DATA DAN IDENTITAS DOSEN

No. Identitas Dosen (diisi oleh petugas):

Petunjuk: Pilihlah salah satu jawaban yang menurut Bapak/Ibu/Saudara/i paling sesuai dengan
memberikan tanda silang (X) pada pilihan jawaban serta isilah titik-titik dengan jawaban yang
paling sesuai dan lengkap.

Nama

1 Jenis Kelamin a. Laki-laki b. Perempuan

2 TTL ..........
a. Menikah c. Duda
3 Status Pernikahan b. Tidak/Belum d. Janda
Menikah

4 Pendidikan Terakhir a. S3 b. S2

5 Masa Kerja . . . . . . . . . . tahun . . . . . . . . . bulan

LLDIKTI Wilayah XII/Dipekerjakan pada

6 Unit Kerja
PTS:
a. Golongan III
1. Penata Muda / III/a / TMT
2. Penata Muda Tk.I / III/b / TMT
3. Penata / III/c / TMT
4. Penata Tk.I / III/c / TMT
Jenjang Kepangkatan/
7 b. Golongan IV
Golongan/Ruang/TMT
1. Pembina / IV/a / TMT
2. Pembina Tk.I / IV/b / TMT
3. Pembina Utama Muda / IV/c / TMT
4. Pembina Utama Madya / IV/d / TMT
5. Pembina Utama / IV/e / TMT
a. Asisten Ahli / TMT
Jenjang Jabatan b. Lektor / TMT
8 c. Lektor Kepala / TMT
Fungsional/TMT
d. Guru Besar / TMT

a. Ya
Menduduki Jabatan Nama Jabatan:
9
Struktural di PTS b. Tidak

a. Sudah
Tahun:
10 Bersertifikat Pendidik No. Sertifikat Pendidik:
b. Belum
Alasan:
 TRIDHARMA PERGURUAN TINGGI
A. Pendidikan

1 Lulus jenjang pendidikan S2 tahun…………………………..........?

2 Lulus jenjang pendidikan S3 tahun………………………………..?
3 Rencana melanjutkan studi S3 (Doktor) tahun……………………?
4 Apa kendala yang dihadapi untuk melanjutkan studi S3………….?
5 Perguruan Tinggi yang dituju untuk melanjutkan studi S3……….?

B. Pengajaran

1 Dalam melaksanakan perkuliahan selama ini, berapa sks yang diberikan sebagai beban
mengajar?
2 Berapa beban praktikum yang diberikan dalam satu semester?
3 Berapa jumlah mahasiswa yang dibimbing dalam seminar pada semester ini?
4 Berapa jumlah mahasiswa kuliah kerja nyata, praktek kerja nyata dan praktek kerja
lapangan yang dibimbing pada semester ini?
5 Berapa jumlah mahasiswa yang dibimbing dalam menghasilkan skripsi, tugas akhir,
laporan akhir studi pada semester ini?
6 Berapa jumlah mahasiswa yang diuji pada semester ini?
7 Berapa jumlah mahasiswa pembinaan di bidang akademik dan kemahasiswaan?
Apakah ada SK pembinaan di bidang akademik dan kemahasiswaan? (lampirkan SK)
8 Berapa jumlah kegiatan pengembangan program kuliah?
9 Apakah sudah mengembangkan bahan kuliah seperti buku ajar, diktat, modul, petunjuk
praktikum, model, alat bantu, audio visual atau naskah tutorial?
Mata kuliah apa saja yang sudah dikembangkan? (lampirkan bukti)
10 Jika sudah menghasilkan bahan ajar atau buku ajar, apakah sudah pernah diterbitkan dan
apakah sudah memiliki ISBN?
11 Apakah ada kesempatan yang diberikan PTS kepada dosen PNS Dpk untuk
mengembangkan bahan/buku ajar dan buku referensi?
12 Apakah dalam mengajar dan mengampu mata kuliah selama proses perkuliahan sudah
sesuai dengan bidang ilmu Bapak/Ibu/Saudara/i?
13 Apakah Bapak/Ibu/Saudara/i pernah menduduki jabatan struktural pada perguruan
tinggi?
(lampirkan bukti SK jabatan dan berapa lama masa jabatan)

C. Penelitian
1 Dalam melaksanakan kegiatan penelitian, apakah sudah sesuai dengan bidang ilmu
Bapak/Ibu/Saudara/I?
2 Jumlah karya ilmiah yang dihasilkan dalam 2 tahun terakhir?
3 Berapa jumlah karya ilmiah yang telah dipublikasikan dan diterbitkan dalam 2 tahun
terakhir pada level lokal, nasional, internasional, serta terakreditasi atau tidak?
(lampirkan bukti)
4 Apakah pernah mendapatkan Hibah untuk Penelitian dari Kemenristekdikti?
Jika ada, jenis skim apa saja yang diperoleh? (sertakan lampiran kegiatan Penelitian)
5 Dari mana sajakah sumber dana untuk melaksanakan kegiatan penelitian maupun
publikasi, selain dari dana Hibah Penelitian Kemenristekdikti?
6 Apakah dosen diberikan dukungan dana penelitian dari PTS tempat ditugaskan?
7 Apakah ada hasil penelitian Bapak/Ibu/Saudara/I yang dipresentasikan di forum (lokal,
nasional, internasional)?
8 Apakah PTS tempat Bapak/Ibu/Saudara/I ditugaskan mempunyai fasilitas untuk
mengelola hak paten hasil penelitian/HAKI (Hak Atas Kekayaan Intelektual)?
9 Apakah ada royalti/bagi hasil dari hak paten untuk dosen dengan hasil penelitiannya?
10 Apakah LPPM (Lembaga Penelitian dan Pengabdian Masyarakat) di PTS tempat
Bapak/Ibu/Saudara/I ditugaskan sudah berjalan dengan maksimal?
11 Apakah sudah pernah menerjemahkan/menyadur buku ilmiah? Judul apa saja yang
diterjemahkan/disadur? (lampirkan bukti)
12 Sudah pernah mengedit/menyunting karya ilmiah? Kalau sudah, pada jurnal apa saja?
(lampirkan bukti)
13 Sudah pernah membuat rencana dan karya teknologi yang dipatenkan?
(Lampirkan bukti)
14 Sudah pernah membuat rancangan dan karya teknologi dan karya seni monumental/seni
pertunjukan/karya sastra?
(Lampirkan bukti)

D. Pengabdian Kepada Masyarakat

1 Apakah pernah mendapatkan Hibah untuk Pengabdian Kepada Masyarakat dari

Kemenristekdikti?
(jika ada sertakan lampiran kegiatan PPM)
2 Apakah pernah menduduki jabatan pimpinan/struktural pada lembaga pemeritahan
lainnya?
Kalau sudah pernah, berapa lama menjabat dan di lembaga apa?
3 Apakah sudah melaksanakan pengembangan hasil pendidikan, penelitian dan pengabdian
kepada masyarakat yang dapat dimanfaatkan oleh masyarakat?
(jika sudah, berapa jumlanya dan sertakan lampiran kegiatannya)
4 Apakah sudah melaksanakan kegiatan penyuluhan, pelatihan dan ceramah di
masyarakat?
(jika sudah, berapa jumlanya dan sertakan lampiran kegiatannya)
5 Apakah pernah memberi pelayanan kepada masyarakat dan kegiatan lain yang
menunjang pelaksanaan tugas umum pemerintahan dan pembangunan sesuai bidang
ilmu/keahlian dan fungsi/jabatan?
(jika ada, berapa jumlanya dan sertakan lampiran kegiatannya)
6 Apakah pernah membuat dan menulis karya pengabdian pada masyarakat yang
dipublikasikan atau tidak dipublikasikan?
(jika ada, berapa jumlanya dan lampirkan bukti)

E. Penunjang Kegiatan Akademik Dosen

1 Apakah pernah menjadi anggota dalam suatu panitia/badan pada perguruan tinggi?
(lampirkan bukti)
2 Apakah pernah menjadi anggota dalam suatu panitia/badan pada lembaga pemerintah?
(lampirkan bukti)
3 Apakah pernah menjadi anggota dalam organisasi profesi dosen?
(lampirkan bukti)
4 Apakah pernah mewakili perguruan tinggi/lembaga pemerintah duduk dalam panitia
antar lembaga?
 (lampirkan bukti)
5 Apakah pernah menjadi anggota delegasi nasional ke pertemuan internasional?
Kalau sudah pernah, sebutkan jenis kegiatannya?
(lampirkan bukti)
6 Apakah Bapak/Ibu/Saudara/i berperan aktif dalam pertemuan ilmiah yang
diselenggarakan oleh perguruan tinggi/lembaga pemerintah/lembaga lainnya?
(lampirkan bukti)
7 Apakah Bapak/Ibu/Saudara/i sudah pernah mendapatkan penghargaan/tanda jasa dari
perguruan tinggi/lembaga pemerintah/lembaga lainnya?
(lampirkan bukti)
8 Apakah Bapak/Ibu/Saudara/i sudah pernah menulis buku pelajaran setingkat SLTA ke
bawah yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional?
(lampirkan bukti)
9 Apakah Bapak/Ibu/Saudara/i pernah menjadi anggota tim penilaia Jabatan Akademik
Dosen?
(lampirkan bukti)

PEMBINAAN DAN PENGEMBANGAN

F. Sertifikasi Dosen

1 Apakah Bapak/Ibu/Saudara/i sudah lulus sertifikasi pendidik untuk dosen?

(lampirkan bukti)
2 Jika belum lulus sertifikasi pendidik untuk dosen, apa yang menjadi kendalanya?
Berikan alasan Bapak/Ibu/Saudara/i.
3 Bagi yang sudah lulus sertifikasi dosen, apakah ada kendala dalam proses pelayanan
tunjangan sertifikasi dosen?

G. Disiplin

1 Apakah Bapak/Ibu/Saudara/i sudah menerapkan disiplin kehadiran dengan baik

berdasarkan aktivitas kinerja dan tanggung jawab pada PTS tempat ditugaskan?
(kehadiran dosen PNS Dpk di PTS dibuktikan sesuai daftar hadir, jurnal kuliah dan
jadwal monitoring daftar hadir)
2 Apakah Bapak/Ibu/Saudara/i dalam melakukan perjalanan dinas maupun perjalanan di
luar kegiatan dinas di dalam maupun luar negeri mendapatkan ijin resmi dari pimpinan?
(bukti surat tugas/surat ijin/rekomendasi)