Disertasi Maria Tanumihardja

EFEK APLIKASI PASTA TRIANTIBIOTIK PADA PROSES
KESEMBUHAN PADA TAHAP PERAWATAN SALURAN AKAR

GIGI KASUS PERIODONTITIS APIKALIS KRONIS
TINJAUAN TERHADAP PROFIL BAKTERI, KADAR MATRIX METALLOPROTEINASE-9
(MMP-9), TISSUE INHIBITOR MATRIX METALLOPROTEINASE-1 (TIMP1), DAN
EPIDERMAL GROWTH FACTOR (EGF)
Effect of Triantibiotic Paste Application on Healing Process

in the Course of Endodontic Treatment of Chronic Apical
Periodontitis
Evaluation of bacteria profile, levels of matrix metalloproteinase-9 (MMP-9), tissue inhibitor
of matrix metalloproteinase-1 (TIMP-1), and epidermal growth factor (EGF)
MARIA TANUMIHARDJA
PO200310009
PROGRAM PASCASARJANA
UNIVERSITAS HASANUDDIN
MAKASSAR
2015
EFEK APLIKASI PASTA TRIANTIBIOTIK PADA
PROSES KESEMBUHAN PADA TAHAP PERAWATAN
SALURAN AKAR GIGI KASUS PERIODONTITIS
APIKALIS KRONIS
(TINJAUAN TERHADAP PROFIL BAKTERI, KADAR MATRIX

METALLOPROTEINASE-9 (MMP-9), TISSUE INHIBITOR MATRIX
METALLOPROTEINASE-1 (TIMP1), DAN EPIDERMAL GROWTH
FACTOR (EGF)
DISERTASI
Sebagai Salah Satu Syarat Untuk Mencapai Gelar Doktor
Program Studi
Ilmu Kedokteran
Disusun dan diajukan oleh
Maria Tanumihardja
PO200310009
UNIVERSITAS HASANUDDIN MAKASSAR
2015
ii
Effect of Triantibiotic Paste Application on Healing
Process in the Course of Endodontic Treatment of
Chronic Apical Periodontitis
Evaluation of bacteria profile, levels of matrix metalloproteinase-9

(MMP-9), tissue inhibitor of matrix metalloproteinase-1 (TIMP-1),
and epidermal growth factor (EGF)
MARIA TANUMIHARDJA
PO200310009
UNIVERSITAS HASANUDDIN MAKASSAR
2015
iii
iv
DAFTAR TIM PENGUJI
Promotor : Prof. Dr. drg. Rasmidar Samad, MS
Ko Promotor : Prof. dr. Syarifuddin Wahid, Ph.D, Sp. PA (K)
: dr. Sitti Wahyuni, Ph.D
Anggota : Prof. Dr. drg. Latief Mooduto, MS, Sp. KG (K)
: Prof. Dr. dr. Suryani As’ad, M.Sc, Sp.GK (K)
: Dr. drg. Indrya Kirana Mattulada, MS
: DR. Med. Dent. Rehatta Yongki
: Dr. dr. Ilhamjaya Pattelongi, MS
v
PERNYATAAN KEASLIAN DISERTASI
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Maria Tanumihardja
Nomor mahasiswa : PO200310009
Program Studi : S3 Kedokteran Program Pascasarjana UNHAS
Menyatakan bahwa disertasi yang saya tulis ini benar benar merupakan
hasil karya sendiri, bukan merupakan pengambilalihan tulisan atau
pemikiran orang lain. Apabila dikemudian hari terbukti atau dapat
dibuktikan bahwa sebagian atau keseluruhan disertasi ini hasil karya
orang lain, saya bersedia menerima sanksi atas perbuatan tersebut.
Makassar, 20 Januari 2015
Yang menyatakan,
Maria Tanumihardja
vi
KATA PENGANTAR
Puji syukur saya haturkan kepada Tuhan Yang Maha Kuasa atas
segala rahmat dan penyertaanNya dalam penyelesaian penulisan
disertasi ini.
Gagasan dari penelitian ini berdasarkan pengamatan dan
pengalaman penulis terhadap waktu perawatan saluran akar gigi infeksi
yang relatif lama. Disamping itu ada pemahaman yang kurang tepat
mengenai pasta triantibiotik berikut penggunaannya sehingga
menyebabkan kegagalan perawatan saluran akar gigi. Saya berharap
hasil penelitian ini dapat memberi gambaran dan menjadi pertimbangan
bagi para praktisi tentang penggunaan pasta triantibiotik yang tepat
terutama dalam penanganan kasus saluran akar gigi infeksi.
Banyak kendala yang dihadapi penulis dalam rangka penyusunan
disertasi ini, dan hanya berkat bantuan berbagai pihak maka disertasi ini
selesai pada waktunya. Pada kesempatan ini dengan tulus saya
menyampaikan terima kasih dan penghargaan setinggi-tingginya
kepada :
Prof. Dr.drg. Rasmidar Samad, MS selaku promotor atas segala
pemikiran yang kritis, bimbingan, arahan dan petunjuk untuk
pengembangan penelitian dan kesempurnaan disertasi ini.
vii
Prof. dr. Syarifuddin Wahid, Ph.D, selaku ko-promotor yang telah
meluangkan waktu memberi arahan untuk berdiskusi dan mempertajam
disertasi ini, juga memacu semangat untuk penyelesaian disertasi ini.
dr. Sitti Wahyuni, Ph.D, selaku ko-promotor yang berkenan
meluangkan waktu untuk membimbing dan mengarahkan penelitian dan
penulisan disertasi ini.
Prof. Dr. Drg. Latief Mooduto, MS, Sp KG (K), selaku penguji
eksternal yang memberi banyak perhatian, dorongan dan semangat, juga
saran-saran yang konstruktif dalam penulisan disertasi ini.
Prof. Dr. dr. Suryani As’ad, M.Sc, Sp GK(K), selaku Ketua
Program Studi sebelumnya dan juga sekaligus penguji, yang selalu atensi,
mendorong dan memberikan arahan dan kesempatan untuk studi di
program S3 Kedokteran.
Dr. drg. Indrya K.Mattulada, MS, dan DR. Med. Dent. Rehatta
Yongki, sebagai penguji sekaligus kolega senior yang selalu memberi
motivasi dalam penyelesaian studi S3 Kedokteran.
Dr.dr. Ilhamjaya Pattelongi MS, sebagai anggota tim penguji yang
sangat membantu dalam memberi masukan untuk kesempurnaan
disertasi ini.
Prof. dr. Mochammad Hatta, Sp M.K.(K), Ph.D, selaku Ketua
Program Studi Kedokteran yang sangat membantu dalam memberi
kesempatan untuk penyelesaian studi saya di program S3 kedokteran.
viii
Ucapan terima kasih juga saya sampaikan kepada Prof.Dr.dr.Idrus
Patturusi selaku Rektor Universitas Hasanuddin, dan Prof.dr.Irawan Yusuf
Ph.D, selaku Dekan Fakultas Kedokteran periode sebelumnya, Ibu Rektor,
Direktur Pascasarjana, Dekan Fakultas Kedokteran yang telah
memberikan kesempatan kepada saya untuk mengikuti pendidikan
program S3 pada program studi Ilmu Kedokteran di Universitas
Hasanuddin.
Terima kasih yang sebesar-besarnya saya haturkan kepada para
pimpinan Fakultas Kedokteran Gigi, Prof.drg. Mansjur Nasir, Ph.D, selaku
dekan, Prof.Dr.drg Burhanuddin DP MS, Prof.Dr.drg. Sri Oktawaty, Sp.
Perio,dan Prof Dr.drg Muh Hendra Candha, MS, selaku wakil dekan, dan
juga para pimpinan Fakultas Kedokteran Gigi periode sebelumnya, Prof.
drg. Muh Dharmautama Ph.D, Dr.drg Baharuddin Thalib M.Kes, drg. Rini
Pratiwi, M.Kes, Dr.drg.Asdar Gani, M.Kes yang selalu memberi perhatian
dan dorongan untuk penyelesaian studi saya.
Ucapan terima kasih juga saya haturkan kepada Kepala Bagian
Konservasi drg Nurhayati Natsir Ph.D, Sp KG, dan Dr.drg Andi Sumidarti,
MS, selaku Ketua Bagian Konservasi periode sebelumnya yang telah
memberi kesempatan kepada saya untuk mengikuti pendidikan S3, para
teman sejawat bagian Konservasi yang selalu memberi dorongan,
perhatian, dan juga mengambil alih tugas saya di bagian Konservasi.
Para dosen saya, drg. Fonny Dahong, drg. Peter Rovani, drg Els
Rovani Sp Pros, drg. Laonardo, drg Angela T, Prof. drg. M.Hatta HS,
ix
Ph.D, drg. Hendrik Rasuballa, drg. Imam Mudjari, drg Zohra Nazaruddin,
drg. Vero Harsinen, drg Nurhayati Siregar, Dr. drg. Mardiana Andi Adam
MS, Prof Dr drg.Sumintarti MS, drg. Syamsiar Toppo, MS, drg Netty
Kawulusan M.Kes, Prof.Dr.drg Harlina MS, Dr. drg. Irene Riewpassa
M.Kes, drg Paulus Setiabudi, drg Teddy Haryanto, drg Henny. dan para
kolega yang selalu memberi asa dan semangat untuk penyelesaian studi
saya, juga teman sejawat lainnya yang tidak bisa saya sebutkan satu
persatu.
Terima kasih juga saya haturkan kepada para pimpinan Rumah
Sakit Gigi dan Mulut FKG-UNHAS, Ketua Pusat Penelitian FK-UNHAS,
Laboratorium Mikrobiologi FK-UNHAS, atas diijinkan penulis melakukan
pengambilan sampel, dan analisis sampel pada tempat-tempat tersebut.
Terima kasih juga kepada sahabat-sahabat Angkatan 2010 baik di
Kedokteran (Quantum-10) maupun pada Studi Kesehatan Masyarakat,
sahabat-sahabat dari Fakultas Farmasi UNHAS, yang telah memotivasi,
dan medukung penulis dalam penyelesaian disertasi ini.
Ucapan terima kasih juga secara khusus saya haturkan kepada
IFARS Pharmacy, Prof Dr rer.nat.Marianti A.M,Apt, dan Drs. Fredryk W.
Mandey,MSc atas sumbangsi bahan antibiotik pada penelitian ini, Bapak
Markus Lembong yang membantu dalam kultur bakteri, Bapak Djoharsyah
(Lab Kes DepKes), , Ibu Nur, Pak Dahyar, Ibu Ida, Ibu Wiwik, Nia,
Mayang, Midun, Iwan, Hasma dan para mahasiswa/mahasiswi dan para
x
dokter gigi muda, antara lain drg. Tommy Dharmaji, yang telah membantu
kelancaran penelitian saya.
Kepada orang tua tercinta Bapak dr. Andreas Tanumihardja, Ibu
Evi Widodo (almh), Ibu Merry Dewangga, Ibu Anita Guyadi, para om dan
tante, penulis haturkan banyak terima kasih atas doa, dukungan moril dan
materil kepada penulis selama mengikuti pendidikan sampai saat ini.
Terima kasih kepada para kerabat dan adik-adikku, Ir. Fredy,
dr.Jani,Sp.S , Drs.Joni, Dra.Meriati , Drs.Alfred, dan dr.Meriana beserta
keluarga, para sepupu, atas dukungan moril selama menjalani pendidikan.
Terima kasih dan penghargaan setinggi-tingginya kepada suami tercinta
Ir. Adri Nirwan, dan anak-anakku terkasih drg. Melania Utami Nirwan dan
Michael Dwianto Nirwan,S.Mn atas doa, dukungan dan pengertiannya
sehingga penulis dapat menyelesaikan pendidikan ini.
Terima kasih banyak penulis haturkan kepada semua pihak yang
telah membantu secara langsung dan tidak langsung dalam penyelesaian
studi saya, semoga Tuhan membalas segala budi baik
bapak/ibu/saudara(i) yang telah diberikan kepada penulis.
Makassar, 13 Januari 2015.
Maria Tanumihardja
xi
ABSTRAK
Maria Tanumihardja. Efek aplikasi pasta triantibiotik pada proses kesembuhan

pada tahap perawatan saluran akar gigi dengan periodontitis apikalis kronis.
Tinjauan terhadap profil bakteri, kadar matrix metalloproteinase-9, Tissue
inhibitor matrix metalloproteinase-1 dan Epidermal growth factor (dibimbing oleh
Rasmidar Samad, Syarifuddin Wahid, dan Sitti Wahyuni).
Bakteri merupakan penyebab utama terjadinya periodontitis apikalis

kronis dan perawatan saluran akar gigi merupakan cara efektif mengeradikasi
bakteri. Kegagalan perawatan terjadi akibat persistensi bakteri terutama pada
bagian apikal gigi. Penelitian ini bertujuan untuk mengevaluasi efek pasta
triantibiotik terhadap profil bakteri, kadar MMP-9, kadar TIMP-1, dan kadar EGF
pada tahap perawatan saluran akar. Hasil dari penelitian ini diharapkan pasta
triantibiotik dapat digunakan sebagai medikamen antar kunjungan pada kasus
gigi infeksi untuk mengoptimalkan eliminasi bakteri sehingga mempercepat
proses kesembuhan pada perawatan saluran akar gigi.
Dua puluh empat subyek dengan diagnosis klinik periodontitis apikalis
kronis (PAK) dialokasikan ke dalam dua kelompok, kelompok perlakuan 12 orang
yang mendapat aplikasi pasta triantibiotik dan kelompok kontrol 12 orang yang
dimedikasi kalsium hidroksid pada tahap perawatan saluran akar gigi. Sampel
cairan saluran akar gigi diperoleh sebelum perawatan, seminggu setelah
perawatan saluran akar dan medikasi kalsium hidroksid, dan seminggu setelah
aplikasi pasta triantibiotik. Profil bakteri sampel dianalisa melalui kultur, kadar
MMP-9, kadar TIMP-1 dan kadar EGF dianalisa menggunakan Enzyme Linked
Immonosorbent Assay (ELISA). Analisis statistik yang digunakan adalah uji
Wilcoxon, uji Mann-Whitney U dan analisa korelasi Spearman.
Hasil penelitian menunjukkan pasta triantibiotik efektif secara bermakna
menurunkan jumlah CFU bakteri (p=0.024) dan jenis bakteri dibandingkan
dengan medikasi kalsium hidroksid pada tahap perawatan saluran akar gigi.
Kadar MMP-9, kadar TIMP-1, dan kadar EGF lebih rendah pada keberadaan
bakteri negatif/menurun dibandingkan dengan keberadaan bakteri
tetap/meningkat walaupun tidak bermakna secara statistik. Ada korelasi positif
bermakna antara penurunan/peningkatan kadar MMP-9 dan kadar TIMP-1,
penurunan/peningkatan kadar MMP-9 dan kadar EGF, penurunan/peningkatan
kadar TIMP-1 dan kadar EGF (p<0.05).
Kesimpulan dari penelitian ini adalah medikasi dengan pasta triantibiotik pada
periodontitis apikalis kronis dapat meningkakan proses kesembuhan pada tahap
perawatan saluran akar.gigi.
Kata kunci : pasta triantibiotik, perawatan saluran akar gigi, periodontitis apikalis
kronis, profil bakteri, MMP-9, TIMP-1, EGF.
xii
ABSTRACT
Maria Tanumihardja. Effect of triantibiotic paste application on the healing

process in the course of endodontic treatment of chronic apical periodontitis.
Evaluation of bacteria profile, levels of MMP-9. TIMP-1, and EGF (supervised by
Rasmidar Samad, Syarifuddin Wahid, and Sitti Wahyuni).
Bacteria are the main cause of chronic apical periodontitis and root canal
treatment is effective in eradicating the bacteria. Treatment failure is caused by
the persistence of bacteria in apical part of root canal. The purpose of this study
was to evaluate the effect of triantibiotic paste applied in apical part of root canal
on bacteria profile, level of MMP-9, TIMP-1, and EGF in the course root canal
treatment. The result of this study is expected that triantibiotic paste can be used
as an inter-appointment medicament in the course root canal treatment of chronic
apical periodontitis in order to eliminate residual bacterial therefore improving the
healing process.
Twenty four subjects with clinical diagnosis of chronic apical periodontitis were
allocated into two groups. Twelve subjects were treated with triantibiotic paste
and the other twelve subjects were treated with calcium hydroxide as control
group. Exudates of root canals of both groups were collected before root canal
treatment, one week following medication with calcium hydroxide, and another
one week following application of triantibiotic paste. Bacteria profiles of the
subjects were evaluated using culture technique, levels of MMP-9, TIMP-1 and
EGF were evaluated using ELISA method. The results were statistically analyzed
using Wilcoxon test , Mann-Whitney U test and Spearman’s correlation.
The results showed medication with triantibiotic paste significantly reduced
bacterial CFU (p=0.024) and types of bacteria compared to medication with
calcium hydroxide in the course of root canal treatment. Levels of MMP-9, TIMP-
1, and EGF was lower in negative/decreased bacteria than in increased/persisted
bacteria although no significant difference was observed. Decreased level of
MMP-9 corerelated positively with decreased level of TIMP-1, level of MMP-9 and
level of EGF, level of TIMP-1 and level of EGF (p<0.05).
It can be concluded that medication with triantibiotic paste could increase healing
process in the course of root canal treatment.
Keywords : triantibiotic paste, root canal treatment, chronic apical periodontitis,

bacteria profile, MMP-9. TIMP-1,. EGF.
xiii
DAFTAR ISI
Halaman
HALAMAN JUDUL.................................................................................i
HALAMAN PENGAJUAN DISERTASI..................................................iii
HALAMAN PENGESAHAN...................................................................iv
DAFTAR TIM PENGUJI.........................................................................v
PERNYATAAN KEASLIAN DISERTASI................................................vi
KATA PENGANTAR..............................................................................vii
ABSTRAK..............................................................................................xii
ABSTRACT............................................................................................xiii
DAFTAR ISI...........................................................................................xiv
DAFTAR GAMBAR................................................................................xvii
DAFTAR TABEL....................................................................................xviii
DAFTAR ARTI LAMBANG DAN SINGKATAN......................................xix
BAB I PENDAHULUAN.........................................................................1
A. Latar belakang...............................................................................1
B. Rumusan Masalah........................................................................5
C. Tujuan Penelitian..........................................................................7
D. Manfaat Penelitian........................................................................8
BAB II TINJAUAN PUSTAKA................................................................10

A. Periodontitis Apikalis Kronis..........................................................10
B. Bakteri Saluran Akar.....................................................................22
C. Tahap Perawatan Saluran Akar Gigi............................................25
D. Pasta Triantibiotik.........................................................................27
E. Kalsium Hidroksid ........................................................................36
F. Matriks Metalloproteinase-9..........................................................38
G. Tissue Inhibitor of Metalloproteinase-1........................................45
H. Hubungan antara MMP-9 dan TIMP-1.........................................47
I. Epidermal Growth Factor..............................................................49
J. Kesembuhan PAK Setelah perawatan Saluran Akar....................52
BAB III
KERANGKA TEORI, KERANGKA KONSEP, DAN
HIPOTESIS PENELITIAN
............................................................................................
60
A. Landasan Teori.............................................................................60
B. Kerangka Teori..............................................................................62
xiv
C. Kerangka Konsep.........................................................................63
D. Hipotesis.......................................................................................64
E. Variabel Penelitian........................................................................64
xv
BAB IV METODE PENELITIAN.............................................................65
A. Jenis dan Disain Penelitian...........................................................65
B. Waktu dan Lokasi Penelitian.........................................................65
C. Populasi dan Sampel Penelitian...................................................66
D. Definisi Operasional Variabel.......................................................70
E. Alat dan Bahan..............................................................................71
F. Tatalaksana Penelitian..................................................................72
G. Alur Penelitian...............................................................................78
H. Pengumpulan dan Analisis Data..................................................79
I. Aspek Etik Penelitian......................................................................79
BAB V HASIL
..................................................................................................
81
A. Gambaran Umum Sampel
81
B. Karakteristik Subjek Penelitian
83
C. Hasil Analisis Deskriptif Variabel Penelitian pada Masing-
masing Kelompok
83
D. Profil Eradikasi Jenis Bakteri pada Kelompok Perlakuan dan
Kelompok Kontrol
85
E. Profil Eradikasi Jenis Bakteri pada Kedua Kelompok menurut
Pengelompokan Jenis Bakteri
87
F. Perubahan Jumlah Bakteri Hasil Kultur pada Masing-masing
Kelompok Sesudah Perlakuan
88
G. Perubahan Eradikasi Bakteri antara Kelompok Perlakuan dan
Kelompok Kontrol setelah Medikasi
89
H. Perubahan Kadar Biomarker setelah Perlakuan pada Masing-
masing Kelompok
91
I. Hubungan Perubahan Pertumbuhan Bakteri dengan Biomarker
Inflamasi
92
xvi
BAB VI PEMBAHASAN.........................................................................96
A. Profil Eradikasi Jenis Bakteri pada Kelompok Perlakuan dan
Kelompok Kontrol .........................................................................97
B. Profil Eradikasi Jumlah Koloni (CFU) Bakteri pada Kelompok
Perlakuan dan Kelompok Kontrol.................................................106
C. Perubahan Kadar Biomarker setelah Perlakuan pada Masing-
masing Kelompok
109
D. Efek Eradikasi Bakteri terhadap Kadar MMP-9, Kadar TIMP-1,
Rasio MMP-9/TIMP-1, dan Kadar EGF pada Kelompok
Perlakuan dan Kelompok Kontrol (Temuan Bakteri
tetap/meningkat dan Temuan Bakteri Negatif/menurun)
111
BAB VII KESIMPULAN SARAN............................................

..................................................................................................
122
A. Kesimpulan....................................................................................122
B. Saran............................................................................................122
DAFTAR PUSTAKA...............................................................................124
LAMPIRAN.............................................................................................136
xvii
DAFTAR GAMBAR
Nomor Halaman
1 Periodontitis apikalis kronis.............................................................15

2 Perjalanan penyakit periapikal melalui berbagai tahapan
proses penyakit...............................................................................15
3 Interaksi antara bakteri saluran akar, produknya dan
komponen seluler pada patogenesis periodontitis apikalis
kronis...............................................................................................22
4 Positive feedback antara sitokin dan MMP-9..................................44
5 Mediator dan mekanisme inflamasi dan resolusi inflamasi dan
repair...............................................................................................55
6 Tahapan perawatan saluran akar...................................................75
7 Distribusi penderita berdasarkan jenis bakteri yang ditemukan
setelah perlakuan pada kedua kelompok berdasarkan temuan
jenis bakteri sebelum perlakuan.....................................................85
8 Distribusi penderita dengan temuan bakteri obligat gram -,
obligat gram +, dan fakultatif gram + pada kelompok
perlakuan dan kontrol setelah perlakuan........................................87
xviii
DAFTAR TABEL
Nomor Halaman
1 Karakteristik sampel pasien............................................................83

2 Deskripsi variabel penelitian sebelum dan sesudah perlakuan
pada masing-masing kelompok......................................................84
3 Perubahan jumlah bakteri setelah perlakuan pada masing-
masing kelompok............................................................................88
4 Perbedaan distribusi penderita berdasarkan eradikasi bakteri
sesudah perlakuan antara kelompok perlakuan dan kelompok
kontrol.............................................................................................89
5 Perbedaan distribusi penderita berdasarkan perubahan
pertumbuhan bakteri sesudah perlakuan antara kedua
kelompok.........................................................................................90
6 Perubahan mediator inflamasi sebelum – sesudah perlakuan
pada kedua kelompok.....................................................................91
7 Hubungan perubahan pertumbuhan bakteri dengan marker
inflamasi..........................................................................................92
8 Perbedaan perubahan biomarker inflamasi berdasarkan
perubahan pertumbuhan bakteri ....................................................93
9 Korelasi perubahan pertumbuhan bakteri dengan biomarker
inflamasi..........................................................................................94
xix
DAFTAR ARTI LAMBANG DAN SINGKATAN
Lambang/singkatan Arti dan keterangan

AP-1 : activated protein 1
APC : antigen presenting cell
bFGF : basic fibroblast growth
factor
BMP : bone morphogenic protein
C1q : complement 1
C3 : complement 3
CD-14 : cluster differentiation 14
CD4 : cluster differentiation 4
CFU : colony forming unit
CGRP : calcitonin gene related
peptide
CXCR1 : cysteine x cysteine
receptor 1
DNA : deoxy ribonucleic acid
EDTA : ethylene diamine
tetraacetic acid
EGF : epidermal growth factor
ERK1/2 : extracellular signal
regulated kinase 1/2
Fab : fragmen antigen binding
Fc : fragmen cyrstallizable
FGF : fibroblast growth factor
fMLP : f-Methionin Leucine Phenyl
Alanine
ICAM-1 : intercellular adhesion 1
IFN-γ : interferon gamma
IGF-1 : insulin growth factor 1
IgG : immunoglobulin G
IgM : immunoglobulin M
IL-10 : interleukin 10
IL-1β : interleukin 1 beta
(interleukin 6)
IL-Ra : interleukin reseptor
antagonis
xx
JNK/SAPK : c-jun N-terminal
kinase/stress-activated
protein kinase
KGF : keratinocyte growtfactor
LBP : lipopolysaccharide binding
protein
LFA-1 : leukocyte function antigen
1
LPS : lipopolysaccharide
LTA : lipo techoid acid
MAPK : mitogen-activated protein
kinase
MCP-1 : monocyte chemoattractant
protein 1
MD2 : myeloid differentiation 2
MHC-2 : major histocompatibility
complex 2
MMP-1 : matrix metalloproteinase 1
MMP-12 : matrix metalloproteinase
12
MMP-13 : matrix metalloproteinase
13
MTAD : mixture of tetracycline and
detergent
NADPH : nicotinamide adenine
dinucleotide phosphate
dehydrogenase
NF-kB : nuclear factor kappa beta
NrF-2 : nuclear factor 2
PAMPs : pathogen-associated
molecular patterns
PCR : polymerase chain reaction
PDGF : platelet-derived growth
factor
PG : prostaglandin
PGE-2 : prostaglandin E 2
xxi
PMA : phorbol myristate acetate
PRR : pattern recognition receptor
OH : oral hygiene
sTNFR : soluble tumor necrosis
factor receptor
TIMP-1 : tissue inhibitor of matrix
metalloproteinase-1
TGF-β : transforming growth factor
beta
Th : T helper
TLR : toll like receptor
TNF-α : tumor necrosis factor alfa
VEGF : vascular endothelial growth
factor
VIP : vasoactive intestinal
peptide
xxii
BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang Masalah
Periodontitis apikalis kronis (PAK) merupakan penyakit
keradangan pada apikal gigi, umumnya dijumpai pada populasi
penderita karies gigi yang tidak dirawat. Bakteri penyebab karies
menginvasi pulpa, menimbulkan infeksi pada pulpa dan saluran akar,
dan mengakibatkan nekrosis gigi (Nair, 2004). Karakteristik PAK
adalah kehadiran lesi pepiapikal akibat destruksi jaringan lunak dan
jaringan keras daerah apikal (Dezerega dkk, 2012). Data epidemiologi
menunjukkan periodontitis apikalis dialami oleh 50% populasi usia 50
tahun dan 62% di atas usia 60 tahun (Figdor dan Gulabivala, 2011),
dan memiliki prevalensi cukup tinggi di Indonesia. PAK sering berakhir
dengan kehilangan gigi karena tidak atau sedikit memberikan gejala
klinis. Data dari Depertemen Kesehatan mengenai Profil Kesehatan
Indonesia tahun 2010, menunjukkan pada tahun 2009 penyakit pulpa
dan periapikal gigi telah menempati urutan ke 8 dari pola 10 besar
penyakit terbanyak pada pasien rawat jalan rumah sakit di Indonesia,
dan meningkat menjadi peringkat ke 7 pada tahun 2010 (Kementerian
Kesehatan Republik Indonesia 2011).
Sebagai penyebab utama infeksi saluran akar, bakteri menjadi
target kontrol dalam perawatan saluran akar (disebut juga perawatan
1
endodontik) melalui preparasi kemomekanik, sterilisasi dan obturasi.
Perawatan endodontik yang baik memberi keberhasilan berkisar
antara 85% dan 96% (Lazarski dkk, 2001; Friedman dkk, 2002).
Menurut Figdor dan Gulabivala, (2011), tingkat keberhasilan
perawatan endodontik lebih tinggi dicapai oleh praktisi terlatih (87%)
dibandingkan dengan praktisi umum (72%).
Kegagalan perawatan akibat reinfeksi membawa konsekuensi
terhadap kesehatan, sosial dan ekonomi baik secara individu maupun
dalam masyarakat (Figdor dan Gulabivala, 2011). Penyebab utama
terjadinya reinfeksi adalah persistensi bakteri yang terutama mendiami
bagian apikal sistem saluran akar dan menyebabkan inflamasi pada
jaringan periapikal. Disamping itu kehadiran bakteri setelah perawatan
endodontik bisa juga merupakan bakteri yang menginisiasi infeksi
primer atau bocoran mikro sekitar restorasi koronal. Oleh sebab itu
upaya mengoptimalkan eliminasi bakteri terutama bagian apikal akar,
terus dikembangkan, seperti alat-alat intrakanal, irigan dan
medikamen saluran akar dengan daya antibakteri yang lebih besar,
dan bahan obturasi kedap (Figdor dan Gulabivala, 2011).
Berbagai medikamen saluran akar telah dikembangkan, antara
lain kalsium hidroksid yang merupakan medikamen yang paling
banyak digunakan walaupun efektifitasnya terbatas dalam
mengeliminasi seluruh bakteri saluran akar (Sathorn dkk, 2007).
Belum lama ini medikamen yang mengandung beberapa antibiotik
2
untuk mengatasi saluran akar infeksi dikembangkan oleh Hoshino dkk
di Universitas Niigata (Hoshino dkk,1996). Dalam uji in vitro tersebut,
kombinasi 3 antibiotik dalam bentuk pasta terdiri dari ciprofloxacin,
metronidazole dan minosiklin (pasta triantibiotik), mampu secara
konsisten mengeliminasi semua bakteri yang diambil dari dinding
dentin saluran akar terinfeksi. Berbagai penelitian klinis lainnya
melaporkan keberhasilan perawatan saluran akar terinfeksi setelah
medikasi aplikasi lokal pasta triantibiotik pada gigi susu (Takushige
dkk, 2004), gigi permanen dengan abses (Manuel dkk,2010, Sahwny
dkk, 2013), dan revaskularisasi pada gigi permanen muda. (Kim dkk,
2010; Thomas 2014).
Eradikasi bakteri setelah perawatan saluran akar mendorong
terjadinya kesembuhan. Restorasi jaringan periapikal membutuhkan
waktu lama, 3-4 tahun setelah perawatan saluran akar gigi yang
pertama. Gambaran kesembuhan umumnya terdeteksi secara
radiografis setelah 1 tahun perawatan endodontik (Penesis dkk,
2008). Selama ini pemeriksaan radiografi dan pemeriksaan klinis
merupakan kriteria utama dalam menilai keberhasilan perawatan
endodontik (Huumonen dan Orstavik, 2002), akan tetapi gambaran
kesembuhan dapat juga dinilai dari proses kesembuhan yang terjadi
lewat proses inflamasi dan belum banyak diteliti terutama dalam
penggunaan pasta triantibiotik.
3
Proses kesembuhan merupakan proses biologik kompleks yang
tertata secara berurut dan teratur, meliputi inflamasi, kemotaksis sel,
mitosis sel-sel, sintesis protein matriks ekstrasel dan remodelling.
melibatkan sitokin-sitokin, growth factors, protease, dan hormon
(Schultz dan Mast, 1999).
Matriks ekstrasel (MES) merupakan struktur tiga dimensi yang
menentukan arsitektur sel, berperan sebagai adhesi sel,
meningkatkan penyebaran sel dan organisasi sitoskletal. Berbagai
komponen matriks ekstrasel membantu mempertahankan integritas
jaringan, meregulasi migrasi sel dan menjadi sumber sitokin-sitokin
dan growth factors (Stamenkovic, 2003). Degradasi dan remodelling
MES dilakukan oleh protease, terutama matrix metalloproteinases
(MMPs) sebagai elemen penting pada perbaikan jaringan dan
berbagai mekanisme kesembuhan (Mc Carty & Percival, 2003).
MMPs disekresi dalam bentuk laten dan diurai menjadi aktif
secara biologik tetapi aktifitasnya diregulasi dengan ketat oleh
inhibitor-inhibitornya, tissue inhibitor of metalloproteinases (TIMPs)
yang mengikat enzim MMP aktif dengan afinitas tinggi. Dalam
keadaan fisiologis, TIMPs mengikat MMPs dengan perbandingan
stoikiometri 1:1. Gangguan keseimbangan antara MMPs dan TIMPs
dihubungkan dalam berbagai kondisi patologis, termasuk periodontitis,
rheumatoid arthritis, dan kanker, yang secara umum lebih mengarah
ke peningkatan MMPs (Verstappen dan Von Den Hoff 2006).
4
Kehadiran matrix metalloproteinase-9 yang tinggi telah dikaitkan
dengan inflamasi kronis jaringan periapikal (Bjarnsholt dkk, 2008),
sebaliknya tissue inhibitor of metalloproteinase-1 dilaporkan
terekspresi tinggi pada kesembuhan jaringan periapikal manusia
(Garlet dkk, 2012). Ekspresi dan aktifitas beberapa MMPs juga
diregulasi oleh growth factors, termasuk Epidermal Growth Factor
(EGF) melalui induksi gen (Armstrong dan Jude, 2002).
EGF dan growth factors lainnya disekresi oleh sel-sel residen
jaringan atau sel-sel imun untuk memodulasi proses kesembuhan
secara terkoordinasi (Pyrc dkk, 2013). EGF menstimulasi proliferasi
fibroblas, sel yang menghasilkan kolagen, dan berperan
meningkatkan migrasi sel-sel osteoblas (Howard dkk, 2010), akan
tetapi perannya belum banyak diketahui pada proses kesembuhan
jaringan periapikal sehingga hal ini membuat peneliti tertarik untuk
mengetahui bagaimana peran EGF dan interaksinya dengan
protease-protease ini dalam proses kesembuhan jaringan periapikal.
B. Rumusan Masalah
Periodontitis apikalis kronis (PAK) yang disebabkan karies
menunjukkan peningkatan prevalensi di Indonesia. Penyebab utama
PAK adalah bakteri yang menginfeksi sistem saluran akar, memicu
ekspresi berbagai mediator radang seperti IL-1β, TNF-α, IL-6, IL-8,
MMPs, dan menyebabkan destruksi jaringan periapikal, yang
5
berakibat pada kehilangan gigi. Eradikasi bakteri dilakukan melalui
perawatan saluran akar, akan tetapi kegagalan perawatan dapat
terjadi akibat reinfeksi, terutama akibat persistensi bakteri pada bagian
apikal saluran akar, dan menyebabkan inflamasi berkelanjutan pada
jaringan periapikal.
Pasta triantibiotik yang diperkenalkan dan dikembangkan oleh
Hoshino dkk, telah banyak dilaporkan berhasil mengatasi infeksi pada
gigi susu, gigi permanen muda dan gigi abses, tetapi belum pernah
diaplikasikan pada gigi PAK. Disamping itu, pasta triantibiotik selama
ini diaplikasikan pada daerah orifisium atau pada seluruh akar gigi.
Peneliti tertarik untuk mengaplikasikan pasta triantibiotik pada daerah
apikal saluran akar gigi yang belum pernah dilakukan sebelumnya,
dan ingin mengetahui bagaimana efek pasta triantibiotik tersebut
terhadap profil bakteri.
Gambaran klinis dan gambaran radiografis merupakan kriteria
keberhasilan perawatan saluran akar selama ini yang membutuhkan
waktu yang lama, sedangkan kesembuhan dapat juga dinilai dari
proses kesembuhan, meliputi inflamasi, perbaikan dan remodelling.
Oleh sebab itu penelitian ini ditujukan untuk menilai proses inflamasi
khususnya menilai aktifitas protease MMP-9, TIMP-1, dan growth
factor (EGF) pada tahap perawatan saluran akar gigi setelah diaplikasi
pasta triantibiotik. Medikasi dengan kalsium hidroksid yang menjadi
acuan medikamen dijadikan sebagai pembanding.
6
Berdasarkan pertimbangan bahwa indikator keberhasilan
perawatan saluran akar tidak dilakukan melalui indikator kesembuhan
yang lazim, tetapi melalui proses kesembuhan dengan menilai
indikator inflamasi, maka beberapa pertanyaan penelitian dapat
diajukan sebagai berikut:
1. Apakah terdapat perbedaan profil bakteri saluran akar pada tahap
perawatan saluran akar gigi yang diaplikasi pasta triantibiotik pada
kasus PAK?
2. Apakah terdapat pengaruh eradikasi bakteri terhadap kadar matriks
metalloproteinase -9 (MMP-9) pada tahap perawatan saluran akar
gigi pada kasus PAK?
3. Apakah terdapat pengaruh eradikasi bakteri terhadap kadar tissue
inhibitor matriks metalloproteinase -1 (TIMP-1) pada tahap
perawatan saluran akar gigi pada kasus PAK?
4. Apakah terdapat pengaruh eradikasi bakteri terhadap kadar
epidermal growth factor (EGF) pada tahap perawatan saluran akar
gigi pada kasus PAK?
C. Tujuan Penelitian
1. Tujuan umum
Untuk membuktikan ada pengaruh aplikasi pasta triantibiotik
terhadap profil bakteri dan pengaruh eradikasi bakteri terhadap kadar
7
MMP-9, kadar TIMP-1, dan kadar EGF pada tahap perawatan
saluran akar gigi pada periodontitis apikalis kronis.
2. Tujuan khusus
1. Untuk membuktikan adanya perbedaan profil bakteri pada tahap
perawatan saluran akar gigi dengan aplikasi pasta triantibiotik pada
kasus PAK.
2. Untuk membuktikan adanya pengaruh eradikasi bakteri terhadap
kadar MMP-9 pada tahap perawatan saluran akar gigi pada kasus
PAK.
kadar TIMP-1 pada tahap perawatan saluran akar gigi pada kasus
PAK.
kadar EGF pada tahap perawatan saluran akar gigi pada kasus
PAK.
D. Manfaat Penelitian
1. Bidang substansi ilmu
a. Menjelaskan patomekanisme enzimatik proses keradangan dan
kesembuhan pada periodontitis apikalis kronis (PAK).
8
b. Menjelaskan pengaruh aplikasi lokal pasta triantibiotik terhadap
profil bakteri dalam saluran akar pada tahap perawatan saluran
akar gigi pada PAK.
c. Menjelaskan pengaruh eradikasi bakteri terhadap mediator
enzimatik proinflamasi, antiinflamasi dan growth factor.
d. Menambah pengetahuan dokter gigi mengenai peran pasta
triantibiotik dalam mengeradikasi bakteri saluran akar yang dapat
dimanfaatkan dalam perawatan saluran akar gigi, khususnya kasus
PAK.
2. Bidang klinis
a. Bagi dokter gigi.
Bila hasil penelitian ini positif efektif, pasta triantibiotik baik
diaplikasikan dalam saluran akar gigi non vital pada kasus PAK
untuk mempercepat proses kesembuhan sehingga meningkatkan
prognosis gigi yang dirawat.
b. Bagi pasien.
Ketahanan fungsional gigi yang dirawat saluran akar gigi
meningkat seiring dengan peningkatan prognosis gigi pada kasus
PAK.
9
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
A. Periodontitis Apikalis Kronis
1. Gambaran umum jaringan periapikal
Jaringan periapikal terdiri dari sementum, ligamentum
periodontal, dan tulang alveolar. Sementum adalah jaringan ikat
mineralisasi, avaskuler, dan terdiri dari tiga tipe yang berbeda yaitu
acelluler afibrillar cementum meliputi gigi dan sepanjang
cementoenamel junction, aceluller extrinsic fiber cementum yang
terbatas pada separuh koronal akar, dan celluler intrinsic fiber
cementum yang terdapat pada seperdua apikal akar. Berbagai
growth factor seperti IGF-1, FGFs, EGF, BMPs, TGF-β, dan PDGF
terdapat pada matriks sementum. Growth factor ini dilepaskan pada
kondisi tertentu, dikaitkan dengan proliferasi, migrasi dan diferensiasi
sementoblas selama kesembuhan pada sementum (Grzesik WJ &
Narayanan AS,2002).
Ligamentum periodontal merupakan jaringan ikat khusus lunak
yang menghubungkan sementum dan tulang alveolar. Ligamentum
periodontal mengandung berbagai populasi sel heterogen dan
matriks ekstrasel. Sel-sel dalam ligamentum periodontal meliputi
osteoblas, osteoklas, fibroblas, epithelial cell rest of Mallasez,
makrofag, sementoblas, dan undifferentiated mesenchymal cell
10
(stem cell). Fibroblas, osteoblas dan epithelial cell rest of Mallasez
adalah sel-sel diferensiasi yang tetap memiliki kemampuan
membelah diri dan proliferasi atas stimulasi sinyal-sinyal tertentu.
Multipotent stem cell ligamentum periodontal mampu berdiferensiasi
menjadi sel seperti sementoblas dan sel ligamentum periodontal,
juga osteoblas. Matriks ekstrasel dari ligamentum periodontal terdiri
dari serabut kolagen, fibronektin, elastin, protein non kolagen lainnya
dan proteoglikan. Matriks ekstrasel berperan sebagai stratum untuk
adhesi sel dan meningkatkan penyebaran dan organisasi
sitoskeletal. Serabut-serabut kolagen (Sharpey’s fiber)
menghubungkan gigi dan tulang alveolar (Grzesik WJ & Narayanan
AS,2002).
Epithelial cell rest Mallasez (ERM), merupakan sisa-sisa dari
Hertwig epithelial root sheath, terdapat pada ligamentum periodontal
dekat permukaan akar, dan terhubung sebagai jejaring yang
dikelilingi oleh lamina basalis. ERM dalam kondisi dormant dalam
ligamentum periodontal yang normal tetapi dapat distimulasi untuk
berproliferasi pada periodontitis apikalis. ERM merupakan sumber
sel yang dapat membentuk kista radikuler bila terstimulasi pada lesi
periodontitis apikalis.
Tulang alveolar atau prosesus alveolar merupakan bagian dari
tulang rahang yang menjadi soket gigi, terdiri dari cortical plate luar,
tulang cancellous, dan tulang yang melapisi soket gigi. Matriks tulang
11
berisi IGF-1, FGFs, EGF, BMPs, TGF-β, dan PDGF yang penting
untuk proliferasi, migrasi dan diferensasi sel selama proses
kesembuhan tulang (Lin & Huang, 2011).
2. Etiologi periodontitis apikalis kronis
Periodontitis apikalis kronis (PAK) merupakan penyakit
inflamasi yang mengenai jaringan sekitar apikal gigi, disebabkan oleh
bakteri dalam saluran akar (Siqueira & Roqas, 2009). Bakteri
sebagai penyebab infeksi saluran akar dikemukakan pertama kali
oleh WD Miller tahun 1890 (Nair, 2004). Penelitian-penelitian
berikutnya menegaskan peran bakteri dalam berbagai infeksi saluran
akar yang berada dalam lingkungan menguntungkan untuk
perkembangannya. Pada awalnya terjadi karies gigi yang tidak
dirawat dan kemudian mencapai pulpa, menyebabkan kerusakan
luas pada pulpa sehingga pulpa menjadi nekrosis. Rongga pulpa
menjadi tempat yang baik bagi perkembangbiakan bakteri. Mulanya
pulpa gigi terinfeksi oleh mikroflora mulut kemudian makin
berkembang menjadi polimikrobial dengan adanya pulpa yang
terbuka. Perkembangan teknik sampling dan metode molekuler
menunjukkan kompleksitas bakteri dalam saluran akar yang
merupakan lingkungan selektif terhadap pertumbuhan bakteri
tertentu (Nair,2006; Figdor & Sundqvist, 2007).
12
3. Klasifikasi periodontitis apikalis
Periodontitis apikalis dapat diklasifikasikan berdasarkan
etiologi, gejala-gejala dan gambaran histopatologis (Abbott, 2002).
Organisasi kesehatan dunia (WHO) mengklasifikasi periodontitis
apikalis ke dalam 5 kategori yaitu :
1. Periodontitis apikalis akut berasal dari pulpa
2. Periodontitis apikalis kronis
3. Abses periapikal disertai sinus
4. Abses periapikal tanpa sinus
5. Kista radikuler
Klasifikasi ini tidak lengkap dan tidak mempertimbangkan aspek
struktural lesi periapikal sehingga pada tahun 1997 Nair mengajukan
klasifikasi alternatif berdasarkan gambaran histopatologi dan
dinamika lesi dengan kriteria yang ketat, meliputi distribusi dan tipe
sel-sel inflamatori dalam lesi, ada atau tidak adanya sel epitel untuk
mengetahui adanya transformasi lesi menjadi kista, yang
diringkaskan sebagai berikut :
1. Periodontitis apikalis akut- primer atau sekunder
2. Periodontitis apikalis kronis
3. Abses apikalis-akut atau kronis
4. Kista periapikal- true atau pocket
13
a. Periodontitis apikalis akut.
Terjadi dalam waktu singkat dan biasanya didahului oleh
respons jaringan periapikal yang sehat terhadap iritan. Bila terjadi
infeksi, respons ini berkembang menjadi periodontitis. Periodontitis
apikalis dengan eksersebasi akut dapat juga terjadi dari lesi kronis
periodontitis apikalis, dikenal sebagai periapikal flare-up
eksersebasi akut, phoenix abscess atau periodontitis sekunder.
Periodontitis apikalis dengan eksaserbasi akut dapat dibagi menjadi
lesi berepitel atau tidak berepitel. Respons PMN dapat terjadi pada
area kecil di apeks, membentuk mikro periodontitis yang memenuhi
seluruh daerah apikal dan menjadi periodontitis dentoalveolar yang
kemudian membentuk sinus tract.
b. Periodontitis apikalis kronis.
Merupakan peradangan yang terjadi pada apeks gigi dalam
jangka waktu lama. Karakteristik periodontitis apikalis kronis adalah
jaringan granulasi yang didominasi oleh sel-sel infiltrat seperti
limfosit, sel plasma, dan makrofag. Lesi ini dapat berepitel atau
tidak berepitel.
14
Gambar 1. Periodontitis Apikalis Kronis
Saluran akar yang terinfeksi
Periodontitis Apikalis Akut Primer
Jika tidak diobati
 Intensifikasi Gejala Inflamasi

Abses Apikalis Akut Primer  Facial Cellulitis
 Kista periapikal (pocket/true), ATAU
 Abses Apikalis Kronis (dengan
Periodontitis Apikalis Kronis draining) sinus)
Abses Apikalis Akut Sekunder
Periodontitis Apikalis Akut Sekunder
Gambar 2. Perjalanan penyakit periapikal melalui berbagai tahapan

proses penyakit (Abbott, 2002)
15
4. Patomekanisme terjadinya periodontitis apikalis kronis
a. Sel-sel yang terlibat pada respons terhadap periodontitis
apikalis kronis.
Periodontitis apikalis kronis menggambarkan adanya
persistensi rangsangan inflamatori, adaptasi respons host terhadap
rangsang, kehadiran respons imun adaptif dan inisiasi proses
perbaikan. PAK merupakan proses dinamis antara bakteri saluran
akar dan produknya dengan mekanisme pertahanan tubuh karena
tubuh tidak dapat menghancurkan dan mengeliminasi sempurna
faktor-faktor patogenik tetapi membentuk barier yang secara efektif
mencegah penyebaran infeksi lebih lanjut (Nair, 2004; Colic dkk,
2009). Gambaran histopatologis PAK beragam dengan gambaran
utama jaringan granulomatosa, terdiri dari monosit, limfosit, leukosit
PMN, osteoklas, dan komponen fibrovaskuler lainnya seperti
fibroblas dan epithelial rest of Malassez (Marton & Kiss, 2000).
b. Respons imunologis pada periodontitis apikalis kronis.
Infiltrat sel inflamasi pada PAK memicu sistem imun, non
spesifik dan spesifik, tidak saja melindungi tubuh dari invasi
langsung bakteri pada tulang yang mengelilingi apeks gigi tetapi
juga merusak komponen-komponen jaringan normal,
mengakibatkan resorpsi tulang, yang ditandai dengan gambaran
16
radiolusensi pada apikal gigi (Marton & Kiss, 2000; Colic dkk,
2009).
Proses peradangan diawali oleh pengenalan komponen
bakteri yang memiliki motif spesifik; PAMPs, seperti LTA pada
dinding bakteri gram positif, atau LPS pada dinding bakteri gram
negatif. PAMPs dikenali PRRs pada permukaan sel, disebut juga
TLRs, dan selanjutnya memicu jalur sinyal intrasel untuk aktifasi
sitokin proinflamasi dan berbagai respons imun seperti fagositosis,
aktifasi komplemen, opsonisasi, dan induksi apoptosis (Kaneko
dkk, 2001; Lukic dkk, 2006). LPS diikat oleh LBP dalam darah,
kemudian melalui molekul CD14 dan MD2 menyatu dengan TLR-4,
mengaktifasi jalur sinyal dalam sitosol untuk transkripsi sitokin-
sitokin TNF-α, IL-1β, IL-6, E-selektin, MCP-1 dan lainnya (Siqueira
& Roqas, 2009; Abbas dkk, 2012). Pelepasan sitokin ini
meningkatkan ekspresi molekul adhesi ICAM-1 pada permukaan
sel endotel, berinteraksi dengan LFA-1 pada permukaan sel PMN,
menyebabkan marjinasi leukosit. Ekstravasasi PMNs dipicu oleh IL-
8 berdasarkan gradien konsentrasi, mengurai basement membrane
yang dimediasi MMP-9, mengantar PMNs ke daerah apikal gigi
dimana PMNs melakukan fungsi fagositosis. Ekstravasasi monosit
ke daerah infeksi dimediasi oleh kemokin MCP-1. Bakteri patogen
seperti Porphyromonas gingivalis dapat menghindar dari efek
fagositosis dengan menghambat tahap awal respons inflamasi
17
karena mencegah sel endotel mengekspresikan E-selektin. Bakteri
lainnya, Actinomyces israelii membentuk biofilm dalam koloni
kohesif yang besar sehingga tidak mampu difagosit oleh PMN,
menyebabkan infeksi persisten dan kegagalan perawatan saluran
akar (Nair, 2004; Nair, 2006).
Fagositosis juga dimediasi melalui opsonisasi dimana LPS
mengaktifasi sistem komplemen melalui dua jalur yaitu jalur klasik,
yang tergantung pada antibodi spesifik IgG atau IgM sebagai
opsonin, mengikat antigen pada permukaan bakteri dan
mengaktifkan molekul C1q, selanjutnya lewat ensim C3 konvertase
mengurai komplemen C3 menjadi C3a dan C3b. IgG atau IgM
melekat pada antigen melalui bagian Fab IgG yang kemudian
melekat pada sel fagosit lewat bagian Fc dari molekul IgG, untuk
selanjutnya berperan sebagai sinyal pada PMN untuk target
fagositosis yang efektif. Jalur alternatif terjadi melalui komplemen
C3 yang diurai menjadi C3a dan C3b yang kemudian melekat pada
permukaan bakteri, berperan sebagai sinyal pada PMN yang
memiliki reseptor C3b untuk selanjutnya menjadi target fagositosis.
Mekanisme ini merupakan opsonisasi penting untuk eliminasi
bakteri oleh PMNs. Ketersediaan komponen komplemen yang
berkelanjutan penting untuk menjamin kelancaran proses
fagositosis. Hal ini dapat juga dicapai dengan vasodilatasi dan
peningkatan permeabilitas kapiler akibat pelepasan histamin oleh
18
aktifasi dan degranulasi sel mast lokal yang diinduksi komplemen
C3a dan C5a. Dilain pihak beberapa strain bakteri Porphyromonas
dan Prevotella dapat menghasilkan enzim protease yang
mengdegradasi faktor komplemen C3 atau C5, memotong bagian
Fc dari molekul IgG sehingga terhindar dari fagositosis (Metzger &
Abramovitz, 2008).
LPS juga merangsang serabut sensoris aferen melepaskan
neuropeptida tertentu seperti CGRP, menyebabkan vasodilatasi,
dan substansi-P (SP) yang meningkatkan permeabilitas kapiler
sehingga meningkatkan ekstravasasi leukosit ke tempat infeksi.
Dalam konsentrasi yang memadai, SP juga merangsang makrofag
meningkatkan sekresi IL-1, IL-6 dan TNF-α, dan merangsang
proliferasi sel T limfosit dan produksi IFN-γ. Sebaliknya
neuropeptida Y dan VIP menghambat respons inflamasi dengan
menghambat produksi IL-12, IL-6 dan TNF-α, berarti menghambat
resorpsi tulang melalui penekanan aktifitas osteoklas. (Lipatas dkk,
2003).
Mekanisme fagositosis lainnya oleh PMN dan makrofag terjadi
melalui mekanisme yang dimediasi oksigen dan enzim NADPH
oksidase. Molekul efektor dari sistem ini adalah hidrogen peroksid,
superokside anion, radikal hidroksil, oksigen nasen, hipoklorus dan
nitrit oksida. Mekanisme fagositosis lain yang tidak tergantung
oksigen adalah enzim-enzim yang terdapat dalam granula sel
19
fagosit seperti laktoferin, lisosim dan defensin. Bakteri yang
difagosit terbungkus oleh fagosom dalam sitosol, kemudian
menyatu dengan fagolisosom, selanjutnya didegradasi oleh enzim
proteolitik dalam lisosom. Mekanisme ini bersifat sementara tetapi
sangat merusak karena selain menghancurkan bakteri, juga
merusak jaringan tubuh (Hou dkk, 2000; Ataoglu dkk; 2002).
Respons imun humoral pada periodontitis apikalis kronis
terutama diperankan oleh makrofag, sel dendrit, sel T dan sel
plasma. Dalam imunitas alami, makrofag sebagai sumber utama
sitokin-sitokin IL-1, IL-8, dan TNF-α yang berperan pada inisiasi dan
regulasi proses peradangan, juga mengfagosit sisa -sisa sel PMN
dan bakteri yang mati melalui berbagai molekul aktif seperti matriks
metalloproteinase (kolagenase dan elastase), yang juga merusak
komponen jaringan ikat dan jaringan periapikal. Pada imunitas
adaptif, makrofag, sel dendrit dan sel lmfosit-B berperan sebagai
APC professional, bersama MHC klas II mempresentasikan antigen
ke limfosit T CD4+,naif yang kemudian menjadi sel T efektor; Th1,
Th2 atau Th17. Sel Th1 mengsekresi IL-2 untuk memicu aktifasi
klonal sel T, menghasilkan interferon-gamma, untuk aktifasi klon
makrofag sehingga meningkatkan fagositosis dan menginduksi sel
B menghasilkan antibodi untuk opsonisasi. Sel dendrit berperan
penting untuk polarisasi respons imun sel limfosit T helper, yang
mengawali respons imun adaptif terhadap antigen protein. Sel
20
dendrit teraktifasi menghasilkan IL-12 yang merupakan kunci utama
imunitas yang dimediasi sel (Hou dkk, 2000, Fouad dkk, 2001;
Kaneko dkk, 2001; Ataoglu dkk, 2002).
Sel Th2 terutama ditujukan untuk aktifasi sel B melalui sekresi
IL-4, dan IL-5. Aktifasi sel B akan berdiferensiasi menjadi sel
plasma untuk menghasilkan antibodi masal. Sel Th2 juga
menghasilkan IL-10 yang ditujukan untuk menahan aktifasi sel Th1,
sehingga IL-10 disebut sitokin imunosupresif. Sel B dapat juga
diaktifasi langsung oleh LPS menghasilkan poliklonal sel B yang
kemudian berperan dalam mekanisme efektor sel B. Limfosit sel B
sebagai prekursor sel plasma telah ditemukan pada periodontitis
apikalis kronis. Ini menunjukkan keberadaan antibodi pada jaringan
periapikal yang spesifik terhadap bakteri tertentu dalam saluran
akar. Konsentrasi IgG dalam eksudat periapikal dilaporkan empat
kali lipat lebih tinggi dibandingkan dengan kadar dalam serum
pasien. Penelitian lain menunjukkan peran sel B sebagai elemen
imun yang penting dalam mencegah penyebaran infeksi endodontik
pada periodontitis apikalis (Fouad dkk, 2001, Ataoglu dkk, 2002).
21
Gambar 3. Interaksi antara bakteri saluran akar, produknya dan
komponen seluler pada patogenesis periodontitis apikalis kronis
(Marton & Kiss, 2000)
B. Bakteri Saluran Akar
Setiap bakteri yang menginfeksi saluran akar dapat memicu
peradangan periapikal, akan tetapi virulensi dan patogenitas masing-
masing spesies bakteri sangat beragam dan dapat dipengaruhi oleh
kehadiran bakteri lain. Ketahanan dan patogenitas bakteri saluran
akar dipengaruhi oleh berbagai faktor, meliputi interaksi dengan
22
bakteri lain dalam saluran akar, membentuk sinergi atau asosiasi
negatif dengan bakteri lainnya, dan juga memiliki kemampuan
menghindar dari pertahanan tubuh. Selain itu bakteri memiliki
komponen-komponen antigenik seperti lipopolisakarida (LPS),
peptidoglikan (PG), lipoteichoic acid (LTA), dan mensintesis enzim-
enzim yang merusak tubuh seperti kolagenase, hyaluronidase dan
protease lainnya yang membantu penyebaran bakteri dalam jaringan
(Nair, 2004).
Bakteri saluran akar berbeda dengan bakteri pada karies atau
poket periodontal karena jenis dan ketersediaan nutrien, oxygen
tension dan interaksi bakteri mempengaruhi spesifitas flora saluran
akar. Kondisi selektif saluran akar berpengaruh terhadap
pertumbuhan spesies bakteri tertentu dan menghambat bakteri
lainnya (Figdor & Sundqvist, 2007). Jumlah spesies bakteri dalam
saluran akar terinfeksi beragam, tergantung dari kasus, ukuran lesi,
dan metode pemeriksaan, berkisar 1 – 83 spesies (Nair, 2006; Roqas
& Siqueira, 2008; Figdor & Gulabivala, 2011; Siqueira dkk, 2011).
Pada PAK, bakteri gram+ sebanding dengan bakteri gram-,
didominasi oleh bakteri obligat anaerob (Figdor & Sundqvist, 2007).
Komunitas polimikroba memicu respons inflamasi, dapat
berkembang menjadi akut atau kronis, bergantung pada intensitas dan
durasi faktor pemicu (Marton & Kiss, 2000; Siqueira & Roqas, 2009).
Pada kelainan kronis, kehadiran bakteri dalam jangka waktu lama
23
tidak menimbulkan gejala klinis yang jelas pada pasien. Bakteri-
bakteri yang umum ditemukan pada PAK adalah Fusobacterium
nucleatum, Veilonella parvula, Eubacterium, Campylobacter,
Enterococcus, Peptostreptococcus, Porphyromonas, Prevotella,
Propionibacterium, Streptococcus. Prevotella intermedia dan
Prevotella nigrescens ditemukan dalam 26-40% kultur bakteri saluran
akar, sedang frekuensi Porphyromonas endodontalis dan P gingivalis
lebih rendah, ± 10%. Ketersediaan rantai makanan berperan penting
dalam metabolisme dan nutrisi untuk pertumbuhan suatu spesies
dalam saluran akar. Spesies bakteri berbeda juga ditemukan selama
kunjungan perawatan saluran akar, umumnya didominasi oleh bakteri
enterik. Beberapa spesies baru ditemukan dalam frekuensi cukup
tinggi dengan metode reverse-capture checkerboard hybridization
assay seperti Prevotella baroniae, D. iInsivus, P. Stomatis (Nair, 2006;
Roqas & Siqueira, 2008).
Bakteri Enterococcus merupakan bakteri dengan ketahanan
tinggi terhadap perawatan kemomekanik dan medikasi saluran akar.
Hal ini dikaitkan dengan kemampuan bakteri tersebut membentuk
biofilm, suatu jejaring kompleks dari beragam bakteri, terdistribusi
dalam matriks dan terlindung dari perubahan-perubahan lingkungan,
efek biosid yang merusaknya, sehingga periodontitis apikalis dianggap
sebagai kelompok penyakit infeksi pada manusia yang disebabkan
biofilm bakteri (Siqueira & Roqas, 2009; Figdor & Gulabivala 2011).
24
C. Tahap Perawatan Saluran Akar Gigi
Periodontitis apikalis kronis merupakan penyakit keradangan
yang disebabkan oleh bakteri yang menginfeksi saluran akar gigi dan
eliminasi bakteri menjadi target kontrol melalui perawatan saluran
akar.
Rangkaian perawatan saluran akar terdiri dari :
1. Preparasi kemomekanik
Preparasi saluran akar merupakan satu tahapan yang paling
penting dalam perawatan saluran akar, meliputi pengeluaran jaringan
vital dan nekrotik dari sistem saluran akar dan dentin akar yang
terinfeksi. Preparasi saluran akar diselesaikan melalui penutupan
sempurna saluran akar dan restorasi koronal (Johnson & Noblett,
2002). Berbagai teknik dan alat yang digunakan untuk preparasi
saluran akar, termasuk preparasi manual, preparasi sonik dan
ultrasonik, atau preparasi yang digerakkan dengan mesin,
penggunaan sistem laser, belum mampu mengeliminasi sempurna
bakteri saluran akar karena bakteri tersebut dapat berdiam dalam
kompleksitas anatomi sistem saluran akar. Penelitian menunjukkan
sejumlah kecil bakteri tetap bertahan pada 30% -50% kasus (Figdor
dan Gulabivala, 2011). Demikian juga instrumentasi manual
menggunakan alat stainless steel atau instrumentasi dengan alat
putar Ni-Ti masih menyisakan bakteri pada 25%-50% kasus.
Preparasi mekanis saluran akar harus selalu diikuti dengan disinfeksi
25
menggunakan irigan seperti sodium hipoklorit, klorheksidin, EDTA,
MTAD (Figdor dan Sunqvist, 2007). Hasil penelitian dengan berbagai
irigan menunjukkan kemampuan irigan tersebut mengeliminasi
bakteri pada lebih dari separuh kasus (Martinho dan Gomes 2008;
Roqas dan Siqueira, 2011).
2. Medikasi saluran akar
Medikasi saluran akar dilakukan antar kunjungan terutama
pada kasus gigi nekrosis dan periodontitis apikalis dengan tujuan
mengurangi rasa sakit, mengurangi pertumbuhan dan jumlah bakteri.
Medikasi saluran akar diperlukan karena prosedur pembersihan
saluran akar tidak mampu menghilangkan seluruh bakteri yang ada
dalam saluran akar yang kompleks. Berbagai medikamen saluran
akar telah digunakan untuk menyempurnakan disinfeksi saluran
akar. Medikamen seperti golongan fenol dan aldehide menunjukkan
aksi non spesifik yang membunuh bakteri tetapi juga merusak
jaringan pejamu sehingga tidak dianjurkan untuk digunakan, dan
penelitian-penelitian klinis menunjukkan medikamen tersebut tidak
efektif (Johnson & Noblett, 2002; Haapasalo & Wei Qian, 2008).
3. Obturasi saluran akar
Obturasi saluran akar bertujuan mendapatkan penutupan yang
hermetis pada saluran akar, mencegah masuknya cairan dari apikal
26
atau koronal. Obturasi saluran akar yang baik dapat mematikan sisa
bakteri yang ada dengan menghilangkan ketersediaan nutrien dan
ruang untuk pertumbuhan bakteri. Penelitian menunjukkan kultur
bakteri negatif sebelum obturasi memberi keberhasilan 94%,
dibandingkan dengan kultur positif yang hanya memberi
keberhasilan sebesar 68% (Figdor dan Gulabivala, 2011).
D. Pasta Triantibiotik
Medikasi saluran akar diperlukan karena penelitian menunjukkan
sejumlah bakteri tetap bertahan pada 30%-50% kasus gigi nekrosis
dan periodontitis apikalis setelah preparasi kemomekanik (Figdor &
Gulabivala, 2011). Berbagai medikamen saluran akar telah digunakan
untuk mengoptimalkan disinfeksi saluran akar tetapi medikamen
tersebut memiliki aksi non spesifik yang membunuh bakteri dan juga
merusak jaringan pejamu, sehingga tidak efektif (Johnson & Noblett,
2002; Haapasalo & Wei Qian, 2008).
Medikamen yang mengandung antibiotik dianggap efektif pada
gigi nekrosis yang tidak lagi memiliki aliran darah. Pada tahun 1951
Grossman memperkenalkan pasta poliantibiotik PBSC; terdiri dari
campuran penisilin dengan target membunuh organisme gram +,
basitrasin untuk membunuh strain bakteri yang resisten terhadap
penisilin, streptomisin untuk membunuh bakteri gram -, dan caprylate
sodium untuk mematikan jamur. Pada tahun 1975, badan pengawas
27
makanan dan obat-obatan Amerika (FDA) melarang penggunaan
PBSC untuk menghindari resiko terjadinya reaksi alergi
(Athanassiadis dkk, 2007).
Pada tahun 1994, pasta triantibiotik dikembangkan oleh unit
penelitian karies Universitas Niigata Jepang sebagai perawatan baru
pada pulpa dengan konsep “lesion sterilization and tissue repair
LSTR“ therapy. Pasta triantibiotik terdiri dari 3 jenis antibiotik karena
infeksi saluran akar bersifat polimikrobial sehingga penggunaan
antibiotik tunggal tidak cukup efektif. Disamping itu kombinasi
beberapa antibiotik dapat mengurangi kemungkinan terjadinya
resistensi terhadap bakteri (Mohammadi & Abbott, 2009,
Parasuraman dkk, 2012).
Pasta triantibiotik ini terdiri dari ciprofloxacin, metronidazole dan
minosiklin, dan dilaporkan mampu secara konsisten menghambat
semua bakteri dari lesi karies dan saluran akar terinfeksi (Sato dkk,
1996; Hoshino dkk, 1996). Penelitian lain yang dilakukan oleh Windley
dkk, 2005 pada gigi permanen muda anjing dengan periodontitis
apikal, juga menunjukkan penurunan jumlah bakteri secara bermakna
setelah dimedikasi dengan pasta triantibiotik (Windley dkk, 2005).
Evaluasi klinis pada gigi susu dengan lesi periapikal menunjukkan
pasta trantibiotik yang diaplikasi mampu menghilangkan gejala klinis
yang ada; pembengkakan gusi, sinus tract dan nyeri pada hampir
semua kasus (Takushige dkk, 2004). Penelitian klinis lainnya pada
28
gigi permanen muda juga memberikan hasil memuaskan, dan
dilaporkan terjadi revaskularisasi setelah aplikasi pasta triantibiotik
(Nakornchai dkk, 2010; Takushige dkk, 2008).
Laporan kasus pada penderita dengan riwayat trauma gigi depan
atas dan kemudian menyebabkan infeksi saluran akar disertai
kelainan periapikal pada foramen apikal tebuka, melaporkan
keberhasilan perawatan saluran akar setelah medikasi pasta
triantibiotik. Hasil ini ditandai dengan hilangnya fistel, dan pengamatan
radiologis setelah 7 bulan menunjukkan kemajuan progresif, ditandai
dengan mengecilnya lesi periapikal bahkan pada satu kasus lesi
periapikal hilang, tampak terbentuk trabekula tulang dan penutupan
apikal berlanjut (Kim dkk, 2010; Sahwny dkk, 2013; Thomas 2014).
Laporan kasus lainnya menggambarkan keberhasilan
perawatan saluran akar pada penderita setelah medikasi dengan
pasta triantibiotik pada kasus infeksi saluran akar dengan gambaran
radiologis terdapat radiolusensi besar pada periapikal. Pada kasus-
kasus ini, medikasi berulang dengan kalsium hidroksid tidak berhasil
meredakan gejala klinis yang ada; nyeri dan fistel tetap ada. Empat
minggu setelah medikasi dengan pasta triantibiotik gejala klinis
hilang. Pada pemeriksaan lanjutan, 3 bulan, 6 bulan dan 12 bulan,
tampak proses kesembuhan yang berlangsung progresif pada
gambaran radiologis (Taneja dkk, 2010; Manuel dkk, 2010). Hal ini
29
mendukung konsep LSTR, terjadi perbaikan dan kesembuhan bila
patogen salurna akar dieradikasi.
Penelitian klinis yang dilakukan pada gigi permanen dengan
kasus abses apikal juga menunjukkan keberhasilan setelah perawatan
saluran akar dengan aplikasi berulang pasta triantibiotik, akan tetapi
terjadi dampak samping perubahan warna gigi (Manuel dkk, 2010,
Sahwny dkk, 2013). Perubahan warna kecoklatan pada gigi tersebut
disebabkan kandungan minosiklin dan penempatan antibiotik pada
muara saluran akar, dan juga di sepanjang saluran akar gigi (Kim dkk,
2010; Manuel dkk,2010, Sahwny dkk, 2013, Thomas 2014). Upaya-
upaya terus dikembangkan antara lain menggantikan minosiklin
dengan cefaclor (Thibodeau & Trope, 2007), aplikasi dentin bonding
(Reynolds dkk, 2009), atau bisa dengan penempatan pasta
triantibiotik pada bagian apikal seperti yang akan diuji dalam penelitian
ini. Uji in vitro menunjukkan pasta triantibiotik memiliki dosis efektif
0.08 mg-2.5 mg sebagai anti bakteri terhadap bakteri aerob dan
bakteri anerob tanpa menimbulkan efek toksik terhadap fibroblas
(Wirawan S, dkk, 2011).
30
Komposisi pasta triantibiotik
Menurut Hoshino dkk (1996) :
 Antibiotik (3Mix: Ciprofloxacin, Metronidazole, Minocycline) –
rasio 1:1:1.
 Carrier (Macrogol, Propylene glycol)- ratio 1:1
 3mix disatukan dengan MP dengan perbandingan 1MP:5(3mix)
atau 1MP:7 (standar mix)
1. Ciprofloxacin
Ciprofloxacin merupakan antibiotik fluorokuinolon generasi
kedua yang memiliki spektrum luas dengan efek samping yang relatif
kurang, bersifat bakterisid dan efektif terhadap bakteri-bakteri gram
positif dan gram negatif. Antibiotik golongan ini bekerja memasuki sel
dengan cara difusi pasif melalui kanal protein terisi air pada
membran sel bakteri. Secara intraseluler, obat ini menghambat
replikasi DNA bakteri dengan cara mengganggu kerja DNA girase
(topoisomerase II) selama pertumbuhan dan reproduksi bakteri.
Ikatan kuinolon pada enzim dan DNA membentuk suatu kompleks
yang dapat menyebabkan kematian sel dengan menimbulkan
keretakan DNA. Ciprofloxacin efektif digunakan untuk infeksi saluran
kemih, uretritis, demam tifoid dan paratifoid, infeksi saluran napas,
infeksi jaringan lunak serta osteomyelitis. Resistensi bakteri terhadap
31
ciprofloxacin telah dilaporkan terjadi pada Pseudomonas,
Staphylococcus dan beberapa patogen lainnya (Brooks dkk, 2001).
2. Metronidazole
Metronidazole merupakan senyawa nitroimidazole yang
memiiki aktifitas spektrum luas terhadap protozoa dan kokus bakteri
anaerob, basil gram + dan gram -. Metronidazole cepat menyusup ke
dalam membran sel bakteri, mengikat DNA dan merusak struktur
helix yang dengan cepat menyebabkan kematian sel (Windley dkk,
2005). Penelitian in vitro menunjukkan metronidazole memiliki
aktifitas antibakteri yang sangat baik terhadap bakteri anaerob dari
isolat klinik abses odontogenik, tetapi tidak efektif terhadap bakteri
aerob. Demikian juga tes difusi agar menunjukkan metronidazole
mampu menghambat pertumbuhan semua bakteri anaerob obligat
yang diuji dibandingkan dengan kalsium hidroksid (Mohammadi dan
Aboott, 2009).
3. Minosiklin
Minosiklin merupakan tetrasiklin semi sintetik generasi kedua,
telah digunakan selama kurang lebih dari 40 tahun sejak tahun 1972,
bersifat bakteriostatik dan efektif terhadap bakteri gram positif dan
negatif, ditoleransi dengan baik dan aman (Sapadin dkk, 2006, Griffin
dkk, 2011). Minosiklin disetujui oleh Food and Drug Administration
32
Amerika Serikat (FDA) untuk digunakan sebagai obat dalam
penanganan acne vulgaris, beberapa penyakit transmisi seksual, dan
rheumatoid arthritis (Griffin dkk, 2011).
Minosiklin memiliki farmakokinetik lebih baik dari senyawa
induk tetrasiklin bila diberikan secara oral, diabsorbsi dengan cepat
dan hampir sempurna, memiliki waktu paruh lebih panjang dan
penetrasi ke dalam jaringan hampir mencapai 100%. Minosiklin
merupakan molekul sangat lipofilik dan mudah melewati sawar darah
otak sehingga dapat digunakan dalam perawatan berbagai penyakit
yang mengenai sistem saraf pusat. Sebaliknya minosiklin kurang
cocok terhadap patogen saluran kencing karena memiliki kelarutan
rendah dalam air (Griffin dkk, 2011).
Mekanisme aksi anti bakteri minosiklin dapat dibagi menjadi
bakteriostatik jika beraksi tipikal, mengikat secara spesifik pada sub
unit ribosom bakteri, dan bakterisid bila beraksi atipikal, tidak
menjadikan ribosom sebagai target utama. Aksi atipikal sangat toksik
pada sel eukariot dan sel prokariot. Minosiklin dan semua derivat
tetrasiklin bersifat broad-spectrum dan kini dikembangkan jenis
tetrasiklin narrow-spectrum untuk mengatasi penyakit-penyakit
infeksi tertentu (Nelson & Levy, 2011).
Aksi anti bakteri minosiklin terjadi melalui hambatan pada
sintesis protein bakteri gram positif dan gram negatif, dengan
mencegah perlekatan aminoacyl-tRNA dengan akseptor (A) ribosom
33
(Cornell dkk, 2003). Minosiklin sangat dinamis, memiliki kemampuan
berinteraksi dengan berbagai target seluler dan reseptor sel.
Minosiklin memiliki sedikit efek samping meliputi kelasi dengan
kalsium sehingga mempengaruhi warna tulang dan gigi menjadi
keabuan, efek fototoksik terhadap keratinosit dan fibroblas,
menyebabkan pigmentasi pada kuku, kulit, sklera dan konjungtiva
pada orang dewasa (Good & Hussey, 2003).
Diskolorasi gigi akibat minosiklin terjadi pada 3-6% pasien yang
mengkonsumsi minosiklin >100 mg per hari dalam jangka panjang,
dapat terjadi 1 bulan sampai bertahun-tahun setelah awal perawatan
melalui beberapa mekanisme. Minosiklin diduga melekat pada
glikoprotein dalam acquired pellicle, mengetsa enamel dan terjadi
siklus demineralisasi/remineralisasi. Minosiklin mengalami oksidasi
bila terpapar udara atau akibat aktifitas bakteri, menyebabkan
degradasi cincin aromatik membentuk cincin quinon yang merupakan
komponen pigmen pewarna. Mekanisme lain melibatkan ikatan
minosiklin pada plasma protein, dideposit dalam jaringan kaya
kolagen seperti gigi. Kompleks ini mengalami oksidasi secara
perlahan akibat paparan cahaya (Good & Hussey, 2003). Kelasi
minosiklin dengan hemosiderin; produk uraian besi, membentuk
kompleks tidak larut, yang merupakan mekanisme lain diskolorasi
gigi yang hanya mengenai matriks dentin. Upaya mengurangi efek
tersebut dapat dilakukan dengan mengkonsumsi minosiklin dibawah
34
100 mg untuk terapi jangka panjang, dan konsumsi anti oksidan
vitamin C untuk mencegah pembentukan cincin quinon (Good dan
Hussey, 2003).
Minosiklin juga memiliki sifat non antibakteri, meliputi aktifitas
anti inflamasi, anti apoptotik, inhibisi proteolisis, supresi angiogenesis
dan metastasis tumor sehingga mendukung penggunaannya dalam
perawatan kelainan autoimun, seperti rheumatoid arthritis, penyakit
peradangan usus besar, scleroderma, aortic aneurysms, metastasis
kanker (Sapadin dkk 2006; Griffin dkk 2011).
4. Carrier/Vehicle
Idealnya suatu carrier/vehicle untuk membawa antibiotik dalam
saluran akar harus memiliki kemampuan untuk menfasilitasi difusi
medikamen lebih baik ke dalam tubulus dentinalis dan variasi
anatomis saluran akar seperti fin, ismus, demikian juga difusi ke
dalam sementum dan jaringan periradikuler (Parasuraman dkk,
2012).
Propylene glycol dan makrogol dilaporkan memiliki kemampuan
penetrasi yang baik ke dalam dentin akar. Kehadiran smear layer
dapat menghambat penetrasi tersebut dan saluran akar yang
dipreparasi disertai irigasi dapat meningkatkan penetrasi medikamen
saluran akar (Cruz EV dkk, 2002).
35
E. Kalsium Hidroksid
Medikamen saluran akar yang efektif menghambat bakteri dalam
saluran akar adalah kalsium hidroksid (Ca(OH) 2), dan merupakan
medikamen anti bakteri standar yang telah lama digunakan sejak
diperkenalkan pada tahun 1920 (Sathorn dkk, 2007). Kalsium
hidroksid merupakan substansi alkalis kuat dengan pH lebih kurang
12,5. Dalam larutan, kalsium hidroksid berdisosiasi menjadi ion
kalsium dan hidroksil, yang merupakan radikal bebas sangat reaktif,
bersifat letal terhadap sel bakteri dengan merusak membran
sitoplasmik bakteri, mendenaturasi protein melalui aktifitas enzimnya,
dan merusak DNA. Disamping itu juga mampu menghambat resorpsi
gigi dan menginduksi perbaikan jaringan keras gigi (Al Ansary dkk,
2009). Aktivitas antibakteri Ca(OH)2 tergantung dari ketersediaan ion
hidroksil dalam larutan, dan lebih tinggi dalam bentuk pasta.
Efektivitas ini berkurang jika pH menurun akibat aksi sistem buffer
dentin. Beberapa bakteri seperti Enterococcus dapat hidup pada pH
yang sangat tinggi dari 9 hingga 11. Toleransi bakteri pada perubahan
pH dapat disebabkan oleh aktivitas dari pompa proton dan sistem
enzim yang spesifik, dan/atau sistem buffer yang membuat pH
konstan. Ramifikasi saluran akar, isthmus, dan fin juga
menghindarkan bakteri dari aksi Ca(OH)2 karena terjadi netralisasi pH
(Nair, 2006). Pemeriksaan bakteri dengan tehnik molekuler
menunjukkan reduksi bakteri berkurang sampai 60% setelah preparasi
36
saluran akar, irigasi dengan sodium hipoklorit dan medikasi kalsium
hidroksid (Roqas & Siqueira, 2011).
Beberapa penelitian dengan tes difusi agar melaporkan bahwa
Ca(OH)2 tidak cukup efektif menghambat pertumbuhan bakteri obligat
dan falkutatif anaerob, bisa karena bakteri resisten terhadap
medikamen, sel bakteri berada dalam keadaan anatomis yang tidak
terjangkau oleh medikamen, medikamen dinetralisasi oleh komponen
jaringan dan sel-sel atau produk bakteri, atau medikamen tidak cukup
lama dalam saluran akar untuk membunuh sel bakteri, bakteri
mengubah pola ekspresi gen setelah perubahan lingkungan (Nair
2006). Dengan demikian strategi perawatan perlu diarahkan untuk
eliminasi bakteri dalam tubulus termasuk medikamen yang mampu
penetrasi ke dalam tubulus dentinalis dan membunuh bakteri.
Beberapa upaya untuk meningkatkan efektivitas antibakteri
adalah dengan menggunakan kendaraan yang membawa Ca(OH) 2
tanpa mengubah pH Ca(OH)2. Kendaraan ini antara lain air, larutan
saline, gliserin, dan substansi lain (Camforated Paramonochlorfenol
dan Metacresil Asetate). Upaya menggabungkan Ca(OH) 2 dan CMCP
dalam membunuh bakteri hanya menunjukkan efektifitas yang
terbatas. Waktu yang dibutuhkan Ca(OH) 2 untuk mendisinfeksi sistem
saluran akar belum jelas. Berbagai penelitian klinis menunjukkan hasil
berbeda dengan efektifitas 70%-90%, berkisar antara 1 minggu
hingga 3 bulan (Figdor & Sundqvist, 2007).
37
Pada gigi permanen muda yang nekrosis, pemberian kalsium
hidroksid tidak dianjurkan karena kalsium hidroksid dapat merusak
sisa jaringan pulpa dan ‘stem cells apical papilla’ (SCAP) yang dapat
menghambat diferensiasi dan kelangsungan pertumbuhan akar
(Banchs & Trope, 2004).
F. Matrix Metalloproteinase-9 (MMP-9)
Matriks metalloproteinase (MMPs) disebut juga matrixin,
merupakan keluarga endopeptidase yang tergantung zink dan
berperan penting dalam menyebabkan degradasi hampir semua
komponen matirks ekstra seluler pada proses pertumbuhan,
penyembuhan luka, dan remodelling jaringan, termasuk mengfasilitasi
migrasi sel-sel.
Matriks metalloproteinase menunjukkan ekspresi sangat rendah
dalam kondisi normal, dan disregulasinya mengakibatkan berbagai
proses patologis seperti pada periodontitis, arthritis, dan metastasis
tumor sehingga MMPs menarik untuk dijadikan sebagai penanda
berlanjutnya proses inflamasi dan keganasan (Bode dkk, 2003;
Nagase dkk, 2006; Tjaderhane dkk, 2007). Ekspresi MMPs dikontrol
secara transkripsi oleh sitokin-sitokin pro inflamasi, growth factors,
hormon, sedang aktifitasnya diregulasi oleh aktifasi zimogen prekursor
dan dihambat oleh inhibitor endogen; tissue inhibitor of
metalloproteinases (TIMPs) (Nagase dkk, 2006).
38
Matriks metalloproteinase 9 (MMP-9) atau gelatinase B,
merupakan anggota keluarga MMPs yang memiliki struktur dan
regulasi aktifitas paling kompleks dan berperan dalam banyak
penyakit (Opdenakker dkk, 2001; van den Steen dkk 2002). MMP-9
adalah enzim multidomain yang berperan pada inflamasi akut dan
kronis, dan penyakit-penyakit neoplastik lainnya. MMP-9 berperan
pada inflamasi akut pulpa dan juga pada jaringan periapikal. MMP-9
memulai proses resorpsi dengan mengeluarkan lapisan kolagenosa
dari permukaan tulang sebelum demineralisasi dimulai (Ahmed dkk,
2013).
MMP-9 dilaporkan terdeteksi dalam cairan krevikuler gingiva
pada kelainan periapikal dan menunjukkan aktifitas lebih tinggi pada
granuloma periapikal dibandingkan dengan kista apikal (Belmar dkk,
2008). Beberapa mediator inflamasi seperti IL-1, IL-6, TNF-α, PG, dan
MMPs terlibat dalam ekspresi MMP-9 (Paula-Silva dkk, 2010).
MMP-9 dihasilkan oleh sel-sel tertentu seperti keratinosit,
monosit, makrofag, leukosit PMN dan berbagai sel kanker. Produksi
MMP-9 distimulasi sebagai respons terhadap berbagai inducers
seperti promoter tumor, growth factor, sitokin, bakteri, produk
onkogen, dan subtansi fisiologis seperti ion-ion logam, reactive
oxygen species atau hormon. Pola ekspresi MMP-9 pada leukosit
PMN sedikit berbeda dengan sel lainnya. MMP-9 disintesis pada saat
maturasi PMN dan tersimpan dalam granula tersier sehingga stimulasi
39
pada PMN menginduksi pelepasan enzim melalui degranulasi.
Respons terhadap inducers berbeda antara MMP-9 dan MMP-2
karena adanya perbedaan promoter sekuens gen. Ekspresi basal
MMP-9 rendah pada hampir semua growth factor dan sitokin, dan
meningkat lebih dari 100 kali pada saat terinduksi bila dibandingkan
dengan MMP-2 yang meningkat empat kali (Sternlicht 2001).
Mekanisme regulasi yang dimediasi growth factors (EGF, PDGF,
bFGF, TGF-α, TGF-β) dan sitokin-sitokin (TNF-α, IL-1, IFN), terjadi
terutama pada tahap transkripsi, diinisiasi oleh ikatan pada reseptor
permukaan sel, kemudian ditransmisi ke inti melalui berbagai jalur
MAPK. Sitokin pro inflamasi seperti TNF-α , IL-1 dan berbagai stres
lingkungan menginduksi ekspresi MMP-9 melalui jalur JNK/SAPK, dan
p38 MPK. Inducers utama yang melipat gandakan produksi MMP-9
dibandingkan dengan MMP-2 adalah phorbol ester, growth factor
seperti EGF, TGF-β dan sitokin proinflamasi TNF-α, dan IL-1β, juga
LPS (van den Steen dkk, 2002).
Penurunan regulasi produksi MMP-9 oleh monosit dan makrofag
umumnya diinduksi oleh IFN-β, IFN-γ, IL-4, IL-10 pada tahap
pretranslasi, dan pada beberapa sel oleh IFN-α, IL-13, EGF, PMA dan
TGF-β. Efek ini tergantung pada jenis sel dan terutama akibat dari
inhibisi sintesis prostaglandin E2 (PGE2), karena supresi pada
membrane-bound prostaglandin H synthase (PGHS)-2.
40
Kombinasi antara sitokin dan atau growth factors merupakan
mekanisme yang lebih efisien dalam menstimulasi atau menginhibisi
ekspresi MMP-9 karena memberi efek aditif atau sinergis melalui
transduksi sinyal intrasel yang berbeda atau sama. IL-1α atau TNF-α
berinteraksi secara sinergis dengan PDGF atau bFGF menstimulasi
sekresi MMP-9 pada kelinci dan fibroblas dermal manusia melalui jalur
ERK1/2 MAPK yang kemudian mengaktifasi jalur AP-1, sedang IL-1α
dan TNF-α mengaktifasi jalur RTK-independen, yang dengan cepat
mengaktifasi jalur NF-kB. Bila jalur AP-1 dan NF-kB bersinergi, maka
terjadi peningkatan regulasi MMP-9, dibandingkan bila faktor
transkripsi terjadi secara individu (van den Steen dkk, 2002).
Beberapa protease lain juga dapat mengaktifasi MMP-9 yaitu
serin protease trypsin, kallikrein jaringan, catepsin G, kimase sel mast,
neutrofil elastase yang terdapat dalam granula azurofilik. MMPs yang
berbeda juga dapat mengaktifasi satu sama lain membentuk jejaring
aktifasi. Dua protease utama yaitu plasminogen activator, sistem
plasmin dan MT-MMPs menjadi aktifator berbagai MMPs.
Plasminogen dikonversi oleh tissue-type plasminogen activator (t-PA)
atau urokinase (u-PA) menjadi plasmin, mengaktifasi berbagai MMPs,
kemudian mengaktifasi satu sama lain dan berakhir pada aktifasi
MMP-9.
Aktifasi MMP-9 dapat juga dilakukan oleh zat-zat kimia seperti
asam hipoklorus, APMA (4-aminophenylmercuric acetate) yang
41
menyebabkan fragmentasi propeptida, menghasilkan Met 75 sebagai
amino terminal enzim, dan kehilangan domain carboxyterminal
hemopexin pada kehadiran Ca2+. Urea dan deterjen juga mengaktifasi
MMP-9 dengan mengacaukan interaksi cysteine pada prodomain
dengan daerah katalitik Zn2+ (van den Steen dkk, 2002).
MMP-9 disintesa dan disekresi sebagai zimogen atau proenzim
dalam keadaan tidak aktif dan menjadi aktif melalui pengeluaran
propeptida pada prodomain NH 2 terminal. Pemotongan koordinasi
melalui proteolisis pada propeptida menyebabkan perubahan
konformasi dan Zn2+ menjadi terpapar pada molekul air hidrolitik dan
substrat sehingga enzim menjadi aktif. Mekanisme ini disebut juga
cysteine-switch mechanism.
Proteolitik penguraian propeptida dari MMP-9 terjadi dalam 2
tahap. Penguraian tahap pertama terjadi pada Gln 40-Met41 yang
diaktifasi oleh MMP-1, MMP-2, MMP-3 dan MMP-13. Aktifasi MMP-9
oleh MMP-3 lebih lanjut mendegradasi MMP-9 secara lambat dengan
mengurai Pro428-Glu429. MMP-3 mengaktifasi MMP-2 pada konsentrasi
yang lebih tinggi dari TIMP-1. Kehadiran Ca 2+ penting untuk aktifasi
MMP-9 dengan trypsin, dan degradasi MMP-9 terjadi tanpa Ca 2+.
MMP-9 dan MMP-2 juga terikat pada elastin tidak larut, dan Pro MMP-
9 terikat elastin tidak dapat diaktifasi secara enzimatis.
MMP-9 juga diaktifasi melalui degranulasi leukosit PMN yang
terjadi sangat cepat dengan rangsangan faktor kemotaktik IL-8
42
dibandingkan dengan aktifasi MMP-9 oleh monosit, karena PMN
merupakan sel imun yang memiliki tingkat diferensiasi yang tinggi
sehingga dapat mensintesis dan menyimpan MMP-8 dan MMP-9
dalam granula. MMP-9 berperan penting dalam mendegradasi
membrana basalis untuk migrasi leukosit dari sirkulasi untuk mencapai
fokus inflamasi. Mekanisme positif antara MMP-9 dan IL-8 terjadi
melalui kliping dari MMP-9 pada molekul IL-8 yang intak membuat IL-8
menjadi 10 kali jauh lebih aktif dimediasi terutama oleh CXCR1.
Aktifitas amplifikasi MMP-9 dihubungkan dengan degranulasi PMN
melalui stimulasi N- acethyl prolin- glisin- prolin (Ac-PGP) lewat jalur
ERK1/2 MAPK (Xu dkk, 2011). Semua faktor kemotaktik untuk aktifasi
PMN melalui jalur serpentine G-protein-coupled receptor molecules.
Berbeda dengan monosit, limfosit T, limfosit B, sel dendrit, dan sel NK,
PMN tidak menghasilkan MMP-2 dan TIMP-1 (van den Steen dkk,
2002).
Berbagai rangsang eksogen dan endogen dapat memicu
degranulasi PMN seperti PMA, fMLP dan LPS bakteri. Regulator
neutrofil untuk degranulasi endogen fisiologis adalah faktor kemotaktik
leukotrin B4 (LTB4), faktor komplemen C3a dan C5a, sitokin dan
kemokin.
43
MMP-9
Gambar 4. Positive feedback antara sitokin dan MMP-9

(Opdenakker, 2001)
Mekanisme aktifasi MMP-9 lainnya melalui interaksi antar sel
dimediasi oleh molekul adhesi. Aksi proteolitik MMP-9 dan MMP-2
menyebabkan degradasi kolagen tipe IV, membuat sel-sel bermigrasi
membentuk kontak baru dengan matriks ekstra sel. Kontak antara sel
endotel dan monosit, juga sel-T meningkatkan ekspresi MMP-9
melalui interaksi ICAM-1/LFA-1. Interaksi antara CD40 pada monosit
dengan CD40 ligand (gp 39) pada sel T juga menstimulasi produksi
MMP-9. Regulasi MMP-9 yang terjadi melalui kontak antara sel dan
matriks ekstra sel dimediasi reseptor αβ integrin pada permukaan sel,
mengenal motif yang menggambarkan urutan spesifik matriks protein
seperti Arg-Gly-Asp (RGD) pada fibronektin. Induksi MMPs juga terjadi
setelah kontak berbagai sel jaringan dengan komponen matriks ekstra
sel berbeda, dan memberikan efek berbeda pada ekspresi MMP-9
atau MMP-2 (van den Steen dkk, 2002).
44
MMP-9 juga mengurai protein βig-H3, suatu protein yang
diinduksi TGF-β menjadi fragmen, melekat pada permukaan sel
makrofag, berperan sebagai peptida kemoatraktan dan menginduksi
migrasi makrofag melalui aktifasi sinyal yang dimediasi FAK-Src (Kim
dkk, 2012).
Akifitas MMP-9 diregulasi melalui degradasi atau inhibisi. MMP-9
dihambat oleh inhibitor protease universal; α 2-macroglobulin yang
terdapat dalam serum manusia, dan juga oleh inhibitor yang lebih
spesifik yaitu tissue inhibitor of metalloproteinases (TIMPs)
(Verstappen & Von den Hoff, 2006)..
G. Tissue Inhibitor of Metalloproteinases-1 (TIMP-1)
Tissue Inhibitor of Metalloproteinase pertama ditemukan pada
tahun 1975 sebagai suatu protein dalam medium kultur fibroblas dan
serum manusia, yang memiliki kemampuan menghambat aktifitas
kolagenase. Kemudian tiga TIMP lain ditemukan lagi pada berbagai
spesies, dikenal sebagai TIMP-2, -3, -4. TIMPs diproduksi dalam
berbagai jaringan walaupun tidak setiap jaringan mengekspresikan
keempat TIMPs. Secara umum, hampir semua sel mesenkimal dan
epidermal mampu menghasilkan TIMPs dan TIMP-1,-2,-3 juga
dihasilkan oleh sel-sel darah putih (Oelmann dkk, 2002). TIMPs bisa
diekspresikan bersama dengan MMPs tetapi beberapa penelitian
menunjukkan adanya regulasi resiprokal, bisa tergantung dari
45
ekspresi growth factors dan sitokin-sitokin. Keseimbangan antara
MMPs dan TIMPs bervariasi, baik pada proses fisiologis seperti
pertumbuhan dan perkembangan, dan pada kondisi patologis seperti
kanker dan periodontitis. TIMPs membentuk kompleks stoikiometri
dengan MMPs secara non-kovalen dengan perbandingan 1:1, dapat
menghambat hampir semua MMPs dengan afinitas ikatan yang
bebeda-beda (Verstappen dan Von den Hoff, 2006).
Tissue inhibitor of metalloproteinase-1 merupakan inhibitor alami
yang menginaktifasi protein MMP, telah diidentifikasi sebagai growth
factor yang potensial pada banyak sel, dan dijadikan sebagai penanda
pada kanker payudara (Würtz dkk, 2005). Disamping itu, TIMP-1
ditemukan pada nuklei gingival fibroblas yang kadarnya tergantung
pada siklus sel. Efek mitogenik ini juga ditemukan pada sel otot polos
aorta dan keratinosit, yang sinyalnya ditransduksi melalui fosforilasi
tirosin, Ras effector, jalur ERK2 dan MAPK (Akahane dkk, 2004).
TIMP-1 juga berperan dalam regulasi apoptosis. TIMP-1 mengurangi
apoptosis pada limfosit-B dan sel kanker epitel, tergantung dari
macam sel. Dalam sistem imun, TIMP-1 terutama diproduksi oleh sel
B, monosit, neutrofil dan sel dendrit. Keseimbangan antara MMPs dan
TIMPs menentukan kemampuan migrasi sel-sel tersebut (Verstappen
& Von den Hoff, 2006).
Beberapa sitokin mampu berinteraksi dalam transkripsi gen-gen
MMP dan TIMP atau mengubah ekspresinya sehingga membuat efek
46
sitokin pada MMPs dan TIMPs sangat kompleks. Tergantung dari
jenis sel, sitokin yang sama dapat menstimulasi atau menghambat
ekspresi MMP atau TIMP (Verstappen & Von den Hoff, 2006). Secara
umum, perubahan ekspresi sitokin mempengaruhi keseimbangan
MMP/TIMP. Pada jaringan periodontal yang sehat, kadar TIMP
umumnya lebih tinggi dibandingkan dengan jaringan periodontal yang
mengalami peradangan. Kadar MMP yang melampaui kadar TIMP
akan makin meningkat sejalan dengan keparahan penyakit. Pada
penyakit periodontal, MMP-1,-2,-3, dan -9 meningkat secara
bermakna dalam cairan krevikuler gingiva dan gingiva manusia,
sebaliknya TIMP-1, dan TIMP -2 berkurang secara bermakna
dibandingkan dengan kontrol yang sehat (Soell dkk, 2002).
Peningkatan TIMP-1 terjadi dua bulan setelah perawatan ‘scaling dan
root planing’, dan dihubungkan dngan penurunan MMPs yang teerikat
pada TIMP-1 (Valenzuela dkk, 2005).
H. Hubungan antara MMP-9 dan TIMP-1
Pada subyek sehat, MMP-9 dikosekresi bersama TIMP-1, dan
TIMP-1 memiliki afinitas besar dalam mengikat MMP-9 dibandingkan
dengan TIMP lainnya. TIMP-1 merupakan protein induksi, dan
hambatan pada MMPs mengikuti kinetika ikatan yang berlangsung
lambat dan sangat kompleks pada sisi ikatan berbeda untuk MMP-9
dan MMP-2. MMP-9 dapat diikat berbagai TIMP sedang proenzim
47
MMP-9 diikat oleh TIMP-1 dan TIMP-3. Interaksi antara proMMP-9
dan TIMP-1 terutama terjadi pada domain C-terminal dari masing-
masing molekul, dan kompleks ini dapat menghambat MMPs dengan
pembentukan MMP-9/TIMP-1/kompleks MMP. Ini mengindikasikan
inhibisi dari TIMP-1 pada domain N-terminal memungkinkan interaksi
kompleks proMMP-9/TIMP-1 (van den Steen dkk, 2002).
Inhibisi terhadap MMP-9 aktif terjadi melalui interaksi antara
domain N-terminal dari TIMP-1 dengan sisi aktif enzim. Domain N-
terminal dari sistein akan mengkelasi sisi aktif zink dan membuang
molekul air, meniadakan protein MMP aktif. Domain C-terminal MMP-9
memiliki afinitas interaksi yang tinggi dengan TIMP-1 dibandingkan
dengan domain N-terminal MMP-9 (van den Steen dkk, 2002).
Pada kondisi patologis, aktifitas MMP-9 dan TIMP-1 tidak
seimbang. Perubahan kadar TIMP-1 berperan penting karena
berdampak langsung terhadap aktifitas MMP-9. Pasien-pasien yang
mengalami jejas besar, TIMP-1 diproduksi berlebihan dibandingkan
dengan MMP-9. Hal ini mengakibatkan penurunan regulasi aktifitas
MMP-9 dan juga penurunan kemampuan remodelling. MMPs dikaitkan
dengan kerusakan membran basalis dan matriks ekstrasel dalam
konteks remodelling jaringan dan angiogenesis, sedang TIPMs
berperan mempertahankan keseimbangan antara deposisi dan
degradasi matriks ekstrasel melalui regulasi aktifitas MMPs (Brumann
dkk, 2011).
48
MMP-9 dan TIMP-1 merupakan dua dari sekian gen yang
terdeteksi memberikan ekspresi berbeda sesuai dengan parameter
klinis. Kinetika kadar MMP-9 dan TIMP-1 dalam serum telah dijadikan
sebagai penanda dini pasien-pasien yang memiliki resiko
berkembangnya komplikasi pasca trauma yang parah sebagai
respons terhadap disfungsi imun pasca trauma (Brumann dkk, 2011).
Penelitian lain pada anak-anak penderita asma menunjukkan rasio
MMP-9/TIMP-1 lebih tinggi selama eksaserbasi dibandingkan dengan
remisi setelah pemberian kortikosteroid oral sehingga MMP-9 dan
TIMP-1 dijadikan sebagai target penting untuk aplikasi terapeutik
pasien asma (Hegazy dan El Hana, 2006).
I. Epidermal Growth Factor
Growth factors merupakan polipeptida aktif secara biologik yang
mempengaruhi fungsi imun seperti proliferasi, kemotaksis dan
diferensiasi sel dari epitel, tulang dan jaringan ikat. Growth factors
mengikat tirosin kinase, reseptor spesifik pada permukaan sel yang
terdapat pada berbagai sel target termasuk osteoblas, sementoblas,
fibroblas, dan ligamentum periodontal (Dereka dkk, 2006).
Epidermal growth factor (EGF) merupakan mitogen potensial
yang disekresi oleh banyak jaringan antara lain paru-paru, ginjal,
saluran pencernaan, glandula submandibularis, juga terdeteksi dalam
plasma, plasenta, dan epitel junctional gingiva (Chang KM, dkk 1996).
49
EGF dapat menimbulkan berbagai aksi biologik seperti stimulasi
proliferasi sel, diferensiasi dan migrasi sel, produksi proteinase, dan
inhibisi sekresi asam lambung. EGF dan growth factor lainnya
berperan penting pada proses kesembuhan, karena memiliki sifat
proinflamasi seperti efek kemotaktik dan stimulasi produksi PGE 2.
Menurut Matsuda et al (1993), fibroblas ligamentum periodontal
mengekspresikan berbagai reseptor EGF. Pada konsentrasi antara 1-
10 ng/ml, EGF yang dikombinasikan dengan IGF-1 atau PDGF
mampu menstimulasi proliferasi fibroblas ligamentum periodontal, juga
pada fibroblas gingiva manusia sehingga EGF dipandang penting
pada regenerasi jaringan periodontal (Matsuda dkk 1993). EGF juga
merupakan regulator penting untuk degradasi matriks ekstraseluler
karena dapat menstimulasi sekresi kolagenase, gelatinase, dan
plasminogen activator dari berbagai jenis sel. Dengan menggunakan
tehnik immunohistokimia, ekspresi EGF dan EGF reseptor dilaporkan
meningkat selama inflamasi jaringan gingiva sehingga EGF berperan
sebagai mediator penting pada penyakit periodontal (Matsuda, dkk
1993).
EGF-EGF reseptor merupakan protein transmembran yang juga
terdapat pada dental follicle, tulang alveolar dan ameloblas, memiliki
peran penting selama erupsi gigi. EGF membatasi diferensiasi sel dan
meningkatkan regulasi ekspresi EGF-R, kemudian menurunkan
regulasi tersebut pada proses diferensiasi. EGF reseptor menurun bila
50
sel berdiferensiasi ke jenis sel yang mampu membentuk jaringan-
jaringan mineral sehingga EGF-R diduga berpartisipasi dalam
stabilisasi fenotip sel-sel ligamentum periodontal. Interaksi antara
stres mekanik dan sistem EGF/EGF-R berperan pada diferensiasi dan
regulasi osteoblastik sel-sel ligamentum periodontal pada manusia,
yang merupakan sumber sementoblas dan osteoblas. EGF-R
ditemukan dalam jumlah sangat kecil dalam jaringan ikat dan epitel
gingiva normal, dan peningkatan EGF-R ditemukan pada sel-sel
jaringan regenerasi.(Parker dkk, 2001).
Respons mitogenik sel-sel ligamentum periodontal manusia pada
EGF dihubungkan dengan aktifasi cepat dan selektif jalur ERK 1/2 dan
dapat mendukung proliferasi sel-sel osteoblas (Winter dkk, 2005). Di
lain pihak sel-sel ligamentum periodontal dan fibroblas gingiva
menunjukkan migrasi bergantung pada dosis, sebagai respons
terhadap EGF. Kemampuan mengikat EGF pada jaringan gingiva
manusia meningkat tiga kali selama inflamasi dibandingkan dengan
gingiva tanpa inflamasi. Observasi ini dihubungkan dengan
konsentrasi EGF yang rendah dalam CKG. Peningkatan kadar EGF
saliva secara transien terdeteksi pada bedah periodontal
dibandingkan dengan sampel saliva sebelum dan setelah bedah
periodontal (Dereka dkk, 2006).
51
J. Kesembuhan PAK setelah Perawatan Saluran Akar
Periodontitis apikalis kronis merupakan penyakit keradangan
yang disebabkan oleh bakteri menginfeksi saluran akar gigi sehingga
kesembuhan PAK harus diawali dengan mengeliminasi bakteri dalam
saluran akar melalui perawatan saluran akar, membuat saluran akar
tetap steril dengan obturasi, diikuti pergantian jaringan rusak oleh
jaringan baru. Observasi jangka panjang pada penelitian klinis
menunjukkan keberhasilan perawatan PAK dalam 3- 4 tahun berkisar
85%-90%. Gejala menetap dihubungkan dengan perawatan disinfeksi
yang tidak memadai (Marton & Kiss, 2000; Figdor & Gulabivala 2011).
Proses kesembuhan merupakan suatu proses biologik yang
kompleks, meliputi inflamasi, kemotaksis sel-sel, mitosis sel-sel
vaskuler dan tulang alveolar, neovaskularisasi, sintesis protein matriks
ekstrasel dan remodelling jaringan. Sitokin-sitokin, growth factors,
protease dan hormon meregulasi berbagai aspek dalam proses
tersebut. Proses kesembuhan kronis umumnya terjadi dalam tiga
tahapan yang saling berkaitan dalam ruang dan waktu yaitu inflamasi,
proliferasi dan repair, dan remodelling (Schultz & Mast, 1998, Eming
dkk, 2007).
1. Inflamasi
Respons inflamasi merupakan rangkaian pertama dari
serangkaian proses yang overlap dalam proses kesembuhan.
52
Leukosit infiltrat merupakan komponen seluler utama pada respons
inflamasi, yang tidak hanya berperan sebagai sel efektor dalam
melawan patogen, tetapi juga terlibat dalam degradasi dan
pembentukan jaringan. Influks atau aktifasi leukosit infiltrat yang
berlebihan atau kurang, akan berdampak pada migrasi, proliferasi
dan diferensiasi sel, dan kualitas dari respons kesembuhan.
Respons inflamasi merupakan cara menyediakan growth factors dan
sinyal-sinyal sitokin yang mengatur gerakan sel dan jaringan. Dalam
berbagai model eksperimental luka pada kulit manusia, respons
inflamasi selama kesembuhan normal ditandai dengan perubahan
spasial dan temporal dari berbagai subset leukosit (Eming dkk,
2007).
Makrofag dan neutrofil merupakan sumber dan target utama
sitokin-sitokin proinflamasi seperti IL-1, IL-6, TNF-α, dan berbagai
protease MMPs. Makrofag dan neutrofil dalam jaringan menfagosit
dan menghancurkan bakteri, dan melepaskan protease. Sitokin-
sitokin proinflamasi merupakan inducer ekspresi MMP yang potensial
dalam luka kronis dan menurunkan regulasi ekspresi tissue inhibitor
of metalloproteinase, menciptakan lingkungan dengan aktifitas MMP
yang tinggi. (Eming dkk, 2007).
Protease berperan penting dalam proses kesembuhan untuk
mengeluarkan komponen-komponen matriks ekstra sel yang rusak,
digantikan dengan matriks ekstrasel intak bila penyembuhan luka
53
berlangsung lancar. Sejalan dengan penurunan konsentrasi sitokin
inflamatori dan growth factors, neutrofil, makrofag, fibroblas aktifasi
dan sel epidermal mulai mensintesa molekul-molekul baru. Makrofag
teraktifasi mensekresi TNF-α dan IL-1β, yang kemudian
menstimulasi sel-sel endotel kapiler untuk ekspresi molekul adhesi
sel. Sebagai respons, sel-sel endotel memproduksi IL-8, yang
kemudian menginduksi ekspresi molekul adhesi pada permukaan
sel-sel radang. Hal ini memungkinkan sel-sel radang mengikat sel-
sel endotel, melintasi membran basalis kapiler dan memasuki daerah
sekitarnya. TNF-α juga menginduksi makrofag menghasilkan IL-1β,
yang bersifat mitogenik untuk fibroblas dan meningkatkan regulasi
ekspresi MMPs. TNF-α dan IL-1β secara langsung mempengaruhi
deposisi kolagen. Interferon gamma (IFN-γ) yang diproduksi limfosit
menghambat migrasi fibroblas dan menurunkan regulasi sintesis
kolagen (Schultz & Mast, 1998).
54
Gambar 5. Mediator dan mekanisme inflamasi dan resolusi
inflamasi dan repair (Eming, 2007)
2. Proliferasi dan repair
Sel-sel inflamatori juga mengsekresi growth factors termasuk
heparin-binding epidermal growth factor (HB-EGF) dan basic
fibrobalst growth factor (bFGF). Growth factors yang disekresi
makrofag berlanjut menstimulasi migrasi fibroblas, sel-sel epitel, dan
sel-sel endotel vaskuler pada daerah luka, mulai berproliferasi dan
meningkatkan selularitasnya. Keberhasilan repair membutuhkan
resolusi respons inflamasi yang menurunkan regulasi ekspresi
kemokin oleh sitokin antiinflamasi seperti IL-10 dan TGF-β, atau
peningkatan regulasi molekul antiinflamasi seperti IL-Ra atau
sTNFR. Resolusi respons inflamasi dimediasi oleh reseptor
permukaan sel untuk hyaluronan CD44, apoptosis, receptor
55
unresponsiveness, penurunan regulasi pada konsentrasi ligan yang
tinggi. Pada penelitian terbaru, Nrf-2 diidentifikasi sebagai faktor
transkripsi yang meregulasi respons inflamasi selama repair (Eming
dkk, 2007). Tahap proliferasi dan repair biasanya berlangsung
beberapa minggu dan bila tidak terinfeksi, jumlah sel-sel inflamatori
mulai menurun setelah beberapa hari. Sel-sel lain dalam luka seperti
fibroblas, sel-sel endotel dan keratinosit mulai mensintesa growth
factors. Fibroblas mengsekresi IGF-1, bFGF, TGF-β, PDGF dan
KGF, sedang sel-sel endotel menghasilkan VEGF, bFGF dan PDGF,
dan keratinosit mensintesa TGF-β, TGF-α, dan IL-1β, yang kemudian
menstimulasi proliferasi sel, sintesis protein matriks ekstrasel dan
pembentukan kapiler (Schultz & Mast, 1998).
3. Remodelling
Fase remodelling dimulai setelah proliferasi dan
neovaskularisasi berhenti, dan bisa berakhir berbulan-bulan
kemudian. Dalam tahapan akhir, keseimbangan tercapai antara
sintesis komponen-komponen matriks yang baru dan degradasinya
oleh metalloproteinase seperti kolagenase, gelatinase dan
stromelisin. Fibroblas merupakan sel utama yang mensintesa
komponen matriks ekstrasel kolagen, elastin, proteoglikan, MMPs
dan TIMPs (Schultz & Mast, 1998).
56
Kesembuhan luka pada kelainan periodontitis apikalis setelah
perawatan saluran akar mengikuti prinsip umum proses kesembuhan
jaringan ikat dalam tubuh dengan pembentukan jaringan granulasi
fibrovaskuler, menghilangkan jaringan nekrotik dan bakteri mati oleh
makrofag teraktivasi dan kemudian terjadi perbaikan dan/atau
regenerasi dari jaringan terluka. Kesembuhan pada periodontitis
apikalis terutama terjadi pada regenerasi dan pada beberapa kasus
terjadi fibrosis. Sel-sel residen lokal dalam jaringan yang terlibat
dalam kesembuhan periapikal adalah osteoblast dan sel stromal
sumsum tulang dalam tulang alveolar dan multipotent stem cell
dalam ligamentum periodontal. Selama proses kesembuhan
periapikal banyak sel hiperplastik yang tidak diinginkan (seperti sel
endotel, fibroblast, sel epitel) disingkirkan melalui apoptosis dan
matriks ekstrasel dibentuk kembali oleh MMPs. Relasi temporal dan
spasial antara tulang alveolar, sementum, dan ligamentum
periodontal selama proses kesembuhan periapikal belum bisa
sepenuhnya dijelaskan (Lin & Huang, 2011). Proses kesembuhan
luka periapikal setelah perawatan saluran akar terdiri dari regenerasi
ligamentum periodontal yang baru, sementum baru, dan tulang
alveolar yang baru. Perawatan saluran akar non bedah mampu
menghilangkan iritan dan memberikan lingkungan yang kondusif
untuk regenerasi jaringan periodontal yang rusak. Selama
kesembuhan periapikal sel-sel ligamentum periodontal dari sekitar
57
permukaan akar berproliferasi menutupi permukaan akar. Protein
yang berasal dari Hertwig epithelial root sheath seperti protein
matriks email diperlukan untuk diferensiasi sementoblas dari
ectomesenchymal stem cell.
Matriks ekstrasel dan growth factors sementum (IGF-1, FGFs,
EGF, BMP, TGF-β, PDGF) terpisah setelah resorpsi semental, dapat
menginduksi proliferasi, migrasi, perlekatan, dan diferensiasi
multipotent stem cell dalam ligamentum periodontal menjadi
cementoblast-like cells dan menghasilkan jaringan sementoid pada
permukaan akar (Lin & Huang, 2011).
Tulang mampu beregenerasi sebagai respon terhadap jejas
selama kesembuhan periapikal. Osteoblas atau sel-sel mesenkimal
yang meliputi permukaan endosteum, distimulasi oleh TGF-β, IGF,
PDGF, VEGF, BMPs dan sitokin-sitokin yang dilepaskan sel stromal,
trombosit, dan matriks tulang setelah resorpsi tulang, mengalami
proliferasi dan diferensiasi menjadi osteoblas dan menghasilkan
matriks tulang. Bila salah satu cortical bone plate (bukal atau
lingual/palatal) rusak, sel-sel mesenkimal pada lapisan dalam
periosteum di bawah mukosa, distimulasi oleh TGF-β, IGF, PDGF,
VEGF, dan BMPs, mampu berproliferasi dan berdiferensiasi menjadi
osteoblas dan dapat menghasilkan matriks tulang (Al Aql dkk, 2008).
Jika cortical plate bukal dan lingual/palatal rusak akibat lesi besar
58
periodontitis apikalis, lesi dapat diperbaiki oleh jaringan parut fibrosa
karena destruksi periosteum yang luas di bawah mukosa.
Ligamentum periodontal yang baru regenerasi akan mengalami
remodelling menjadi ligamentum periodontal yang matur dengan
sekelompok serabut kolagen yang masuk dalam sementum yang
baru terbentuk, dan sekelompok serabut kolagen lain masuk ke
dalam tulang alveolus yang baru terbentuk. Dengan demikian
regenerasi jaringan periapikal, sementum, ligamentum periodontal,
dan tulang alveolar yang rusak, menjadi sempurna (Lin & Huang,
2011).
59
BAB III
KERANGKA TEORI, KERANGKA KONSEP DAN HIPOTESIS

PENELITIAN
A. Landasan Teori
Berdasarkan teori dan berbagai hasil penelitian yang mendukung
penelitian ini maka landasan teori disusun sebagai berikut :
1. Kebutuhan perawatan saluran akar gigi yang makin meningkat perlu
diiringi dengan perawatan yang makin baik.
2. Perawatan saluran akar gigi yang baik meningkatkan ketahanan
fungsional gigi yang dirawat.
3. Kesembuhan perawatan saluran akar gigi berlangsung lama, 3-4
tahun dan dinilai berdasarkan gejala klinis dan gambaran radiologis,
tetapi proses kesembuhan jarang diamati.
4. Kegagalan perawatan saluran akar gigi disebabkan oleh menetapnya
bakteri terutama pada apikal akar gigi dan memicu kelanjutan proses
inflamasi pada daerah periapikal.
5. Kalsium hidroksid merupakan medikamen standar yang
direkomendasikan untuk medikasi dan eliminasi bakteri saluran akar,
akan tetapi kurang efektif terhadap bakteri-bakteri tertentu.
6. Pasta triantibiotik merupakan medikamen saluran akar yang terdiri
dari kombinasi tiga jenis antibiotik, dan dilaporkan efektif mengatasi
60
bakteri saluran akar pada gigi susu dan gigi permanen muda, tetapi
belum banyak dilakukan pada gigi ‘mature’.
7. Proses kesembuhan setelah perawatan saluran akar menyebabkan
berbagai perubahan pada jaringan periapikal gigi, melibatkan aspek
seluler dan biokimiawi, melibatkan interaksi antar sel, mediator-
mediator radang, growth factor dan matriks ekstarseluler dalam
proses sintesis, degradasi dan remodelling, tetapi belum diteliti
proses enzimatiknya dengan penggunaan pasta triantibiotik.
8. MMP-9 merupakan enzim yang mengurai kolagen tipe IV, banyak
dijumpai pada membrana basalis sel endotel, diperlukan untuk
ekstravasasi leukosit, yang produksinya juga diregulasi oleh growth
factors, dan aktifitasnya dimodulasi oleh tissue inhibitor matrix
metalloproteinase-1
9. TIMP-1 adalah inhibitor endogen dari MMP-9, berperan mencegah
degradasi berlebihan dari matriks ekstrasel dan beberapa MMPs.
10. Rasio MMP-9/TIMP-1 telah banyak digunakan untuk
menggambarkan kinetika kesembuhan jaringan lain tetapi belum
diamati pada proses kesembuhan jaringan periapikal terutama dalam
penggunaan pasta triantibiotik.
11. Epidermal Growth Factor (EGF) merupakan polipeptida kecil yang
terlibat dalam kontrol pertumbuhan epitel dan diferensiasi jaringan
periodontal, tetapi belum diketahui aktifitasnya pada proses
kesembuhan jaringan periapikal..
61
B. Kerangka Teori
Karies
Bakteri rongga mulut
Nekrosis
Sterilisasi
Perawatan Saluran Akar

Preparasi Kemomekanik
Bakteri
Jenis Bakteri
Jumlah Bakteri
Interaksi bakteri
Virulensi bakteri

Kalsium Hidroksid
Periodontitis
Apikalis Periodontitis
Apikalis Akut
Kronis
Proses Inflamasi
Proinflamasi Anti-inflamasi
IL-1β, TNF-α, IL-6, IL-17, IFN-γ
IL-4, IL-6, IL-10
IL-8, MCP-1 IL-1Ra
MMPs (MMP-9) sTNFR
IgG, IgM, IgA TIMP-1
IL-3, GM-CSF, F-CSF
Growth Factors
TGF-β, EGF
Sembuh
Abses
Proses Kesembuhan Periapikal
Inflamasi
Repair
Remodelling
Gambaran Klinis
Gambaran Radiologi
Histologis 62
C. Kerangka Konsep
Usia
Gigi akar
Subjek tunggal dan
matur
OH baik
Perawatan
Saluran Akar • Jumlah
bakteri Virulensi bakteri
• Jenis Bakteri Interaksi bakteri
Preparasi
Kemomekanik bakteri

Kalsium
Hidroksid Periodontitis
Sterilisasi Periodontitis
Apikalis
Pasta Apikalis Akut
Triantibiotik
Kronis
Proses
Inflamasi
Proinflamasi Anti-inflamasi
MMP-9 TIMP-1
Growth
Factors
EGF
Keterangan
Variabel dependen
Variabel independen Proses
Perbaikan
Variabel antara
Variabel kendali
Variabel moderator
Variabel random
63
D. Hipotesis
1. Terdapat penurunan profil bakteri pada tahap perawatan saluran
akar gigi dengan aplikasi pasta triantibiotik pada kasus PAK.
2. Terdapat penurunan kadar MMP-9 karena perbedaan profil bakteri
pada tahap perawatan saluran akar gigi pada kasus PAK.
3. Terdapat penurunan kadar TIMP-1 karena perbedaan profil bakteri
4. Terdapat penurunan rasio kadar MMP-9/TIMP-1 karena perbedaan
profil bakteri pada tahap perawatan saluran akar gigi pada kasus
PAK.
5. Terdapat penurunan kadar EGF karena perbedaan profil bakteri
E. Variabel Penelitian
1. Variabel bebas : pasta triantibiotik
2. Variabel tergantung : jumlah bakteri, jenis bakteri, kadar MMP-9,
TIMP-1, rasio MMP-9/TIMP-1 dan EGF
3. Variabel antara : eradikasi bakteri
4. Variabel moderator : jumlah dan jenis bakteri
5. Variabel kendali : aplikasi pasta triantibiotik, usia, kesehatan

umum, kesehatan jaringan periodontal,
kebiasaan dan OH, metode perawatan
saluran akar
6. Variabel random : virulensi dan interaksi bakteri
64
BAB IV
METODE PENELITIAN
A. Jenis dan Desain Penelitian
1. Jenis penelitian
Penelitian ini adalah uji coba klinik experimental (experimental
clinical trial) pada pasien dengan penyakit periodontitis apikalis
kronis, dengan melakukan perawatan saluran akar sampai selesai.
Uji coba klinik ini dilakukan secara terencana pada pasien yang
berkunjung pada Bagian Endodontik RSGM FKG Unhas, meliputi
pembuatan ronsen foto, perawatan saluran akar, sterilisasi saluran
akar, obturasi dan restorasi permanen.
2. Desain penelitian
Desain penelitian adalah pre test and post test control group
design.
B. Waktu dan Lokasi Penelitian
1. Waktu Penelitian
Penelitian ini dilaksanakan selama 5 bulan, mulai Mei 2014 –
September 2014.
65
2. Lokasi Penelitian
Perawatan saluran akar gigi dilakukan di bagian endodontik
RSGM Halimah Dg Sikati FKG UNHAS, pemeriksaan kultur bakteri
dilakukan di bagian Mikrobiologi Fakultas Kedokteran UNHAS, dan
pemeriksaan kadar MMP-9, kadar TIMP-1, dan kadar EGF
menggunakan uji ELISA dilakukan di Lantai 6 Pusat Penelitian
Fakultas Kedokteran UNHAS.
C. Populasi dan Sampel Penelitian
1. Populasi penelitian
Yang menjadi populasi dalam penelitian ini adalah semua
pasien yang berkunjung ke bagian endodontik RSGMP FKG Unhas
selama periode penelitian, yang didiagnosa dengan periodontitis
apikalis kronis sesuai dengan kriteria inklusi dan eksklusi.
Kriteria Inklusi
1. Usia 16-30 tahun dan bersedia menjalani perawatan dengan
menanda tangani informed consent
2. Gigi permanen akar tunggal yang mature dengan radiolusensi
apikal dan berdiameter <5 mm
3. Kebersihan mulut baik
4. Gigi dengan diagnosa periodontitis apikalis kronis akibat karies
66
Kriteria Eksklusi
1. Pernah dirawat saluran akar sebelumnya
2. Gigi tidak bisa direstorasi
3. Pernah mengkonsumsi antibiotik sistemik dan NSAIDs dalam
tiga bulan terakhir
4. Memiliki riwayat alergi terhadap salah satu jenis antibiotik dan
derivatnya, yang digunakan pada penelitian ini
5. Memiliki penyakit sistemik seperti hipertensi, DM, RA.
6. Menderita penyakit periodontitis marginalis dengan
kedalaman pocket > 2 mm
7. Bila pasien wanita, tidak sedang hamil atau menyusui
Kriteria Objektif
1. Periodontitis apikalis kronis (PAK) merupakan peradangan kronis
tanpa gejala pada gigi nekrose, tidak memberi respons pada uji
vitalitas pulpa dan perkusi; dan tampak radiolusensi pada daerah
apikal gigi.
2. Perawatan saluran akar gigi adalah perawatan dengan melakukan
preparasi dan irigasi saluran akar, medikasi intra kanal, dan
obturasi saluran akar. Perawatan saluran akar dilakukan pada
pasien meliputi preparasi saluran akar dengan metode
konvensional menggunakan K-file dari nomor 15-55, diikuti
dengan irigasi saluran akar menggunakan sodium hipoklorit 6%
sebanyak 3 ml, dibilas dengan air suling, dikeringkan dengan
67
paper point, irigasi kembali saluran akar menggunakan larutan
EDTA 17 % sebanyak 3 ml dan diamkan selama 3 menit, bilas
dengan air suling, keringkan dan irigasi kembali saluran akar
menggunakan larutan klorheksidin diglukonat 2% sebanyak 3 ml,
keringkan. Kemudian saluran akar dimedikasi dengan sediaan
kalsium hidroksid yang dinjeksikan ke dalam sepanjang saluran
akar sampai mencapai muara saluran akar, dan ditutup dengan
tumpatan sementara, Cavit-G. Seminggu kemudian saluran akar
dibuka dan kalsium hidroksid dikeluarkan menggunakan K-file.
Paper point dimasukkan ke dalam saluran akar untuk
pengambilan sampel bakteri dan mediator radang. Saluran akar
dibilas kembali seperti prosedur di atas dan dikeringkan.
2. Sampel penelitian
a. Unit observasi.
Unit observasi adalah gigi dengan diagnosa PAK pada pasien
yang sesuai kriteria penilaian.
b. Unit analisis.
Unit analisis merupakan perubahan jumlah CFU bakteri,
perubahan jenis bakteri, perubahan kadar MMP-9, kadar TIMP-1,
dan kadar EGF, yang diobervasi dalam kurun waktu 1 minggu pada
tahap perawatan saluran akar dan medikasi dengan kalsium
hidroksid.
68
c. Perhitungan besar sampel.
Besar sampel dihitung berdasarkan rumus sebagai berikut:
(Zα + Zβ)2 SD 2
n1=n2 = ( x −x )2
1 2
Keterangan :
n1 = besar sampel kelompok A
n2 = besar sampel kelompok B
X1 = rerata jumlah kuman pada awal sebelum perlakuan
X2 = rerata jumlah kuman pada awalakhir setelah perlakuan
SD = Simpang baku penurunan jumlah kuman pada kelompok A
atau kelompok B (simpang baku terbesar diantara kedua
kelompok)
Zα = 1.645 (α = 5%)
Zβ = 1.282 (β = 10%)
Oleh karena tidak ada nilai baku dari penelitian sebelumnya,
maka digunakan asumsi sebagai berikut:
Bila X1–X2 sebesar 1SD, maka
n1=n2=(Zα+Zβ)2=(1.645+1.282)2= (2.927)2=8.567
Jadi besar sampel minimal adalah 9 orang.
Dalam penelitian ini jumlah sampel 12 orang untuk masing-masing
kelompok.
69
D. Definisi operasional variabel
1. Pasta triantibiotik adalah pasta yang terdiri dari campuran 3 antibiotik
murni (metronidazole, ciprofloxacin, dan minosiklin) dalam bentuk
bubuk, ditimbang dengan berat masing-masing 500 mikron gram,
diaduk dengan makrogol+propilen glikol, membentuk konsistensi
pasta padat.
2. Aplikasi pasta triantibiotik adalah pasta dengan diameter 1mm, diulas
pada ujung gutta percha, dimasukkan bersama gutta percha dalam
saluran akar sesuai dengan panjang kerja.
3. Proses kesembuhan adalah tahapan dalam kesembuhan yang
meliputi inflamasi, perbaikan dan remodelling. Pada penelitian ini
proses kesembuhan diamati hanya pada tahapan inflamasi dengan
menilai kadar MMP-9, kadar TIMP-1 dan kadar EGF.
4. Matrix metalloproteinase 9 (MMP-9) adalah endopeptidase yang
kadarnya diukur dengan metode ELISA (Enzym Linked
Immunosorbent Assay), dinyatakan dalam skala ng.
5. Tissue Inhibitor of Matrix metalloproteinase-1 (TIMP-1) adalah
inhibitor MMP-9 yang kadarnya diukur dengan metode ELISA
(Enzym Linked Immunosorbent Assay), dinyatakan dalam skala pg.
6. Rasio kadar MMP-9/TIMP-1 adalah perbandingan antara kadar
MMP-9 dengan kadar TIMP-1.
70
7. Epidermal Growth Factor adalah penanda faktor pertumbuhan yang
kadarnya diukur dengan metode ELISA (Enzym Linked
Immunosorbent Assay), dinyatakan dalam skala pg.
8. Tahap perawatan saluran akar gigi adalah tahapan yang dilakukan
pada perawatan saluran akar gigi yang meliputi preparasi
kemomekanik dan medikasi saluran akar gigi tanpa pengisian.
9. Profil bakteri adalah jumlah koloni bakteri yang tampak pada petri
dish dan dihitung secara manual kemudian dipangkatkan 3 karena
dilakukan pengenceran 3 kali
10. Profil bakteri adalah jenis bakteri menurut bentuk atau morfologi
bakteri yang tampak melalui pewarnaan Gram dan diamati di bawah
mikroskop.
E. Alat dan Bahan
1. Alat
a. Set diagnostik ; kaca mulut, ekskavator, pinset, sonde, plastis
instrument
b. Alat endodontik, K-file ukuran 10-60,
c. Pengukur alat endodontik
d. Spuit dan jarum irigasi sekali pakai
e. Pengisap air liur (saliva ejector) dan pengisap irigan (suction tip)
f. Kapas gulung
g. Film foto periapikal
h. Plat kaca + semen spatel untuk mengaduk bahan
71
2. Bahan
a. antibiotik ciprofloxacin, metronidazole (IFARS, Pharm Labs, Solo,
Indonesia) dan minosiklin (Sigma Aldrich, St Louis, USA)
b. makrogol dan propilen glikol (MP, dibeli dari PT.Intraco, distributor
bahan-bahan kimia di Makasar, Indonesia)
c. larutan irigasi NaOCl 6%, salin, klorheksidin digluconat 2% dan
EDTA 17% (dibeli dari PT.Intraco, distributor bahan-bahan kimia di
Makasar, Indonesia)
d. tambalan sementara Cavit-G (3M, ESPE)
e. dental komposit resin (3M, ESPE)
f. ELISA kit untuk memeriksa kadar MMP-9 (Human MMP-9 Platinum
ELISA BMS2016/2 & BMS2016/2TEN), kadar TIMP-1 (Human
TIMP-1 Platinum ELISA BMS2018 & BMS2018TEN) dan kadar
EGF (Human EGF Instant ELISA BMS2070INST (eBioscience,
Vienna, Austria)
F. Tata Laksana Penelitian
1. Cara penarikan sampel
Penarikan sampel dari populasi penelitian dilakukan secara
sistematis sesuai dengan prosedur kerja sebagai berikut:
1) Pasien yang berkunjung ke bagian endodontik diberi tahu tentang
maksud dan tujuan penelitian, dilanjutkan dengan wawancara untuk
mengetahui usia dan hal lainnya berkaitan dengan kriteria sampel.
72
Pasien yang memenuhi kriteria dan bersedia berpartisipasi dalam
penelitian diminta menandatangani informed consent.
2) Dilakukan pemeriksaan intra oral dan selanjutnya pengambilan
ronsen foto periapikal pada gigi yang akan dirawat sebagai ronsen
foto pendahuluan (ronsen foto sebelum perawatan).
3) Pengambilan cairan dari dalam saluran akar gigi dilakukan untuk
pemeriksaan jumlah CFU bakteri dan jenis bakteri, dan mediator
radang, kadar MMP-9, kadar TIMP-1, dan kadar EGF sebelum
perawatan.
4) Perawatan saluran akar dilakukan pada pasien dan dimedikasi
dengan kalsium hidroksid. Setelah 1 minggu, kavitas dibuka dan
pengambilan cairan saluran akar dilakukan pada gigi yang telah
dirawat untuk diperiksa jumlah CFU bakteri dan jenis bakteri, kadar
MMP-9, kadar TIMP-1, dan kadar EGF.
5) Seminggu kemudian, subyek dialokasikan melalui undian
(systematic random sampling). Urutan angka gasal sebanyak 12
orang adalah kelompok yang menerima medikasi pasta triantibiotik,
dan urutan angka genap sebanyak 12 orang adalah kelompok
kontrol positif yang menerima remedikasi kalsium hidroksid. Kavitas
kembali dibuka dan pengambilan cairan saluran akar gigi dilakukan
lagi pada gigi yang telah dirawat untuk diperiksa jumlah CFU
bakteri dan jenis bakteri, kadar MMP-9, kadar TIMP-1, dan kadar
EGF.
73
Kavitas ditutup dengan tumpatan sementara dengan Cavit-G.
6) Perawatan saluran akar diselesaikan dengan obturasi dan restorasi
permanen.
2. Pembuatan pasta triantibiotik
Masing-masing antibiotik; ciprofloxacin, metronidazole (IFARS
Pharm Labs, Solo, Indonesia) dan minosiklin (Sigma Aldrich, St
Louis, USA) ditimbang menggunakan neraca analitik dengan berat
masing-masing 500 mikron, kemudian disimpan dalam kertas
parafilm. Bila akan digunakan, 1 tetes propilene glikol dicampur
dengan makrogol dengan perbandingan yang sama. Hasil ini
disatukan dengan bubuk antibiotik yang telah ditimbang, dibuat
menjadi adonan seperti pasta. Dari pasta ini, dibentuk bulatan
dengan diameter ± 1mm.
1) Pilih dan cocokkan gutta percha sesuai dengan nomor alat K-file
terakhir. Setelah cocok, ulaskan pasta triantibiotik dengan diameter
± 1mm pada ujung gutta percha dan masukkan ke dalam saluran
akar.
2) Kavitas ditutup dengan tumpatan sementara Cavit-G, seminggu
kemudian pengambilan cairan saluran akar dilakukan pada gigi
yang dirawat untuk diperiksa kadar MMP-9, kadar TIMP-1 dan
kadar EGF.
74
3. Pengumpulan cairan saluran akar gigi
Pertama cairan saluran akar gigi diambil sebelum dilakukan
perawatan pada gigi yang akan dirawat dan selanjutnya pada tahap
perawatan saluran akar, diambil pada waktu-waktu berikut :
1) Cairan saluran akar gigi diambil setelah1 minggu dilakukan
perawatan saluran akar dan medikasi dengan kalsium hidroksid.
2) Cairan saluran akar gigi diambil setelah 1 minggu berikutnya pada
kelompok medikasi dengan pasta triantibiotik (kelompok perlakuan)
dan remedikas dengan kalsium hidroksid (kelompok kontrol positif)
Gambar 6. Tahapan perawatan saluran akar

(1) Kasus PAK; (2) preparasi akses masuk dalam saluran akar; (3)
preparasi saluran akar, (4) penempatan medikamen kalsium hidroksida,
(5)penempatan medikamen pasta triantibiotik (6) obturasi dan restorasi
permanen
Cara pengambilan cairan saluran akar gigi
Gigi diisolasi dengan gulungan kapas (cotton roll), dan dijaga
tetap kering (Belmar dkk, 2008). Masukkan paper point ke dalam
saluran akar dan dibiarkan selama 1 menit. Setelah dikeluarkan,
75
ditempatkan dalam Eppendorf dan disimpan pada suhu -20° C.
Pemeriksaan kadar MMP-9, kadar TIMP-1, dan kadar EGF dilakukan
setelah semua sampel terkumpul. Prosedur yang sama dilakukan
untuk pemeriksaan bakteri. Paper point dimasukkkan ke dalam
screw-cap tube yang berisi media transpor Stuart untuk selanjutnya
langsung dibawa ke laboratorium mikrobiologi Fakultas Kedokteran
UNHAS untuk kultur bakteri.
4. Pemeriksaan ELISA dengan tehnik sandwich enzyme
immunoassay
1) Ekstraksi cairan saluran akar gigi
Cairan saluran akar gigi diekstraksi melalui sentrifugasi pada
9000g selama 6 menit dalam 50μL buffer yang mengandung 50 mM
Tris HCl, pH 7,5, 0,2 M NaCl, 5 mM CaCl 2 dan 0,08% Triton X-100.
Prosedur diulangi 2x dan sampel disimpan pada suhu -20°C
sampai analisis selanjutnya.
2) Prinsip Assay
Antibodi monoklonal spesifik terhadap MMP-9 telah terlapis
pada microplate. Sampel dan standar dimasukkan dengan pipet ke
dalam well. MMP-9 akan diikat oleh immobilized antibody.
Komponen-komponen yang tidak terikat dibilas, kemudian antibodi
poliklonal terikat dengan enzim spesifik, dibilas lagi untuk
76
mengeluarkan reagen antibodi-enzym yang tidak terikat.
Tambahkan larutan substrat ke dalam well dan terbentuk warna
sebanding dengan jumlah MMP-9 yang terikat pada tahap awal.
Intensitas warna diukur dengan ELIZA Reader pada panjang
gelombang 450 nm. Prosedur yang sama dilakukan terhadap TIMP-
1 dan EGF.
5. Kultur Bakteri
Paper point dikeluarkan dari tabung dan masukkan langsung ke
dalam BHIB (Brain Heart Infusion Broth), kemudian divortex selama
60 detik untuk mengeluarkan bakteri yang ada dalam paper point
sehingga bakteri menyebar dalam medium BHIB. Kemudian 0.5 ml
BHIB dimasukkan dalam NaCl volume 4.5 ml untuk membuat
pengenceran 10-1 dilanjutkan sampai pengenceran 10-3. Ambil lagi
0.05 ml dengan menggunakan sengkelit/ose untuk digores di atas
permukaan blood agar (BA), diinkubasi dengan gas vac anaerob
selama 14 hari dengan pengamatan setiap 24 jam untuk melihat
pertumbuhan bakteri. Bakteri yang tumbuh diidentifikasi
menggunakan mikroskop untuk melihat morfologi sel melalui
pewarnaan (Gram staining). Warna merah menunjukkan bakteri
gram -, sedang warna ungu menunjukkan bakteri gram +.
Pengambilan 0.05 ml dilakukan juga untuk digores di atas medium
77
NA (nutrient agar) untuk deteksi bakteri fakultatif anaerob gram +
dan gram -, dan medium Mc Conky untuk deteksi bakteri gram -.
G. Alur Penelitian
Pasien memenuhi kriteria

inklusi dan eksklusi
Informed
consent
Subyek penelitian
anamnesis
pembuatan foto ronsen
Preparasi
kemomekanik
Medikasi Ca(OH)2
1 minggu
Pengambilan cairan
saluran akar gigi
Kultur bakteri
Kelompok perlakuan
Kelompok kontrol
(aplikasi pasta
(kalsium hidroksid) Analisis data
triantibiotik)
1 minggu Uji ELISA

MMP-9
TIMP-1
Pengambilan cairan EGF
saluran akar gigi
78
H. Pengumpulan dan Analisis Data
1. Jenis data : data primer
2. Pengolahan data : SPSS versi 17
3. Penyajian data : Tabel dan grafik
4. Analisa data :
a. Masing-masing untuk kelompok pasta triantibiotik atau
kelompok kontrol kalsium hidroksid:
Sebaran data tidak normal dan data numerik : uji Wilcoxon
b. Antara kelompok A dan kelompok B :
Sebaran data tidak normal dan data kategorial : uji McNemar
dan uji Fisher
c. Antara kelompok yang ada temuan bakteri dan kelompok yang
tidak ada temuan bakteri : uji Mann-whitney U
d. Menilai hubungan antara kadar dengan sebaran data tidak
normal : uji korelasi Spearman
I. Aspek Etik Penelitian
Pertimbangan etis dalam penelitian dilakukan berdasarkan pada
penuntun dari The Council for International of Medical Sciences
(CIOMS) Genewa 1991.
1. Sebelum penelitian dilakukan, semua subyek terpilih, terlebih dahulu
mendapat penjelasan tertulis tentang penelitian ini.
79
2. Pernyataan kesediaan secara suka rela dituangkan dalam bentuk
tertulis dengan mengisi formulir informed consent.
3. Penelitian dilakukan setelah mendapat persetujuan (ethical
clearance) dari Komisi Etik Penelitian Biomedik pada manusia dari
Fakultas Kedokteran UNHAS, tanggal 14 Mei 2014 dengan nomor
registrasi UH14040139 dan SK No. 0892/H4.8.4.5.31/PP36-
KOMETIK/2014
4. Tehnik pengambilan sampel dijamin tidak menimbulkan dampak
negatif terhadap sampel.
5. Kerahasiaan data setiap subyek penelitian akan dijaga dengan baik.
6. Setiap subyek yang mendapat perawatan endodontik pada penelitian
ini dilanjutkan perawatannya sampai restorasi permanen.
80
BAB V
HASIL
A. Gambaran Umum Sampel
Penelitian ini dilakukan di bagian endodontik Rumah Sakit Gigi
dan Mulut Halimah Dg Sikati RSGM-FKG Universitas Hasanuddin,
pada periode Mei 2014 sampai dengan September 2014. Penelitian
dilakukan dengan disain eksperimental dengan pendekatan
randomized pre test-post test control group pada penderita
periodontitis apikalis kronis yang berobat di bagian endodontik FKG-
UH dengan tindakan perawatan saluran akar gigi depan.
Dua puluh empat orang penderita diperoleh melalui seleksi yang
sesuai kriteria sampel dan skrining penderita yang akan dirawat
saluran akar gigi dilakukan melalui pemeriksaan awal kebersihan
mulut yang baik, gigi depan yang akan dirawat tidak memberi respons
pada uji vitalitas, dan terdapat radiolusensi pada gambaran ronsen
foto pada apikal gigi. Dua puluh empat orang tersebut menyatakan
kesediaannya untuk mengikuti penelitian dengan mengisi dan
menandatangani lembar informed consent yang telah disahkan oleh
Komite Etik Universitas Hasanuddin tanggal 14 Mei 2014 dengan
nomor registrasi UH14040139 dan SK No. 0892?h4.8.4.5.31/PP36-
KOMETIK/2014 setelah mendapat penjelasan tentang keuntungan
dan kerugian yang mungkin terjadi selama penderita mengikuti
81
prosedur penelitian. Perawatan dilakukan di bagian endodontik, uji
kultur bakteri dilakukan di bagian mikrobiologi Fakultas Kedokteran
UNHAS, dan pengukuran kadar MMP-9, kadar TIMP-1 dan kadar EGF
dillakukan di lantai 6 Pusat Penelitian Fakultas Kedokteran UNHAS.
Latar belakang sampel umumnya berpendidikan mahasiswa dan
sarjana strata satu. Perawatan dilakukan oleh operator tunggal yakni
peneliti sendiri dan semua penderita kecuali satu penderita, menjalani
perawatan dari awal hingga selesai dilakukan restorasi permanen.
Pada penelitian ini, perawatan saluran akar dilakukan dan
medikasi pasta triantibiotik diberikan setelah perawatan saluran akar
kunjungan pertama dengan kalsium hidroksid sebagai medikasi
standar. Demikian juga pada kelompok kontrol positif saluran akar
diremedikasi dengan kalsium hidroksid untuk mencegah
rekontaminasi bakteri. Satu minggu setelah perawatan saluran akar
gigi dengan medikasi kalsium hidroksid, penderita dikelompokkan
secara acak (systematic random sampling) menurut nomor urut
kedatangan pasien. Nomor urut angka gasal dikelompokkan sebagai
kelompok perlakuan yang menerima medikasi pasta triantibiotik, dan
nomor urut angka genap dikelompokkan sebagai kelompok kontrol
yang mendapatkan remedikasi dengan kalsium hidroksid.
82
B. Karakteristik Subyek Penelitian
Sampel terdiri dari 7 laki-laki dan 17 perempuan dengan rentang
usia 16 tahun sampai dengan usia 38 tahun. Kisaran usia tersebut
dipilih untuk menghindari kemungkinan adanya penyakit sistemik yang
dapat merancu hasil penelitian (Tabel 1).
Tabel 1. Karakteristik sampel pasien
N Kelompok
(24 orang) Perlakuan Kontrol
Jenis Kelamin Laki-laki 7 5 2
Perempuan 17 7 10
Usia (tahun) 16-38 16-38
C. Hasil Analisis Deskriptif Variabel Penelitian pada Masing-masing
Kelompok
Hasil analisis deskriptif variabel jumlah bakteri hasil kultur, kadar
MMP-9, kadar TIMP-1, dan kadar EGF dari cairan saluran akar gigi
sebelum dan sesudah perlakuan pada masing-masing kelompok
dapat dilihat pada tabel 2.
83
Tabel 2. Deskripsi variabel penelitian sebelum dan sesudah perlakuan
pada masing-masing kelompok
Perlakuan (n=12) Kontrol (n=12)

Variabel Pengamatan
Median Range Median Range
3
Jumlah Bakteri Sebelum 3,0 x 10 0-10x103 1,5x10 3
0-40x103
3
Sesudah 1,0 x 10 0-7 x103 3,0x10 3
0-11x103
(CFU)
Kadar MMP-9 Sebelum 867,93 86,9-4437,8 571,65 282,5-8444,0
Sesudah 1234,10 438,8-20081,0 851,39 394,7-4437,8
(ng/mL)
Kadar TIMP-1 Sebelum 168,89 37,1-988,3 134,01 66,5-996,8
Sesudah 205,36 101,6-436,7 206,68 90,1-1002,3
(pg/mL)
Kadar EGF Sebelum 12,56 1,8-75,9 9,27 5,1-73,3
Sesudah 14,00 4,8-75,8 13,4 7,2-80,8
(pg/mL)
-
Tabel 2 di atas menjelaskan tentang deskripsi jumlah colony
forming unit (CFU) bakteri, kadar MMP-9 (ng/ml), kadar TIMP-1
(pg/ml) dan kadar EGF (pg/ml) sebelum dan sesudah perlakuan pada
kelompok perlakuan dan kelompok kontrol.
Dari tabel 2 di atas terlihat bahwa median jumlah colony forming
unit (CFU) bakteri pada kelompok perlakuan menurun setelah
medikasi pasta triantibiotik dari 3,0 x 103 CFU menjadi 1,0 x 103 CFU,
sedang pada kelompok kontrol jumlah CFU meningkat dari 1,5 x 103
CFU menjadi 3,0 x 103 CFU. Kadar MMP-9 (ng) meningkat pada
kelompok perlakuan dari 867,93 ng/ml menjadi 1234,10 ng/ml, dan
pada kelompok kontrol dari 571,65 ng/ml menjadi 851,39 ng/ml. Kadar
TIMP-1 meningkat dari 168,89 pg/ml menjadi 205,36 pg/ml pada
kelompok perlakuan dan dari 134,01 pg/ml menjadi 206,68 pg/ml pada
kelompok kontrol. Kadar EGF meningkat dari 12,56 pg/ml menjadi
84
14,00 pg/ml pada kelompok perlakuan dan dari 9,27 pg/ml menjadi
13,4 pg/ml pada kelompok kontrol.
D. Profil Eradikasi Jenis Bakteri setelah perlakuan pada Kelompok
Perlakuan dan Kelompok Kontrol
Hasil dari kultur bakteri pada 12 pasien dari kelompok perlakuan
dan 12 pasien dari kelompok kontrol setelah dilakukan perawatan
saluran akar gigi terangkum dalam gambar 7.
Gambar 7. Distribusi jumlah penderita berdasarkan jenis bakteri yang

ditemukan sebelum dan setelah perlakuan pada kedua
kelompok berdasarkan temuan jenis bakteri
Dari gambar 7 dapat terlihat bahwa setelah perlakuan, jumlah
penderita pada kelompok perlakuan dengan temuan bakteri
Fusobacterium spp berkurang dibandingkan kelompok kontrol, sama
85
efektif dalam mengurangi jumlah penderita dengan spesies bakteri
Propionibacterium spp dan mengeradikasi total bakteri Pseudomonas
spp. Setelah perlakuan pada kelompok perlakuan dan kelompok
kontrol, tidak efektif mengeradikasi bakteri Staphylococcus spp. Pada
kelompok perlakuan setelah medikasi dengan pasta triantibiotik,
jumlah penderita dengan spesies bakteri Actinomyces spp tidak
bertambah, demikian juga spesies bakteri Peptostreptococcus spp
tidak tumbuh lagi dibandingkan dengan kelompok kontrol. Ini
menunjukkan bahwa medikasi dengan pasta triantibiotik tidak saja
mencegah tumbuhnya bakteri Peptostreptococcus spp tetapi juga
mencegah bertambahnya penderita dengan spesies bakteri
Actinomyces spp, kecuali bakteri Porphyromonas spp.
86
E. Profil Eradikasi Bakteri Setelah Perlakuan pada Kedua Kelompok
Menurut Pengelompokan Jenis Bakteri
Gambar 8. Distribusi jumlah penderita dengan temuan bakteri obligat

gram-, obligat gram+ dan fakultatif gram + pada kelompok
perlakuan dan kelompok kontrol setelah perlakuan
Dari gambar 8 terlihat bahwa jumlah penderita yang ditemukan
bakteri obligat gram negatif dan obligat gram positif berbeda antara
kelompok perlakuan dan kelompok kontrol setelah perlakuan. Jumlah
penderita pada kelompok perlakuan yang ditemukan bakteri obligat
gram negatif dan obligat gram positif lebih sedikit bila dibandingkan
dengan kelompok kontrol, sedang jumlah penderita yang ditemukan
bakteri fakultatif gram positif pada kelompok perlakuan sama dengan
jumlah penderita pada kelompok kontrol.
87
F. Perubahan Jumlah Bakteri CFU Hasil Kultur pada Masing-masing
Kelompok Sesudah Perlakuan
Untuk mengetahui perubahan jumlah bakteri hasil kultur bakteri
dan setiap penderita pada masing-masing kelompok setelah
perlakuan diuji dengan uji Wilcoxon antara jumlah bakteri (CFU)
sebelum dan sesudah perlakuan. Hasilnya dapat dilihat pada tabel 3.
Tabel 3. Perubahan jumlah bakteri setelah perlakuan pada masing-

masing kelompok
Sebelum Sesudah Perubahan

Kelompok (Mean±SD) / (Mean±SD) / (Mean±SD) / p
3
Medianx10 CFU 3
Medianx10 CFU Medianx103 CFU
Perlakuan (3.9±3.4) / 3.0 (1.9±2.6) / 1,0 (2,0±2,8) / 1,5 0,024
Kontrol (7.2±12.3) / 1.5 (3.7±3.6) / 3,0 (3,5±11,9) / 0,5 0,441
*Uji Wilcoxon, p<0.05 = signifikan
Dari tabel 3 terlihat bahwa pada kelompok perlakuan, terjadi
penurunan jumlah CFU bakteri secara bermakna (p<0.05) dengan
median perubahan sebesar 1.50 x 10 3 CFU dari median 3.0 x 10 3 CFU
menjadi 1.0 x 103 CFU setelah perlakuan sedang pada kelompok
kontrol terjadi peningkatan jumlah CFU bakteri dengan median
perubahan sebesar 0.50 x 10 3 CFU dari median 1.5 x 10 3 CFU
menjadi 3.0 x 103 CFU tetapi tidak bermakna secara statistik (p>0.05).
G. Perubahan Jumlah Penderita Dengan Eradikasi Bakteri Sesudah
Perlakuan antara Kelompok Perlakuan dan Kelompok Kontrol
88
Untuk menilai perbedaan efek eradikasi bakteri antara kelompok
perlakuan dan kelompok kontrol sesudah perlakuan maka pada
masing-masing subyek penelitian dihitung subyek yang bebas bakteri
(tanpa bakteri) dan yang masih ditemukan bakteri sesudah perlakuan.
Tabel 4. Perbedaan distribusi penderita berdasarkan eradikasi

bakteri sesudah perlakuan antara kelompok perlakuan
dan kelompok kontrol
n Sesudah
Kelompok Sebelum p
(orang) Tidak ada Ada
Perlakuan Tidak ada 2 2 0
Ada 10 3 7 0,250
(n=12) Total 12 5 7
Kontrol Tidak ada 2 0 2
Ada 10 2 8 1,000
(n=12) Total 12 2 10
*Uji Mc Nemar, p>0.05 = tidak signifikan
Dari tabel 4 terlihat adanya eradikasi bakteri pada penderita dari
kelompok perlakuan; dari 10 orang yang ditemukan bakteri sebelum
perlakuan, 3 orang diantaranya sudah tidak ditemukan bakteri setelah
perlakuan, dan 7 orang sisanya masih ditemukan bakteri. Dari 2 orang
yang tidak ditemukan bakteri sebelumnya, tetap tidak ditemukan
bakteri setelah perlakuan. Pada kelompok kontrol juga terjadi
perubahan; dari 10 orang yang ditemukan bakteri sebelum perlakuan,
2 orang diantaranya tidak ditemukan lagi bakteri, 8 orang lainnya
masih ditemukan bakteri, akan tetapi dari 2 orang yang tidak lagi
ditemukan bakteri sebelum perlakuan, justru ditemukan bakteri baru
89
setelah perlakuan. Ini berarti perlakuan dengan pemberian pasta
triantibiotik mencegah tumbuhnya bakteri baru dan mempunyai
kemampuan eradikasi bakteri yang lebih baik daripada kalsium
hidroksid.
Bila eradikasi bakteri dan perubahan jumlah CFU bakteri
digabungkan, maka diperoleh distribusi penderita yang tereradikasi
bakteri atau menurun jumlah CFU bakteri ada 16 orang dan 8 orang
sisanya tidak menurun jumlah CFU bakteri (tetap atau meningkat).
Hasil analisis Fisher’s exact test dapat dilihat pada tabel 5.
Tabel 5. Perbedaan distribusi jumlah penderita berdasarkan

perubahan keberadaan bakteri sesudah perlakuan antara
kedua kelompok
n Perubahan keberadaan Bakteri
Negatif/menurun Tetap/Meningkat
Kelompok (orang p
)
Perlakuan 12 10 (83.3%) 2 (16.7%) 0,097
Kontrol 12 6 (50.0%) 6 (50.0%)
Total 24 16 (66.7%) 8 (33.3%)
*Uji Fisher’s Exact, p>0.05 = tidak signifikan
Dari tabel 5 dapat dilihat bahwa dari 12 orang penderita pada
kelompok perlakuan, ada 10 orang (83.3%) tereradikasi atau menurun
jumlah CFU bakteri, sedangkan pada kelompok kontrol ada 6 orang
dari 12 orang (50.0%). Hasil uji Fisher’s exact menunjukkan p=0,097
dan tidak bermakna secara statistik.
90
H. Perubahan kadar biomarker setelah perlakuan pada masing-
masing kelompok
Untuk menilai perubahan biomarker kadar MMP-9, kadar TIMP-
1, dan kadar EGF, dilakukan uji Wilcoxon pada masing-masing
kelompok karena data tidak berdistribusi normal. Hasilnya dapat
dilihat pada tabel 6.
Tabel 6. Perubahan kadar biomarker inflamasi sebelum dan sesudah

perlakuan pada masing-masing kelompok
Mediator Median kadar biomarker inflamasi

Perlakuan Kontrol
Inflamasi Sebelum Sesudah p Sebelum Sesudah p
MMP-9 (ng/mL) 867,93 1234,10 0,480 571,65 851,39 0,347
TIMP-1 (pg/mL) 168,89 205,36 0,530 134,01 206,68 0,209
EGF (pg/mL) 12,56 14,00 0,754 9,27 13,40 0,209
*Uji Wilcoxon, p>0,05 = tidak signifikan
Tabel 6 menunjukkan bahwa biomarker inflamasi yang diteliti
(kadar MMP-9, kadar TIMP-1 dan kadar EGF) menunjukkan
peningkatan baik pada kelompok perlakuan maupun pada kelompok
kontrol tetapi tidak menunjukkan perubahan yang bermakna (p>0,05).
I. Hubungan perubahan keberadaan bakteri dengan biomarker
Inflamasi
Untuk menilai hubungan antara perubahan pertumbuhan bakteri
dengan biomarker inflamasi, dilakukan uji perbedaan kadar biomarker
91
inflamasi (MMP-9, TIMP-1, EGF dan rasio MMP-9/TIP-1) antara
penderita yang telah mengalami penurunan pertumbuhan bakteri atau
telah mengalami eradikasi, dan penderita yang tidak mengalami
penurunan pertumbuhan (Tabel 6). Analisis yang sama dilakukan
untuk menilai perubahan kadar biomarker (Tabel 7).
Tabel 7. Hubungan antara perubahan keberadaan bakteri dengan

kadar rata-rata biomarker inflamasi sesudah perlakuan
Negatif / Menurun Tetap / Meningkat

Perubahan p
Mean ± SD Mean ± SD
MMP-9 (ng/mL) 1622,58 ± 1704,82 3818,77 ± 6700,18 0,490
TIMP-1 (pg/mL) 196,49 ± 95,61 382,93 ± 279,75 0,070
Rasio MMP-9/TIMP-1 8,08 ± 8,23 9,12 ± 14,29 0,528
EGF (pg/mL) 17,46 ± 16,93 26,64 ± 23,92 0,214
*Uji Mann Whitney; p>0,05= tidak signifikan
Dari tabel 7 dapat dilihat bahwa kadar biomarker inflamasi lebih
rendah pada penderita yang sudah mengalami penurunan
pertumbuhan atau telah mengalami eradikasi bakteri dibandingkan
dengan kadar biomarker penderita yang tidak mengalami eradikasi
bakteri dan pertumbuhan bakteri menetap atau meningkat, tetapi
penurunan tersebut tidak bermakna secara statistik (p>0,05).
Tabel 8. Perbedaan perubahan kadar rata-rata biomarker inflamasi

sebelum dan sesudah perlakuan berdasarkan perubahan
keberadaan bakteri
Perubahan Bakteri
Perubahan Kadar Negatif / Menurun Tetap / Meningkat p
Mean ± SD Mean ± SD
MMP-9 (ng/mL) 3149,37 ± 6184,82 - (2798,73 ± 6960,52) 0,044
TIMP-1 (pg/mL) 63,5828 ± 241,90 - (198,75 ± 147,13) 0,010
Rasio MMP-9/TIMP-1 8,39 ± 19,62 -(0,56 ± 20,93) 0,134
92
EGF (pg/mL) - (5,74 ± 14,12) - (18,45 ± 22,05) 0,099
*Uji Mann-Whitney, p>0,05 = tidak signifikan
Dari tabel 8 dapat dilihat bahwa ada perbedaan perubahan kadar
biomarker antara penderita yang sudah mengalami penurunan
pertumbuhan bakteri atau telah mengalami eradikasi bakteri
dibandingkan dengan kadar biomarker penderita yang tidak
mengalami eradikasi bakteri dan pertumbuhan bakteri menetap atau
meningkat. Kadar MMP-9 pada umumnya menurun pada penderita
yang telah mengalami penurunan pertumbuhan bakteri, dan hal
sebaliknya terjadi, kadar MMP-9 pada umumnya meningkat pada
penderita yang tidak mengalami penurunan pertumbuhan bakteri. Hal
yang sama terjadi pada biomarker kadar TIMP-1 dan perubahan
tersebut berbeda bermakna (p<0.05). Sedang hasil analisis
perubahan rasio MMP-9/TIMP-1 tidak bermakna (p>0,05) antara
penderita yang sudah mengalami penurunan pertumbuhan bakteri
atau telah mengalami eradikasi bakteri dibandingkan dengan kadar
biomarker penderita yang tidak mengalami eradikasi bakteri dan
pertumbuhan bakteri menetap atau meningkat, Untuk biomarker kadar
EGF pada kedua kelompok umumnya meningkat, tetapi
peningkatannya lebih besar pada penderita yang tidak mengalami
penurunan pertumbuhan bakteri tetapi tidak bermakna (p>0,05).
Tabel 9. Korelasi perubahan pertumbuhan bakteri dengan biomarker

inflamasi
93
Korelasi antara Variabel r p
MMP-9 0,337 0,054

TIMP-1 0,225 0,145
Perubahan
Rasio MMP-9/TIMP-1 0,228 0,142
Pertumbuhan Bakteri
EGF 0,275 0,097
TIMP-1 0,519 0,005

MMP-9
EGF 0,464 0,011

TIMP-1 EGF 0,672 0,000
Rasio MMP-9/TIMP-1 EGF 0,133 0,268

*Uji Spearman, p<0,05 = korelasi signifikan
Tabel 9 menunjukkan bahwa ada korelasi yang bermakna
(p<0,05) antara biomarker inflamasi.
Makin besar perubahan penurunan pertumbuhan bakteri maka
makin menurun kadar MMP-9. Nilai korelasi Spearman sebesar 0.337
menunjukkan arah korelasi positif (nilai signifikansi 0.054) dengan
kekuatan korelasi yang lemah (33.7%).
Demikian juga peningkatan/penurunan kadar MMP-9 berkorelasi
dengan peningkatan/penurunan kadar TIMP-1. Nilai korelasi
Spearman sebesar 0.519 menunjukkan arah korelasi positif (nilai
signifikansi 0.005) dengan kekuatan korelasi sedang (51.9%).
Peningkatan/penurunan kadar MMP-9 juga berkorelasi dengan
peningkatan/penurunan rasio kadar MMP-9/kadar TIMP-1. Nilai
korelasi Spearman sebesar 0.853 menunjukkan arah korelasi positif
94
(nilai signifikansi 0.000) dengan kekuatan korelasi sangat kuat
(85.3%).
Peningkatan/penurunan kadar MMP-9 juga berkorelasi dengan
peningkatan/penurunan kadar EGF. Nilai korelasi Spearman sebesar
0.464 menunjukkan arah korelasi positif (nilai signifikansi 0.011)
dengan kekuatan korelasi sedang (46.4%).
Peningkatan/penurunan kadar TIMP-1 berkorelasi dengan
peningkatan/penurunan kadar EGF. Nilai korelasi Spearman sebesar
0.672 menunjukkan arah korelasi positif (nilai signifikansi 0.000)
dengan kekuatan korelasi kuat (67.2%).
95
BAB VI
PEMBAHASAN
Keberhasilan perawatan saluran akar gigi sangat ditentukan oleh
kehadiran bakteri dalam sistem saluran akar, dan setiap tahapan dalam
perawatan saluran akar diarahkan untuk mengeradikasi bakteri-bakteri
tersebut. Triad endodontik merupakan tiga tahapan utama dalam
perawatan saluran akar untuk menunjang saluran akar yang aseptik,
meliputi preparasi kemomekanik, sterilisasi dan obturasi saluran akar.
Keberhasilan eradikasi bakteri dapat dievaluasi melalui pemeriksaan
kultur atau tehnik molekuler seperti PCR. Dalam penelitian ini, tehnik
kultur dipilih karena tehnik ini cukup efektif dalam menilai efektifitas
medikasi terhadap perawatan melalui pembiakan bakteri.
Penelitian-penelitian klinis menunjukkan preparasi biomekanik yang
disertai irigasi saluran akar belum mampu mengeliminasi seluruh bakteri
dalam sistem saluran akar sehingga medikasi antar kunjungan diperlukan
untuk mengoptimalkan eradikasi bakteri pada kasus gigi dengan
peradangan jaringan periapikal (Martinho & Gomes, 2008; Siqueira dkk,
2007). Pengamatan yang dilakukan peneliti menunjukkan medikasi antar
kunjungan dilakukan berulang-ulang setelah perawatan saluran akar gigi
yang infeksi sehingga membutuhkan waktu yang lama untuk
penyelesaiannya. Hal ini dapat mengakibatkan berkurangnya kooperasi
pasien dan dapat juga menyebabkan kegagalan perawatan.
96
A. Profil Eradikasi Jenis Bakteri pada Kelompok Perlakuan dan
Kelompok Kontrol
Hasil yang diperoleh pada penelitian ini menunjukkan kehadiran
bakteri pada kedua kelompok setelah medikasi dengan kalsium
hidroksid selama satu minggu walaupun beberapa bakteri fakultatif
anaerob gram + (Streptococcus spp, Pseudomonas spp) dan obligat
gram + (Lactobacllus spp) menunjukkan kultur negatif (Gambar 5).
Bakteri-bakteri prevalen yang ditemukan pada kedua kelompok
tersebut adalah Fusobacterium spp, Staphylococcus spp, dan
Propionibacterium spp. Hasil yang diperoleh pada penelitian ini sesuai
hasil penelitian yang telah dilaporkan sebelumnya. Penelitian klinis
yang dilakukan Roqas & Siqueira (2011) menggunakan tehnik
mikrobiologi molekuler PCR menunjukkan kehadiran bakteri dalam
40% sampel pasien setelah satu minggu medikasi antar kunjungan
dengan pasta kalsium hidroksid, baik dalam gliserin atau dalam
camphorated paramonocholorophenol glycerin.
Temuan jenis bakteri dalam penelitian ini sesuai dengan yang
dilaporkan oleh Matsuo dkk 2003, tetapi berbeda dengan hasil temuan
Roqas & Siqueira (Roqas & Siqueira, 2011). Prevalensi bakteri yang
ditemukan pada penelitian Roqas & Siqueira, (2011) adalah
Propionibacterium spp dan Streptococcus spp. Perbedaan ini bisa
disebabkan karena perbedaan medikamen yang digunakan sehingga
meningkatkan eradikasi bakteri tertentu (Roqas & Siqueira, 2011).
97
Disamping itu terdapat perbedaan ragam bakteri pada setiap pasien,
dan perbedaan faktor virulensi bakteri sehingga menyulitkan
identifikasi bakteri spesifik yang berperan pada setiap infeksi saluran
akar gigi (Matsuo dkk, 2003). Perbedaan lokasi geografis dan tehnik
pemeriksaan bakteri juga dilaporkan memberi pengaruh terhadap
kehadiran jenis bakteri tertentu pada infeksi saluran akar. Analisis
molekuler dengan tehnik nested PCR yang dilakukan di Brasilia
menunjukkan spesies bakteri prevalen dalam saluran akar gigi adalah
Porphyromonas spp, Treponema spp, Dialister spp, sedang bakteri
prevalen dalam saluran akar gigi subyek pasien di Korea Selatan
adalah Fusobacterium spp, Tannarella spp dan Treponema spp,
(Siqueira dkk, 2005).
Tehnik pemeriksaan bakteri juga berpengaruh terhadap ragam
bakteri. Tehnik molekuler mendeteksi kehadiran seluruh bakteri lewat
DNA baik yang hidup maupun yang tidak hidup, sedang tehnik kultur
memeriksa bakteri hidup yang diperoleh dari saluran akar utama dan
dapat dibiakkan. Walaupun sederhana, tehnik kultur masih relevan
digunakan untuk mengetahui efektifitas dan resistensi bakteri
terhadap medikasi (Figdor & Gulabivala, 2011).
Bagian apikal saluran akar gigi merupakan daerah yang kirits
bagi para klinisi karena komunitas bakteri berada pada posisi strategis
dan ketidak teraturan anatomis sistem saluran akar seperti isthmus,
fin, delta dan tubulus dentinalis sehingga menyulitkan pembersihan
98
kemomekanik yang optimal. Bakteri–bakteri tersebut tidak mudah
terjangkau oleh instrumentasi dan irigasi saluran akar sehingga
medikasi antar kunjungan diperlukan pada kasus infeksi tertentu.
Selain itu bakteri tersebut memperoleh nutrien dari eksudat periapikal
yang kaya protein dan glikoprotein sehingga dapat tetap berkembang,
menyebabkan peradangan dan resorpsi tulang di apikal (Nair, 2006;
Siqueira dkk, 2009). Oleh sebab itu pada penelitian ini, medikasi
dengan pasta triantibiotik diaplikasikan pada bagian apikal gigi.
Pasta triantibiotik dengan carrier makrogol propilen glikol yang
digunakan pada penelitian ini ditempatkan pada bagian apikal akar
gigi, ternyata mampu mengeliminasi bakteri lebih baik dibandingkan
dengan kelompok kontrol dengan terjadinya perubahan temuan
bakteri dan perubahan jumlah CFU secara bermakna seperti terlihat
pada gambar 6 dan Tabel 2. Makrogol dan propilen glikol memiliki
kemampuan membawa antibiotik dalam saluran akar untuk berdifusi
lebih baik ke dalam tubulus dentinalis sehingga dapat meningkatkan
aksi antibakterinya (Cruz dkk, 2002. Nakornchai dkk, 2010). Hasil
penelitian klinis ini mendukung berbagai penelitian in vitro dan in vivo
sebelumnya yang menunjukkan tingginya efektifitas pasta triantibiotik
dalam membunuh patogen-patogen saluran akar nekrotik.
Pada penelitian ini pada kelompok perlakuan, pasta triantibiotik
dan juga kalsium hidroksid pada kelompok kontrol, sama efektif
mengeradikasi total jenis bakteri Pseudomonas spp dan menurunkan
99
jumlah penderita pada jenis bakteri Propionibacterium spp. Sebaliknya
pasta triantibiotik dapat menurunkan jumlah penderita dengan jenis
bakteri Fusobacterium spp mencegah bertambahnya jumlah
penderita dengan jenis bakteri Actinomyces spp, mencegah
tumbuhnya jenis bakteri Peptostreptococcus spp lebih baik
dibandingkan dengan kelompok kontrol, kecuali pada jenis bakteri
Porphyromonas spp. (Gambar 7). Pasta triantibiotik dan kalsium
hidroksid tidak berefek menurunkan jumlah penderita pada jenis
bakteri Staphylococcus spp, yang tidak mengalami perubahan pada
kedua kelompok.
Fusobacterium spp merupakan bakteri predominan pada kedua
kelompok (Gambar 7). Bakteri ini merupakan bakteri yang banyak
terdeteksi pada lesi periapikal resisten dari gigi dengan saluran akar
gigi yang telah terisi sebelumnya (Handal dkk, 2009). Fusobacterium
spp adalah bakteri anaerob gram negatif yang mampu membentuk
sinergi dengan banyak bakteri lainnya. Dengan menggunakan tehnik
imunohistologis, bakteri ini paling banyak ditemukan menginvasi
tubulus dentinalis akar gigi yang infeksi, dan juga salah satu dari
sedikit bakteri yang dapat menahan prosedur perawatan saluran akar
dan efek biosid (Matsuo dkk, 2003).
Fusobacterium spp dapat menghambat respons sel T terhadap
mitogen dan antigen, menekan fase G 1 sel T melalui Fusobacterium
inhibitory protein (FIP) dan menginduksi apoptosis peripheral blood
100
mononuclear cells (PBMNC) dan Jurkat T cells lewat outer membrane
protein Fap2 dan RadD (Huynh dkk, 2011). Selain itu, Fusobacterium
spp juga memiliki kemampuan mengagregasi sel-sel imun,
mendekatkan sel-sel bakteri untuk sinyal reseptor dan ekspresi
molekul adhesi, berakibat pada kematian sel. Koeksistensi dan
agregasi antara bakteri Fusobacterium spp dan Porphyromonas spp
telah dilaporkan dan saling mendukung dalam menyediakan metabolit
yang penting (Avila Campos & Nakano, 2005; Handal dkk, 2009;
Martinho dkk, 2010). Kedua bakteri tersebut tetap eksis pada kedua
kelompok di atas.
Dalam penelitian ini, aplikasi pasta triantibiotik mencegah
bertambahnya jumlah penderita pada jenis bakteri Actinomyces spp
lebih baik daripada kalsium hidroksid, tetapi jumlah penderita sama
pada jenis bakteri Propionibacterium spp (Gambar 7). Actinomyces
spp bersama Propionibacterium spp merupakan penyebab infeksi
kronis granulomatosa pada manusia dan binatang tetapi mekanisme
patogenitas kedua bakteri tersebut belum bisa dijelaskan. Kedua
bakteri tersebut secara konsisten ditemukan pada jaringan periapikal
gigi dan tidak memberi respons terhadap perawatan endodontik non-
bedah. Actinomyces spp memiliki permukaan sel yang hidrofobik
dengan struktur seperti fimbria dan membantu sel-sel tersebut
membentuk agregat menjadi koloni kohesif yang menghindarkan
mereka dari sistem pertahanan tubuh (Nair, 2006). Strategi perawatan
101
perlu dipikirkan yang diarahkan pada target agregasi sel bakteri yang
dapat mematikan bakteri, mencegah kematian sel imun, dan
menurunkan reaksi inflamasi sehingga bermanfaat meningkatkan
fungsi sel-sel imun (Huynh dkk, 2011).
Kalsium hidroksid merupakan medikamen yang paling banyak
digunakan dalam perawatan endodontik. Aktifitas antibakteri kalsium
hidroksid berasal dari pelepasan dan difusi ion hidroksil, membuat
suasana alkalis yang tinggi dan tidak kondusif untuk kelangsungan
hidup bakteri. Akan tetapi kelarutan dan kemampuan difusi kalsium
hidroksid rendah karena adanya kapasitas buffering dari protein
dentin, menyulitkan pencapaian pH tinggi yang diperlukan untuk
eradikasi bakteri dalam tubulus dentinalis. Disamping itu biofilm
bakteri yang padat mendiami bagian dalam tubulus, ramifikasi dan
isthmus, tidak terjangkau oleh aksi kalsium hidroksid. Bagian apikal
juga memiliki diameter tubulus yang lebih kecil dan lebih sedikit
sehingga menyulitkan penetrasi ion hidroksil ke dalam tubulus
(Athanassiadis dkk, 2007). Hasil dalam penelitian ini mendukung
penelitian klinis sebelumnya (Taneja dkk, 2010; Manuel dkk, 2010)
dan menjelaskan keterbatasan aksi kalsium hidroksid dalam
mengeradikasi bakteri saluran akar.
Infeksi saluran akar bersifat polimikrobial dan bakteri-bakteri
tersebut tidak berada dalam koloni-koloni yang terpisah, tetapi tumbuh
bersama dalam matriks ekstraseluler polisakarid dalam komunitas
102
yang saling terhubung, disebut sebagai biofilm. Pertumbuhan populasi
bakteri tersebut tergantung dari rantai makanan dimana metabolisme
dari satu spesies menyediakan nutrien yang penting untuk menunjang
pertumbuhan anggota bakteri lainnya dalam populasi. Biofilm memiliki
makna klinis yang penting karena pola pertumbuhan biofilm
membentuk komunitas koagregat, membuat bakteri relatif terlindung
dari berbagai upaya eradikasi dengan implikasi patogenik terutama
kasus infeksi kronis. Menurut data National Health Institute USA, lebih
dari 80% infeksi persisten melibatkan biofilm (Figdor & Sundqvist,
2007). Bakteri-bakteri ini dilaporkan resisten terhadap perawatan
saluran akar karena memiliki kemampuan beradaptasi terhadap
lingkungan saluran akar yang memiliki keterbatasan nutrien melalui
quorum sensing (Siqueira & Roqas, 2002). Quorum sensing
merupakan mekanisme penting dari banyak bakteri yang
mengkoordinasi dan meregulasi ekspresi gen yang berkaitan dengan
densitas populasi melalui sinyal molekul, dikenal sebagai
autoinducers (Moghaddam dkk, 2014).
Sejumlah penelitian dilakukan dengan konsep quorum sensing
inhibitor (QSI) yang dikembangkan sebagai perawatan antimikroba
yang relevan dengan menghambat komunikasi quorum sensing dan
memungkinkan aktifitas antimikroba PMN berjalan baik tanpa
menimbulkan destruksi jaringan secara berlebihan dan mendorong
terjadinya kesembuhan. Penelitian lebih lanjut masih terus
103
dikembangkan untuk dapat diaplikasikan dalam klinik (Bjarnsholt dkk,
2008).
Secara umum, medikasi intrakanal dengan pasta triantibiotik
pada kelompok perlakuan menunjukkan kemampuan eliminasi bakteri
yang lebih baik terhadap jenis bakteri obligat gram +, bakteri obligat
gram – dibandingkan dengan kalsium hidroksid pada kelompok
kontrol, seperti terlihat pada Gambar 8. Sedang baik pasta triantibiotik
maupun kalsium hidroksid, ditemukan jumlah penderita yang sama
pada jenis bakteri fakultatif anaerob +, kususnya bakteri
Staphylococcus spp.
Bakteri Staphylococcus spp merupakan bakteri oportunis dalam
rongga mulut dan dilaporkan mudah resisten terhadap antibiotik
(Humpreys, 2002), karena memiliki kemampuan komunikasi antar sel
bakteri lewat sinyal molekul autoinducer N-acyl-homoserine lactones
(AHLs) yang mengontrol ekspresi berbagai gen virulensi bersama
dengan populasi sel bakteri lainnya (Siqueira & Roqas, 2002).
Pada infeksi saluran akar bakteri obligat anaerob selalu disertai
bakteri fakultatif anaerob. Daya infeksi bakteri obligat anaerob
ditunjang oleh koeksistensi bakteri fakultatif anaerob yang
mengfasilitasi faktor pertumbuhannya dengan menurunkan potensi
oksidasi-reduksi lingkungan atau mengganggu pertahanan lokal.
Sebaliknya bakteri obligat anaerob menunjang pertumbuhan bakteri
fakultatif anaerob dengan melindunginya dari fagositosis atau
104
antibiotik β-laktam dengan menghasilkan β-lactamase (Figdor &
Gulabivala, 2011).
Selain bakteri yang berhasil diidentifikasi dalam infeksi saluran
akar, terdapat juga bakteri yang belum teridentifikasi. Sakamoto dkk,
(2007) melakukan analisa bakteri menggunakan 16S rRNA gene
clone library setelah prosedur endodontik. Hasilnya menunjukkan 42%
taxa bakteri yang ditemukan pada sampel adalah bakteri yang belum
dapat dibiakkan. Pada beberapa kasus, bakteri-bakteri tersebut yang
mendominasi sampel dan dapat ikut berpartisipasi pada infeksi
endodontik yang persisten.
Bakteri-bakteri yang terdeteksi dalam penelitian ini setelah
medikasi intrakanal merupakan bakteri yang juga menginisiasi infeksi,
dapat bertahan terhadap prosedur disinfeksi dan beradaptasi sangat
cepat dengan lingkungan baru melalui regulasi ekspresi gen yang
memberi kemampuan bakteri bertahan dalam keterbatasan nutrien.
Sebagai contoh, dalam keterbatasan nitrogen, aktifasi sistem gen Ntr
memberi kemampuan pada bakteri untuk dapat menangkap sekecil
apapun amonia, bakteri lain juga mengaktifkan sistem represor
katabolit melalui kontrol gen cya (adenilate cyclase) dan crp
(catabolite repressor protein) pada kondisi konsentrasi glukosa yang
rendah untuk menginduksi sintesis enzim-enzim untuk penggunaan
berbagai sumber karbon organik lainnya. Demikian juga pada kondisi
kekurangan fosfat, sel-sel bakteri mengaktifkan gen untuk
105
penggunaan senyawa fosfat organik dan menangkap sejumlah kecil
fosfat inorganik. Bakteri dapat juga menginduksi atau mempercepat
sintesis protein spesifik termasuk heat shock protein yang
memungkinkan bakteri bertahan dalam kondisi stres, dan beberapa
fungsi patologis dikaitkan dengan protein ini (Siqueira & Roqas, 2008).
Kehadiran beberapa spesies bakteri setelah perawatan saluran
akar memberi dampak berkurangnya kesembuhan lesi periapikal
(Fabricius dkk, 2006), akan tetapi bakteri yang ditemukan setelah
preparasi kemomekanik dan medikasi intrakanal tidak selalu
menyebabkan proses infeksi karena kesembuhan periapikal juga
terjadi dengan kehadiran bakteri dalam saluran akar pada saat
pengisian. Bakteri-bakteri tersebut mati akibat efek toksik dari bahan
pengisi, tidak ada akses ke nutrien, atau terjadi kerusakan ekologi
bakteri. Kehadiran spesies bakteri tertentu dalam saluran akar setelah
preparasi dan atau medikasi intrakanal merupakan seleksi lingkungan
(Figdor & Sundqvist, 2007; Siqueira & Roqas, 2008).
B. Profil Eradikasi Jumlah Koloni (CFU) Bakteri pada Kelompok
Perlakuan dan Kelompok Kontrol
Aplikasi lokal pasta triantibiotik mampu secara bermakna
menurunkan jumlah bakteri (CFU) dibandingkan dengan kelompok
kontrol yang menunjukkan peningkatan jumlah CFU bakteri setelah
remedikasi dengan kalsium hidroksid (Tabel 3). Selain itu, medikasi
106
intrakanal dengan pasta triantibiotik mampu mencegah tumbuh
kembali bakteri seperti yang terlihat pada Tabel.4. Kombinasi
antibiotik yang terdiri dari metronidazole, ciprofloxacin dan minosiklin
dianggap mampu mengatasi infeksi polimikrobial saluran akar dan
mencegah timbulnya resistensi bakteri (Mohammadi & Abbott, 2009).
Metronidazole memiliki spektrum bakterisidal yang luas terhadap
banyak bakteri anaerob, gram + atau gram - dengan merusak struktur
helix yang dengan cepat menyebabkan kematian sel (Windley dkk,
2005). Ciprofloxacin memiliki potensi sangat baik mengatasi bakteri
gram – melalui hambatan pada gyrase DNA bakteri (Khodursky &
Cozzarelli, 1998). Minosiklin efektif mengatasi banyak bakteri gram +
dan gram - dengan mencegah perlekatan aminoacyl-tRNA dengan
akseptor (A) ribosom sehingga sintesis protein terhambat (Cornell dkk,
2003). Antibiotik-antibiotik tersebut bekerja efektif menghambat
sintesis protein bakteri. Hal ini bisa menjelaskan keberhasilan klinis
medikasi pasta triantibiotik mengatasi infeksi saluran akar pada kasus
abses apikalis akut.
Pada penelitian ini dengan kasus periodontitis apikalis kronis,
medikasi dengan pasta triantibiotik juga mampu mengurangi jumlah
CFU bakteri secara bermakna (Tabel 3), dan mengurangi ragam
bakteri yang ada dibandingkan dengan kalsium hidroksid (Gambar 7
dan 8). Disampng itu jumlah penderita yang mengalami penurunan
bakteri juga lebih besar yaitu 10 dari 12 penderita terjadi penurunan
107
bakteri atau temuan bakteri negatif pada kelompok dengan medikasi
pasta triantibiotik dibandingkan dengan 6 penderita dari 12 penderita
pada kelompok kontrol. Hasil ini sesuai dengan penelitian yang
dilakukan pada anjing dengan kasus periodontits apikalis yang
menunjukkan reduksi jumlah CFU bakteri mencapai 70% (Windley
dkk, 2005).Hal ini menegaskan efek eradikasi bakteri dengan
medikasi pasta triantibiotik yang lebih baik dari kalsium hidroksid.
Pada penelitian ini, jumlah CFU bakteri pada kelompok kontrol
yang meningkat setelah remedikasi dengan kalsium hidroksid dapat
dihubungkan dengan kemampuan kalsium hidroksid meningkatkan
adhesi bakteri pada kolagen sehingga meningkatkan invasi bakteri ke
dalam tubulus dan menimbulkan resistensi terhadap disinfeksi.
Disamping itu efek buffer dentin protein dapat menghambat ion
hidroksil mencapai sepertiga apikal gigi dan mempengaruhi aksi
antibakteri. Bakteri-bakteri juga membentuk koloni yang padat dalam
tubulus dentinalis sehingga menghindarkan bakteri dari aksi kalsium
hidroksid (Athanassiadis dkk, 2007; Manuel ST dkk, 2010).
Penelitian yang dilakukan oleh Endo dkk, 2013 juga menemukan
peningkatan jumlah CFU bakteri dalam 7 dari 15 saluran akar
(46,67%) setelah medikasi saluran akar dengan kalsium hidroksid. Hal
ini disebabkan oleh sejumlah kecil bakteri yang masih berdiam dalam
tubulus dentinalis dan sistem anastomosis yang tidak terjangkau oleh
preparasi kemomekanik dan medikasi. Bakteri tersebut berkembang
108
dengan cepat setelah 2 minggu dan memungkinkan terdeteksi
kemudian (Endo dkk, 2013). Lama terjadinya infeksi juga berperan
terhadap penbentukan biofilm berlapis yang dapat mengurangi
efektifitas medikasi (Figdor & Gulabivala, 2011).
C. Perubahan Kadar Biomarker setelah Perlakuan pada Masing-
masing Kelompok
Tahap kesembuhan dapat dinilai dari berbagai regulator
molekuler penting yang berperan dalam suatu luka dengan
pendekatan molekuler melalui analisa cairan luka atau homogenat
biopsi untuk protein, menggunakan antibodi selektif seperti ELISA
atau substrat fluorogenik untuk aktifitas enzimnya. Pada penelitian-
penelitian sebelumnya lingkungan molekuler luka kronis menunjukkan
aktifitas sitokin pro inflamasi tinggi, demikian juga aktifitas
proteasenya, tetapi memiliki aktifitas mitogenk yang rendah (Schultz &
Mast, 1998).
Pada penelitian ini pengamatan dilakukan terhadap aktifitas
protease pada periodontitis apikalis kronis. Seperti pada inflamasi
kronis lainnya, ada ketidak seimbangan antara deposisi dan degradasi
komponen-komponen matriks ekstrasel oleh protease terutama
matriks metalloproteinase (McCarty & Percival, 2012). Perawatan
saluran akar gigi dengan medikasi pasta triantibiotik diharapkan dapat
menciptakan keseimbangan ini dan mendorong terjadinya
109
kesembuhan. Cairan diambil dari saluran akar gigi, digunakan untuk
mendeteksi perubahan-perubahan molekuler yang terjadi
menggunakan ELISA untuk mendeteksi enzim aktif MMP-9, TIMP-1
dan EGF.
Efek medikasi pasta triantibiotik pada penderita PAK setelah
perawatan saluran akar terhadap mediator inflamasi yang diuji dalam
penelitian ini hanya menunjukkan sedikit peningkatan dan tidak
bermakna antara sebelum perlakuan dan sesudah perlakuan terhadap
median kadar MMP-9, TIMP-1, dan EGF. Demikian juga pada
kelompok kontrol terjadi sedikit peningkatan pada median kadar MMP-
9, TIMP-1, dan EGF setelah remedikasi dan tidak bermakna secara
statistik seperti terlihat pada Tabel 6. Secara teoritis antibiotik tidak
memiliki efek langsung terhadap mediator inflamasi karena fungsi
antibiotik adalah untuk mematikan bakteri. Dalam berbagai literatur,
respons inflamasi dipicu oleh bakteri dan berbagai produk
metaboliknya yang berperan sebagai antigen. Konsep yang dibangun
dalam penelitian ini juga untuk menilai bagaimana pengaruh eradikasi
bakteri tersebut terhadap mediator inflamasinya terutama setelah
dimedikasi dengan pasta triantibiotik.
110
D. Efek Eradikasi Bakteri terhadap Kadar MMP-9, Kadar TIMP-1,
Rasio MMP-9/TIMP-1 dan Kadar EGF pada Kelompok Perlakuan
dan Kelompok Kontrol (Temuan Bakteri tetap/meningkat dan
Temuan Bakteri Negatif/menurun).
Gambaran yang diperoleh dalam penelitian ini menunjukkan
kadar rata-rata dari semua mediator inflamasi yang diperiksa pada
penderita dengan temuan bakteri negatif atau menurun, lebih rendah
dibandingkan dengan rata-rata kadar mediator MMP-9, TIMP-1 dan
EGF pada penderita yang masih ditemukan bakteri positif, yang
meningkat atau tetap (Tabel 7). Hasil penelitian ini didukung oleh
penelitian sebelumnya yang menunjukkan adanya keterkaitan antara
kehadiran bakteri dengan ekspresi enzim-enzim protease, khususnya
matriks metalloproteinase. Demikian juga penelitian yang dilakukan
oleh Ahmed dkk (2013) menggambarkan ada korelasi antara ekpresi
MMP-9 dengan hadirnya bakteri gram- pada kelainan periapikal
simptomatis (Ahmed dkk, 2013). Penelitian lainnya menunjukkan
aktifitas MMP-9 dan MMP-13 terdeteksi tinggi pada kelainan periapikal
dan diekspresikan terutama oleh sel PMN (de Paula Silva dkk, 2009).
Seperti diketahui, sel PMN berperan penting dalam eradikasi bakteri
melalui fungsi fagositosis.
Penelitian lainnya yang dilakukan pada gigi anjing dengan lesi
periapikal juga menunjukkan adanya hubungan antara degradasi
jaringan ikat periapikal dengan persistensi bakteri setelah perawatan
saluran akar. Pada perawatan sekali kunjungan, tampak banyak sel-
111
sel inflamatori yang positif mengekspresikan MMPs (MMP-1,-2,-8,-9)
setelah seratus delapan puluh hari, dan pengamatan dengan
mikroskop optik menunjukkan tingginya frekuensi bakteri pada akar
yang terinfeksi. Sebaliknya perawatan saluran akar dengan medikasi
kalsium hidroksid menggambarkan prevalensi bakteri yang rendah
dan MMPs terutama diekspresikan sel-sel fibroblas dan sel monosit.
Pada perawatan saluran akar tanpa periodontits apikalis, tidak terjadi
induksi MMPs (Paula-Silva dkk, 2010).
Pada kondisi patologis MMP-9 mengdegradasi kolagen tipe IV
pada membran basalis untuk migrasi subset leukosit terutama leukosit
PMN ke daerah infeksi untuk fungsi fagositosis. Umpan balik positif
juga terjadi antara MMP-9 dan IL-8, membuat IL-8 menjadi 10 kali
lebih aktif sebagai kemoatraktan melalui jalur serpentine G-protein-
coupled receptor (Xu dkk, 2011). MMP-9 juga mengdegradasi protein
βig-H3 menjadi fragmen yang kemudian melekat pada permukaan sel
makrofag sebagai kemoatraktan untuk menginduksi migrasi makrofag
(Kim dkk, 2012). Hal ini membantu menjelaskan tingginya rata-rata
kadar MMP-9 pada penderita dengan temuan bakteri positif
(meningkat atau tetap) yang diperoleh pada penelitian ini setelah
perawatan saluran akar dibandingkan dengan rata-rata kadar MMP-9
temuan bakteri negatif atau menurun. Hal ini dipertegas dengan
terjadinya perubahan positif penurunan rata-rata kadar MMP-9
(3149.37 ± 6184.82 ng/mL) secara bermakna pada temuan bakteri
112
negatif atau menurun dibandingkan dengan terjadinya perubahan arah
negatif yaitu menngkatnya rata-rata kadar MMP-9 (-2798.73 ± 6960.52
ng/mL) pada temuan bakteri positif atau tetap (Tabel 8). Pada temuan
bakteri tetap/meningkat, hasil analisa korelasi juga menggambarkan
adanya hubungan dengan korelasi positif antara penurunan
perubahan pertumbuhan bakteri dengan penurunan kadar MMP-9 (r=
0.337 dan p=0.054). Hasil temuan ini mendukung hasil yang diperoleh
Paula-Silva dkk (2010) dan Dezerega dkk, 2012).
Peningkatan kadar MMP-9 pada penelitian ini dihubungkan
dengan adanya bakteri dan terjadi sebagai respons terhadap
peningkatan kadar IL-1β dan TNF-α yang disekresikan dari sejumlah
macam sel seperti makrofag teraktivasi. Predominan bakteri yang
ditemukan setelah perawatan saluran akar dalam penelitian ini adalah
bakteri gram - obligat anaerob (Gambar 7). Bakteri gram – memiliki
beberapa faktor virulensi dan membran luar bakteri gram - adalah
lipopolisakarida (LPS), salah satu endotoksin yang poten menginduksi
berbagai respons proinflamatori lewat aktivasi TLR-4 receptor dan
CD14, menginduksi jalur intrasel dan aktifasi NF-kB melalui degradasi
protein inhibitor kappa Beta (IkB) lewat sejumlah jalur transduksi
sinyal, terjadi translokasi NF-kB dan mengaktifasi transkripsi gen-gen
proinflamatori. LPS menstimulasi IL-1β, TNF-α, IL-6, IL-12, IFN-γ,
sitokin kemotaktik seperti IL-8, monocyte chemotactic protein (MCP-
5), monocyte inflammatory protein (MIPs), prostaglandin E2 (PGE2).
113
LPS juga menginduksi sel endotel untuk produksi E-selectin yang
dapat meningkatkan diapedesis leukosit sirkulatori ke daerah
inflamasi. LPS juga dapat menginduksi sel fibroblas, sel mast untuk
ekspresi sitokin-sitokin proinflamatori. Penelitian menunjukkan bahwa
LPS tidak saja berperan penting dalam mengorganisasi tahap-tahap
awal respons inflamasi tetapi juga berpartisipasi dalam transisi
respons imun adaptif yang efisien dengan meningkatkan ekspresi
molekul co-stimulatory CD80/CD86 dan MHC klas II yang penting
untuk aktifasi sel T. Molekul LPS juga berinteraksi dan mengaktifasi
sistem komplemen yang dapat menginisiasi pelepasan kemoatraktan
leukosit dan meningkatkan fagositosis (Madianos dkk, 2005).
Kombinasi bakteri berpengaruh terhadap terjadinya inflamasi
atau infeksi bakteri. Penelitian pada tikus yang dilakukan oleh Hong
dkk (2004) menunjukkan adanya efek adiktif antara Fusobacterium
nucleatum dan Porphyromonas endodontalis dalam menginduksi
sitokin-sitokin proinflamatori terutama IL-1α dan TNF-α, yang
kemudian menstimulasi ekspresi MMPs (Hong dkk, 2004). Efek sinergi
juga terjadi antara bakteri gram – dan bakteri gram +. LPS dan
peptidoglikan mampu memicu ekspresi berbagai sitokin proinflamatori,
menginduksi diferensiasi makrofag lebih banyak dan menjadi sel
seperti osteoklas dan kemudian meresorpsi tulang (Martinho dkk,
2008). Perlu penelitian lebih lanjut untuk mengetahui bagaimana
114
kombinasi bakteri ini berpengaruh terhadap terjadinya proses
kesembuhan pada penelitian ini.
Makrofag juga memediasi transisi dari fase inflamatori ke fase
proliferatif proses kesembuhan, melepaskan berbagai growth factors
dan sitokin termasuk TNF-α, IL-1β, IL-6, IGF, FGF, EGF dan lainnya
untuk merekrut dan mengaktivasi fibroblas, mengsintesa, deposit dan
mengorganisasi matriks jaringan baru, sedang yang lainnya
meningkatkan angiogenesis. IL-1β bersifat mitogenik untuk fibroblas,
dan bersama TNF-α meningkatkan regulasi ekspresi MMPs,
mempengaruhi deposisi kolagen secara langsung dengan
menginduksi sintesis kolagen oleh fibroblas. Sebaliknya IL-1β dan
TNF-α menurunkan regulasi ekspresi TIMPs. Limfosit yang berada
dalam jaringan memproduksi IFN-γ dan menghambat migrasi
fibroblast dan menurunkan regulasi sintesis kolagen (Schultz &
Mast,1999).
Growth factors yang disekresi makrofag berlanjut menstimulasi
migrasi fibroblast dan sel-sel endotel ke daerah yang rusak. Arah
gerakan fibroblas ditentukan oleh konsentrasi gradien faktor
kemotaktik dalam matriks ekstrasel, yang diawali dengan mengikat
pada komponen matriks seperti kolagen, fibronektin, vitronektin
melalui integrin sebagai reseptor permukaan sel. Pada saat ujung
fibroblas tetap terikat pada komponen matriks, sel fibroblas
memanjangkan proyeksi sitoplasmik untuk mendapatkan sisi ikatan
115
berikutnya. Pada saat ikatan ini diperoleh, perlekatan sebelumnya
dilepaskan melalui MMPs yang disekresi fibroblas. MMPs berperan
penting untuk migrasi sel melalui matriks ekstrasel. MMPs yang
berperan penting antara lain kolagenase (MMP-1) yang memutus
kolagen intak pada sisi tunggalnya, gelatinase (MMP-2 dan MMP-9)
yang mengdegradasi kolagen yang terdenaturasi sebagian dan
stromelisin (MMP-3). Molekul kolagen yang terdegradasi tidak dapat
berinteraksi baik dengan molekul kolagen baru yang berakibat pada
terbentuknya matriks ekstrasel yang tidak terorganisasi sehingga
harus dikeluarkan oleh aksi MMPs dan terkontrol dengan baik oleh
TIMPs untuk mencegah MMPs mendegradasi matriks fungsional yang
intak (Schultz dkk, 2005). Hal ini bisa menjelaskan adanya korelasi
yang kuat dan bermakna antara EGF dan MMP-9, dan antara MMP-9
dan TIMP-1. dalam penelitian ini (Tabel 9).
Fibroblas dan sel-sel yang bermigrasi ke daerah luka mulai
proliferasi dan selularitas luka meningkat, bisa berlangsung
berminggu-minggu. Pada penderita yang sudah terjadi eradikasi
bakteri atau bakteri menurun, MMP-9 lebih rendah tetapi rasio MMP-9
cenderung tinggi sehingga bisa diasumsikan bahwa kadar MMP-9
masih jauh lebih tinggi dari kadar TIMP-1. Hal ini menandakan terjadi
juga inflamasi tetapi suatu proses inflamatori proliferatif, dan memiliki
tahapan yang sama dengan tahapan dalam inflamasi akibat induksi
bakteri. Sel-sel inflamatori mulai berkurang karena bakteri tidak
116
ada/kurang, dan sel-sel residen dalam jaringan mulai mensintesa
growth factors. Respons inflamasi selama kesembuhan normal
ditandai dengan perubahan spasial dan temporal dari berbagai subset
leukosit (Eming dkk, 2007).
Protease berperan penting dalam proses kesembuhan untuk
mengeluarkan komponen-komponen matriks ekstra sel yang rusak,
digantikan dengan matriks ekstrasel intak bila penyembuhan luka
berlangsung lancar. Sejalan dengan penurunan konsentrasi sitokin
inflamatori dan growth factors, neutrofil, makrofag, fibroblas aktifasi
dan sel epidermal mulai mensintesa molekul-molekul baru (Schultz &
Mast, 1999).
Aktifitas MMP-9 dalam lingkungan luka ditentukan oleh beberapa
parameter antara lain kecepatan sintesis, aktifasi MMP-9 laten dan
kadar protein inhibitor spesifik TIMP-1 (Schultz & Mast,1998). Aksi
TIMP-1 berpengaruh terhadap kinetika aksi MMP-9. Pada kondisi
patologis kenaikan kadar TIMP-1 dikaitkan dengan upaya tubuh untuk
mempertahankan homeostasis dengan mencegah kerusakan jaringan
berlebihan atau memperlambat aktifitas MMP-9. Analisa korelasi
menunjukkan hubungan yang kuat antara kenaikan kadar MMP-9 dan
kenaikan kadar TIMP-1 (r=0.519 dan p=0.005). Sedang pada proses
perbaikan, bisa terjadi ekspresi berlebihan TIMP-1 untuk
meningkatkan deposisi matriks ekstrasel (Hegazy LMAG & El Hana
SA, 2006; Brumann dkk, 2012).
117
Tinggi atau rendahnya rata-rata kadar MMP-9 selaras dengan
tinggi atau rendahnya rata-rata kadar TIMP-1, berikut perubahannya
yang diperoleh dalam penelitian ini (Tabel 7 dan Tabel 8). Rata-rata
kadar TIMP-1 lebih rendah (196.49 pg/mL) pada temuan bakteri
negatif atau menurun dibandingkan dengan rata-rata kadar TIMP-1
(382.93 pg/mL) pada temuan bakteri positif (tetap atau meningkat).
Perbedaan perubahan rata-rata kadar TIMP-1 menjadi sangat
bermakna antara temuan bakteri negatif atau menurun dengan
temuan bakteri tetap/meningkat (Tabel 8), akan tetapi tidak ditemukan
adanya korelasi antara perubahan pertumbuhan bakteri dengan TIMP-
1 ( r= 0.225 dan p= 0.145), seperti terlihat pada Tabel 9. Hal ini
mungkin bisa dijelaskan oleh adanya induksi bakteri pada leukosit
PMN. Menurut Paula-Silva dkk, (2010) dari imunostaining, tampak sel-
sel yang terutama mengekspresikan MMP-9 adalah sel PMN pada
kondisi terdapat persistensi bakteri. Sel leukosit PMN akan bermigrasi
ke daerah infeksi , melintasi membrana basalis dengan mengsekresi
MMP-9 yang terdapat dalam granula tersiernya, sedang TIMP-1 tidak
disekresi oleh sel PMN.
Keseimbangan antara MMPs dan TIMPs berperan penting dalam
mempertahankan integritas jaringan yang sehat. Gangguan
keseimbangan tersebut dapat dijumpai pada kondisi patologis seperti
kanker dan periodontitis (Verstappen dan Von den Hoff, 2006). Oleh
sebab itu pendekatan melalui rasio antara kadar MMP-9 dan TIMP-1
118
dapat menggambarkan lingkungan proteolitik dari luka dan telah
digunakan sebagai prediktor kecepatan proses kesembuhan pada
luka diabetik (Yu Liu dkk, 2009) dan anak-anak penderita asma
dengan eksaserbasi (Hegazy LMAG & El Hana SA, 2006). Rasio
MMP-9/TIMP-1 rendah pada anak-anak yang diberi kortikosteroid dan
mengalami remisi dibandingkan dengan kondisi ekaserbasi.
Sebaliknya tingginya rasio pada luka diabetik merupakan tanda
proses kesembuhan yang buruk dan analisa korelasi membuktikan
adanya hubungan kuat antara kadar MMP-9 dan rasio MMP-9/TIMP-1
(Tabel 9).
Rasio antara kadar MMP-9 dan TIMP-1 juga menurun pada
temuan bakteri negatif/menurun dibandingkan dengan temuan bakteri
tetap/meningkat. Walaupun perbedaan ini tidak bermakna secara
statistik, dapat disimpulkan sementara bahwa penurunan rasio MMP-
9/TIMP-1 pada temuan bakteri negatif/menurun menandakan
terjadinya peningkatan pada TIMP-1 yang lebih besar dibandingkan
dengan temuan bakteri tetap/meningkat dan bisa mengfasilitasi
proses kesembuhan (Hegazy LMAG & El Hana SA, 2006).
Sintesis MMPs dan TIMPs diregulasi secara ekstensif oleh
berbagai growth factors dan sitokin-sitokin, dan terdapat koordinasi
dengan protein matriks ekstrasel. EGF dapat meningkatkan regulasi
TIMP-1 (Schultz & Mast, 1999), tetapi juga menginduksi ekspresi
MMP-9 lewat aktivasi reseptor oleh EGF dan meningkatkan motilitas
119
sel. Hasil pada pengamatan ini memang menunjukkan adanya
korelasi kuat dan bermakna antara EGF dan TIMP-1, dan juga dengan
MMP-9 (Tabel 9).
Median rata-rata kadar EGF dalam penelitian ini juga
menggambarkan penurunan pada temuan bakteri negatif/menurun
dibandingkan dengan rata-rata median kadar EGF pada temuan
bakteri tetap/meningkat walaupun tidak bermakna secara statistik
(Tabel 7). Akan tetapi pada Tabel 8, tampak perubahan ke arah
negatif dari rata-rata kadar EGF (-5.74 pg/mL). Ini menandakan kadar
EGF lebih tinggi sesudah perlakuan dengan pasta triantibiotik pada
penderita yang telah mengalami penurunan pertumbuhan atau
eradikasi bakteri. Kadar ini masih lebih rendah (± 30%) dibandingkan
dengan kadar EGF (-18.45 pg/mL) pada penderita dengan
pertumbuhan bakteri menetap/meningkat. Hal yang menarik bahwa
EGF memiliki korelasi bermakna bukan dengan MMP-9 saja tetapi
juga dengan TIMP-1 (Tabel 9).
Pada proses inflamasi EGF juga berperan penting dalam
degradasi matriks ekstrasel karena EGF dapat mernstimulasi sekresi
kolagenase, gelatinase dan plasminogen activator dari berbagai jenis
sel (Dereka dkk, 2006). Hal ini bisa menjelaskan hubungan positif
antara EGF dan MMP-9 seperti terlihat pada Tabel 9. Sebaliknya pada
proses kesembuhan, EGF berperan meningkatkan regulasi TIMP-1
oleh sel fibroblas untuk mengsekresi berbagai komponen matriks
120
ekstrasel, meningkatkan sintesis fibronektin sehingga EGF juga
berperan sebagai regulator proliferasi selama masa perbaikan
(Dereka dkk, 2006). TIMP-1 juga memiliki potensi mitogenik dan
beberapa penelitian in vitro menggambarkan sinyal mitogenik tersebut
ditransduksi melalui jalur tyrosine-phosphorylation, Ras effector, ERK2
dan MAPK tetapi fungsinya secara in vivo belum banyak diketahui
(Verstappen & Von den Hoff, 2006). Selama kesembuhan normal,
respons inflamasi ditandai dengan perubahan spasial dan temporal
dari berbagai subset leukosit dan terjadi interaksi timbal balik yang
dinamis diantara matriks ekstrasel, growth factors dan sel-sel (Schultz
& Mast, 1999; Eming dkk, 2007).
Berbagai hasil dalam penelitian ini menunjukkan pasta
triantibiotik mampu dengan baik mengeradikasi bakteri saluran akar
infeksi dan mengurangi inflamasi berlebihan, dengan demikian dapat
meningkatkan proses kesembuhan pada tahap perawatan saluran
akar gigi pada periodontitis apikalis kronis.
121
BAB VII
SIMPULAN DAN SARAN
A. Simpulan
Berdasarkan hasil penelitian yang diperoleh, dapat disimpulkan :
1. Pasta triantibiotik yang diaplikasikan pada bagian apikal saluran akar
gigi merupakan medikamen efektif untuk medikasi antar kunjungan
pada tahap perawatan saluran akar gigi kasus PAK.
2. Pasta triantibiotik dapat mencegah inflamasi berlebihan dengan
terjadinya penurunan kadar MMP-9, kadar TIMP-1, dan kadar EGF
pada penderita yang sudah terjadi eradikasi bakteri atau penurunan
jumlah CFU bakteri pada tahap perawatan saluran akar gigi kasus
PAK.
3. Medikasi dengan pasta triantibiotik yang diaplikasikan pada bagian
apikal saluran akar gigi dapat meningkatkan proses kesembuhan
pada tahap perawatan saluran akar gigi kasus PAK.
122
B. Saran
1. Perlu dilakukan penelitian lanjut efek aplikasi pasta triantibiotik
terhadap profil bakteri pada tahap perawatan saluran akar gigi pada
kasus periodontitis apikalis akut atau simptomatis dan abses apikalis
akut atau kronis.
2. Perlu dilakukan penelitian kombinasi antibiotik lainnya yang juga
mengeradikasi bakteri-bakteri yang tidak bisa dieradikasi oleh pasta
triantibiotik.
3. Perlu waktu pengamatan yang lebih lama untuk menilai keberhasilan
perawatan saluran akar gigi setelah aplikasi pasta triantibiotik pada
tahap perawatan saluran akar gigi kasus PAK.
123
DAFTAR PUSTAKA
Abbas AK, Lichtman AH, Pober JS. 2012. Cellular and mollecular
immunology. 7th edition. Saunders, USA.
Abbott P.V,2002. The periapical space-a dynamic interface. Austr
Endod J 28:96-107.
Adl A, Shojaee N & Motamedifar M,2012. A comparison between the
antimicrobial effects of triple antibiotic paste and calcium
hydroxide against Enterococcus faecalis. Iran Endod J 7(3) : 149-
55.
Ahmed GM, El-Baz AA, Hashem AAR, Shalaan AK, 2013. Expression
levels of matrix metalloproteinase-9 and gram-negative bacteria in
symptomatic and asymptomatic periapical lesions. J Endod 39:
444-448.
Akahane T, Akahane M, Shah A, Thorgeirsson UP, 2004. TIMP-1
stimulate proliferation of human aortic smooth musclecells and
Ras effector pathways. Biochem Biophys Res Commun 324:440-
445.
Al Ansary MAD, Day PF, Duggal MS, Brunton PA. 2009. Interventions
for treating traumatized necrotic immature permanent anterior
teeth: inducing a calcific barrier dan root strengthening. Dent
Traumatol; 25(4):367-379.
Al-Aql ZS, Alag AS, Graves DT, Gerstenfeld LC, Einhorn TA. 2008.
Molecular mechanisms controlling bone formation during fracture
healing and distraction osteogenesis. J Dent Res; 87(2): 107-118.
Armstrong DG & Jude EB. 2002. The role of matrix metalloproteinases
in wound healing. Am Podiatric Med Assoc ; 92(1):12-18.
Ataoglu T, Ungor M, Serpek B, Haliloglu S, Ataoglu H, Ari H. 2002.
Interleukin-1β and tumour necrosis factor-α levels in periapical
exudates. Inter Endod J; 35: 181-185.
Athanassiadis B, Abbott PV & Walsh LJ, 2007. The use of calcium
hydroxide, antibiotics, and biocides as antimicrobial medicaments
in endodontics. Aust Dent J 52 (1 Suppl) S64-S82.)
Avila-Campos MJ & Nakano V,2006. Pathogenicity of Fusobacterium
nucleatum: General aspects of its virulence. Inter J Probiotics and
Prebiotics, Vol.1 (2): 105-112.
124
Banchs F & Trope M, 2004. Revascularization of immature permanent
teeth with apical periodontitis : new treatment protocol? J Endod
30: 196-200.
Baumgartner JC, Siqueira JF, Sedgley CM, Kishen A, 2008.
Microbiology of endodontic disease. In:Ingle’s Endodontic 6. 6 thEd,
BC Decker Inc, p.241.
Belmar MJ, Pabst C, martinez B, Hernandez M. 2008. Gelatinolytic
activity in gingival crevicular fluid from teeth with periapical
lesions. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod
105;801-6.
Bjarnsholt T,Kirketerp-Moller K, Jensen PO,Madsen KG et al, 2008.
Why chronic wounds will not heal: a novel hypothesis. Wound Rep
Reg 16:2-10.
Bode W & Maskos K. 2003. Structural basis of the
matrixmetalloproteinases and their physiological inhibitors, the
tissue inhibitors of metalloproteinases, Review. Biol Chem; 384,
863-872.
Brooks GF, Butel SJ, & Morse SA, 2001. Mikrobiologi kedokteran.
Penerjemah dan Editor, Bagian Mikrobiologi Fakultas Kedokteran
Universitas Airlangga, Salemba, Medika Jakarta.
Brumann M, Kusmenkov T, Ney L, Kanz K-G, Leidel BA et al. 2012.
Concentration kinetics of serum MMP-9 and TIMP-1 after blunt
multiple injuries in the early posttraumatic period. Mediator
Inflammation 1: 1-8.
Chang Kuang-Min, Lehrhaupt N, Lin LM, Feng J, Chi-Ying et al, 1996.
Epidermal growth factor in gingival crevicular fluid and its binding
capacity in inflamed and non-inflamed human gingiva. Archs Oral
Biol Vol.41,No.7:719-724.
Colic M, Gazivoda D, Vucevic V, Vasilijic S, Rudolf R, Lukic A. 2009.
Proinflammatory and immunoregulatory mechanisms in periapical
lesions. Molecular Immunology; 47: 101-113.
Cornell SR, Tracz DM, Nierhaus KH, Taylor DE. 2003. Ribosomal
protection proteins and their mechanism of tetracycline resistance.
Antimicrob Agents Chemother; 47(12): 3675-3681.
Cruz EV, Kota K, Huque J, Iwaku M, Hoshino E. 2002. Penetration of
propylene glycol into dentine. Inter Endod J; 35(4): 330-336.
125
de Paula Silva FWG, D’Silva NJ, da Silva LAB, Kapila YL. 2009. High
matirix metallopoteinase activity is a hallmark of periapical
granulomas. J Endod; 35(9):1234-1242.
Dereka XE, Markopoulou E, Vrotsos IA. 2006. Role of growth factors
on periodontal repair. Growth Factors, December 24(4): 260-267.
Dezerega A, Madrid S, Mundi V, Valenzuela MA, Garrido M et al.
2012. Pro-oxidant status and matrix metalloproteinases in apical
lesions and gingival crevicular fluid as potential biomarkers for
asymptomatic apical periodontitis and endodontic treatment
response. J Inflam; 9:8-14.
Eming SA, Krieg T, Davidson JM. 2007. Inflammation in wound repair:
molecular and cellular mechanisms. J Invest Dermatol; 127; 514-
527.
Endo MS, Ferraz CCR, Zaia AA, Almeida JFA, Gomes BPFA, 2013.
Quantitative and qualitative analysis of microorganisms in root-
filled teeth with persistent infection: Monitoring of the endodontic
retreatment. Europ J Dent, Vol 7 (3):302-309.
Fabricius L, Dahlen G, Sundqvist G, Happonen RP, Moller A.J.R,
2006. Influence of residual bacteria on periapical tissue healing
after chemomechanical treatment and root filling of experimentally
infected monkey teeth. Eur J Oral Sci 114:278-285.
Figdor D & Gulabivala K. 2011. Survival against the odds: microbiology
of root canals associated with post-treatment disease. Endod
Topics; 18(1): 62-77.
Figdor D & Sundqvist G. 2007. A big role for the very small –
understanding the endodontic microbial flora. Aust Dent J; 52(1):
S38-S42.
Fouad AF & Acosta AW. 2001. Periapical lesion progression and
cytokine expression in an LPS hyporesponsive model. Inter Endod
J; 34:506-13.
Friedman S, 2002. Prognosis of initial endodontic therapy. Endodontic
Topics; 2:59-88.
Garlet GP, Horwat R, Ray Jr HI, Garlet TP, Silveira EM, et al, 2012.
Expression analysis of wound healing genes in human
granulomas of progressive and stable nature. J Endod,38: 185-
190.
126
Garrido-Mesa N, Zarzuelo A, Galvez J, 2003. What is behind the non-
antibiotic properties of minocycline? Pharmacol Res 67: 18-30.
Good ML & Hussey DL, 2003. Minocycline stain devil. Br J Dermatol
149:237-9.
Griffin MO, Ceballos G, Villareal F. 2011. Tetracyclines compounds
with non-antimicrobial organ protective properties: possible
mechanism. Pharmacol Res;63(2):102-107.
Grzesik WJ & Narayanan AS, 2002. Cementum and periodontal wound
healing and regeneration. Crit Rev Oral Biol Med 13 (6):474-484.
Haapasalo M & Wei Qian, 2008. Irrigants and intracanal medicaments.
In: Ingle’s Endodontics 6. 6th Ed, Ingle JI, Bakland LK &
Baumgartner JC. BC Decker Inc, Hamilton. P.1009.
Handal T, Caugant DA, Olsen I, Sunde PT, 2009. Bacterial diversity in
persistent periapical lesions on root-filled teeth. J Oral Microbiol
DOI: 103402 /jom. v110. 1946.
Hegazy L.M.A.G. & El Hana SA, 2006. Circulating MMP-9 and TIMP-1
in acute exacerbations and after remisson induced by oral
corticosteroids in ashmatic children. Egypt J Pediatr Allergy
Immmunol 4(1):23-29.
Hoelscher AA, Bahcall JK, Maki JS,2006. In vitro evaluation of teh
antimicrobial effects of a root canal sealer-antibiotic combination
against Enterococcus faecalis. J Endod 31:145-7.
Hong CY, Lin SK, Kok HS, Cheng SJ et al, 2004. The role of
lipopolysaccharide in infectious bone resorption of periapical
lesion. J Oral Pathol Med 33 :162-9.
Hoshino E, Kurihara-Ando N, Sato I, Uematsu H, Sato M, Kota K,
Iwaku M. 1996. In-vitro antibacterial susceptibility of bacteria taken
from infected root dentine to a mixture of ciprofloxacin,
metronidazole and minocycline. Inter Endod J; 29(2): 125-130.
Hou L, Sasakj H, Stashenko P. 2000. B-cell deficiency predisposes
mice to disseminating anaerobic infections: protection by passive
antibody transfer. Infect Immun;68:5645-5651.
Howard C, Murray P.E, Namerow K.N 2010. Dental pulp stem cell
migration. J Endod; 36 (12): 1963-1966.
Humpreys, 2002. Staphylococcus in medical microbiology. 16 th Ed,
Churchill Livingstone, Edinburgh, London. P.168.
127
Huumonen S & Ørstavik D, 2002. Radiological aspects of apical
periodontitis. Endod Topics 1: 3-25.
Huynh Tri, Kapur R.V., Kaplan C.W., Cacalano N, Haake S.K. et al,
2011. The role of aggregation in Fusobacterium nucleatum
induced immune cell death. J Endod, 37: 1531-1535.
Johnson WT & Noblett WC, 2002. Cleaning and Shaping. In:
Endodontics Principles and practice. 4 thEd. Saunders Elsevier.
Torabinejad M & Walton RE. p.279.
Kaneko T, Okiji T, Kan L, Takagi M, Suda H. 2001. Ultrastructural
analysis of MHC class II mollecule-expressing cells in
experimentally induced periapical lesions in the rat. J Endod; 27:
337-342.
Kementerian Kesehatan Republik Indonesia. 2011. Profil Kesehatan
Gigi dan Mulut di Indonesia 2010.
Khodursky AB & Cozzarelli NR, 1998. The mechanism of inhbition of
topoisomerase IV by quinolone antibacterials. J Biol Chem
Vol.273: 42: 27668-27677.
Kim JH, Kim Y, Shin SJ, Park JW, Jung IY. 2010. Tooth discoloration
of immature permanent incisor associated with triple antibiotic
therapy: A case report. J Endod;36 :1086-1091.
Kim YH, Kwon HJ, Kim DS. 2012. Matrix metalloproteinase 9 (MMP-9)
–dependent processing of Betaig-h3 regulates cell migration,
invasion, and adhesion. Available at
http://www.jcb.org/cgi/doi/10.1074/jbc.M112.357863 Accessed on
30th October 2012.
Kusgoz A, Ozcan E, Arslan I, Inci M, 2013. Antibacterial activity of
calcium hydroxide combined with triple antibiotic paste against
Enterococcus faecalis; an in vitro study. Cumhuriyet Dent J 16(1):
25-30.
Lazarski MP, Walker III WA, Flores CM, Schindler WG, Hargreaves
KM. 2001. Epidemiological evaluation of the outcomes of
nonsurgical root canal treatment in a large cohort of insured dental
patients. J Endod; 27(12): 791-796.
Lin L & Huang GT. 2011. Pathobiology of the periapex. In: Cohen’s
Pathways of the Pulp. 10 th edition. Mosby Elsevier, USA. p. 529-
555.
128
Lipatas S, Nakou M, Rontagainni D. 2003. Inflammatory infiltrate of
chronic periradicular lesions: an immunohistochemical study. Inter
Endod J; 36: 464-470.
Lukic A, Vasilijic S, Majstorovic I et al. 2006. Characterization of
antigen-presenting cells in human apical periodontitis lesions by
flow cytometry and immunocytochemistry. Inter Endod J; 39: 262-
266.
Madianos PN, Bobetsis YA & Kinane DF, 2005. Generation of
inflammatory stimuli: how bacteria set up inflammatory responses
in the gingiva. J Clin Periodontol 32 (Suppl 6): 57-71.
Manuel ST, Abhishek P, Kundabala M, Mannu V. 2010. Non-surgical
endodontic theraphy using tripe-antibiotic paste. Kerala Dent J; 33:
88-90.
Martinho FC & Gomes BP. 2008. Quantification of endotoxins and
cultivable bacteria in root canal infection before and after
chemomechanical preparation with 2.5% sodium hypochlorite. J
Endod; 34(3): 268-272.
Martinho FC, Chiesa WMM, Leite FRM, Cirelli JA & Gomes PFA. 2010.
Antigenic activity of bacterial endodontic contents from primary
root canal infection with periapical lesions against macrophage in
the release of interleukin-1β and tumor necrosis factor-α. J Endod
36:1467-1474.
Marton IJ & Kiss C. 2000. Protective and destructive immune reactions
in apical periodontitis. Oral Microbol Immunol; 15: 139-150.
Matsuda N, Kumar N,M, Ramakrishnan PR, Lin WL, Genco RJ, Cho
MI, 1993. Evidence for up-regulation of epidermal growth factor
receptors on rat periodontal ligament fibroblast cells associated
with stabilization of phenotype in vitro. Archs Oral Biol 38 : 559-
569.
Matsuo T, Shirakami T, Ozaki K, Nakanishi T, Yumoto H, Ebisu S.
2003. An immunohistological study of the localization of bacteria
invading root pulpal walls of teeth with periapical lesions. J Endod,
29:194-200.
Mc Carty SM & Percival SL, 2013. Proteases and delayed wound
healing. Wound care. Vol 2; (8): 438-447.
129
Metzger Z dan Abramovitz I. 2008. Periapical lesions of endodontic
origin. In: Ingle’s Endodontic. 6th edition. BC Decker Inc, USA. p.
494-519
Moghaddam MM, Khodi S, Mirhosseini A, 2014. Quorum sensing in
bacteria and a glance on Pseodomonas aeruginosa. Clin
Microbiol: Open Access 3:4
Mohammadi Z & Abbott PV, 2009. On the local applications of
antibiotics and antibiotic-based agents in endodontics and dental
traumatology. Inter Endod J 42: 555-567.
Nagase H, Visse R, & Murphy G. 2006. Structure and function of
matrix metalloproteinases and TIMPs. Card Vas Res; 69 (3): 562-
573.
Nair PNR. 2004. Pathogenesis of apical periodontitis and the causes of
endodontic failures. Crit Rev Oral Biol Med; 15(6): 348-381.
Nair PNR. 2006. On the causes of persistent apical periodontitis: a
review. Inter Endodod J; 39(4): 249-281.
Nakornchai S, Banditsing P, Visetratana N. 2010. Clinical evaluation of
3Mix and Vitapex® as treatment options for pulpally involved
primary molars. Inter J Paediatric Dent; 20(3): 214-221.
Nelson ML dan Levy SB. 2011. The history of the tetracyclines. Annals
N Y Acad Sci; 1241(1): 17-32
Oelmann E, Herbst H, Zuhlsdorf M, Albrecht O, Nolte A, Schmitmann
C, et al, 2002. Tissue inhibitor of metalloproteinase 1 is an
autocrine and paracrine survival factor, with additional immune-
regulatory functions, expressed by Hodgin/Reed-steenberg cells.
Blood 99:258-267.
Opdenakker G, Van den Steen PE, Dubois B, Nelissen I, Van Collie et
al. 2001. Gelatinase B functions as regulator and effector in
leukocyte biology. J Leuc Biol; 69: 851-859.
Ordinola-Zapata R, Bramante CM, Minotti PG, Cavenago BC, Garcia

RB et al, 2013. Antimicrobial activity of triantibiotic paste, 2%
chlorhexidine gel, and calcium hydroxide on an intraoral-infected
dentin biofilm model. J Endod 39: 115-118.
Parasuraman VR & Muljibhai BS. 2012. 3Mix-MP in Endodontics – An
overview. IOSR JDMS; 3(1): 36-45.
130
Parker MH, Kuru L, Fgiouzeli M, Olsen I. 2001. Expression of growth
factor receptors in normal and regenerative human periodontal
cells. Arch Oral Biol; 46: 679-688.
Paula-Silva PWG, da Silva LAB, & Kapila YL. 2010. Matrix
metalloproteinase expression in teeth with apical periodontitis is
differentially modulated by the modality of root canal treatment. J
Endod;36:231-237.
Penesis VA, Fitzgerald PI, Fayad MI, Wenckus CS, BeGole EA,
Johnson BR, 2008. Outcome of one-visit and two-visit endodontic
treatment of necrotic teeth with apical periodontitis: A randomized
controlled trial with one-year evaluation.J Endod 34:251-7.
Pyrc K, Millewska A, Kantyka T, Sroka A, Maresz K et al, 2013.
Inactivation of epidermal growth factor by Porhyromonas gingivalis
as a potential mechanism for periodontal tissue damage. Infec
and Immun; Vol 81 No.1:55-64.
Reynolds K, Johnson J, Cohenca N, 2009. Pulp revascularization of
necrotic bilateral bicuspids using a modified novel technique to
eliminate potential coronal discolouration: a case report. Int Endod
J 42:84-92.
Roqas IN & Siguera JF Jr. 2008. Root canal microbiota of teeth with
chronic apical periodontitis. J Clin Microbiol; 46(11): 3599-3606.
Roqas IN & Siqueira JF Jr. 2011. Comparison of the in vivo
antimicrobial effectiveness of sodium hypochlorite and
chlorhexidine used as root canal irrigants: a molecular
microbiology study. J Endod; 37(2): 143-150.
Sakamoto M, Siqueira JF, Roqas IN, Benno Y, 2007. Bacterial
reduction and persistence after endodontic disinfection
procedures. Oral Microbiol Immunol 22(1): 19-23.
Sapadin AN & Fleischmajer R. 2006. Tetracyclines: nonantibiotic
properties and their clinical implications. J Am Acad of Dermatol;
54(2):258–265.
Sathorn C, Parashos P, Messer H. 2007. Antibacterial efficacy of
calcium hydroxide intracanal dressing: a systematic review and
meta-analysis. Int Endod J 40:2-10.
Sato I, Ando-Kurihara N, Kota K, Iwaku M, Hoshino E, 1996.
Sterilization of infected root-canal dentine by topical application of
131
a mixture of ciprofloxacin, metronidazole and minocycline in situ.
Inter Endod J 29:118-24.
Sawhny A, Arunagiri D, Pushpa S, Khursheed I, Singh A. 2013. Non
surgical endodontic management of immature root with a large
periapical lesion using tri-antibiotic paste and MTA: a case series.
Available at jrdindia.org/ver2/app/upload/Case%20Report19.pdf
Accessed on 30 October 2012.
Schlutz GS & Mast BA. 1999. Molecular analysis and the environments
of healing and chronic wounds: cytokines, proteases and growth
factors. Wounds;10 (suppl.F):1F-9F: correlation with inhibition of
cytokine secretion. Infec Immun 64:825-8.
Schultz GS, Ladwig G & Wysocki A, 2005. Extracellular matrix: review
of its roles in acute and chronic wounds. Available at
www.worldwidewounds.com/2005/august/Schultz/Extrace-Matrix
Accessed on 19 July 2012.
Siqueira JF & Roqas, IN, 2002. Microbiology and treatment of
endodontic infections. In: Cohen’s Pathways of the Pulp. 10 th
edition. Mosby Elsevier, USA. p. 567.
Siqueira JF Jr & Roqas, IN. 2008. Clinical implications and
microbiology of bacterial persistence after treatment procedures. J
Endod 34:1291-1301.
Siqueira JF Jr & Roqas, IN. 2009. Community as the unit of
pathogenicity: an emerging concept as to the microbial
pathogenesis of apical periodontitis. Oral Surg Oral Med Oral
Pathol Oral Radiol Endod; 107(6): 870-878.
Siqueira JF Jr, Alves FR, Roqas IN. 2011. Pyrosequencing analysis of
the apical root canal microbiota. J Endod; 37(11): 1499-1503.
Siqueira JF Jr, Magalhaes KM, & Roqas IN, 2007. Bacterial reduction
in infected root canals treated with 2.5% NaOCl as an irrigant and
calcium hydroxide/camphorated para-monocholorophenol paste
as an intracanal dressing. J Endod 33:667-672.
Siqueira JF, Jung IY, Rôças, IN, Lee CY, 2005. Differences in
prevalence of selected bacterial species in primary endodontic
infections from two distinct geographic locations. Oral Surg Oral
Med Oral Pathol Oral Radiol Endod; 99 (5):641-7.
Soell M, Elkaim R, Tenenbaum H, 2002. Cathepsin C, matrix
metalloproteinases, and their tissue-inhibitors in gingiva and
132
gingival crevicular fluid from periodontitis- affected patients. J Dent
Res 81: 174-178.
Stamenkovic I, 2003. Extracellular matrix remodelling : the role of
matrix metalloproteinases. J Pathol 200:448-464.
Sternlicht MD & Werb Z. 2001. How matrix metalloproteinases regulate
cell behavior. Annu Rev Cell Dev Biol; 17: 463-516.
Takushige T, Cruz EV, M Asgor M, Hoshino E. 2004. Endodontic
treatment of primary teeth using a combination of antibacterial
drugs. Inter Endod J; 37: 132-138.
Takushige T, Cruz EV, Moral MAA, Hoshino, E. 2008. Non-surgical
treatment of pulpitis, including those with history of spontaneous
pain, using a combination of antibacterial drugs. Journal of LSTR
Therapy (International WEB version); 7: 1-5.
Taneja S, Kumari M, Parkash H, 2010. Nonsurgical healing of large
periradicular lesions using a triple antibiotic paste: A case series.
Contem Clin Dent; 1(1): 31-35.
Thibodeau B & Trope M, 2007. Pulp revascularization of a necrotic
infected immature permanent tooth : case report and review of the
literature. Pediatr Dent 29:47-50.
Thomas MS. 2014. Crown discoloration due to the use of triple
antibiotic paste as an endodontic intra-canal medicament. Saudi
Endod J; 4(1): 32-35.
Tjäderhane L, Hannas AR, Pereira JC, Granjeiro JM. 2007. The role of
matrix metalloproteinases in the oral environment. Acta
Odontologica; 65(1): 1-13.
Valenzuela PP, Melej C, Zaldivar M, Puente J, Martinez B, Gamonal J,
2005. Longitudinal analysis of metalloproteinases, tissues
inhibitors of metalloproteinases and clinical parameters in gingival
crevicular fluid from periodontitis-affected patients. J Periodont
Res 40: 199-207.
van den Steen PE,Dubois B, Nelissen I, Rudd PM, Dwek RA,
Opdenakker G. 2002. Biochemistry and molecular biology of
gelatinase B or matrix metalloproteinase-9 (MMP-9). Crit Rev
Biochem Mol Biol; 37 (6): 356-375.
Verstappen J & Von den Hoff JW, 2006. Tissue inhibitors of
metalloproteinases (TIMPs): their biological functions and
involvement in oral disease.J Dent Res 85 (12): 1074-1084.
133
Windley W, Teixeira F, Levin I, Sigurdsson A, Trope M, 2005.
Disinfection of immature teeth with a triple antibiotic paste. J
Endod 31;439-443.
Winter S, Kohl A, Hoppertz A, et al. 2005. Expression of mRNA
encoding for growth factors, ECM molecules and MMP-13
molecules in mono-cultures and co-cultures of human periodontal
ligament fibroblast and alveolar bone cells. Cell Tissue Res; 319:
467-478.
Wirawan S, Rulianto M, & Soetojo A, 2011. Dosis efektif 3mix-MP
terhadap daya antibakteri pada bakteri aerob, anaerob dengan
derajat toksisitas (penelitian eksperimental laboratoris). Tesis
PPDGS Konservasi Fakultas Kedokteran Gigi. Surabaya.
Universitas Airlangga.
Würtz SØ, Schrohl AS, Sørensen NM, Lademann U, Christensen IJ,
Mouridsen H et al. 2005. Tissue inhibitor of metalloproteinases-1 in
breast cancer. Endoc Relat Cancer 12: 215-227.
Xu X, Jackson PL, Tanner S, Hardison MT, Roda MA et al. 2011. A
self propagating matrix metalloproteinase-9 (MMP-9) dependent
cycle of chronic neutrophilic inflammation. Plos ONE; 6(1);
e15781.
Yu Liu, Min D, Bolton T, Nube V, Twigg SM et al, 2009. Increased
matrix metalloproteinase-9 predicts poor wound healing in diabetic
foot ulcers. Diabetes care, 32(1): 117-119.
134
LAMPIRAN
135
LAMPIRAN 1
Data Jenis dan Jumlah Bakteri
CFU
No
Pasien Perlakuan
Sebelum Sesudah
3 x 103 1 x 103
1
Propionibacterium (obligat +) Propionibacterium (obligat +)
3 x 103 3 x 103
2 Pseudomonas (fakultatif +) Staphylococcus (fakultatif +)
Fusobacterium (obligat -)
5 x 103 7 x 103
3
Actinomyces (obligat +) Actinomyces (obligat +)
6 x 103 3 x 103
4
Fusobacterium (obligat -) Fusobacterium (obligat -)
1 x 103 0
5
Staphylococcus (fakultatif +)
5 x 103 1 x 103
6
Propionibacterium (obligat +) Fusobacterium (obligat -)
3 x 103
7 0
10 x 103 1 x 103
8
21 x 103
0
9 Fusobacterium (obligat -)
Pseudomonas (fakultatif +)
0 0
10
11 x 103 7 x 103
11 Pseudomonas (fakultatif +) Porphyromonas (obligat -)
Staphylococcus (fakultatif +) Staphylococcus (fakultatif +)
0
12 0
136
CFU
No
Pasien Kontrol
Sebelum Sesudah
6 x 103 4 x 103
1 Fusobacterium (obligat -) Staphylococcus (fakultatif +)
1 x 103 1 x 103
2 Fusobacterium (obligat -) Fusobacterium (obligat -)
Pseudomonas (fakultatif +)
40 x 103 6 x 103
3
24 x 103
5 x 103
4 Propionibacterium (obligat +)
Actinomyces (obligat +)
2 x 103 11 x 103
5
Porphyromonas (obligat -) Porphyromonas (obligat -)
5 x 103 4 x 103
6 Fusobacterium (obligat -) Fusobacterium (obligat -)
Staphylococcus (fakultatif +)
2 x 103 1 x 103
7
Porphyromonas (obligat -) Porphyromonas (obligat -)
1x 103 2 x 103
8 Peptostreptococcus (obligat +) Peptostreptococcus (obligat +)
Fusobacterium (obligat -) Actinomyces (obligat +)
18 x 103
9 Staphylococcus (fakultatif +) 0
1 x 103
10 0
Fusobacterium (obligat
7 x 103
11 0
Propionibacterium (obligat +)
9 x 103
0
12 Peptostreptococcus (obligat +)
137
LAMPIRAN 2
Data Kadar MMP-9, TIMP-1, dan EGF pada Masing-masing Kelompok

Sebelum dan Sesudah Perlakuan
MMP-9
Pasta Triantibiotik (pg/mL) Kontrol positif (pg/mL)
Sampel Sampel
Pre Post Pre Post
1 2757,72 1795,12 1 897,56 394,7
2 86,9 20081,12 2 8.444,03 1.815,09
3 1124,18 715,67 3 585,03 1.714,99
4 216,88 5390,76 4 299,19 927,48
5 1775,12 4690,41 5 282,48 405.37
6 4437,81 618,32 6 877,55 531,35
7 551,54 591,71 7 1.694,90 4.437,81
8 1775,12 4637,39 8 468,71 1.755,10
9 1467,17 633,47 9 558,26 423,72
10 611,68 438,78 10 448,78 564,97
11 423,72 1752,5 11 423,72 937,43
12 598,37 483,6 12 738,26 775,32
TIMP-1
Sampel Sampel
Pre Post Pre Post
1 677,4 406,44 1 201,02 132,9
2 37,11 436,67 2 996,77 396,46
3 208,58 277,99 3 135,12 403,15
4 50,81 232,83 4 66,45 210,68
5 398,71 270,32 5 67,56 90,12
6 988,32 135,12 6 201,58 150,8
7 136,2 134,02 7 404,25 1002,34
8 201,58 150,8 8 101,61 398,71
9 326,35 202,67 9 132,9 100,23
10 132,9 101,61 10 100,79 136,57
11 101,61 208,05 11 102,15 202,67
12 135,84 101,61 12 204,26 324,62
138
EGF
Sampel Sampel
Pre Post Pre Post
1 43,84 27,82 1 14,41 9,61
2 1,77 27,82 2 73,33 29,84
3 14,16 13,91 3 8,94 28,83
4 3,54 4,8 4 5,06 15,42
5 28,32 14,16 5 5,31 7.23
6 75,85 9,27 6 14,41 9,78
7 10,62 10,11 7 30,85 80,89
8 29,33 75,85 8 8,22 31,85
9 15,42 16,18 9 9,78 8,59
10 10,45 8,72 10 8,72 10,45
11 8,59 15,42 11 9,6 16,93
139
LAMPIRAN 3
Hasil Pemeriksaan kadar MMP-9, TIMP-1, dan EGF dengan metode

ELISA
MMP-9
X Y
Kode OD ng/mL Koreksi
Std 1 1,926 15 15
Std 2 1,315 7,5 7,5
Std 3 0,824 3,75 3,78
Std 4 0,407 1,875 1,818
Std 5 0,202 0,9375 0,9483
Std 6 0,101 0,46875 0,47368
Std 7 0,070 0,234375 0,316736
Blank 0 0 0
S = 0.07119833
Kurva Standar r =0.99995982
Y Axis (units)
ng/mL
0.0 0.4 0.7 1.1 1.4 1.8 2.1
X AxisOD
(units)
X Y
Volume ul
Volume uL
Sampel
Kode Sampel OD ng/mL Sampel + ng/ml
paperpoint
PBS
yang basah
1a 0,129 0,61 0,30 200 406,94
1d 0,089 0,41 0,03 200 2.757,72
1e 0,096 0,45 0,05 200 1.795,12
140
2a 0,105 0,49 0,30 200 328,99
2d 0,096 0,45 0,10 200 897,56
2e 0,066 0,30 0,15 200 394,70
3a 0,092 0,43 0,30 200 285,83
3d 0,076 0,35 0,80 200 86,90
3e 1,019 5,02 0,05 200 20.081,12
3e' 0,095 0,44 0,05 200 1.775,12
4a 0,121 0,57 0,20 200 571,80
4d 0,179 0,84 0,02 200 8.444,03
4e 0,097 0,45 0,05 200 1.815,09
5a 0,096 0,45 0,30 200 299,19
5d 0,119 0,56 0,10 200 1.124,18
5e 0,078 0,36 0,10 200 715,67
6a 0,541 2,38 0,30 200 1.589,57
6d 0,094 0,44 0,15 200 585,03
6e 0,092 0,43 0,05 200 1.714,99
7a 0,268 1,24 0,30 200 824,32
7d 0,093 0,43 0,40 200 216,88
7e 1,375 8,09 0,30 200 5.390,76
8a 1,089 5,54 0,10 200 11.072,89
8d 0,096 0,45 0,30 200 299,19
8e 0,099 0,46 0,10 200 927,48
8e' 2,368 21,86 0,15 200 29.142,68
9a 0,186 0,88 0,05 200 3.505,00
9d 0,095 0,44 0,05 200 1.775,12
9e 0,532 2,35 0,10 200 4.690,41
10a 0,086 0,40 0,30 200 265,67
10d 0,091 0,42 0,30 200 282,48
10e 0,086 0,40 0,20 200 405,37
11a 0,094 0,44 0,10 200 877,55
11d 0,095 0,44 0,02 200 4.437,81
11e 0,099 0,46 0,15 200 618,32
12a 1,211 6,54 0,10 200 13.070,40
12d 0,094 0,44 0,10 200 877,55
12e 0,086 0,40 0,15 200 531,35
13a 0,090 0,42 0,30 200 279,13
13d 0,089 0,41 0,15 200 551,54
13e 0,095 0,44 0,15 200 591,71
14a 0,079 0,36 0,05 200 1.451,77
14d 0,095 0,44 0,05 200 1.775,12
14e 0,099 0,46 0,02 200 4.637,39
15a 0,228 1,06 0,10 200 2.126,83
15d 0,091 0,42 0,05 200 1.694,90
15e 0,095 0,44 0,02 200 4.437,81
16a 1,024 5,06 0,30 200 3.370,55
16d 0,100 0,47 0,20 200 468,71
16e 0,094 0,44 0,05 200 1.755,10
17a 1,142 5,95 0,30 200 3.969,67
141
17d 0,155 0,73 0,10 200 1.467,17
17e 0,070 0,32 0,10 200 633,47
18a 1,287 7,22 0,15 200 9.631,63
18d 0,090 0,42 0,15 200 558,26
18e 0,091 0,42 0,20 200 423,72
19a 0,080 0,37 0,30 200 245,36
19d 0,098 0,46 0,15 200 611,68
19e 0,094 0,44 0,20 200 438,78
20a 0,094 0,44 0,10 200 877,55
20d 0,096 0,45 0,20 200 448,78
20e 0,091 0,42 0,15 200 564,97
21a 0,083 0,38 0,10 200 766,61
21d 0,091 0,42 0,20 200 423,72
21e 0,100 0,47 0,10 200 937,43
22a 0,079 0,36 0,20 200 362,94
22d 0,156 0,74 0,20 200 738,26
22e 0,123 0,58 0,15 200 775,32
23a 1,262 6,99 0,10 200 13.983,03
23d 0,091 0,42 0,20 200 423,72
23e 0,186 0,88 0,10 200 1.752,50
24a 2,347 21,52 0,30 200 14.348,47
24d 0,096 0,45 0,15 200 598,37
24e 0,103 0,48 0,20 200 483,60
25a 0,316 1,44 0,30 200 959,60
25d 1,169 6,18 0,20 200 6.176,77
25e 0,656 2,91 0,15 200 3.876,76
4th Degree Polynomial Fit: y=a+bx+cx^2+dx^3...

Coefficient Data:
a= -0,063
b= 5,703
c= -4,295
d= 4,341
e= -0,800
Keterangan:
a = sebelum perawatan
d = sebelum perlakuan
e = sesudah perlakuan
142
TIMP-1
X Y
Kode OD pg/mL Koreksi
Std 1 2,421 2500 2490 0,077
Std 2 2,161 1250 1302 0,119
Std 3 1,490 625 511 0,160
Std 4 0,955 312,5 298 0,240
Std 5 0,547 156,25 198 0,404
Std 6 0,318 78,125 149 0,667
Std 7 0,153 39,0625 113 1,129
Blank 0,000 0 13 2,061
S = 75.34124300
Y Axis (units)
pg/mL
0.0 0.4 0.9 1.3 1.8 2.2 2.7
OD(units)
X Axis
X Y
Volume ul
Volume uL
Sampel
Kode Sampel OD pg/mL Sampel + pg/ml
paperpoint
PBS
yang basah
1a 0,377 161,73 0,30 200 107,82
1d 0,107 101,61 0,03 200 677,40
1e 0,107 101,61 0,05 200 406,44
2a 0,112 102,96 0,30 200 68,64
2d 0,103 100,51 0,10 200 201,02
2e 0,100 99,68 0,15 200 132,90
3a 0,167 116,67 0,30 200 77,78
3d 0,313 148,45 0,80 200 37,11
3e 0,136 109,17 0,05 200 436,67
143
3e' 0,100 99,68 0,05 200 398,71
4a 0,103 100,51 0,20 200 100,51
4d 0,100 99,68 0,02 200 996,77
4e 0,098 99,11 0,05 200 396,46
5a 0,108 101,88 0,30 200 67,92
5d 0,117 104,29 0,10 200 208,58
5e 0,268 139,00 0,10 200 277,99
6a 0,362 158,62 0,30 200 105,75
6d 0,106 101,34 0,15 200 135,12
6e 0,104 100,79 0,05 200 403,15
7a 0,288 143,22 0,30 200 95,48
7d 0,107 101,61 0,40 200 50,81
7e 1,117 349,24 0,30 200 232,83
8a 0,447 176,27 0,10 200 352,55
8d 0,100 99,68 0,30 200 66,45
8e 0,121 105,34 0,10 200 210,68
8e' 0,596 208,23 0,15 200 277,64
9a 0,125 106,38 0,05 200 425,50
9d 0,100 99,68 0,05 200 398,71
9e 0,250 135,16 0,10 200 270,32
10a 0,099 99,40 0,30 200 66,26
10d 0,106 101,34 0,30 200 67,56
10e 0,102 100,23 0,20 200 100,23
11a 0,104 100,79 0,10 200 201,58
11d 0,097 98,83 0,02 200 988,32
11e 0,106 101,34 0,15 200 135,12
12a 1,069 333,26 0,10 200 666,52
12d 0,104 100,79 0,10 200 201,58
12e 0,152 113,10 0,15 200 150,80
13a 0,113 103,23 0,30 200 68,82
13d 0,109 102,15 0,15 200 136,20
13e 0,103 100,51 0,15 200 134,02
14a 0,091 97,11 0,05 200 388,44
14d 0,105 101,06 0,05 200 404,25
14e 0,105 101,06 0,02 200 1.010,63
15a 1,221 386,96 0,10 200 773,93
15d 0,105 101,06 0,05 200 404,25
15e 0,102 100,23 0,02 200 1.002,34
16a 0,209 126,23 0,30 200 84,16
16d 0,107 101,61 0,20 200 101,61
16e 0,100 99,68 0,05 200 398,71
17a 0,279 141,32 0,30 200 94,22
17d 0,384 163,18 0,10 200 326,35
17e 0,106 101,34 0,10 200 202,67
18a 0,559 200,11 0,15 200 266,81
18d 0,100 99,68 0,15 200 132,90
18e 0,102 100,23 0,20 200 100,23
19a 0,105 101,06 0,30 200 67,38
144
19d 0,100 99,68 0,15 200 132,90
19e 0,107 101,61 0,20 200 101,61
20a 0,108 101,88 0,10 200 203,76
20d 0,104 100,79 0,20 200 100,79
20e 0,110 102,42 0,15 200 136,57
21a 0,077 92,90 0,10 200 185,79
21d 0,109 102,15 0,20 200 102,15
21e 0,106 101,34 0,10 200 202,67
22a 0,098 99,11 0,20 200 99,11
22d 0,578 204,26 0,20 200 204,26
22e 0,748 243,47 0,15 200 324,62
23a 0,726 238,15 0,10 200 476,30
23d 0,107 101,61 0,20 200 101,61
23e 0,116 104,03 0,10 200 208,05
24a 1,406 467,36 0,30 200 311,58
24d 0,108 101,88 0,15 200 135,84
24e 0,107 101,61 0,20 200 101,61
25a 0,310 147,82 0,30 200 98,55
25d 0,585 205,80 0,20 200 205,80
25e 0,187 121,29 0,15 200 161,72
Harris Model: y=1/(a+bx^c)

Coefficient Data:
a= 0,075
b= -0,072
c= 0,043
Keterangan:
145
EGF
X Y
Kode OD pg/mL Koreksi
Std 1 2,063 250 250
Std 2 1,082 125 125
Std 3 0,527 62,5 62,8
Std 4 0,248 31,25 30,30
Std 5 0,136 15,625 16,688
Std 6 0,064 7,8125 7,7113
Std 7 0,032 3,90625 3,65880
Blank 0 0 0
S = 0.85243658
Y Axis (units)
pg/mL
0.0 0.4 0.8 1.1 1.5 1.9 2.3
OD
X Axis (units)
X Y
Volume ul
Volume uL
Sampel
Kode Sampel OD pg/mL Sampel + pg/ml
paperpoint
PBS
yang basah
1a 0,061 7,33 0,30 200 4,89
1d 0,055 6,58 0,03 200 43,84
1e 0,058 6,95 0,05 200 27,82
2a 0,061 7,33 0,30 200 4,89
2d 0,060 7,21 0,10 200 14,41
2e 0,060 7,21 0,15 200 9,61
3a 0,061 7,33 0,30 200 4,89
3d 0,059 7,08 0,80 200 1,77
3e 0,058 6,95 0,05 200 27,82
146
3e' 0,055 6,58 0,05 200 26,30
4a 0,058 6,95 0,20 200 6,95
4d 0,061 7,33 0,02 200 73,33
4e 0,062 7,46 0,05 200 29,84
5a 0,060 7,21 0,30 200 4,80
5d 0,059 7,08 0,10 200 14,16
5e 0,058 6,95 0,10 200 13,91
6a 0,066 7,96 0,30 200 5,31
6d 0,056 6,70 0,15 200 8,94
6e 0,060 7,21 0,05 200 28,83
7a 0,060 7,21 0,30 200 4,80
7d 0,059 7,08 0,40 200 3,54
7e 0,060 7,21 0,30 200 4,80
8a 0,061 7,33 0,10 200 14,67
8d 0,063 7,59 0,30 200 5,06
8e 0,064 7,71 0,10 200 15,42
8e' 0,056 6,70 0,15 200 8,94
9a 0,056 6,70 0,05 200 26,81
9d 0,059 7,08 0,05 200 28,32
9e 0,059 7,08 0,10 200 14,16
10a 0,058 6,95 0,30 200 4,64
10d 0,066 7,96 0,30 200 5,31
10e 0,060 7,21 0,20 200 7,21
11a 0,064 7,71 0,10 200 15,42
11d 0,063 7,59 0,02 200 75,85
11e 0,058 6,95 0,15 200 9,27
12a 0,066 7,96 0,10 200 15,93
12d 0,060 7,21 0,10 200 14,41
12e 0,061 7,33 0,15 200 9,78
13a 0,069 8,34 0,30 200 5,56
13d 0,066 7,96 0,15 200 10,62
13e 0,063 7,59 0,15 200 10,11
14a 0,064 7,71 0,05 200 30,85
14d 0,061 7,33 0,05 200 29,33
14e 0,063 7,59 0,02 200 75,85
15a 0,065 7,84 0,10 200 15,67
15d 0,064 7,71 0,05 200 30,85
15e 0,067 8,09 0,02 200 80,89
16a 0,063 7,59 0,30 200 5,06
16d 0,068 8,22 0,20 200 8,22
16e 0,066 7,96 0,05 200 31,85
17a 0,063 7,59 0,30 200 5,06
17d 0,064 7,71 0,10 200 15,42
17e 0,067 8,09 0,10 200 16,18
18a 0,060 7,21 0,15 200 9,61
18d 0,061 7,33 0,15 200 9,78
18e 0,071 8,59 0,20 200 8,59
19a 0,072 8,72 0,30 200 5,81
147
19d 0,065 7,84 0,15 200 10,45
19e 0,072 8,72 0,20 200 8,72
20a 0,064 7,71 0,10 200 15,42
20d 0,072 8,72 0,20 200 8,72
20e 0,065 7,84 0,15 200 10,45
21a 0,064 7,71 0,10 200 15,42
21d 0,079 9,60 0,20 200 9,60
21e 0,070 8,47 0,10 200 16,93
22a 0,067 8,09 0,20 200 8,09
22d 0,066 7,96 0,20 200 7,96
22e 0,071 8,59 0,15 200 11,46
23a 0,069 8,34 0,10 200 16,68
23d 0,071 8,59 0,20 200 8,59
23e 0,064 7,71 0,10 200 15,42
24a 0,073 8,84 0,30 200 5,90
24d 0,068 8,22 0,15 200 10,95
24e 0,069 8,34 0,20 200 8,34
25a 0,071 8,59 0,30 200 5,73
25d 0,066 7,96 0,20 200 7,96
25e 0,071 8,59 0,15 200 11,46

3rd degree Polynomial Fit: y=a+bx+cx^2+dx^3...
Coefficient Data:
a= -0,435
b= 128,578
c= -20,818
d= 8,404
Keterangan:
148
LAMPIRAN 4
Uji Statistik
Npar Tests
Wilcoxon Signed Ranks Test
Ranks
N Mean Rank Sum of Ranks
CFU sesudah - CFU Negative Ranks 8a 5.19 41.50

sebelum
Positive Ranks 1b 3.50 3.50
Ties 3c
Total 12
a. CFU sesudah < CFU sebelum
b. CFU sesudah > CFU sebelum
c. CFU sesudah = CFU sebelum
Test Statisticsb
CFU sesudah -
CFU sebelum
Z -2.263a
Asymp. Sig. (2-tailed) .024
a. Based on positive ranks.
b. Wilcoxon Signed Ranks Test
149
NPar Tests
Ranks
CFU sesudah - CFU Negative Ranks 6a 5.83 35.00

sebelum
Ties 2c
Total 12
a. CFU sesudah < CFU sebelum
b. CFU sesudah > CFU sebelum
c. CFU sesudah = CFU sebelum
Test Statisticsb
CFU sesudah -
CFU sebelum
Z -.770a
Asymp. Sig. (2-tailed) .441
a. Based on positive ranks.
Crosstabs
150
Sebelum * Sesudah * KELOMPOK PERLAKUAN Crosstabulation
Sesudah
KELOMPOK PERLAKUAN NEGATIF POSITIF Total
TRIMIX Sebelum NEGATIF Count 2 0 2
% within Sebelum 100.0% .0% 100.0%
POSITIF Count 3 7 10
% within Sebelum 30.0% 70.0% 100.0%
Total Count 5 7 12
% within Sebelum 41.7% 58.3% 100.0%
KONTROL Sebelum NEGATIF Count 0 2 2
% within Sebelum .0% 100.0% 100.0%
POSITIF Count 2 8 10
% within Sebelum 20.0% 80.0% 100.0%
Total Count 2 10 12
% within Sebelum 16.7% 83.3% 100.0%
151
Chi-Square Tests
Exact Sig. (2-

KELOMPOK PERLAKUAN Value sided)
TRIMIX McNemar Test .250a
N of Valid Cases 12
KONTROL McNemar Test 1.000a
N of Valid Cases 12
a. Binomial distribution used.
Crosstabs
152
KELOMPOK PERLAKUAN * PerKuman Crosstabulation
PerKuman
Negatif/Menurun Tetap/Meningkat
KELOMPOK PERLAKUAN TRIMIX Count 10 2
% within KELOMPOK 83.3% 16.7%

PERLAKUAN
KONTROL Count 6 6

PERLAKUAN
Total Count 16 8

PERLAKUAN
Chi-Square Tests
Asymp. Sig. (2- Exact Sig. (2- Exact Sig. (1-

Value df sided) sided) sided)
Pearson Chi-Square 3.000a 1 .083
Continuity Correctionb 1.688 1 .194
Likelihood Ratio 3.104 1 .078
Fisher's Exact Test .193 .097
Linear-by-Linear Association 2.875 1 .090
N of Valid Cases 24
a. 2 cells (50.0%) have expected count less than 5. The minimum expected count is 4.00.
b. Computed only for a 2x2 table
153
NPar Tests
Ranks
MMP93 - MMP92 Negative Ranks 4a 6.75 27.00
Ties 0c
Total 12
TIMP3 - TIMP2 Negative Ranks 4d 5.75 23.00
Positive Ranks 8e 6.88 55.00
Ties 0f
Total 12
EGF3 - EGF2 Negative Ranks 4g 5.75 23.00
Positive Ranks 8h 6.88 55.00
154
Ties 0i
Total 12
a. MMP93 < MMP92
b. MMP93 > MMP92
c. MMP93 = MMP92
d. TIMP3 < TIMP2
e. TIMP3 > TIMP2
f. TIMP3 = TIMP2
g. EGF3 < EGF2
h. EGF3 > EGF2
i. EGF3 = EGF2
Test Statisticsb
MMP93 -
MMP92 TIMP3 - TIMP2 EGF3 - EGF2
Z -.941a -1.255a -1.255a
Asymp. Sig. (2-tailed) .347 .209 .209
a. Based on negative ranks.
155
NPar Tests
Mann-Whitney Test
Ranks
PerKuman N Mean Rank Sum of Ranks
MMP93 Negatif/Menurun 16 11.75 188.00
Tetap/Meningkat 8 14.00 112.00
Total 24
TIMP3 Negatif/Menurun 16 10.63 170.00
Total 24
EGF3 Negatif/Menurun 16 11.22 179.50
Total 24
rMMPTIMP3 Negatif/Menurun 16 13.19 211.00
Total 24
156
Test Statisticsb
MMP93 TIMP3 EGF3 rMMPTIMP3
Mann-Whitney U 52.000 34.000 43.500 53.000
Wilcoxon W 188.000 170.000 179.500 89.000
Z -.735 -1.838 -1.256 -.674
Asymp. Sig. (2-tailed) .462 .066 .209 .501
Exact Sig. [2*(1-tailed Sig.)] .490a .070a .214a .528a
a. Not corrected for ties.
b. Grouping Variable: PerKuman
157
PerBakteri N Mean Std. Deviation Sig
Perubahan Negatif/Menurun 16 3149.3731 6184.82332 .044

MMP-9
Tetap/Meningkat 8 -2798.7300 6960.52243

TIMP-1
Tetap/Meningkat 8 -198.7549 147.13604
Perubahan Negatif/Menurun 16 -5.7427 14.12286 .099

EGF
Tetap/Meningkat 8 -18.4504 22.05735

RasioMMP9/
TIMP1 Tetap/Meningkat 8 -.5558 20.93516
Nonparametric Correlations
Correlations
MMP13 TIMP13 EGF13
Spearman's rho MMP13 Correlation Coefficient 1.000 .519** .464*
Sig. (1-tailed) . .005 .011
N 24 24 24
TIMP13 Correlation Coefficient .519** 1.000 .672**
Sig. (1-tailed) .005 . .000
N 24 24 24
158
EGF13 Correlation Coefficient .464* .672** 1.000
Sig. (1-tailed) .011 .000 .
N 24 24 24
rasio13 Correlation Coefficient .853** .177 .133
Sig. (1-tailed) .000 .203 .268
N 24 24 24
pJK13 Correlation Coefficient .337 .225 .275
Sig. (1-tailed) .054 .145 .097
N 24 24 24
**. Correlation is significant at the 0.01 level (1-tailed).
*. Correlation is significant at the 0.05 level (1-tailed).
159
160
FORMULIR PERSETUJUAN MENGIKUTI PENELITIAN SETELAH
MENDAPAT PENJELASAN
Saya yang bertandatangan di bawah ini :
Nama :
Umur :
Alamat :
Setelah mendengar/membaca dan mengerti penjelasan yang diberikan

oleh //// baik mengenai tujuan, manfaat apa yang akan diperoleh pada
penelitian ini, serta resiko yang mungkin terjadi, maka dengan ini saya
menyatakan setuju untuk ikut dalam penelitian ini secara sukarela tanpa
paksaan.
Saya mengerti bahwa pengambilan cairan periapikal dalam saluran akar

perlu dilakukan, karena itu saya percaya hal ini akan dilakukan dengan tata
cara yang benar dan dilakukan oleh petugas yang terlatih.
Saya mengerti bahwa keikutsertaan saya bersifat sukarela tanpa paksaan,

sehingga saya bisa menolak ikut atau mengundurkan diri dari penelitian ini
tanpa kehilangan hak saya untuk mendapatkan pelayanan kesehatan. Juga
saya berhak bertanya atau meminta penjelasan bila masih ada hal yang
belum jelas atau amsih ada hal alin yang ingin saya ketahui tentang penelitian
ini.
Saya juga mengerti bahwa semua biaya yang dikeluarkan sehubungan

dengan penelitian ini, dan kemungkinan terjadinya hal-hal yang tidak
diinginkan, menjadi beban peneliti. Apabila terjadi perselisihan akan
diselesaikan secara musyawarah untuk mencapai mufakat.
Makassar, 2014
Nama, Tanda tangan,

Tgl/bln/thn
Saksi 1........................... .............................................
Saksi 2............................ .............................................
Identitas peneliti
Nama : drg Maria tanumihardja MDSc
161
No HP : 08124212957
DISETUJUI OLEH KOMISI ETIK PENELITIAN KESEHATAN
FAKULTAS KEDOKTERAN UNHAS
TGL:...................
162

Disertasi Maria Tanumihardja

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Disertasi Maria Tanumihardja

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

EFEK APLIKASI PASTA TRIANTIBIOTIK PADA PROSES

KESEMBUHAN PADA TAHAP PERAWATAN SALURAN AKAR

Effect of Triantibiotic Paste Application on Healing Process

(TINJAUAN TERHADAP PROFIL BAKTERI, KADAR MATRIX

Sebagai Salah Satu Syarat Untuk Mencapai Gelar Doktor

Disusun dan diajukan oleh

Evaluation of bacteria profile, levels of matrix metalloproteinase-9

Promotor : Prof. Dr. drg. Rasmidar Samad, MS

Ko Promotor : Prof. dr. Syarifuddin Wahid, Ph.D, Sp. PA (K)

: dr. Sitti Wahyuni, Ph.D

Anggota : Prof. Dr. drg. Latief Mooduto, MS, Sp. KG (K)

: Prof. Dr. dr. Suryani As’ad, M.Sc, Sp.GK (K)

: Dr. drg. Indrya Kirana Mattulada, MS

: DR. Med. Dent. Rehatta Yongki

: Dr. dr. Ilhamjaya Pattelongi, MS

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Maria Tanumihardja

Nomor mahasiswa : PO200310009

Program Studi : S3 Kedokteran Program Pascasarjana UNHAS

Makassar, 20 Januari 2015

segala rahmat dan penyertaanNya dalam penyelesaian penulisan

Gagasan dari penelitian ini berdasarkan pengamatan dan

pengalaman penulis terhadap waktu perawatan saluran akar gigi infeksi

mengenai pasta triantibiotik berikut penggunaannya sehingga

menyebabkan kegagalan perawatan saluran akar gigi. Saya berharap

hasil penelitian ini dapat memberi gambaran dan menjadi pertimbangan

bagi para praktisi tentang penggunaan pasta triantibiotik yang tepat

terutama dalam penanganan kasus saluran akar gigi infeksi.

Banyak kendala yang dihadapi penulis dalam rangka penyusunan

selesai pada waktunya. Pada kesempatan ini dengan tulus saya

menyampaikan terima kasih dan penghargaan setinggi-tingginya

Prof. Dr.drg. Rasmidar Samad, MS selaku promotor atas segala

pemikiran yang kritis, bimbingan, arahan dan petunjuk untuk

pengembangan penelitian dan kesempurnaan disertasi ini.

meluangkan waktu memberi arahan untuk berdiskusi dan mempertajam

disertasi ini, juga memacu semangat untuk penyelesaian disertasi ini.

dr. Sitti Wahyuni, Ph.D, selaku ko-promotor yang berkenan

meluangkan waktu untuk membimbing dan mengarahkan penelitian dan

penulisan disertasi ini.

Prof. Dr. Drg. Latief Mooduto, MS, Sp KG (K), selaku penguji

eksternal yang memberi banyak perhatian, dorongan dan semangat, juga

saran-saran yang konstruktif dalam penulisan disertasi ini.

Prof. Dr. dr. Suryani As’ad, M.Sc, Sp GK(K), selaku Ketua

mendorong dan memberikan arahan dan kesempatan untuk studi di

Yongki, sebagai penguji sekaligus kolega senior yang selalu memberi

motivasi dalam penyelesaian studi S3 Kedokteran.

Dr.dr. Ilhamjaya Pattelongi MS, sebagai anggota tim penguji yang

sangat membantu dalam memberi masukan untuk kesempurnaan

Prof. dr. Mochammad Hatta, Sp M.K.(K), Ph.D, selaku Ketua

Program Studi Kedokteran yang sangat membantu dalam memberi

kesempatan untuk penyelesaian studi saya di program S3 kedokteran.

Patturusi selaku Rektor Universitas Hasanuddin, dan Prof.dr.Irawan Yusuf

Ph.D, selaku Dekan Fakultas Kedokteran periode sebelumnya, Ibu Rektor,

Direktur Pascasarjana, Dekan Fakultas Kedokteran yang telah

memberikan kesempatan kepada saya untuk mengikuti pendidikan

program S3 pada program studi Ilmu Kedokteran di Universitas

Terima kasih yang sebesar-besarnya saya haturkan kepada para

pimpinan Fakultas Kedokteran Gigi, Prof.drg. Mansjur Nasir, Ph.D, selaku

dekan, Prof.Dr.drg Burhanuddin DP MS, Prof.Dr.drg. Sri Oktawaty, Sp.

juga para pimpinan Fakultas Kedokteran Gigi periode sebelumnya, Prof.

Pratiwi, M.Kes, Dr.drg.Asdar Gani, M.Kes yang selalu memberi perhatian

dan dorongan untuk penyelesaian studi saya.

Ucapan terima kasih juga saya haturkan kepada Kepala Bagian