Anda di halaman 1dari 9

CHECKLIST PEMANTAUAN GAS ELPIJI

BULAN : MEI 2019

Hasil
Tgl Lokasi Pemantauan Keterangan Paraf
Ya Tidak
Ruang Dapur
Tercium bau (gas) menyengat
Jarak minimal elpiji dengan kompor 1 meter
Tabung gas dalam kondisi baik
Tahun pembuatan tabung gas lebih dari 20
tahun
Sambungan karburator dalam kondisi baik
Terjadi kebocoran karburator

Mengetahui Jakarta, / / 2019


Kepala IPSRS Unit Terkait

.
CHECKLIST PEMANTAUAN GAS ELPIJI
BULAN : JUNI 2019

Hasil Pemantauan
Tgl Lokasi Keterangan Paraf
Ya Tidak
Ruang Dapur
Tercium bau (gas) menyengat
Jarak minimal elpiji dengan kompor 1 meter
Tabung gas dalam kondisi baik
Tahun pembuatan tabung gas lebih dari 20
tahun
Sambungan karburator dalam kondisi baik
Terjadi kebocoran karburator

Jakarta, / /2019
Mengetahui Unit Terkait
Kepala IPSRS
\

CHECKLIST PEMANTAUAN GAS ELPIJI


BULAN : JULI 2019

Hasil Pemantauan
Tgl Lokasi Keterangan Paraf
Ya Tidak
Ruang Dapur
Tercium bau (gas) menyengat
Jarak minimal elpiji dengan kompor 1 meter
Tabung gas dalam kondisi baik
Tahun pembuatan tabung gas lebih dari 20
tahun
Sambungan karburator dalam kondisi baik
Terjadi kebocoran karburator
Jakarta, / / 2019
Mengetahui
Kepala IPSRS Unit Terkait
CHECKLIST PEMANTAUAN GAS ELPIJI
BULAN : AGUSTUS 2019

Hasil Pemantauan
Tgl Lokasi Keterangan Paraf
Ya Tidak
Ruang Dapur
Tercium bau (gas) menyengat
Jarak minimal elpiji dengan kompor 1 meter
Tabung gas dalam kondisi baik
Tahun pembuatan tabung gas lebih dari 20
tahun
Sambungan karburator dalam kondisi baik
Terjadi kebocoran karburator

Jakarta, / / 2019
Mengetahui
Kepala IPSRS Unit Terkait
CHECKLIST PEMANTAUAN GAS ELPIJI
BULAN : SEPTEMBER 2019

Hasil Pemantauan
Tgl Lokasi Keterangan Paraf
Ya Tidak
Ruang Dapur
Tercium bau (gas) menyengat
Jarak minimal elpiji dengan kompor 1 meter
Tabung gas dalam kondisi baik
Tahun pembuatan tabung gas lebih dari 20
tahun
Sambungan karburator dalam kondisi baik
Terjadi kebocoran karburator

Mengetahui Jakarta, / / 2019


Kepala IPSRS Unit Terkait
CHECKLIST PEMANTAUAN GAS ELPIJI
BULAN : JANUARI 2019

Hasil Pemantauan
Tgl Lokasi Keterangan Paraf
Ya Tidak
Ruang Dapur
Tercium bau (gas) menyengat
Jarak minimal elpiji dengan kompor 1 meter
Tabung gas dalam kondisi baik
Tahun pembuatan tabung gas lebih dari 20
tahun
Sambungan karburator dalam kondisi baik
Terjadi kebocoran karburator

Jakarta, / / 2019
Mengetahui Unit Terkait
Kepala IPSRS
CHECKLIST PEMANTAUAN GAS ELPIJI
BULAN : FEBRUARI 2019

Hasil Pemantauan
Tgl Lokasi Keterangan Paraf
Ya Tidak
Ruang Dapur
Tercium bau (gas) menyengat
Jarak minimal elpiji dengan kompor 1 meter
Tabung gas dalam kondisi baik
Tahun pembuatan tabung gas lebih dari 20
tahun
Sambungan karburator dalam kondisi baik
Terjadi kebocoran karburator

Mengetahui Jakarta, / / 2019


Kepala IPSRS Unit Terkait
CHECKLIST PEMANTAUAN GAS ELPIJI
BULAN : MARET 2016

Hasil Pemantauan
Tgl Lokasi Keterangan Paraf
Ya Tidak
Ruang Dapur
Tercium bau (gas) menyengat
Jarak minimal elpiji dengan kompor 1 meter
Tabung gas dalam kondisi baik
Tahun pembuatan tabung gas lebih dari 20
tahun
Sambungan karburator dalam kondisi baik
Terjadi kebocoran karburator

Jakarta, / / 2019
Mengetahui Unit Terkait
Kepala IPSRS

Anda mungkin juga menyukai