Lampiran 7.

Surat Pernyataan Sehat dan Izin Orang Tua

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama :
Alamat :
No.HP :
Selaku orang tua/wali dari mahasiswa
Nama :
NIM :
Prodi :

Menyatakan bahwa anak saya dalam kondisi sehat jasmani dan rohani (tidak memiliki
riwayat penyakit beresiko). Saya juga memberikan izin kepada anak saya untuk mengikuti
kegiatan KKN kemitraan yang berlokasi di Desa Kolobolon Kecamatan Lobalain
Kabupaten Rote Ndao

Demikian surat pernyataan ini agar digunakan sebagaimana mestinya.

Yang Membuat Pernyataan

Materai 6000

(…………………………..)