan
 Melakukan audit pengelolaan limbah di RS di unit rawat inap dan rawat jalan

3. ICRA GIZI
Identifikasi Risiko :
 Lantai licin dan kotor
 Masih ada gangguan dari serangga atau binatang di dapur
 Screen lalat tidak terpasang sesuai persyaratan
 Material pembersih dapat dikenali dan tapi tidak tersimpan terpisah dari
peralatan pembersih dan jauh dari makanan
 Peralatan dan benda-benda perabotan dalam kondisi tidak baik

17
  Peralatan dan permukaan dan alat-alat rumah tangga tidak bersih dan kering
 Petugas tidak menggunakan APD yang sesuai
 Refigerator/freezers masih ada bunga es
 Thermometer pada freezer/refigerator melebihi standart
 Suhu gudang penyimpanan bahan kering/kaleng lebih dari 25°C - 30°C,
kelembaban penyimpanan ruangan lebih dari 80% - 90%
 Tidak ada monitoring dan bukti tercatat data temperatur setiap hari dan ada
tindakan yang tepat jika tidak sesuai stándar
 Ikan, udang dan olahannya di simpan > 3 hari atau kurang suhu -5°C -0°C
 Telur, susu dan olahannya di simpan > 3 hari atau kurang suhu 5°C -7°C
 Sayur, buah, dan minuman di simpan > 3 hari atau kurang suhu 10°C
 Tepung di simpan > 3 hari atau kurang suhu 25°C
 Makanan pasien tidak diberi label identifikasi
 Semua produk makanan terdapat tidak ada tanggal kadaluwarsa
 Makanan terbuka tidak ditutup dan disimpan di wadah/kontainer
 Penggunaan lemari pendingin tidak dilakukan pembersihan minimal 1 minggu
sekali

Rekomendasi dan tindak lanjut :

 Melakukan monitoring kepatuhan petugas dalam melakukan pengelolaan

penyediaan makanan di RS di unit Gizi
 Melakukan audit sanitasi Gizi dan proses penyediaan makanan di unit Gizi

4. ICRA JENAZAH

Idenntifikasi Risiko :

a. KETERSEDIAAN APD kurang maksimal yaitu :

 Sarung tangan karet panjang
 Kaca mata goggle
 Scort plastik panjang / Apron

18
  Masker
 Tutup kepala
 Sepatu boot
 Petugas yang menangani jenazah tidak menggunakan APD yang sesuai
 APD yang di gunakan berulang tidak di dekontaminasi/pencucian sebelum di
simpan.

b. SARANA MEMANDIKAN JENAZAH

 Lingkungan kamar jenazah tampak kotor
 Sirkulasi udara dan lampu penerangan kurang terang
 Fasilitas cuci tangan

 Saluran air untuk memandikan jenazah dan pembuangan air limbah tidak
dapat mengalir lancar ke saluran pengelolaan air limbah
 Tidak tersedia tempat sampah medis/kantong plastik warna kuning
 Tidak dilakukan pembersihan secara rutin setiap hari, dan setiap sehabis di
gunakan untuk memandikan jenazah
c. PETUGAS
 Petugas pengelola kamar jenazah belum mendapatkan pelatihan PPI.

Rekomendasi dan tindak lanjut :

 Melakukan monitoring kepatuhan petugas dalam melakukan pengelolaan kamar

jenazah
 Melakukan audit kamar jenazah oleh IPCN

5. ICRA LINEN LAUNDRY

Identifikasi Risiko :

 Tempat penyimpanan linen tampak kotor dan berdebu

 Linen kotor tidak dipisahkan menurut kode label linen sesuai SOP
 Linen bersih tidak disimpan diarea bersih terpisah dari linen kotor

19
  Kantong linen terisi lebih 2/3
 Pendistribusian linen kotor tidak memakai trolley linen kotor yang tertutup
 Trolley linen kotor tidak ditempatkan di area dirty utility
 Tidak ada exhaust luar (external) di ruang pengeringan
 Tidak ada bukti program perawatan maintenance terhadap mesin cuci dan
mesin pengeringnya
 Fasilitas cuci tangan tersedia di area laundry kurang maksimal
 Petugas tidak memakai APD sesuai standart saat menangani linen kotor
 Tidak perna kejadian linen hilang (100%)
 Linen infeksius dan linen non infeksius masih tercampur

Rekomendasi dan tindak lanjut :

 Melakukan monitoring kepatuhan petugas dalam melakukan pengelolaan Linen

laundry di unit rawat inap dan unit rawat jalan
 Melakukan monitoring kepatuhan petugas dalam melakukan pengelolaan Linen
laundry di unit Linen laundry
 Melakukan audit Linen laundry oleh IPCN

20
 BAB V
DOKUMENTASI

1. SOP Pencampuran Obat

2. SOP Menyuntik yang Aman
3. SOP Lumbal pungsi
4. SOP Sterilisasi
5. SOP Linen Laundry
6. SOP Penyediaan Makanan
7. SOP Pengelolaan Limbah dan Benda tajam
8. SOP Pembersihan Kamar Jenazah

21