Perihal : ​Permohonan Itsbat Nikah Muara Tebo, ...............

Kepada
Yth. ​Ketua Pengadilan Agama Muara Tebo
Muara Tebo

Assalamu’alaikum wr. wb.

Dengan Hormat,

Kami yang bertanda tangan di bawah ini :

1. .............bin............​, umur.... tahun, agama.........., pendidikan...... pekerjaan.......,
​

beralamat di Jl. ......... RT....RW.... No......, Kelurahan ..........,

Kecamatan ........., Kota .................., selanjutnya disebut sebagai
Pemohon I;

2. .​ ............binti............​, umur.... tahun, agama.........., pendidikan...... pekerjaan.........,

beralamat di Jl. ......... RT....RW ..... No......, Kelurahan ..........,
Kecamatan .........., Kotamadya .................., selanjutnya disebut
sebagai Pemohon II;

Para Pemohon dengan ini mengajukan permohonan Itsbat Nikah, dengan

alasan-alasan sebagai berikut:
1. B
​ ahwa Pemohon I dan Pemohon II telah melangsungkan pernikahan pada tanggal

.............. di Jl. ......... No..... RT.....RW...., Kelurahan .........., Kecamatan .............,

Kotamadya / kabupaten .........., dengan wali nikah ayah kandung Pemohon II
bernama ........... bin........dengan mahar berupa ........ dibayar ……… dan yang
menjadi ​munakih (yang menikahkan/ Penghulu) adalah ......... dengan saksi nikah
bernama …...... dan ..............;
2. Bahwa, pernikahan Pemohon I dengan Pemohon II tidak tercatat pada Kantor
​
 Urusan Agama setempat;
3. B
​ ahwa sewaktu akan menikah Pemohon I berstatus ......... dalam usia .....tahun

sementara Pemohon II berstatus ........dalam usia ....... tahun;

4. Bahwa, setelah akad nikah hingga permohonan ini diajukan Pemohon I dan
​

Pemohon II tidak / belum pernah mendapat atau mengurus akta nikah tersebut;
5. B
​ ahwa dari perkawinan Pemohon I dan Pemohon II telah dikaruniai anak yang

bernama: (sebutkan nama semua anak)

...........................​, umur …… (lahir pada tanggal ..........);
6. Bahwa Para Pemohon sangat membutuhkan bukti pernikahan tersebut untuk
​

kepastian hukum dan untuk pengurusan akta kelahiran anak Para Pemohon ;
7. Bahwa antara Pemohon I dan Pemohon II tidak ada hubungan mahram maupun
​

susuan dan sejak melangsungkan perkawinan sampai sekarang tidak pernah

bercerai maupun pindah agama (Pemohon I dan Pemohon II beragama Islam);
8. B
​ ahwa untuk kepastian hukum dan tertib administrasi kependudukan sebagaimana

dimaksud Pasal 34 ayat (1) dam ayat (2) Undang-Undang No. 3 Tahun 2006
Tentang Administrasi kependudukan maka Para Pemohon akan melaporkan
penetapan pengadilan atas perkara ini kepada KUA ..................untuk dicatat dalam
daftar yang disediakan untuk itu;
9.​ B
​ ahwa Para Pemohon sanggup membayar biaya perkara;

Berdasarkan hal-hal tersebut di atas, Pemohon I dan Pemohon II mohon agar

Ketua Pengadilan Agama Muara Tebo berkenan memeriksa dan mengadili perkara ini,
selanjutnya menjatuhkan penetapan yang amarnya berbunyi sebagai berikut:

PRIMAIR :
1.​ M
​ engabulkan permohonan Para Pemohon;

2. M
​ enyatakan sah perkawinan antara Pemohon I (.........bin.....) dan Pemohon II

(........binti........) yang dilangsungkan pada tanggal ............ di......................;

3. M
​ emerintahkan kepada Para Pemohon untuk melaporkan penetapan ini kepada

KUA.......................untuk dicatat dalam daftar yang disediakan itu;

4.​ M
​ embebankan biaya perkara sesuai hukum;

SUBSIDAIR:
Atau apabila Majelis Hakim berpendapat lain mohon penetapan lain yang
seadil-adilnya.

Dengan permohonan ini kami ajukan, atas perhatian dan dikabulkannya permohonan
ini, Kami ucapkan banyak terimakasih.

Wassalamu’alaikum Warahmatullahi Wabarakatuh.

Hormat Kami,

PEMOHON I

.............bin.........

PEMOHON II

...........binti.............