Format Proses Keperawatan KRITIS

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN NERS

FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS AIRLANGGA

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KRITIS

Tanggal MRS : 26 Maret 2020 Jam Masuk : 19.30 WIB
Tanggal Pengkajian : 31 Maret 2020 No. RM : 340.054.xxx
Jam Pengkajian : 10.31 WIB Diagnosa Medis : GBS
Hari rawat ke :5

IDENTITAS
1. Nama Pasien : Tn. M
2. Umur : 48 tahun
3. Suku/ Bangsa : Jawa/ Indonesia
4. Agama : Islam
5. Pendidikan : Tamat SMA
6. Pekerjaan : Karyawan Pabrik Asbes
7. Alamat : Surabaya
8. Sumber Biaya : BPJS

KELUHAN UTAMA
Keluhan utama : Klien sesak napas dengan terpasang ventilator dengan SpO2 90%.

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

1. Riwayat PenyakitSekarang:
Klien merasakan kesemutan dan kelemahan otot pada ekstremitas bawah sejak 1 bulan yang lalu.
Keluarga hanya membawa klien ke puskesmas terdekat dan dianjurkan untuk membatasi aktivitas dan
memperbanyak istirahat. Kemudian 2 minggu kedepan kelemahan otot meluas ke bagian tubuh atas
pada daerah tangan dan otot wajah. Klien dibawa keluarga ke puskesmas lagi, setelah itu oleh dokter
puskesmas dianjurkan untuk membawanya ke RSUD. Dr. Soetomo karena klien sudah menderita
paralisis lengkap, namun oleh keluarga tidak langsung dibawa ke RSUD. Dr. Soetomo karena terdapat
masalah pada BPJS. 1 hari sebelum MRS, klien mengeluh sesak napas berat, terdapat sekret namun
tidak mampu batuk, dan kelemahan otot rahang sehingga tidak mampu makan.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

1. Pernah dirawat : ya tidak kapan :……diagnosa :…………
2. Riwayat penyakit kronik dan menular ya tidak jenis……………………
Riwayat kontrol : .............................
Riwayat penggunaan obat :..............
3. Riwayat alergi:
Obat Ya tidak jenis……………………
Makanan Ya tidak jenis……………………
Lain-lain Ya tidak jenis……………………

4. Riwayat operasi: ya tidak

-Kapan : ……………………
-Jenis operasi : ……………………

5. Data tambahan:
................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
Ya tidak
- Jenis :…………………........................................................................
PERILAKU YANG MEMPENGARUHI KESEHATAN
Perilaku sebelum sakit yang mempengaruhi kesehatan:
Alkohol ya Ti dak
keterangan…………………….........................................................
Merokok ya tidak
keterangan…………………….........................................................
Obat ya tidak
keterangan… ………………
..............................................................

Olahraga ya tidak
keterangan… …………………
..........................................................

OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK

1. Tanda tanda vital
S:N:T:RR:
Kesadaran Compos Mentis Apatis Somnolen Sopor Koma
a. Keluhan nyeri: ya tidak
P :...................................................................
Q :...................................................................
R :...................................................................
S : Skala nyeri menggunakan CPOT : ...........................

T :...................................................................
2. Sistem Pernafasan (B1)
Jalan Nafas , bebas ya tidak
Obstruksi tidak sebagian total
Benda Asing tidak padat cair
Berupa : …………………..
a. RR:................................
b. Keluhan:: sesak tidak ya nyeri waktu nafas orthopnea
Batuk produktif tidak produktif
a. Sekret:…….. Konsistensi :......................
b. Warna:.......... Bau :..................................
c. Pergerakan dada simetris asimetris
d. Penggunaan otot bantu nafas: tidak ya
e. Jenis:.............................................................................................................................................
f. Irama nafas teratur tidak teratur
g. Pleural Friction rub: .....................................................................................................................
h. Pola nafas Dispnoe Kusmaul Cheyne Stokes Biot
i. Suara nafas Vesikuler Bronko vesikuler Cracles
Ronki Wheezing
j. Suara perkusi paru sonor hipersonor redup
k. Alat bantu napas ya tidak

Jenis................................................ Flow.............. lpm

Ventitalor tidak ya
Mode :
FiO2 :
PEEP :
SaO2 :
Vol. Tidal:
I:E Ratio:
Data tambahan:

l. Penggunaan WSD:
- Jenis : ......................................................................................................................
- Jumlah cairan : ......................................................................................................................
- Undulasi :......................................................................................................................

- Tekanan : ......................................................................................................................

m. Tracheostomy: ya tidak
........................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
n. Data tambahan:
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
3. Sistem Kardio vaskuler (B2)
Nadi Karotis: teraba tidak
Nadi Perifer: kuat lemah tidak teraba
Perdarahan: ............... cc Lokasi .............
Keluhan nyeri dada: ya tidak
Irama jantung: reguler ireguler
Suara jantung: normal (S1/S2 tunggal) murmur
gallop lain-lain.....
Ictus Cordis: ..................................................................................................................................

CRT :............. detik

Turgor normal turun
Akral: hangat kering merah basah pucat dingin

Sikulasi perifer: normal menurun

JVP :.................................
CVP :.................................
CTR :.................................
ECG & Interpretasinya:
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
 ........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
Data tambahan:
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................

4. Sistem Persyarafan (B3)

a. GCS : ..................................................
b. Refleks fisiologis patella triceps biceps
c. Refleks patologis babinsky oppenheim schaefer
Meningeal Sign kaku kuduk brudzinsky kernig
Lain-lain
d. Keluhan pusing ya tidak

e. Pemeriksaan saraf kranial:

N1 : normal tidak Ket.: ……..............................................................
N2 : normal tidak Ket.: ……..............................................................
N3 : normal tidak Ket.: ……..............................................................
N4 : normal tidak Ket.: ……..............................................................
N5 : normal tidak Ket.: ……..............................................................
N6 : normal tidak Ket.: ……..............................................................
N7 : normal tidak Ket.: ……..............................................................
N8 : normal tidak Ket.: ……..............................................................
N9 : normal tidak Ket.: ……..............................................................
N10 : normal tidak Ket.: ……..............................................................
N11 : normal tidak Ket.: ……..............................................................
N12 : normal tidak Ket.: ……..............................................................

f. Pupil anisokor isokor Diameter: ……/......

g. Tanda PTIK Muntah proyektil nyeri kepala hebat. Lain-lain .....................
h. Curiga Fraktur cervikal jejas atas klavikula multiple trauma, Lain-lain .....................
i. Tanda Fraktur Basis Cranii
Bloody rinorhoe Bloody otorhoe
Brill Hematoma Batle Sign
j. Isitrahat/Tidur :................. Jam/Hari Gangguan tidur : ........................
k. ICP :................................................
l. Data tambahan:
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................

5. Sistem perkemihan (B4)

b. Kebersihan genetalia: Bersih Kotor
c. Sekret: Ada Tidak
d. Ulkus: Ada Tidak
e. Kebersihan meatus uretra: Bersih Kotor
f. Keluhan kencing: Ada Tidak
Bila ada, jelaskan:
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................

g. Kemampuan berkemih:
Spontan Alat bantu, sebutkan: .......................................................................
Jenis :............................................
Ukuran :............................................
Hari ke :............................................
h. Produksi urine : ………….. ml/jam
Warna :............ …… Bau :......………..
 i. Kandung kemih : Membesar ya tidak
Nyeri tekan ya tidak
j. Intake cairan oral : ……… cc/hari parenteral : ……… cc/hari
k. Data tambahan:
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................

6. Sistem pencernaan (B5)

a. TB :............... BB :................................

b. IMT :............... Interpretasi :................................

c. LOLA :...............

d. Mulut: bersih kotor berbau

e. Membran mukosa: lembab kering stomatitis
f. Tenggorokan:
sakit menelan kesulitan menelan
pembesaran tonsil nyeri tekan
g. Abdomen: tegang kembung ascites, lingkar abdomen ….. cm
Nyeri tekan: ya tidak
Luka operasi: ada tidak
Tanggal operasi :................
Jenis operasi :................
Lokasi :................
Keadaan :................
Drain : ada tidak
- Jumlah :...................

- Warna :...................

- Kondisi area sekitar insersi :...................

h. Peristaltik:.............. x/menit
i. BAB: ...................... x/hari Terakhir tanggal : ..............
j. Konsistensi: keras lunak cair lendir/darah
k. Diet: padat lunak cair
l. Diet Khusus:
........................................................................................................................................................
....................................................................................................
m. Nafsu makan: baik menurun Frekuensi:....... x/hari
Keterangan:
n. Porsi makan: habis tidak .......................
o. Data tambahan:
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................

7. Sistem muskuloskeletal (B6)

a. Pergerakan sendi: bebas terbatas
b. Kekuatan otot:

c. Kelainan ekstremitas: ya tidak

d. Kelainan tulang belakang ya tidak
..F..............................................................................

e. Fraktur: ya tidak
- Jenis :...................
f. Traksi: ya tidak
- Jenis :...................
- Beban :...................
- Lama pemasangan :...................
g. Penggunaan spalk/gips: ya tidak
h. Sirkulasi perifer: ..............................................
i. Kompartemen syndrome ya tidak
j. Kulit: ikterik sianosis kemerahan hiperpigmentasi
k. Turgor baik kurang jelek
l. Luka operasi: ada tidak
Tanggal operasi :................ Jenis operasi :................ Lokasi :................
 Keadaan : ................
Drain : ada tidak
- Jumlah :...................
- Warna :...................
- Kondisi area sekitar insersi :...................
m. ROM :................................................

n. Data tambahan:
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................

o. Pitting edema: +/- grade:................

p. Ekskoriasis: ya tidak
q. Urtikaria: ya tidak
r. Data tambahan:
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
PEMERIKSAAN RISIKO JATUH
Morse Fall Scale (MSF)
Faktor Risiko Skala Poin Skor Kesimpulan/
Pasien Masalah
Riwayat Jatuh Ya 25
Tidak
Diagnosis Sekunder (≥ Ya
diagnosis medis) Tidak
Alat Bantu Perabot
Tongkat/ Alat Penopang
Tidak Ada/ kursi roda/
perawat/ tirah baring
Terpasang Infus Ya
Tidak
Gaya Berjalan Terganggu
Lemah
Normal/ tirah baring/
imobilisasi
Status Mental Sering lupa akan
keterbatasan yang
dimiliki
Orientasi baik terhadap
kemampuan diri sendiri
Catatan Total

8. Sistem Endokrin
a. Pembesaran tyroid: ya tidak
b. Pembesaran kelenjar getah bening: ya tidak
c. Hipoglikemia: ya tidak, Nilai:
d. Hiperglikemia: ya tidak, Nilai:
e. Data tambahan:..................Jelaskan:..................................................

PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL
Persepsi klien terhadap penyakitnya:
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................

Ekspresi klien terhadap penyakitnya

Murung/diam gelisah tegang marah/menangis
Reaksi saat interaksi kooperatif tidak kooperatif curiga
 Gangguan konsep diri:
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................

Data tambahan:
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................

PERSONAL HYGIENE & KEBIASAAN

Jelaskan

PENGKAJIAN SPIRITUAL
Kebiasaan beribadah
- Sebelum sakit sering kadang- kadang tidak pernah
- Selama sakit sering kadang- kadang tidak pernah

Bantuan yang diperlukan klien untuk memenuhi kebutuhan beribadah:

...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................

PEMERIKSAAN PENUNJANG (Laboratorium,Radiologi, EKG, USG , dll)

TERAPI

DATA TAMBAHAN LAIN :

Surabaya, ……………..20...

(………………………)
 PROGRAM STUDI PENDIDIKAN NERS
FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS AIRLANGGA

ANALISIS DATA

TANGGAL DATA ETIOLOGI MASALAH

 PROGRAM STUDI PENDIDIKAN NERS
FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS AIRLANGGA

DAFTAR PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

TANGGAL: .................................
1.
2.
3.
4.
5.
6.
 RENCANA INTERVENSI

HARI/ DIAGNOSA KEPERAWATAN

WAKTU INTERVENSI RASIONAL
TANGGAL (Tujuan, Kriteria Hasil)